Ketegangan stenocardia: rawatan

Faktor risiko yang boleh diperbaiki untuk pembetulan harus dihapuskan sebanyak mungkin. Orang yang mempunyai ketagihan nikotin harus berhenti merokok: selepas 2 tahun berhenti, risiko infark miokardia berkurangan ke tahap pesakit yang tidak pernah merokok. Rawatan hipertensi yang betul diperlukan, kerana walaupun hipertensi arteri yang sederhana membawa kepada peningkatan dalam beban kerja di jantung. Mengurangkan berat badan (walaupun sebagai satu-satunya faktor yang boleh dibetulkan) sering mengurangkan keterukan angina pectoris.

Kadang-kadang rawatan walaupun sedikit kekurangan ventrikel kiri membawa kepada penurunan ketara dalam keparahan angina pectoris. Paradoks, ubat digitalis kadang-kadang meningkatkan angina, mungkin disebabkan oleh peningkatan dalam contractility miokardium dan oleh itu meningkatkan keperluan untuk oksigen atau disebabkan oleh peningkatan nada arteri (atau dengan penyertaan kedua-dua mekanisme). Pengurangan yang ketara dalam jumlah kolesterol dan kolesterol LDL (oleh diet dan ubat-ubatan seperti yang diperlukan) memperlahankan perkembangan penyakit arteri koronari, boleh membawa kepada kehilangan beberapa luka-luka, meningkatkan fungsi endothelial dan dengan itu, rintangan kepada tekanan arteri. Program senaman, terutamanya berjalan, sering meningkatkan kualiti hidup pesakit, mengurangkan risiko penyakit jantung koronari dan meningkatkan ketahanan terhadap tekanan fizikal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ubat untuk pektoris angina

Matlamat utama adalah untuk mengurangkan simptom akut dan mencegah atau mengurangkan tahap iskemia.

Sekiranya serangan akut, nitrogliserin paling berkesan di bawah lidah.

Untuk mencegah iskemia, semua pesakit yang didiagnosis IHD atau risiko yang tinggi dalam pembangunannya harus mengambil ubat antiplatelet setiap hari. B-blockers, melainkan contraindicated, dan toleransi kepada mereka, untuk melantik majoriti pesakit. Sesetengah pesakit memerlukan penyekat saluran kalsium atau nitrat bertindak panjang untuk mencegah serangan.

Ejen antiplatelet mengganggu pengagregatan platelet. Aspirin tak boleh balik mengikat dan menghalang pengagregatan platelet dan platelet cyclooxygenase. Blok Clopidogrel menghalang pengagregatan adenosin difosfat yang diakibatkan oleh platelet. Setiap ubat boleh mengurangkan risiko kejadian iskemia (infarksi miokardium, kematian secara tiba-tiba), tetapi kecekapan maksimum dicapai semasa pelantikan serentak mereka. Pesakit dengan kontraindikasi terhadap ubat-ubatan harus menerima yang lain, sekurang-kurangnya satu. Beta-adrenoblocker mengurangkan manifestasi angina dan mencegah serangan jantung dan kematian secara tiba-tiba lebih baik daripada ubat lain. Ubat ini menyekat rangsangan bersimpati jantung, mengurangkan tekanan sistolik darah, kadar jantung, contractility miokardium dan output jantung, sekali gus mengurangkan permintaan oksigen miokardial dan meningkatkan rintangan kepada tekanan fizikal. Mereka juga meningkatkan ambang untuk perkembangan fibrillasi ventrikel. Kebanyakan pesakit boleh bertolak ansur dengan ubat ini dengan baik. Banyak b-adrenobloker boleh didapati dan berkesan. Dos dipilih secara bertahap meningkatkannya, sehingga bradikardia atau kesan sampingan berlaku. Pesakit yang tidak boleh menerima b-blockers, seperti pesakit asma bronihialnoy menetapkan penghalang saluran kalsium dengan kesan negatif chronotropic (seperti diltiazem, verapamil).

