Kemurungan - Rawatan

Algoritma Rawatan Kemurungan

Terdapat beberapa pendekatan untuk merawat pesakit yang mengalami kemurungan. Faktor-faktor berikut harus diambil kira: kehadiran atau ketiadaan episod kemurungan utama dalam anamnesis, keterukan episod semasa, tahap sokongan untuk pesakit daripada keluarga dan rakan-rakan, gangguan mental atau somatik komorbid, kehadiran niat membunuh diri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Memulakan rawatan untuk kemurungan

Kunci kepada rawatan yang berkesan ialah diagnosis tepat episod kemurungan utama, dengan mengecualikan keadaan lain yang mungkin hadir dengan cara yang sama, terutamanya gangguan bipolar. Ia berguna untuk mengukur keadaan awal menggunakan skala penilaian. Ini ialah Inventori Kemurungan Beck, Inventori Kemurungan Carroll, Skala Kemurungan Penilaian Kendiri Zung, yang merupakan soal selidik yang diisi oleh pesakit, serta skala penilaian klinikal, yang digunakan oleh doktor untuk menilai keadaan pesakit: Inventori Kemurungan Hamilton, Inventori Kemurungan Montgomery-Asberg. Penggunaan skala ini membolehkan penilaian kuantitatif keberkesanan terapi dan membantu menentukan keadaan euthymia lengkap, matlamat akhir rawatan.

Baca juga: 8 Perkara Yang Anda Perlu Tahu Mengenai Antidepresan

Farmakoterapi adalah kaedah utama merawat kemurungan, tetapi ia boleh digabungkan dengan psikoterapi. Antidepresan ditunjukkan untuk kemurungan yang teruk atau sederhana. Pada masa ini, terdapat pelbagai jenis ubat yang agak selamat dan mudah digunakan. Rawatan disyorkan untuk bermula dengan ubat generasi baru, manakala perencat MAO dan TCA dibiarkan dalam simpanan - sekiranya ubat baris pertama tidak berkesan.

Sebelum menetapkan ubat tertentu, adalah perlu untuk mengesahkan diagnosis, mengecualikan kemungkinan penyebab kemurungan somatik atau neurologi, membincangkan diagnosis dan pilihan rawatan dengan pesakit, keluarganya atau orang terdekat. Setiap pesakit dengan gangguan afektif harus diperiksa untuk idea bunuh diri. Untuk ini, sebagai contoh, pesakit boleh ditanya: "Adakah keadaan menjadi teruk untuk anda sehingga anda mempunyai keinginan untuk membunuh diri atau membahayakan diri sendiri?" Kekerapan pemeriksaan semula pesakit bergantung kepada keparahan episod kemurungan dan keberkesanan rawatan.

Faktor berikut mempengaruhi pilihan antidepresan.

1. Sejarah keberkesanan terapi terdahulu pada pesakit atau saudara-maranya. Jika mana-mana ubat atau kelas ubat telah berkesan, maka rawatan harus dimulakan dengan mereka. Keputusan mengenai terapi penyelenggaraan harus dibuat bergantung pada bilangan dan keterukan episod sebelumnya.
2. Keselamatan dadah. Walaupun antidepresan moden jauh lebih selamat, termasuk dalam kes overdosis, daripada perencat TCA dan MAO, apabila memilih antidepresan, seseorang harus mengambil kira kemungkinan interaksi ubat, serta kehadiran penyakit bersamaan yang boleh meningkatkan risiko kesan sampingan.
3. Spektrum kesan sampingan. Kebanyakan ubat generasi baru mempunyai nisbah risiko/keberkesanan yang paling menguntungkan. Adalah penting untuk memaklumkan pesakit tentang kemungkinan kesan sampingan dan pilihan terapeutik yang tersedia.
4. Pematuhan. Hampir semua antidepresan generasi baru diambil tidak lebih daripada dua kali sehari, dan kebanyakannya - sekali sehari. Oleh kerana kemudahan penggunaan dan toleransi yang baik, pematuhan terhadap rawatan dengan antidepresan moden adalah jauh lebih tinggi daripada ubat tradisional.
5. Kos ubat. Walaupun kos terapi mungkin kelihatan tinggi (selalunya dari 60 hingga 90 dolar AS sebulan - bergantung pada dos), ia adalah lebih rendah daripada kos yang tidak dapat dielakkan sekiranya tiada rawatan atau dalam kes pematuhan pesakit yang rendah apabila menggunakan TCA generik, yang lebih murah tetapi lebih kerap menyebabkan kesan sampingan.
6. Kemungkinan dan keperluan memantau kepekatan ubat dalam darah. Ini hanya terpakai kepada beberapa TCA generasi lama, kerana kepekatan terapeutik ubat dalam plasma untuk antidepresan generasi baru masih belum ditetapkan.
7. Mekanisme tindakan. Kesan farmakologi antidepresan adalah penting untuk dipertimbangkan apabila memilih bukan sahaja ubat awal, tetapi juga ubat berikutnya jika yang pertama tidak berkesan.

