Depresi: ubat-ubatan (antidepresan)

Rawatan kemurungan farmakologi

Keberkesanan antidepresan dalam kemurungan utama telah ditunjukkan dalam pelbagai kajian terkawal placebo yang secara kolektif merangkumi puluhan ribu pesakit. Secara purata, antidepresan berkesan dalam 55-65% pesakit. Sepanjang dekad yang lalu, arsenal dana untuk rawatan kemurungan telah berkembang dengan ketara. Kemajuan yang ketara telah dibuat dalam pembangunan produk baru dengan keselamatan dan toleransi yang lebih tinggi.

Baca juga: 8 perkara yang perlu anda ketahui mengenai antidepresan

Pada awal abad ke-20, kaedah utama merawat kemurungan utama adalah terapi "kejutan", yang dijalankan oleh pentadbiran insulin, yang menyebabkan hipoglikemia, atau serum kuda. Pada tahun 1930-an, ECT digunakan, yang merupakan pencapaian yang hebat dalam bidang ini. ECT kini dianggap sebagai kaedah yang sangat berkesan dan selamat untuk merawat kemurungan utama. Bersama-sama dengan kaedah lain, kaedah ini digunakan untuk kemurungan yang teruk, kemurungan dengan ciri-ciri psikotik, episod bercampur gangguan bipolar, dan juga sekiranya mendatangkan bahaya kepada nyawa disebabkan niat membunuh diri atau penolakan penerimaan makanan dan cecair.

Dalam tahun 1940-an dan 1950-an digunakan sebagai antidepresan psychostimulants (mis, D-amphetamine dan methylphenidate), tetapi penggunaan mereka telah terhad kerana kesan sampingan. Psychostimulants masih digunakan sebagai adjuvan (untuk meningkatkan kesan antidepresan), dan kadang-kadang sebagai monoterapi dalam pesakit tua atau lemah somatically, walaupun keberkesanan kaedah ini tidak terbukti dalam kajian terkawal. Pada pertengahan tahun 1950-an terdapat satu kejayaan besar dalam farmakoterapi kemurungan utama, apabila ia telah sengaja mendapati bahawa iproniazid - monoamine oxidase inhibitor (MAOI) digunakan untuk merawat batuk kering, mampu meningkatkan mood. Ciri-ciri yang sama didapati dalam imipramine, yang telah dibangunkan sebagai alternatif kepada chlorpromazine neuroleptik. Walau bagaimanapun, ternyata ubat itu tidak mempunyai sifat antipsikotik, tetapi ia boleh digunakan sebagai antidepresan. Untuk rawatan kemurungan, imipramine mula digunakan di AS pada 19S8. Dalam beberapa tahun akan datang, serangkaian antidepresan antimikroba baru (TCAs) muncul yang mempunyai kesan farmakologi dan klinikal yang serupa. TCA berkaitan dengan amina sekunder (contohnya, desipramine, yang merupakan metabolit imipramine, nortriptyline, atau - metabolit daripada amitriptyline), terbukti menjadi lebih selamat daripada amina tinggi, tetapi masih mampu menyebabkan beberapa kesan sampingan yang serius. Fluoxetine (Prozac) - Pada tahun 1982 godu trazodone, yang secara meluas digunakan selagi ubat pertama kumpulan terpilih inhibitor serotonin reuptake tidak menampakkan diri pada tahun 1988, telah diperkenalkan ke dalam amalan klinikal. Fluoxetine adalah ubat pertama dari kumpulan SSRI yang diluluskan oleh FDA untuk merawat kemurungan. Walau bagaimanapun, lima tahun yang lalu di Switzerland, ubat lain dari kumpulan SSRI - fluvoxamine (luvox) mula digunakan. SSRIs telah merevolusikan rawatan kemurungan utama, kerana ia menyebabkan kesan sampingan yang ketara kurang dan lebih mudah untuk digunakan, tidak memerlukan apa-apa titratan dos yang panjang sebagai TCAs dan MAOIs.

Kepentingan SSRI telah berkembang menjadi kerangka medis murni, mereka telah menjadi bagian integral dari budaya Amerika dan telah melahirkan beberapa isu yang berkaitan dengan penggunaannya. Terima kasih kepada ubat-ubatan ini, pendapat orang ramai telah meningkatkan pemahaman bahawa penyakit mental yang teruk mempunyai akar biologi, dan diagnosis psikiatri dan keperluan untuk rawatan psikiatri oleh ramai telah tidak dapat dilihat sebagai stigma. Pada masa yang sama, ada soalan - tidak terlalu sering ditetapkan antidepresan dan melakukan farmakoterapi mencegah kaedah lain yang berkesan untuk merawat gangguan mental?

Pada tahun 1993, empat tahun kemudian daripada fluoxetine, sertraline (zoloft), diikuti oleh paroxetine (paxil), telah diluluskan oleh FDA dan mula digunakan dalam rawatan kemurungan utama. Kemudian, FDA meluluskan penggunaan kedua-dua ubat ini untuk gangguan panik dan gangguan obsesif-kompulsif (OCD). Fluvoxamine telah diluluskan untuk digunakan di Amerika Syarikat hanya untuk rawatan OCD, tetapi di banyak negara ia juga digunakan untuk merawat kemurungan. Tidak lama kemudian, satu lagi wakil kumpulan SSRI, citalopram (cipramil), tersebar luas.

Baru-baru ini, amalan klinikal telah diperkenalkan yang dipanggil antidepresan atipikal, berbeza dengan mekanisme tindakan dari SSRI. Bupropion (wellbutrin) - monocyclic aminoketone - pertama kali muncul di pasaran farmaseutikal pada tahun 1989. Walau bagaimanapun, mekanisme operasi masih tidak jelas sehingga kini. Venlafaxine (Effexor) - dual reuptake inhibitor (serotonin dan norepinephrine) - mekanisme yang sama tindakan untuk tricyclics, tetapi, tidak seperti mereka, dikecualikan daripada beberapa kesan sampingan yang serius, termasuk tiada kesan toksik pada jantung. Nefazodone (serzon) - ubat, trazodone farmakologi yang berkaitan, adalah perencat lemah daripada reuptake serotonin dan norepinephrine dan antagonis mujarab 5-HT 2 reseptor. Terakhir antidepresan baru-baru ini diluluskan - mirtazapine (Meron D) - 5-HT2 antagonis - dan 5-HT3 reseptor dan alpha 2 adrenoceptor agonist. Di banyak negara (tetapi tidak di Amerika Syarikat) digunakan, boleh balik perencat monoamine oxidase seperti moclobemide, yang, tidak seperti perencat MAO tak boleh balik tradisional, tidak memerlukan sekatan diet.