Ubat yang digunakan dalam penyakit jantung iskemik

Produk ubat

Dos

Permohonan

Ubat antiplatelet

Acetylsalicylic acid (aspirin)	Dengan angina stabil: 81 mg sekali sehari (bentuk larut). Apabila ACS: 160-325 mg mengunyah (berbentuk tablet) selepas dihantar ke bilik penerima, kemudian 81 mg * 1 kali / hari sepanjang kemasukan ke hospital dan selepas keluar	Semua pesakit yang mempunyai IHD atau risiko yang tinggi terhadap perkembangannya, kecuali dengan sikap tidak bertoleransi terhadap asid acetylsalicylic atau kontraindikasi penggunaannya; memohon untuk masa yang lama
Clopidogrel (terutamanya) atau Ticlopidine	75 mg 1 kali / hari 250 mg 2 kali / hari	Dipohon dengan asid acetylsalicylic atau (dengan tidak bertoleransi asid acetylsalicylic) dalam bentuk monoterapi
Inhibitor IIb / IIIa reseptor glikoprotein	Intravena untuk 24-36 h	Sesetengah pesakit dengan ACS, kebanyakan mereka yang melakukan NDA dengan stenting, dan pesakit dengan
Abciximab	0.25 mg / kg bolus, kemudian 10 μg / min	Angina berisiko tinggi yang tidak stabil, atau IM tanpa ketinggian ST- segmen
Epiphybsia	180 μg / kg bolus, kemudian 2 μg / kg per minit
Tirofiban	0.4 μg / kg per minit selama 30 minit, kemudian 0.1 μg / kg seminit

B-adrenoblokatory

Atenolol	50 mg selepas 12 jam dalam fasa akut. 50-100 mg dua kali sehari untuk masa yang lama	Semua pesakit dengan ACS, kecuali intoleransi kepada penyekat b atau kontraindikasi penggunaannya, terutama yang berisiko tinggi; memohon untuk masa yang lama
Metoprolol	1 -3 bolos 5 mg diberikan pada selang 2-5 minit, mengikut toleransi (sehingga 15 mg); kemudian 25-50 mg setiap 6 jam, bermula 15 minit selepas suntikan intravena terakhir, selama 48 jam; selanjutnya 100 mg 2 kali sehari atau 200 mg sekali sehari (mengikut budi bicara doktor)

Opioat

Morfin

2-4 mg secara intravena sekiranya diperlukan

Semua pesakit dengan sakit dada kerana ACS

Nitrates tindakan pendek

Nitroglycerin sublingually (tablet atau semburan)	0,3-0,6 mg setiap 4-5 minit ke Sraz	Semua pesakit - untuk melegakan kesakitan yang cepat di dada; ambil seperti yang diperlukan
Nitrogliserin dalam bentuk pentadbiran intravena berterusan	Kadar pentadbiran awal adalah 5 μg / min dengan peningkatan sebanyak 2.5-5.0 μg setiap beberapa minit sehingga kadar penghantaran	Sesetengah pesakit dengan ACS :. Semasa 24-48 jam pertama, juga pesakit yang mengalami kegagalan jantung (kecuali pesakit dengan tekanan darah tinggi), depan MI melanjutkan angina luas, hipertensi (tekanan darah menurun 10-20 mm Hg, tetapi tidak lebih .. Daripada 80-90 mm Hg untuk tekanan sistolik). Untuk kegunaan jangka panjang - pada pesakit dengan angina berulang dan kekurangan paru-paru yang berterusan

Nitrat tindakan berterusan

Isosorbid dinitrate	10-20 mg 2 kali sehari; boleh sehingga 40 mg 2 kali sehari	Pesakit dengan angina yang tidak stabil terus mengesan serangan selepas mencapai maksimum b-adrenoblockers
Mononitrate di Izosorbi	20 mg 2 kali sehari dengan selang 7 jam antara dos pertama dan kedua
Isosorbida mononitrate dengan pembebasan berterusan	30-60 mg sekali sehari, mungkin dengan peningkatan kepada 120 mg, kadang kala sehingga 240 mg
Plaster dengan nitrogliserin	0.2-0.8 mg / j, tekan antara pukul 6 dan 9 pagi, buang selepas 12-14 jam untuk mengelakkan toleransi
Salap dengan nitrogliserin 2% (15 mg / 2.5 shmmazi)	1.25 cm tersebar pada separuh bahagian atas dada atau lengan setiap 6-8 jam, meningkatkan dos sehingga 7.5 cm dengan ketidakcekapan, tutup dengan selofan, keluarkan selepas 8-12 jam; setiap hari untuk mengelakkan toleransi