Dalam kebanyakan pesakit, terutamanya mereka yang mengalami gangguan kebimbangan bersamaan dan pada orang tua, toleransi ubat boleh dipertingkatkan dengan memulakan rawatan dengan dos yang lebih rendah daripada yang disyorkan dalam sisipan pakej. Toleransi perencat pengambilan semula serotonin pada permulaan rawatan boleh diperbaiki dengan mengambil ubat dengan makanan.

Untuk memulakan rawatan, adalah mudah untuk menggunakan pakej yang dipanggil "pemula", yang merupakan sampel dan diberikan secara percuma. Ini menyelamatkan pesakit daripada terpaksa membeli ubat yang mungkin tidak sesuai kerana kesan sampingan yang tidak dapat ditanggung. Sekiranya ubat itu hanya mempunyai kesan separa, maka, jika tiada kesan sampingan yang serius, dosnya boleh ditingkatkan ke had atas julat terapeutik.

Sebagai peraturan, dalam rawatan pesakit luar, 4-6 minggu rawatan adalah mencukupi dalam kebanyakan kes untuk menilai keberkesanan ubat. Tindak balas pesakit individu terhadap antidepresan berbeza-beza, dan, malangnya, adalah mustahil untuk menentukan terlebih dahulu sama ada kesannya akan cepat atau lebih perlahan. Para saintis menjalankan meta-analisis hasil kajian pendaftaran ubat untuk rawatan kemurungan utama untuk menentukan: jika pesakit tidak bertindak balas terhadap rawatan pada minggu pertama, maka apakah kebarangkalian penambahbaikan pada minggu ke-6 terapi (6 minggu adalah tempoh standard rawatan dalam ujian klinikal antidepresan). Dalam kumpulan kajian ini, ditunjukkan bahawa jika tiada peningkatan pada minggu ke-5, maka kebarangkalian peningkatan pada minggu ke-6 adalah tidak lebih tinggi daripada kumpulan kawalan yang mengambil plasebo.

Penyelidik lain telah menemui keputusan yang sama. Kajian label terbuka fluoxetine dalam kemurungan utama berusaha untuk menentukan sama ada tindak balas pada minggu 2, 4, dan 6 rawatan boleh meramalkan tahap peningkatan selepas terapi minggu ke-8.

Jika antidepresan tidak berkesan dalam masa 6-8 minggu, taktik berikut adalah lebih baik.

1. Cuba antidepresan lain (bukan perencat MAO) yang mempunyai sifat farmakologi yang berbeza daripada yang sebelumnya.
2. Tambah litium atau hormon tiroid kepada antidepresan asal.
3. Tambah antidepresan kedua.

Garis panduan lain memberikan cadangan yang sama, yang juga menganggap bahawa kekurangan kesan memerlukan perubahan dalam terapi. Menurut cadangan APA, jika rawatan tidak berjaya, pertukaran kepada antidepresan lain dengan sifat farmakologi yang berbeza atau penambahan antidepresan kedua kepada yang asal harus dibuat. Keputusan untuk memperhebat terapi atau menukar ubat bergantung pada ciri-ciri pesakit, keberkesanan terapi sebelumnya, dan pengalaman doktor.