Memilih antidepresan

Dalam sedikit lebih daripada separuh kes selepas episod pertama kemurungan utama, penyakit itu berulang, tetapi mustahil untuk meramalkan kursus selanjutnya dalam kemunculan kemurungan.

Apabila memilih ubat yang boleh ditetapkan selama bertahun-tahun, perlu mengambil kira keberkesanannya, kesan sampingan, kemungkinan interaksi dengan ubat lain, kos ubat dan mekanisme tindakannya. Matlamat rawatan adalah untuk memulihkan keadaan euthymy lengkap, dan bukan hanya untuk mengurangkan gejala, yang hanya boleh dianggap sebagai kesan terapeutik separa. Kesan monoterapi dengan ubat pertama yang dipilih mungkin tidak mencukupi untuk mencapai matlamat dalam jangka masa panjang, tetapi sebelum meneruskan dengan terapi gabungan, seseorang harus cuba mencari ubat yang monoterapi akan mempunyai kesan yang diperlukan.

Kesan sampingan yang mungkin dari antidepresan adalah sumber kebimbangan yang berterusan, baik untuk pesakit dan doktor. Ramai daripada mereka boleh diramalkan, mengetahui ciri-ciri interaksi dadah dengan pelbagai jenis reseptor.

Walau bagaimanapun, kadang-kadang kesan sampingan adalah penting. Sebagai contoh, seorang pesakit kemurungan utama dan comorbid sindrom usus, keupayaan antidepresan untuk menyekat reseptor M-cholinergic akan memberi kesan yang bermanfaat, tetapi tindakan sdementsiey holinoliticheskoe pesakit tua dadah akan memburukkan lagi kemerosotan kognitif. Hipotensi ortostatik lebih berbahaya bagi wanita tua dengan osteoporosis (kerana mereka boleh memecahkan paha jika mereka jatuh) daripada pesakit yang lebih muda. Salah satu masalah utama yang berkaitan dengan kemasukan TCAs jangka panjang adalah kemungkinan peningkatan berat badan, yang kadang-kadang penting. Pada pesakit dengan masalah untuk tidur sering tergoda untuk menggunakan antidepresan dengan kesan sedatif yang kuat, tetapi perlu diingat bahawa ini adalah hanya satu manifestasi kemurungan, dan jadi anda perlu untuk merawat penyakit ini secara keseluruhannya, dan bukannya gejala individu. Sebagai contoh, seorang pesakit insomnia, adalah rawatan pertama boleh membantu, tetapi kemudian, dengan kelemahan kemurungan, terdapat masalah yang berkaitan dengan kebangkitan pagi kesukaran.

Antara antidepresan dan ubat dari kumpulan lain, interaksi ubat adalah mungkin. Ini biasanya berlaku melalui perencatan enzim cytochrome P450 yang metabolik merendahkan ubat-ubatan lain, dan dengan menggantikan dadah lain daripada mengikat protein. Isu interaksi dadah dibincangkan dengan lebih terperinci di bawah.

Kos rawatan adalah relevan bukan sahaja untuk pesakit, tetapi juga untuk doktor dan sistem penjagaan kesihatan. TCAs bukan proprietari (generik) jauh lebih murah (setiap pil) daripada antidepresan generasi baru. Walau bagaimanapun, ia menyatakan bahawa nilai penyediaan adalah hanya 4-6% daripada kos rawatan di dasar pesakit, dan penggunaan lebih ubat-ubatan moden yang lebih selamat dan menyediakan pematuhan rawatan yang lebih baik (pematuhan), dan akhirnya menyebabkan kos rawatan lebih rendah.

Terdapat beberapa tahap rawatan kemurungan utama. Menurut Kupfer (1991) membezakan antara peringkat rawatan akut, berpanjangan dan menyokong. Tahap akut - permulaan rawatan dalam fasa gejala penyakit ini. Ia melibatkan diagnosis, preskripsi ubat dan titrasi dos mereka. Tempoh peringkat ini biasanya dikira dalam beberapa minggu. Sebaik sahaja penambahbaikan atau remisi yang ketara telah dicapai, peringkat yang berpanjangan berlaku, yang berlangsung selama 4-9 bulan. Episod kemurungan yang dibangunkan di peringkat ini dianggap berulang dan biasanya dianggap sebagai kesinambungan episod yang sama, tentang mana rawatan peringkat akut dimulakan. Pada akhir peringkat ini pesakit berada dalam keadaan remisi selepas episod kemurungan yang lengkap ini. Terapi sokongan diberikan kepada pesakit yang perlu meneruskan rawatan. Tempohnya tidak terhad, matlamatnya adalah untuk menghalang perkembangan episod baru. Terapi sokongan ditunjukkan dalam kemurungan utama berulang, terutamanya dalam kes-kes apabila pesakit telah mengalami tiga atau lebih episod kemurungan dalam mana-mana keparahan atau sekurang-kurangnya dua episod yang teruk. Sekiranya pada peringkat terapi penyelenggaraan terdapat peningkatan dalam gejala, maka ia dilihat sebagai episod baru kemurungan, dan bukannya berulangnya yang lama.

Nomenklatur antidepresan. Kumpulan antidepresan dipanggil oleh mekanisme tindakan mereka (contohnya, perencat MAO atau SSRI) atau struktur kimia (contohnya, TCA atau antidepresan heterosiklik). Kesan kebanyakan antidepresan dikaitkan dengan pendedahan kepada sistem noradrenergik, serotonergik atau dopaminergik. Antidepressants berbeza dalam intensiti perencatan retardasi monoamines yang berbeza.

Nisbah kesan antidepresan pada reuptake serotonin (5-HT) dan norepinephrine (NA), dinyatakan dalam bentuk logaritmik (menurut data yang diperoleh secara in vitro). Semakin panjang lajur, semakin selektif dadah itu mempengaruhi penangkapan serotonin; yang lebih pendek daripada lajur, lebih selektif dadah mempengaruhi reaksi norepinephrine.

