Penyakit jantung iskemik: rawatan

Pertama sekali, adalah perlu untuk menjelaskan kepada pesakit intipati penyakitnya, pengaruh langkah-langkah perubatan utama, terutamanya kepentingan mengubah cara hidup.

Adalah wajar untuk merangka pelan aktiviti yang jelas: berhenti merokok, menurunkan berat badan dan memulakan latihan fizikal.

Pada masa yang sama gaya hidup normal adalah rawatan faktor seiring risiko dan penghapusan penyakit, peningkatan permintaan oksigen miokardial: tekanan darah tinggi arteri, anemia, hipertiroidisme, penyakit berjangkit, dan lain-lain Ia telah menunjukkan bahawa menurunkan kolesterol untuk 4.5-5 mmol / l atau 30% daripada tahap asal stenosis disertai dengan penurunan (dengan mengurangkan magnitud plak atherosclerotic), mengurangkan kekerapan angina dan infarksi miokardium dan pesakit dengan pengurangan CHD kematian.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Rawatan perubatan penyakit jantung iskemik

Ubat antiangina utama termasuk nitrat, beta-blockers dan antagonis kalsium.

Nitrates. Keberkesanan nitrat diketahui dalam pengurusan serangan angina dan dalam pencegahan pra-latihan. Walau bagaimanapun, dengan pengambilan nitrat berterusan, sebagai contoh, setiap hari 3-4 kali sehari, terdapat toleransi terhadap nitrat dengan penurunan atau kehilangan tindakan anti-iskemia. Untuk menghalang perkembangan toleransi, anda dinasihatkan supaya berehat kira-kira 10-12 jam pada waktu siang, iaitu: menetapkan nitrat, sama ada pada siang hari, atau hanya dalam sekelip mata (bergantung kepada keadaan tertentu), dan untuk kegunaan biasa menggunakan dadah dari kumpulan lain.

Perlu diingatkan bahawa penggunaan nitrat tidak meningkatkan prognosis, tetapi hanya menghilangkan angina, iaitu. Adalah gejala.

Penyekat beta. Beta-blocker adalah cara pilihan dalam rawatan angina pectoris. Sebagai tambahan kepada kesan antiangina, tanda blokade beta yang mencukupi ialah pengurangan kadar jantung kurang dari 60 minit dan tidak mempunyai takikardia yang signifikan dengan senaman. Apabila bradycardia awal, seperti kadar jantung kurang daripada 50 minit, penggunaan beta-blockers dengan aktiviti sympathomimetic intrinsik (beta-blockers dengan ICA), seperti pindolol (wiski).

Antagonis kalsium. Antagonis kalsium adalah cara pilihan untuk angina pectoris spontan ("vasospastik"). Dengan angina pectoris, antagonis kalsium seperti verapamil dan diltiazem hampir sama berkesan dengan beta-blockers. Perlu diingat bahawa penggunaan bentuk nifedipine yang bertindak pendek tidak disarankan pada masa ini. Keutamaan harus diberikan kepada verapamil, diltiazem dan bentuk-bentuk antagonis kalsium dihydropyridine (amlodipine, felodipine).

Pelantikan ubat-ubatan lain adalah wajar dengan refraktori untuk terapi "standard", kehadiran kontra untuk pelantikan kumpulan ubat antiangina atau intolerans mereka. Sebagai contoh, jika terdapat kontraindikasi kepada beta-blockers dan verapamil, anda boleh cuba menggunakan cordarone.

Terdapat laporan tentang kesan antirinal euphyllin: penggunaan euphyllin mengurangkan manifestasi iskemia dalam sampel dengan beban. Mekanisme tindakan antianginal euphyllin dijelaskan oleh apa yang dipanggil. "Kesan Robin Hood" - penurunan vasodilation terjejas arteri koronari (percanggahan di antara trifosfat) dan pengagihan semula aliran darah ke kawasan iskemia daripada miokardium (bertentangan fenomena yang "mencuri fenomena"). Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, terdapat bukti bahawa penambahan ubat-ubatan untuk terapi antianginal atau tindakan cytoprotective mildronata trimetazidiia boleh meningkatkan kesan anti-iskemia dadah antianginal. Selain itu, ubat-ubatan ini mempunyai tindakan anti-iskemia sendiri.

Untuk mengelakkan terjadinya infarksi miokard dan kematian secara tiba-tiba, semua pesakit dirawat aspirin 75-100 mg / hari, dan jika itu tidak bertoleransi atau jika terdapat kontraindikasi - clopidogrel. Ramai pakar percaya bahawa pelantikan statin juga ditunjukkan kepada semua pesakit dengan IHD, walaupun dengan tahap kolesterol biasa.

Ubat antiangina

Dadah	Purata dos harian (mg)	Kekerapan penerimaan tetamu
Nitrates
Nitroglycerin	Menurut keperluan
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Salap dengan niroglycerin	1-4 sentimeter	1-2
Isoket (kad-kad) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-Mono (monokrom, etoks)	20-50	1-2
Plaster Nitroderm	25-50	1
Molsidomine (powered, ventilator)	8-16	1-2
Penyekat beta
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Methocardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (Kunyik)	15-30	3-4
Nololol	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Carvedil	50-100 mg	1-2
Nebivolol (bukan tiket)	5 mg	1
Antagonis kalsium
Verapamil (isoptin SR)	240 mg	1
GITS Nifedipine (Ottoman-halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilin)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipine (norvask)	5-10 mg	1
Ubat tambahan
Kucing	200 mg	1
Aminophylline	450 mg	3
Mildronate (?)	750 mg	3
Trimetazidine (?)	60 mg	3

Ciri-ciri rawatan pelbagai varian angina pectoris

Angina Tekanan

Aktiviti yang agak rendah pada pesakit dengan angina sederhana teruk, terutama dalam pentadbiran orang tua, selalunya cukup untuk mengesyorkan GTN ketika serangan tidak lulus secara spontan selepas beban penamatan selama 2-3 min, dan / atau profilaktik isosorbide dinitrate kepada beban, misalnya, 10 mg nitrosorbid (di bawah lidah atau di dalam) atau isosorbida-5-mononitrate 20-40 mg secara lisan.