[ 8 ]

Tempoh rawatan untuk kemurungan

Selepas episod pertama kemurungan utama, rawatan antidepresan secara amnya perlu diteruskan selama 6 hingga 12 bulan, selepas itu ubat perlahan-lahan ditarik balik selama 4 hingga 12 minggu atau lebih (bergantung kepada jenis ubat dan dos yang digunakan). Semasa fasa penerusan, dos yang sama yang berkesan pada permulaan rawatan digunakan. Selepas tiga atau lebih episod kemurungan utama atau dua episod teruk, terapi penyelenggaraan jangka panjang ditunjukkan, yang juga melibatkan preskripsi dos antidepresan yang berkesan.

Sekiranya tiada kesan, langkah pertama adalah memastikan rawatan adalah mencukupi. Diagnosis harus dikaji semula, dengan perhatian khusus kepada kemungkinan gangguan komorbid (gangguan kebimbangan, penyalahgunaan bahan), gangguan bipolar yang tidak diiktiraf, atau penyakit umum (somatik atau neurologi). Dalam pesakit tua dengan episod pertama kemurungan utama, adalah sangat penting untuk mengecualikan penyakit somatik atau keadaan iatrogenik dengan berhati-hati (contohnya, komplikasi terapi ubat), yang mungkin menjadi punca asas gejala afektif. Ketidakberkesanan terapi juga boleh dijelaskan oleh pematuhan pesakit yang lemah, kegagalan untuk mengikuti rejimen rawatan yang ditetapkan, atau penggunaan ubat yang tidak betul (dos yang rendah atau tempoh rawatan yang terlalu singkat).

Seperti yang disyorkan di atas, jika kaedah rawatan yang dipilih pada mulanya tidak berkesan, ia sama ada digantikan dengan kaedah rawatan baharu atau dipertingkatkan dengan menambah agen tambahan. Dalam kes pertama, bukannya satu antidepresan, satu lagi ditetapkan, tergolong dalam kelas yang sama atau lain, atau ECT dilakukan. Mengukuhkan kesan agen yang ditetapkan pada mulanya melibatkan penambahan ubat dengan mekanisme tindakan yang berbeza.

[ 9 ]

Mengubah Terapi Kemurungan

Apabila menggantikan antidepresan, keputusan pertama yang perlu dibuat ialah sama ada untuk memilih ubat dari kelas atau keluarga yang sama atau tidak. Penggantian satu TCA dengan yang lain berjaya dalam 10-30% kes. Apabila bertukar daripada TCA kepada antidepresan heterosiklik (biasanya trazodone atau buspirone dos tinggi), peningkatan dicapai dalam 20-50% kes. Menetapkan perencat MAO selepas rawatan yang tidak berjaya dengan TCA menyebabkan peningkatan dalam 65% pesakit. Apabila menggantikan perencat MAO dengan perencat pengambilan semula serotonin (atau sebaliknya), tempoh pembersihan yang mencukupi diperlukan, tempohnya bergantung pada separuh hayat ubat. ECT pada pesakit yang tahan terhadap TCA atau penggantian SSRI untuk TCA membawa kepada peningkatan dalam 50-70% kes. Kajian terkawal plasebo tentang keberkesanan menggantikan satu SSRI dengan yang lain belum dijalankan, tetapi dalam kajian terbuka, kesannya diperolehi dalam 26-88% kes.