[1], [2], [3], [4], [5],

Depressants aide tricyclic

Selama tiga puluh tahun terakhir, keberkesanan antidepresan trisiklik telah berulang kali disahkan dalam ujian terkawal plasebo. Sebelum kemunculan antidepresan generasi baru, antidepresan trisiklik adalah ubat pilihan, dan ubat-ubatan seperti imipramine atau amitriptyline masih dianggap dalam banyak kajian sebagai "standard emas" rawatan. Adalah dicadangkan bahawa mekanisme utama antidepresan trisiklik adalah menghalangi otak reupsi norepinefrin dengan ujung presinaptik, walaupun ubat-ubatan kumpulan ini menghalang reaksi serotonin. Pengecualian adalah clomipramine (anaphranil), yang merupakan inhibitor serotonin reuptake yang lebih kuat dan terpilih daripada antidepresan tricyclic lain. Clomipramine digunakan di Amerika Syarikat terutamanya untuk merawat gangguan obsesif-kompulsif, tetapi di negara-negara Eropah selama bertahun-tahun ia juga digunakan sebagai antidepresan. Antidepresan trisiklik, yang berkaitan dengan amina sekunder, lebih selektif menghalang pengambilan semula norepinephrine daripada pendahulu tertiari mereka. Adalah dicadangkan bahawa perencatan reaksi norepinephrine adalah penyebab pengaktifan tingkah laku dan hipertensi dalam sesetengah pesakit yang mengambil antidepresan trisiklik.

Antidepressants Tricyclic - satu-satunya kelas antidepresan, yang dicirikan oleh hubungan antara tahap ubat dalam aktiviti serum dan antidepresan. Kepekatan terapi imipramine dalam plasma adalah lebih daripada 200 ng / ml (termasuk imipramine dan desipramine). Sebaliknya, di nortriptyline, tetingkap terapeutik berada dalam lingkungan 50-150 ng / ml; jika kepekatan lebih tinggi atau lebih rendah daripada nilai-nilai ini, maka kesan antidepresannya menjadi lemah.

Kesan sampingan antidepresan trisiklik boleh mengehadkan penggunaannya dalam sesetengah pesakit. Sesetengah daripada mereka boleh menjadi lemah jika kita memulakan rawatan dengan dos kecil, dan kemudian secara beransur-ansur meningkatkannya. Terhadap latar belakang penggunaan dadah jangka panjang, penenang biasanya berlalu, sementara hipotensi ortostatik biasanya tidak berkurang dengan masa. Penghapusan tajam TCAs harus dielakkan kerana bahaya akibat ricochet yang disebabkan oleh pemberhentian tindakan cholinolytic dan ditunjukkan oleh insomnia dan cirit-birit. Masalah yang lebih serius adalah, berbanding dengan banyak antidepresan generasi baru, antidepresan trisiklik mempunyai indeks terapeutik yang rendah dan mempunyai kesan buruk pada hati. Berlebihan dengan pengambilan satu kali dos ubat 7-10 hari boleh membawa kepada hasil yang membawa maut. Kardiotoxicity dalam kes berlebihan disebabkan oleh sekatan saluran natrium yang cepat, yang tipikal untuk ejen antiarrhythm jenis 1a.

Rawatan biasanya bermula dengan 25-50 mg / hari amitriptyline, desipramine atau imipramine, atau dengan 10-25 mg / hari nortriptyline. Dengan adanya gangguan panik komorbid, had yang lebih rendah daripada julat dos yang dinyatakan harus dipatuhi, kerana pesakit tersebut sangat sensitif terhadap kesan sampingan. Dos secara beransur-ansur meningkat dalam masa 7-14 hari ke dos terapeutik yang lebih rendah. Selepas 2-3 minggu, peningkatan dos tambahan mungkin. Pada kanak-kanak dan orang lebih 40 tahun sebelum perlantikan antidepresan tricyclic, ECG diperlukan. Walau bagaimanapun, ramai doktor menjalankan ECG untuk semua pesakit yang sepatutnya menetapkan antidepresan tricyclic.

Sejumlah besar maklumat telah terkumpul mengenai pendekatan untuk dos TCA dengan terapi penyelenggaraan dan keberkesanannya dalam kemurungan berulang. Bertentangan dengan amalan dos yang agak tinggi pada peringkat akut rawatan dan dos yang lebih rendah dalam penyelenggaraan Langkah kajian terapi dengan TCA menunjukkan dos yang terbukti berkesan dalam fasa akut, ia perlu mengekalkan semasa terapi lanjutan dan penyelenggaraan berikutnya. Keberkesanan terapi jangka panjang TCA dengan kemurungan berulang ditunjukkan. Dalam satu kajian, pesakit telah dipilih, bilangan purata episod kemurungan utama iaitu 4.2, dengan dua episod yang berlaku dalam 4 tahun yang lalu. Semua mata pelajaran telah ditetapkan dos imipramine terapeutik. Pesakit dengan tindak balas yang baik terhadap rawatan adalah rawak. Dalam 80% pesakit yang terus mengambil imipramine pada dos terapeutik awal selepas rawak, tidak ada peningkatan dalam tempoh 3 tahun. Dalam kumpulan yang sama di mana, selepas rawak, pesakit mengambil plasebo, 90% daripada mereka mengalami kambuhan atau episod kemurungan baru.

Walaupun amoxapine dan maprotiline berkaitan dengan antidepresan tetracyclic, mereka sangat serupa dengan TCAs. Maprotiline adalah pencegah reaksi norepinephrine. Amoxapine dimetabolismakan dengan pembentukan loxapine neuroleptik, sehingga dapat menjejaskan kedua-dua gangguan afektif dan psikotik. Tetapi kerana ia adalah sejenis kombinasi antidepresan dan antipsikotik dengan nisbah tetap aktiviti mereka, ia biasanya bukan satu cara pilihan, kerana adalah mustahil untuk memilih individu satu dos metabolit yang mempunyai aktiviti antipsikotik. Di samping itu, dengan rawatan yang berpanjangan dengan amoxapine, ada risiko mengembangkan dyskinesia terasa.