Antithrombotics

Natrium enoxaparin	30 mg secara intravena (bolus), kemudian 1 mg / kg sesaat selama 12 jam, maksimum 100 mg	Pesakit dengan angina yang tidak stabil atau MI tanpa ketinggian segmen Pesakit lebih muda dari 75 tahun yang menerima tenecteplase. Hampir semua pesakit dengan ketinggian MI dan ST segmen , kecuali mereka yang akan diberi NDA dalam tempoh 90 minit; rawatan diteruskan sehingga NDA, CABG atau pelepasan
Bentuk heparin natrium yang tidak terbakar	60-70 unit / kg secara intravena (maksima 5000 unit bolus), seterusnya 12-15 unit / kg sejam (maksimum 1000 U / h untuk 3-4 hari	Pesakit dengan angina atau infark miokard tidak stabil tanpa segmen meningkat boleh menggunakan natrium enoxaparin sebagai alternatif
	60 U / kg secara intravena (4000 U maksimum bolus) telah ditadbir pada awal pengenalan alteplase, retepla-PS atau tenecteplase, maka terus 12 U / kg sejam (maksimum 1000 U / h) untuk 48-72 jam	Pesakit dengan infarksi miokardium dengan ketinggian segmenv alternatif boleh menggunakan enoxaparin natrium, terutama yang berumur 75 tahun ke atas (sejak enoxaparin natrium dengan tenecteplase boleh meningkatkan risiko strok berdarah)
Warfarin	Dos dilaraskan untuk mencapai MHO 2.5-3.5	Kemungkinan penggunaan jangka panjang

* Asid acetylsalicylic yang lebih tinggi tidak membawa kepada kesan yang tidak jelas, tetapi meningkatkan risiko kesan sampingan. Natrium enoksaparin lebih disukai daripada bentuk berat lain molekul natrium yang rendah.

Nitroglycerin adalah pelangsing kuat otot licin dan vasodilator. Titik utama permohonan tindakannya adalah di dalam katil vaskular periferal, terutamanya di depot vena, serta di dalam kapal koronari. Malah kapal yang terjejas oleh proses aterosklerosis dapat berkembang di tempat-tempat di mana tidak ada plak atheromatous. Nitrogliserin menurunkan tekanan darah sistolik dan membebaskan urat sistemik, sekali gus mengurangkan tekanan dinding miokardium - sebab utama peningkatan permintaan oksigen miokardium. Secara berganda, nitrogliserin ditetapkan untuk melegakan serangan akut angina atau menghalangnya sebelum latihan fizikal. Pelepasan yang dinyatakan biasanya dalam masa 1.5-3 minit, lengkap menangkap serangan - dalam 5 minit, kesan berlangsung sehingga 30 minit. Kemasukan boleh diulang 4-5 minit hingga 3 kali, jika kesan penuh tidak berkembang. Pesakit harus selalu memakai tablet nitrogliserin atau aerosol di tempat yang mudah untuk digunakan dengan cepat pada awal serangan angina. Tablet disimpan di dalam bekas kaca tertutup rapat yang tidak membenarkan cahaya mengekalkan sifat penyediaannya. Oleh kerana ubat itu dengan cepat kehilangan keberkesanannya, adalah dinasihatkan untuk menyimpannya dalam jumlah kecil, tetapi sering digantikan dengan yang baru.

Nitrat bertindak panjang (untuk pengingesan atau transsexposure aktif) digunakan jika manifestasi angina berterusan selepas pentadbiran maksimum dos b-blocker. Jika kemunculan serangan angina boleh diramalkan, nitrat ditentukan dengan jangkaan "menyekat" kali ini. Nitrat untuk pentadbiran lisan termasuk isosorbida dinitrate dan isosorbida mononitrate (aktif metabolit dinitrate). Kesannya berlaku dalam tempoh 1-2 jam dan berlangsung dari 4 hingga 6 jam. Bentuk pembebasan isosorbida mononitrate dengan pelepasan perlahan berkesan sepanjang hari. Plaster dengan nitrogliserin, yang bertindak percutaneously, sebahagian besarnya menggantikan salep dengan nitrogliserin, terutamanya kerana salap tidak selesa dan boleh mengotorkan pakaian. Patch perlahan melepaskan ubat, yang memberikan kesan yang berpanjangan; toleransi beban fizikal meningkat selepas 4 jam selepas merapatkan patch dan berlangsung selama 18-24 jam. Toleransi nitrat boleh berkembang terutamanya dalam kes-kes semasa kepekatan ubat dalam plasma darah adalah malar. Sejak risiko infarksi miokard adalah paling tinggi pada waktu pagi, gangguan yang munasabah dalam pengambilan nitrat dalam waktu makan tengahari dan waktu petang, jika pesakit tidak mengalami serangan angina pada latar belakang ini. Bagi nitrogliserin, selang 8-10 jam mungkin dianggap cukup. Untuk isosorbida dinitrate dan isosorbida mononitrate, selang 12 jam mungkin diperlukan. Bentuk-bentuk terbitan isosorbida mononitrate yang berpanjangan, nampaknya tidak menyebabkan pembentukan toleransi.