Apabila berhenti mengambil perencat pengambilan semula serotonin, "sindrom penarikan serotonin" tertentu mungkin berkembang. Ia memanifestasikan dirinya sebagai malaise, gangguan gastrousus, kebimbangan, kerengsaan, dan kadang-kadang sensasi arus elektrik yang mengalir melalui lengan dan kaki. Sindrom ini mungkin berkembang apabila mengambil ubat secara tiba-tiba atau apabila satu atau lebih dos terlepas (disebabkan oleh ketidakpedulian). Kemungkinan untuk membangunkan sindrom adalah berkadar songsang dengan tempoh separuh penghapusan. Oleh itu, ia berlaku lebih kerap apabila merawat dengan ubat dengan tempoh separuh penghapusan yang singkat (contohnya, paroxetine atau venlafaxine) berbanding dengan ubat dengan tempoh separuh penghapusan yang panjang (contohnya, fluoxetine). Penggantian satu SSRI untuk yang lain biasanya dilakukan dalam masa 3-4 hari, tetapi jika tanda-tanda "sindrom penarikan serotonin" muncul, ia dilakukan dengan lebih perlahan. Apabila menggantikan SSRI dengan ubat dengan mekanisme tindakan yang berbeza, peralihan harus sentiasa beransur-ansur, kerana ubat baru tidak menghalang perkembangan "sindrom penarikan serotonin".

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Adjuvant untuk rawatan kemurungan

Dalam kes rintangan terhadap rawatan atau kesan yang tidak lengkap, terapi boleh dipertingkatkan dengan pelbagai cara. Untuk meningkatkan kesan antidepresan, persediaan litium, hormon tiroid (T3), buspirone, psikostimulan, pindolol boleh ditambah kepadanya. Jika kesan SSRI tidak mencukupi, TCA ditambah kepadanya. Dua cara tambahan yang paling banyak dikaji ialah persiapan litium dan T3.

Penambahan litium kepada TCA berjaya dalam 40% hingga 60% kes. Penambahbaikan boleh dilihat dalam masa 2 hingga 42 hari, tetapi kebanyakan pesakit menunjukkan keberkesanan dalam masa 3 hingga 4 minggu. Kajian double-blind, terkawal plasebo baru-baru ini menilai keberkesanan penambahan litium dalam 62 pesakit yang skor Skala Penilaian Kemurungan Hamilton menurun kurang daripada 50% selepas 6 minggu rawatan dengan fluoxetine (20 mg/hari) atau lofepramine (70 hingga 210 mg/hari). Pesakit diberi litium pada dos yang mengekalkan paras litium plasma pada 0.6 hingga 1.0 mEq/L. Selepas 10 minggu, peningkatan dilihat dalam 15 daripada 29 (52%) pesakit yang mengambil litium dan antidepresan, berbanding dengan 8 daripada 32 (25%) pesakit yang mengambil plasebo dan antidepresan.

Pada pesakit tua, litium nampaknya kurang berkesan sebagai terapi pembantu berbanding pesakit yang lebih muda. Zimmer et al. (1991) menilai keberkesanan litium sebagai pembantu dalam 15 pesakit berumur 59 hingga 89 tahun yang sama ada gagal (n = 14) atau hanya mempunyai kesan separa (n = 2) pada terapi nortriptyline selama 4 minggu. Dalam kajian itu, pemulihan euthymia diperhatikan dalam 20% pesakit, dan peningkatan separa dilihat dalam 47%.

Peramal keberkesanan terapi adjuvant dengan litium termasuk gangguan bipolar, kemurungan yang kurang teruk, usia pesakit yang lebih muda, dan peningkatan pesat selepas pentadbiran litium. Pesakit yang bertindak balas terhadap rawatan litium kurang berkemungkinan mengalami episod kemurungan yang berulang daripada pesakit yang tahan terhadap litium.

Terapi litium biasanya dimulakan pada dos 300-600 mg/hari, kemudian dititrasi untuk mengekalkan tahap litium plasma pada 0.6-1.0 mEq/L. Persediaan litium pelepasan perlahan kurang berkemungkinan menyebabkan kesan sampingan. Ujian makmal adalah perlu sebelum litium ditetapkan, seperti yang dibincangkan kemudian dalam perbincangan gangguan bipolar.