Clomipramine adalah antidepresan trisiklik dengan kesan farmakologi yang unik. Tidak seperti antidepresan tricyclic lain, clomipramine lebih selektif menghalang reuptake serotonin (kira-kira 5 kali lebih kuat daripada norepinephrine). Ramai menganggapnya sebagai "pencampuran campuran pengambilan semula", yang mempunyai beberapa kelebihan dalam merawat kes-kes kemurungan yang paling teruk. Walau bagaimanapun, tidak semua berkongsi pandangan ini. Kumpulan saintifik mengenai kajian antidepresan dari University of Denmark dalam dua kajian yang berbeza berbanding keberkesanan clomipramine dengan keberkesanan paroxetine atau citalopram. Menurut hasil kajian ini, clomipramine, penghambat reuptake campuran, melampaui kedua-dua SSRI berkuatkuasa. Dalam kajian lain membandingkan keberkesanan imipramine dan paroxetine, tidak ada perbezaan yang signifikan, walaupun mungkin dos purata imipramine (150 mg / hari) terlalu rendah. Perbandingan keberkesanan fluoxetine dan imipramine dalam keadaan hospital tidak menunjukkan perbezaan.

Antidepresan tricyclic mempunyai beberapa kelebihan berbanding antidepresan generasi baru, termasuk seperti meyakinkan membuktikan kecekapan lebih daripada 35 tahun pengalaman dalam penggunaan, lebih rendah kos satu tablet, kemungkinan mengambil ubat sekali sehari. Walau bagaimanapun, mereka ketara mengalami kerugian akibat kesan sampingan dan keselamatan yang agak rendah. Antidepresan tricyclic terus memainkan peranan penting dalam rawatan kemurungan utama, walaupun mereka tidak lagi menjadi ubat pilihan pertama.

Inhibitor Monoamine Oxidase

Di Amerika Syarikat pada masa ini, terutamanya perencat MAO bukan terpilih yang tidak dapat dipulihkan digunakan blok tersebut secara serentak MAO-A dan MAO-B. Di negara lain, ubat-ubatan yang boleh diubah dan lebih selektif, seperti moclobemide, digunakan. Disebabkan hakikat bahawa ubat-ubatan ini secara selektif bertindak hanya pada satu isoform enzim, pengambilan mereka tidak memerlukan sekatan diet, yang perlu apabila menggunakan persediaan awal kumpulan ini. Di pasaran farmaseutikal AS MAO inhibitor sehingga kini termasuk tiga ubat: ia phenelzine (Nardil), tranylcypromine (Parnate), dan isocarboxazid (Marplan). Mereka semua menghalang MAO-A, metabolisme norepinephrine, serotonin dan adrenalin, dan MAO-B, metabolisme phenylethylamine, feniletanolamiin, tyramine dan benzylamine. Dopamine adalah substrat untuk kedua-dua isoforms enzim, tetapi dalam sistem saraf pusat ia dimetabolisme terutamanya oleh MAO-B.

Kesan terapeutik perencat MAO adalah berkadar dengan keupayaan mereka untuk menghalang aktiviti platelet MAO. Dosis terapeutik phenelzine biasanya 45-90 mg / sug, tranznipromina - 10-30 mg / sug, isocarboxazid - 30-50 mg / sug. Rawatan dengan phenelzin sering bermula dengan dos 15 mg / sug untuk 2-4 hari, dan kemudian ia meningkat kepada 30 mg / sug dan kemudian setiap minggu lain 15 mg ditambah. Rawatan dengan tranylcipromine biasanya bermula dengan dos 10 mg / sug untuk 2-4 hari, selepas itu meningkat kepada 20 mg / hari, dan selepas 7 hari, peningkatan dos tambahan mungkin. Dos awal isokarboxazide, sebagai peraturan, adalah 10 mg / hari, maka ia meningkat kepada 30-50 mg / hari.

Kesan sampingan inhibitor MAO termasuk hipotensi ortostatik, mengantuk, insomnia, bengkak, takikardia, berdebar-debar, disfungsi seksual, peningkatan berat badan. Penambahan berat badan dan bengkak lebih ketara apabila menggunakan phenelzine, perencat MAO dari kumpulan hidrazin, daripada apabila tranylcip romin diambil. Untuk pembetulan hipotensi ortostatik, disyorkan untuk meningkatkan pengambilan air dan garam, memakai stoking elastik, menetapkan fludrohydrocortisone (florinef) atau dos kecil kafein.

Oleh kerana bahaya interaksi yang tidak diingini dengan produk yang mengandung tyramine dan beberapa ubat-ubatan yang sejuk, perencat MAO bukan ubat pilihan dalam kemurungan. Apabila merawat dengan perencat MAO, seseorang harus mengelakkan makan makanan kaya dengan tyramine. Oleh itu produk yang kekal dikekalkan dan menjalani penapaian contraindicated (contohnya, banyak keju, daging, marinades, yis, banyak wain dan bir), kebanyakan ubat diambil untuk selsema, dextramethorphan, Meperidine dan adrenalin yang sering digunakan bersama-sama dengan anestetik tempatan. Sesetengah pesakit berjaya untuk memecahkan diet tanpa akibat yang serius, tetapi mereka perlu diingatkan bahawa kandungan tyramine yang walaupun satu sekeping keju boleh berbeza, dan akibat yang mungkin termasuk peningkatan risiko strok dan serangan jantung. Banyak doktor sebelum dilepaskan pesakit nifedipine (10 mg) atau chlorpromazine (100 mg), yang pesakit perlu mengambil rupa sakit kepala yang teruk, dan kemudian segera dapatkan bantuan perubatan.

Inhibitor MAO adalah antidepresan yang berkesan. Keberkesanannya terbukti dalam kes kemurungan utama, kemurungan dengan gejala-gejala atipikal, kemurungan dalam gangguan bipolar, dan juga dengan dua gangguan kecemasan - gangguan panik dan fobia sosial.

Trazodone. Trazodone merujuk kepada triazoloprodidin dan berbeza daripada antidepresan lain dalam sifat kimia dan mekanisme tindakan. Tidak seperti TCA, trazodone hampir tidak mempunyai sifat cholinolytic dan antiarrhythmik, yang menjadikannya menarik untuk rawatan kemurungan. Untuk merawat kemurungan, dos 400-600 mg / hari biasanya diperlukan, tetapi ketika mengambil dos ini, banyak pesakit mengalami hipotensi ortostatik dan sedasi yang disebutkan, yang membatasi penggunaan dadah. Rawatan biasanya bermula dengan dos 50-150 mg / hari, maka ia meningkat kepada 400-600 mg / hari (dos harian dibahagikan kepada beberapa dos).