Penyekat saluran kalsium boleh digunakan jika gejala angina berterusan walaupun penggunaan nitrat, atau jika nitrat tidak boleh ditetapkan. Penyekat saluran kalsium terutamanya ditunjukkan untuk hipertensi atau kekejangan arteri koronari. Jenis-jenis ubat-ubatan ini mempunyai kesan yang berbeza. Dihydropyridine (seperti nifedipine, amlodipine, felodipine) tidak mempunyai kesan kronotropik dan berbeza hanya dengan kesan inotropik negatif mereka. Dihidropiridin bertindak pendek boleh menyebabkan takikardia refleks dan peningkatan kematian pada pesakit dengan IHD; mereka tidak boleh digunakan untuk merawat angina pectoris yang stabil. Long-acting dihydropyridines kurang daripada ungkapan "menyebabkan takikardia; mereka paling sering digunakan dengan b-adrenoblockers. Dalam kumpulan ini, kesan inotropik negatif yang paling lemah adalah amlodipine, yang boleh digunakan untuk disfungsi sistolik ventrikel kiri. Diltiazem dan verapamil, jenis penyekat saluran kalsium lain, mempunyai kesan kronotropik dan inotropik negatif. Mereka boleh ditetapkan sebagai ubat tunggal pada pesakit dengan toleransi terhadap b-blockers dan normal ventrikel kiri fungsi sistolik, tetapi mereka boleh meningkatkan kadar kematian kardiovaskular di kalangan pesakit dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri.

Pembedahan percutaneus pada arteri koronari

Keupayaan NOVA (contohnya, angioplasti, stenting) dianggap dalam kes-kes apabila gejala angina berterusan walaupun rawatan dengan ubat-ubatan, dan menjejaskan kualiti hidup pesakit atau kecacatan anatomi arteri koronari (dikenalpasti oleh angiografi) menunjukkan risiko tinggi kematian. Pilihan antara NOVA dan CABG bergantung kepada tahap dan lokasi kecacatan anatomi, pengalaman pakar bedah dan pusat perubatan, dan (sedikit sebanyak) pada pilihan pesakit. NOVA biasanya disukai untuk lesi satu atau dua kapal dengan ciri-ciri anatomi yang sesuai. Kecacatan sebahagian besar atau terletak di persimpangan kapal sering menjadi penghalang kepada pelaksanaan NOVA. Dalam kebanyakan kes, NOVA dilakukan dengan stenting dan bukan dengan dilatasi balon, dan, sebagai teknologi stenting bertambah baik, NOVA digunakan dalam kes yang semakin rumit. Risiko yang dicipta oleh operasi ini adalah setanding dengan CABG. Kadar kematian adalah antara 1 hingga 3%; kekerapan pembangunan ventrikel kiri - dari 3 hingga 5%. Kurang daripada 3% daripada kes, terdapat stratifikasi dinding kapal, yang mewujudkan halangan penting kepada aliran darah, yang memerlukan kecemasan CABG. Selepas stenting ditambah kepada asid acetylsalicylic, clopidogrel, sekurang-kurangnya 1 bulan, tetapi sebaik-baiknya untuk tempoh 6-17 bulan, serta statin, jika sebelum pesakit tidak menerima mereka. Kira-kira 5 hingga 15% daripada stent dipulihkan selepas beberapa hari atau minggu, yang memerlukan meletakkan stent baru di dalam stent terdahulu atau memegang CABG. Kadangkala tertutup stent tidak menyebabkan gejala. Angiografi dilakukan selepas 1 tahun, mendedahkan lumen hampir normal kira-kira 30% dari kapal-kapal di mana manipulasi itu dilakukan. Pesakit boleh kembali bekerja dan aktiviti fizikal dengan cepat, tetapi kerja keras harus dielakkan selama 6 minggu.