Potensi hormon tiroid telah dikaji dengan baik apabila ditambah kepada TCA. Walau bagaimanapun, terdapat laporan bahawa mereka juga boleh meningkatkan kesan SSRI dan perencat MAO. Keberkesanan T3 sebagai terapi tambahan telah terbukti dalam kajian terbuka dan dua buta terkawal. Menambah T3 pada TCA membawa peningkatan dalam 50-60% kes. Perlu ditekankan bahawa T3, bukan T4, digunakan sebagai terapi tambahan untuk kemurungan utama, kerana T3 adalah lebih berkesan. Mengambil T4 untuk hipotiroidisme tidak mengganggu penggunaan T3 untuk rawatan kemurungan. Dalam satu kajian, lima daripada tujuh pesakit dengan kemurungan yang tidak bertindak balas terhadap rawatan antidepresan selama 5 minggu mempunyai skor Skala Penilaian Kemurungan Hamilton mereka dikurangkan lebih daripada 50% selepas menambah T3 pada dos 15-50 mcg/hari. Terapi tambahan dengan T3 biasanya diterima dengan baik. Rawatan dengan T3 biasanya bermula dengan dos 12.5-25 mcg/hari, dengan kebimbangan yang teruk dos awal harus lebih rendah. Dos terapeutik berkisar antara 25 hingga 50 mcg / hari. Semasa rawatan, adalah perlu untuk memantau fungsi tiroid, dos T3 harus dipilih supaya tidak menyekat rembesan hormon perangsang tiroid.

Sebilangan ubat lain juga digunakan sebagai terapi adjuvant dalam pesakit yang tahan rawatan. Kebanyakan ini hanya diuji dalam kajian kecil label terbuka.

Buspirone, agonis reseptor 5-HT1D separa, digunakan dalam gangguan kebimbangan umum. Dalam kajian, buspirone digunakan sebagai agen tambahan dalam 25 pesakit dengan kemurungan utama yang gagal bertindak balas terhadap 5 minggu terapi SSRI (fluvoxamine atau fluoxetine) dan dua atau lebih kursus rawatan antidepresan sebelumnya. Penambahan buspirone pada dos 20-50 mg/hari kepada rejimen rawatan menghasilkan pemulihan lengkap atau separa (mengikut skala Impression Global Clinical) dalam 32% dan 36% pesakit, masing-masing.

Pindolol ialah antagonis reseptor beta-adrenergik yang digunakan untuk merawat hipertensi. Ia juga berkesan menyekat reseptor 5-HT1A. Penyelidik memberikan pindolol 2.5 mg tiga kali sehari kepada lapan pesakit yang tidak bertindak balas terhadap rawatan antidepresan selama 6 minggu. Lima daripada lapan pesakit menunjukkan peningkatan pesat dalam masa 1 minggu, dengan skor Skala Penilaian Kemurungan Hamilton mereka menurun di bawah 7. Walau bagaimanapun, perlu diperhatikan bahawa ubat-ubatan dari syarikat yang berbeza mungkin mempunyai potensi yang berbeza, kerana ia berbeza dalam nisbah rasmate dalam campuran.

Ubat lain yang digunakan sebagai rawatan adjuvant termasuk psikostimulan (seperti metilfenidat, amfetamin, dexedrine), yang digunakan dalam kombinasi dengan SSRI, TCA dan perencat MAO. Walau bagaimanapun, berhati-hati harus dilakukan apabila menambah psikostimulan kepada perencat MAO kerana risiko meningkatkan tekanan darah. Apabila menambah TCA pada SSRI, kemungkinan interaksi antara TCA, di satu pihak, dan paroxetine, sertraline, atau fluoxetine, sebaliknya, harus diambil kira. Dengan gabungan sedemikian, peningkatan ketara dalam kepekatan TCA dalam darah adalah mungkin. Terdapat juga data mengenai penggunaan bupropion untuk meningkatkan kesan SSRI. Dalam gangguan afektif bipolar jenis II (BAD II), penambahan agen normothymic berkesan semasa episod kemurungan utama.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]