Kesan sampingan yang jarang tetapi serius adalah priapism, yang berkembang secara purata dalam 1 dari 6000 orang. Dengan sebarang manifestasi disfungsi erektil, sebagai contoh, dengan memanjangkan ereksi yang keterlaluan atau penampilannya dalam keadaan yang tidak sesuai, pesakit harus segera diperiksa. Pada masa ini, disebabkan sifat sedatifnya, trazodone sering digunakan dalam kombinasi dengan SSRIs dengan insomnia yang berterusan. Untuk melakukan ini, biasanya ditetapkan 25-100 mg trazodone selama 30-60 minit sebelum tidur.

Bupropion. Bupropion - sebatian dari kumpulan aminoketones, adalah penghambat lemah pengambilan semula dopamin dan norepinephrine, tetapi tidak menjejaskan reaksi serotonin. Ia biasanya diambil tiga kali sehari, apabila menggunakan bentuk baru muncul dengan pelepasan lambat - dua kali sehari. Tidak seperti antidepresan lain, khususnya SSRI, bupropion tidak menjejaskan fungsi seksual, yang merupakan kelebihannya. Di samping itu, bupropion tidak mempunyai tindakan antikolinergik, dan peningkatan berat badan terhadap latar belakang pentadbirannya sangat jarang berlaku. Terdapat bukti bahawa bupropion kurang sering menimbulkan peralihan dari kemurungan kepada mania pada pesakit dengan gangguan bipolar.

Kemasukan bupropion ke pasaran farmaseutikal AS digantung selepas beberapa kes kejang epileptik pada pesakit dengan bulimia yang mengambil dadah. Apabila menerima borang taraf bupropion dalam dos yang tidak melebihi 450 mg / hari, kebarangkalian serangan adalah 0,33-0,44% (untuk perbandingan: apabila menerima 100 mg / hari TCA ia adalah 0.1%, dan apabila menerima 200 mg / hari TCA - 0.6-0.9%). Rawatan dengan bentuk standard bupropion bermula dengan dos 75-100 mg / hari, maka ia meningkat kepada 150-450 mg / hari. Untuk mengurangkan risiko kejang dengan penggunaan bentuk standard bupropion, lebih daripada 150 mg disyorkan pada satu masa, dan selang antara dos perlu sekurang-kurangnya 4 jam. Satu bentuk pelepasan yang berterusan biasanya diberikan pada 150 mg dua kali sehari. Risiko kejang epileptik apabila mengambil borang ini lebih rendah - mungkin kerana kepekatan puncak yang lebih rendah daripada dadah. Baru-baru ini, bupropion telah diluluskan oleh FDA untuk rawatan ketagihan nikotin dan kini dipasarkan di bawah nama perdagangan "ziban".

Perencat terpilih pengambilan semula

Pada masa ini digunakan lima ubat dari kumpulan SSRI: fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, dan citalopram. Mereka semua berkesan dalam merawat kemurungan utama. Di samping itu, keberkesanan sebahagian daripada mereka terbukti dysthymia, episod kemurungan, gangguan bipolar, gangguan dysphoric lewat fasa luteal (sindrom pra-haid), gangguan panik, gangguan tekanan selepas trauma, gangguan kompulsif keterlaluan dan fobia sosial. Ia adalah dianggap bahawa semua anggota tindakan kelas ini dengan menghalang reuptake terminal presynaptic serotonin. Walaupun semua SSRIs mempunyai lebih banyak persamaan daripada perbezaan, dan, nampaknya, mekanisme tindakan yang sama, terdapat perbezaan dalam spektrum kesan sampingan antara mereka, tahap interaksi dengan ubat-ubatan lain, farmakokinetik. Kekurangan kesan daripada salah satu kumpulan antidepresan tidak menghalang keberkesanan lain. Walau bagaimanapun, dalam banyak garis panduan mengesyorkan bahawa dalam kes kegagalan untuk lulus ke antidepresan daripada kumpulan farmakologi yang berbeza.

Fluoxetine. Sehingga kini, fluoxetine adalah salah satu antidepresan yang paling banyak digunakan. Penampilannya pada tahun 1988 membawa kepada perubahan ketara dalam amalan terapi untuk kemurungan. Pada masa ini, fluoxetine diluluskan untuk digunakan dalam kes-kes kemurungan utama, gangguan obsesif-kompulsif, dan bulimia. Di samping itu, menurut kajian terkawal, ia berkesan dalam beberapa gangguan afektif dan kecemasan lain, termasuk gangguan dysphoric fasa lewat luteal (sindrom pramenstru) dan gangguan panik.

Berbeza dengan TCA, di mana kurva tindak balas dos agak curam dalam kemurungan, fluoxetine rata dalam rentang dos 5 hingga 80 mg / hari. Kesukaran tertentu dalam menafsirkan ketergantungan ini dikaitkan dengan separuh hayat fluoxetine dan metabolit utama, norfluoxetine, yang juga mampu menghalang reaksi serotonin. Dalam fluoxetine, ia adalah 1-3 hari (pada permulaan rawatan) dan 4-6 hari (dengan kemasukan jangka panjang). Tempoh separuh penghapusan norfluoxetine, tanpa mengira tempoh kemasukan, adalah 4-16 hari.

Ujian plasebo terkawal dan kajian perbandingan dengan antidepresan lain, yang melibatkan beribu-ribu pesakit dengan kemurungan secara konsisten menunjukkan kelebihan fluoxetine. Fluoxetine tidak menyebabkan kesan sampingan dalam sistem kardiovaskular, jadi adalah lebih selamat daripada TCAs. Fluoxetine tidak mempunyai klinikal kesan ketara ke atas reseptor M-cholinergic, reseptor histamin H1, alpha 1-adrenoceptors dan serotonin 5-NT1- dan 5-HT2 reseptor, yang menjelaskan spektrum yang lebih baik kesan sampingan berbanding tricyclics. Kesan-kesan sampingan yang paling biasa fluoxetine termasuk sakit kepala, cepat marah, insomnia, mengantuk, kebimbangan dan gegaran. Kadang-kadang ada akathisia (perasaan kegelisahan batin, berkurangan dengan aktiviti motor) dan dystonia, yang sering berlaku apabila mengambil neuroleptics. Selalunya terdapat kesan sampingan dari saluran gastrousus: loya, cirit-birit, mulut kering, tiada selera makan, pencernaan yg terganggu. Selepas pengenalan dadah dalam amalan ia ternyata bahawa ia tidak begitu boleh menyebabkan loya, seperti yang dinyatakan dalam kajian pendaftaran. Di samping itu, loya dapat dikurangkan, jika anda mengambil ubat semasa atau selepas makan dan mengurangkan dos awal dalam terutamanya sensitif kepada pesakitnya. Sebagai peraturan, mual adalah sementara.