Pembedahan pintasan aortocoronary

Pintas aortokoronari, tapak urat autologus (contohnya, urat saphenous kaki) atau (lebih disukai) arteri digunakan untuk memintas kawasan yang terkena arteri koronari. Selepas 1 tahun, kira-kira 85% fungsi shunts vena, manakala dalam 10 tahun sehingga 97% daripada shunts dari fungsi arteri toraks dalaman. Arteri juga dapat hipertropi untuk menyesuaikan diri dengan peningkatan aliran darah. Shunting aortocornary adalah lebih baik untuk pesakit dengan penyakit arteri utama kiri, patologi tiga kapal atau kehadiran diabetes mellitus.

Shunting aortocornary biasanya dilakukan menggunakan sistem peredaran buatan (AIC) pada hati yang berhenti. Pam AIC dan oxygenates darah. Risiko pembedahan termasuk strok dan infarksi miokardium. Pada pesakit dengan saiz normal jantung, tanpa sejarah infarksi miokardium, fungsi yang baik ventrikel dan ketiadaan apa-apa faktor risiko tambahan untuk infarksi miokardium perioperative adalah <5%, strok - 2-3%, kematian - <1%; risiko meningkat dengan usia dan kehadiran penyakit lain. Kematian operasi dalam shunting aortocorn kedua adalah 3-5 kali lebih tinggi daripada yang pertama; Oleh itu, masa shunting aortocornary pertama harus optimum.

Selepas AIC, kira-kira 25-30% pesakit mengalami gangguan kognitif, mungkin disebabkan oleh mikroemboli yang dihasilkan di AIC. Gangguan adalah ringan hingga teruk dan boleh bertahan selama beberapa minggu atau bahkan bertahun-tahun. Untuk meminimumkan risiko ini, sesetengah pusat menggunakan teknik "jantung berdetak" (iaitu, tanpa AIC), di mana peranti khas mekanis menstabilkan bahagian jantung yang terlibat dalam operasi.

Shunting aortocornary sangat berkesan dengan pemilihan pesakit yang betul dengan angina pectoris. Calon yang ideal mempunyai angina yang teruk dan lokalisasi lesi arteri yang terhad, tanpa perubahan organik lain untuk myo (endo) karda. Kira-kira 85% pesakit mengalami gejala hilang sepenuhnya atau penurunan gejala. Ujian tekanan dengan usaha fizikal menunjukkan korelasi positif antara patensi shunt dan peningkatan rintangan untuk bersenam, tetapi dalam beberapa kes, peningkatan toleransi senaman dikekalkan walaupun dengan occlusion shunt.

IHD boleh berkembang walaupun pengikatan aortocornar. Dalam tempoh pasca operasi, penyumbatan kapal-kapal proksimal melambangkan keraguan sering meningkat. Implan Venous ditutup lebih awal dalam kes trombosis dan kemudian (selepas beberapa tahun) jika aterosklerosis membawa kepada kemerosotan perlahan intima dan shell tengah kapal. Acetylsalicylic acid memanjangkan fungsi shunt vena; Merokok mempunyai kesan buruk pada fungsi shunt.

Shunting aortocornary meningkatkan survival pesakit dengan penyakit arteri utama kiri, patologi tiga kapal dan fungsi ventrikel kiri rendah, serta beberapa pesakit dengan penglibatan dua kapal. Walau bagaimanapun, pada pesakit dengan angina sederhana atau sederhana (gred I atau II) atau patologi tiga saluran dan fungsi ventrikel yang baik, pembedahan pintasan aortokornari hanya sedikit memperbaiki hidup. Pada pesakit dengan kerosakan kapal tunggal, keputusan rawatan dadah, NOVA dan shunting aortocornary adalah setanding. Pengecualian adalah luka bahagian utama dan proksimal kiri arteri menurun anterior kiri, yang mana revascularization mempunyai kelebihan. Pesakit dengan diabetes jenis 2 juga mempunyai hasil yang lebih baik selepas pembedahan pintasan aortocorn daripada selepas NDA.

[7], [8], [9], [10]