Sebaliknya, kejadian disfungsi seksual dalam kajian pendaftaran adalah lebih rendah daripada ketika itu dalam amalan. Mungkin ini disebabkan oleh fakta bahawa dalam kajian awal, pesakit tidak ditanya mengenai pelanggaran tersebut. SSRI boleh menyebabkan timbulnya orgasma atau anorgasmia, penurunan libido. Untuk pembetulan kesan sampingan ini dicadangkan pelbagai langkah: Dos yang dikurangkan, cuti ubat (untuk rumusan dengan separuh penghapusan agak pendek) dan tugasan tambahan buspirone, yohimbine, amantadine, Cyproheptadine atau bupropion.

Dosis awal fluoxetine yang disyorkan adalah 20 mg / hari, walaupun pesakit yang mengalami kepekaan meningkat kepada kesan sampingannya boleh bermula pada dos yang lebih rendah. Dalam kebanyakan pesakit dengan kemurungan atau dysthymia, dos 20 mg / hari mengembalikan keadaan eutymia, tetapi pesakit lain memerlukan dos yang lebih tinggi. Titrasi dos harus sangat perlahan, kerana keadaan keseimbangan setelah kenaikan berikutnya dalam dosis ditetapkan setelah 40-80 hari. Jika kesan antidepresan dikurangkan terhadap latar belakang terapi yang berpanjangan dengan SSRI, maka ia sering mungkin untuk meningkatkannya dengan meningkatkan atau mengurangkan dos. Untuk merawat gangguan obsesif-kompulsif, dos yang lebih tinggi daripada fluoxetine sering diperlukan daripada untuk rawatan kemurungan utama.

Sertraline. Ia adalah SSRI yang kedua, yang digunakan di AS untuk rawatan kemurungan. Ia juga diluluskan untuk rawatan gangguan obsesif-kompulsif dan panik. Dengan metabolisme sertraline, tiada sebatian aktif dibentuk yang mempunyai kesan terapeutik.

Keberkesanan sertraline dalam kemurungan utama telah ditunjukkan dalam beberapa ujian klinikal. Dalam satu kajian yang kecil, ia menyatakan bahawa sertraline lebih berkesan menghalang episod berulang daripada fluvoxamine. Kajian yang lebih luas menunjukkan bahawa dalam rawatan dysthymia sertraline pada dos purata 139.6 ± 58.5 mg / hari adalah bersamaan dengan kesan imipramine dalam dos 198.8 ± 91.2 mg / hari.

Kesan sampingan yang paling biasa dari sertraline adalah gangguan pencernaan, seperti mual, cirit-birit dan dispepsia. Di samping itu, ia sering menyebabkan gegaran, pening, insomnia, mengantuk, berpeluh, mulut kering, disfungsi seksual.

Rawatan disyorkan untuk memulakan dengan dos 50 mg / hari. Tetapi ramai pesakit lebih baik melayan skim ini dengan dos awal yang lebih rendah: 25 mg / hari selama 4 hari, kemudian 50 mg / hari selama 5 hari dan seterusnya 100 mg / hari. Dalam kajian buta terkawal dengan dos yang fleksibel pada pesakit yang mengalami kemurungan, dos berkesan purata melebihi 100 mg / hari, sementara banyak pesakit memerlukan dos dalam lingkungan 100 hingga 200 mg / hari.

Paroxetine. Ia digunakan di AS untuk rawatan kemurungan sejak tahun 1993. Kemudian, tanda-tanda lain juga dicatatkan: gangguan obsesif-kompulsif dan panik. Keberkesanan paroxetine dalam kemurungan utama telah meyakinkan dibuktikan dalam beberapa siri kajian double-blind plasebo terkawal. Perbandingan keberkesanan dos yang berbeza dalam kemurungan utama menunjukkan bahawa paroxetine pesawat keluk "dos yang zffekt" - pada julat dos 20-50 mg / hari. Walau bagaimanapun, dalam sesetengah pesakit, peningkatan dos membawa kepada peningkatan kesan. Kajian perbandingan dalam pesakit luar menunjukkan bahawa keberkesanan paroxetine tidak kalah dengan imipramine, clomipramine, fluoxetine dan nefazodone. Dua kajian perbandingan yang dijalankan dalam tetapan hospital telah menunjukkan bahawa paroxetine tidak berkesan sebagai imipramine dan amitriptyline. Walau bagaimanapun, dalam satu lagi kajian perbandingan dalam persekitaran hospital, paroxetine, clomipramine menghasilkan keberkesanan. Dalam semua kajian perbandingan, paroxetine menyebabkan kesan sampingan yang lebih sedikit daripada TCAs. Dalam kajian kesan stabil 12 bulan apabila menggunakan paroxetine adalah setanding dengan imipramine, bagaimanapun, apabila menggunakan nombor TCA keciciran disebabkan oleh kesan sampingan tertahan adalah dua kali ganda lebih tinggi daripada untuk paroxetine.

Kesan sampingan yang paling umum dari paroxetine adalah loya, mulut kering, sakit kepala, asthenia, sembelit, pening, insomnia, cirit-birit, disfungsi seksual. Perlu diingatkan bahawa sakit kepala adalah sangat biasa pada pesakit yang mengambil plasebo. Seperti SSRI yang lain, loya dalam rawatan paroxetine dapat dikurangkan dengan mengambil ubat semasa atau selepas makan. Pada kebanyakan pesakit, loya mual. Dos psexetine awal yang disyorkan ialah 20 mg / hari. Pada pesakit yang sangat sensitif terhadap kesan sampingannya, rawatan perlu dimulakan dengan dos yang lebih rendah sebanyak 10 mg / hari, dan selepas 4 hari ia boleh ditingkatkan menjadi 20 mg / hari. Kajian klinikal yang terkawal telah menunjukkan bahawa dos berkesan minimum ialah 20 mg / hari. Jika dos yang lebih tinggi diperlukan, ia akan meningkat pada selang waktu 1 minggu.

Fluvoxamine. Di Amerika Syarikat ia digunakan untuk merawat gangguan obsesif-kompulsif. Tetapi, seperti SSRI yang lain, fluvoxamine berkesan walaupun dalam kes kemurungan utama. Dos terapeutik biasanya berkisar antara 100 hingga 250 mg / hari.

Venlafaxine. Menghalang reuptake kedua-dua serotonin dan norepinefrin. Menurut beberapa laporan, disfungsi kedua-dua sistem noradrenergik dan serotonergik adalah penting dalam patogenesis kemurungan. Venlafaxine bertindak pada kedua-dua sistem ini, tetapi ia tidak mempunyai kesan sampingan yang wujud dalam TCAs, dan tidak memerlukan sekatan ke atas pengambilan ubat dan diet lain, sebagai perencat MAO. Dalam hal ini, venlafaxine mempunyai beberapa sifat unik yang membezakannya daripada antidepresan lain. Berbeza dengan SSRI, ketika merawat kemurungan dengan venlafaxine, lengkung tindak balas dendam bersifat linier, seperti pada TCA.

Apabila ujian pesakit luar menunjukkan, venlafaxine tidak berkesan dalam imipramine dan trazodone. Kajian klinikal yang dijalankan di hospital menunjukkan bahawa venlafaxine (pada dos purata 200 mg / hari) lebih tinggi daripada fluoxetine (pada dos purata 40 mg / hari) selepas terapi 4 dan 6 minggu. Dalam satu kajian, ia menunjukkan bahawa venlafaxine boleh berguna dalam kemurungan tahan rawatan. Dalam kajian ini, kemurungan dianggap tahan terhadap terapi apabila tidak berkesan:

1. tiga antidepresan yang berbeza, kesannya dipertingkatkan oleh pembantu, atau
2. ECT dan dua antidepresan yang berbeza dengan pembantu. Pada minggu ke 12 terapi venlafaxin, kira-kira 20% pesakit mempunyai kesan sepenuhnya (skor kemurungan Hamilton <9 mata) atau kesan separa (pengurangan skor kemurungan Hamilton sebanyak sekurang-kurangnya 50%).

Pelbagai kesan sampingan venlafaxine adalah serupa dengan SSRIs, asthenia yang paling biasa, berpeluh, loya, sembelit, tiada selera makan, muntah-muntah, mengantuk, kering mulut, pening, cepat marah, kebimbangan, gegaran, gangguan tempat penginapan, ejakulasi gangguan / syahwat dan mengurangkan potensi lelaki. Pengalaman klinikal ubat menunjukkan bahawa disfungsi seksual boleh berlaku pada wanita. Banyak kesan sampingan, terutamanya loya, dapat dikurangkan, jika anda memulakan rawatan dengan dos yang lebih rendah daripada yang disyorkan dalam arahan untuk dadah. Ramai pesakit bertolak ansur venlafaxine, jika dos permulaan ialah 18.75 mg (setengah tablet 37.5 mg) dua kali sehari. Selepas 6 hari, dos meningkat kepada 37.5 mg dua kali sehari. Dos efektif venlafaxine berkisar antara 75 hingga 375 mg / hari.

Pada masa ini, bentuk keluaran venlafaxine (XR) yang tertangguh boleh didapati dalam bentuk kapsul yang mengandungi 37.5 mg, 75 mg, dan 150 mg bahan aktif. Rawatan dengan ubat ini bermula dengan dos 37.5 mg / hari, seminggu kemudian ia meningkat kepada 75 mg / hari. Pelbagai dos efektif dalam kes ini mungkin sama seperti ketika mengambil bentuk biasa venlafaxine, walaupun dalam ujian klinikal, venlafaxine XR diuji pada dos yang tidak melebihi 225 mg / hari. Bentuk dengan keluaran tertunda kurang kerap menyebabkan kesan sampingan daripada bentuk biasa venlafaxine.

Nefazodone (serzon) - antidepresan, berhampiran dengan trazodone dalam struktur kimia mereka. Nefazodone adalah perencat lemah daripada reuptake serotonin dan norepinephrine dan serotonin 5-HT 2 reseptor. Di samping itu, blok nefazodone alpha1-adrenoceptors, sekali gus menyebabkan hypotension orthostatic. Rupa-rupanya, nefazodone tidak secara klinikal kesan yang besar ke atas alpha 1 dan reseptor beta-adrenergic, reseptor M-cholinergic, reseptor 5-HT1A, reseptor dopamin dan reseptor GABA. Metabolisme nefazodone terbentuk satu siri sebatian aktif, termasuk gidroksinefazodon (sama dalam sifat-sifat farmakologi, untuk perkarangan bermula) metahlorfenilpiperazin (MCPP), yang merupakan satu agonis 5-HT, - dan 5-NT1S reseptor dan 5-HT 2 antagonis - dan 5-HT 3 - reseptor dan harta metabolit triazoldionovy kurang difahami. Kepekatan nefazodone plasma mencapai keseimbangan dalam 4-5 hari, dengan nefazodone dan gidroksinefazodon mengumpul pada kepekatan yang 2-4 kali lebih tinggi daripada kepekatan selepas dos tunggal. Menerima nefazodone semasa makanan melambatkan penyerapan, menyebabkan kepekatan plasma puncak boleh dikurangkan sebanyak 20%.

Di Amerika Syarikat, nefazodone telah diluluskan oleh FDA sebagai ubat untuk merawat kemurungan utama. Keberkesanannya dalam kemurungan utama telah terbukti dalam kajian terkawal placebo. Dos terapeutik purata dalam rawatan kemurungan utama adalah 400-600 mg / hari, ia dibahagikan kepada dua dos. Rawatan pesakit luar disyorkan bermula pada dos 50 mg 2 kali sehari, maka ia meningkat setiap 4-7 hari.

Kesan sampingan yang paling umum dari nefazodone adalah: mengantuk, mulut kering, loya, pening, sembelit, asthenia, kekeliruan, pelanggaran tempat tinggal.

Nefazadone menghalang aktiviti cytochrome P450 3A dan boleh berinteraksi dengan ubat-ubatan yang merupakan substrat enzim ini. Di samping itu, ia berinteraksi dengan ubat-ubatan yang mengikat protein plasma. Oleh itu, pengeluar tidak mengesyorkan menggabungkan nefazodone dengan terfenadine (seldane), astemisole (gismanalom), cisapride (propulsion). Dengan kemasukan secara serentak dengan digoxin pada lelaki muda, nefazadone meningkatkan kepekatan maksimum dan minimum masing-masing sebanyak 29 dan 27%, manakala kawasan di bawah kurva kepekatan masa (AUC) meningkat sebanyak 15%. Perhatian harus digabungkan dengan nefazadonom triazol (haltsion) dan alprazolam (ksanaks), kerana ia menghambat metabolisme benzodiazepin. Dengan nefazadonom, mustahil untuk menggabungkan penghambat MAO. Apabila beralih dari penghambat MAO kepada nefazadone (atau sebaliknya), tempoh mencuci yang cukup lama diperlukan. Nefazodone boleh didapati dalam tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg dan 250 mg.

Mirtazapine (remeron) adalah antidepresan tetracyclic yang mempunyai struktur piperazino-azepine. Kesan terapeutik mirtazapine dijelaskan oleh kenaikan penghantaran noradrenergik dan serotonergik dalam sistem saraf pusat. Dalam eksperimen itu, ia menunjukkan bahawa blok mirtazapine reseptor alfa 1-adrenergik, yang membawa kepada peningkatan dalam pembebasan norepinephrine dan serotonin dari ujung saraf. Di samping itu, mirtazapine adalah antagonis daripada reseptor 5-HT2 dan 5-HT3, tetapi tidak menjejaskan reseptor 5-HT1A dan 5-HT1B. Sekatan reseptor Histamine Hj mungkin disebabkan oleh kesan sedatif yang dinyatakan apabila dos yang rendah diberikan. Hipotensi ortostatik agak jarang berlaku dan mungkin disebabkan kesan pengoksidaan yang sederhana dalam ubat di pinggir.

Kepekatan puncak mirtazapine dalam plasma dicapai 2-4 jam selepas pentadbiran. Tempoh separuh penghapusan ialah 20-40 jam. Metabolisme mirtazapine berlaku oleh demethylation dan hidroksilasi, diikuti dengan konjugasi dengan glucuronide. Hidroksilasi dijalankan oleh isoenzim 1A2 dan 2D6 sistem cytochrome P450, manakala isoenzyme ZA memangkinkan pembentukan metabolit N-desmethyl dan N-oksida. Dalam lingkungan dos antara 15 hingga 80 mg / hari terdapat hubungan linear antara dos dan kepekatan ubat dalam plasma. Tempoh separuh penghapusan mirtazepine lebih panjang pada wanita (37 jam) daripada lelaki (26 jam), walaupun kepentingan klinikal perbezaan ini tidak ditentukan.

Keberkesanan mirtazapine dalam kemurungan utama ditunjukkan dalam empat kajian yang dikendalikan placebo yang dilakukan pada pesakit luar dewasa. Purata dos berkesan dalam kajian ini adalah antara 21 hingga 32 mg / hari. Kesan sampingan mirtazapine yang paling biasa adalah: mengantuk, selera makan meningkat, penambahan berat badan, pening kepala. Dalam 15% pesakit yang mengambil mirtazepine, kenaikan paras kolesterol selepas makan lebih daripada 20% (berbanding dengan norma). Dalam kajian pendaftaran, dua dari 2,796 pesakit mempunyai agranulocytosis, dan pesakit ketiga mempunyai neutropenia. Martazapine tidak boleh digabungkan dengan perencat MAO, dan apabila beralih dari itu ke penghambat MAO (atau sebaliknya), tempoh mencuci yang cukup lama diperlukan. Walaupun tiada data mengenai interaksi mirtazapine secara klinikal dengan sistem cytochrome P450, masalah ini tidak dikaji secukupnya.

Mirtazapine boleh didapati dalam tablet 15 mg dan 30 mg. Dos permulaan biasanya 15 mg / hari, kemudiannya meningkat setiap 7-14 hari. Jika pada dos 7.5-15 mg / hari terdapat mengantuk, ia sering berlalu selepas meningkatkan dos hingga 30-45 mg / hari. Di kalangan orang tua, serta penyakit hati dan buah pinggang, dos mirtazapine perlu dikurangkan.

Farmakokinetik dan interaksi dadah

Antidepresan generasi baru berbeza dengan ketara dalam tempoh tempoh separuh penghapusan (ia berbeza dari beberapa jam hingga beberapa hari) dan tahap mengikat protein plasma.

Kemungkinan interaksi dadah antara antidepresan generasi baru dan ubat lain menarik perhatian yang semakin meningkat. Walau bagaimanapun, masih terdapat maklumat yang tidak mencukupi tentang kepentingan klinikal dan kekerapan interaksi dana ini. Dengan penggunaan antidepresan, dua jenis interaksi ubat yang paling biasa adalah: anjakan ubat lain dari sebatian dengan protein plasma dan perencatan cytochrome P450. Induksi enzim sitokrom P450 di bawah pengaruh antidepresan diperhatikan kurang kerap. Dalam plasma, ubat tidak berkaitan terutamanya dengan albumin atau asid alpha-1-glikoprotein. Apabila bahan itu dipindahkan dari ikatan dengan protein, kepekatan ubat aktif meningkat, yang boleh membawa kepada peningkatan kesan pada dos yang sama. Lebih banyak data mengenai interaksi ubat disebabkan oleh perencatan enzim sitokrom P450.

Kehadiran interaksi ubat perlu dipertimbangkan apabila rawatan atau kesan sampingan berlaku pada dos yang lebih rendah daripada biasa. Sesetengah interaksi ubat tidak muncul secara klinikal dan tetap tidak disedari sehingga menyebabkan komplikasi serius. Akhirnya, interaksi farmakokinetik membawa kepada keputusan farmakodinamik.

Kepentingan klinikal larutan cytochrome P450 bergantung kepada beberapa faktor. Faktor risiko interaksi dadah adalah penerimaan ubat-ubatan yang berlainan, pelanggaran fungsi buah pinggang dan hati, dan umur. Faktor risiko juga adalah pengambilan inhibitor aktif cytochrome P450, seperti quinidine dan ketoconazole. Kesedaran mengenai interaksi dadah yang mungkin dan pemantauan yang teliti adalah taktik yang optimum untuk meningkatkan keberkesanan rawatan dan mengurangkan kemungkinan kesan sampingan.