Dengan angina exertional yang lebih teruk, beta-blocker ditambah kepada rawatan. Dos beta-blocker dipilih bukan sahaja untuk kesan antiangina, tetapi juga untuk kesan pada kadar jantung. Kadar denyutan jantung adalah sekitar 50 min.

Dengan adanya kontraindikasi untuk beta-blocker, atau dengan keberkesanan rawatan yang tidak mencukupi dengan penghalang beta, antagonis kalsium atau nitrat tindakan berpanjangan digunakan. Di samping itu, amiodarone boleh digunakan dan bukan beta-blockers. Dengan stenocardia III-IV FC, kombinasi 2-3 ubat sering digunakan, sebagai contoh, penerimaan berterusan beta-blockers dan antagonis kalsium dan penerimaan profilaktik nitrat yang berpanjangan sebelum beban.

Salah satu kesilapan yang paling biasa dalam menetapkan ubat antiangina ialah penggunaannya dalam dos yang tidak mencukupi. Sebelum menggantikan atau menambah dadah, adalah perlu untuk menilai kesan setiap ubat dalam dos maksimum yang boleh diterima. Satu lagi kesilapan ialah pelantikan pengambilan nitrat kekal. Nitrat perlu ditetapkan hanya sebelum beban yang dirancang, yang menyebabkan angina pectoris. Pengambilan berterusan nitrat adalah tidak berguna atau bahkan berbahaya, kerana menyebabkan perkembangan pesat toleransi - pengurangan progresif atau kehilangan antianginal lengkap. Keberkesanan dadah sentiasa dipantau untuk meningkatkan toleransi terhadap aktiviti fizikal.

Pesakit dengan pemeliharaan yang teruk angina (FKIII-IV), walaupun ubat, ditunjukkan memegang angiografi koronari menjelaskan sifat dan takat luka arteri koronari dan menilai kemungkinan rawatan pembedahan - belon angioplasti koronari atau koronari arteri bypass cantuman.

Ciri-ciri rawatan pesakit dengan sindrom X. Sindrom X disebut angina pectoris pada pesakit dengan arteri koronari biasa (diagnosis ditubuhkan selepas angiografi koronari). Penyebab sindrom X adalah penurunan keupayaan untuk vasodilatasi arteri koronari kecil - "angina microvascular".

Pada pesakit dengan sindrom X, rawatan pembedahan tidak mungkin. Farmakoterapi untuk sindrom X juga kurang berkesan berbanding pesakit dengan stenosis arteri koronari. Refraktori kepada nitrat sering dicatat. Kesan antiangina diperhatikan pada separuh daripada pesakit. Rawatan ubat dipilih oleh percubaan dan kesilapan, pertama sekali, keberkesanan nitrat dan antagonis kalsium. Pada pesakit yang mempunyai kecenderungan untuk tachycardia, rawatan bermula dengan beta-blocker, dan pesakit dengan bradikardia mungkin mempunyai kesan positif terhadap pelantikan euphyll-na. Sebagai tambahan kepada ubat-ubatan antiangina dengan sindrom X, a-1-blocker, contohnya doxazosin, boleh menjadi berkesan. Tambahan pula, ubat-ubatan seperti mildronate atau trimetazidine digunakan. Memandangkan prognosis yang sangat baik pada pesakit dengan sindrom X, rasional untuk campur tangan terapeutik adalah psikoterapi rasional - penjelasan mengenai keselamatan penyakit ini. Penambahan imipramine untuk ubat antiangina (50 mg / hari) meningkatkan keberkesanan rawatan.

Angina spontan

Untuk melegakan serangan angina spontan, pentadbiran sublingual nitrogliserin digunakan terutamanya. Sekiranya tiada kesan, nifedipine digunakan (tablet dikunyah).

Untuk mengelakkan berlakunya serangan berulang angina spontan, pilihan dibuat oleh antagonis kalsium. Antagonis kalsium berkesan pada kira-kira 90% pesakit. Selalunya, bagaimanapun, perlu untuk menggunakan dos maksimum antagonis kalsium atau gabungan beberapa ubat dalam kumpulan ini pada masa yang sama, sehingga penggunaan semua tiga kumpulan kecil serentak: + verapamil, diltiazem, nifedipine +. Sekiranya kesannya tidak mencukupi, nitrat berpanjangan ditambah kepada rawatan. Dalam masa beberapa bulan, kebanyakan pesakit mengalami peningkatan yang ketara atau pengampunan lengkap. Seringkali kehilangan pesat kecenderungan untuk tindak balas spastik dan pengampunan jangka panjang diperhatikan pada pesakit dengan angina spontan terpencil, tanpa angina seiring (pada pesakit dengan arteri koronari biasa atau maloizmenennymi).

Penyekat beta dapat meningkatkan kecenderungan untuk tindak balas vasospastic arteri koronari. Walau bagaimanapun, jika serangan angina secara spontan berlaku pada pesakit dengan angina yang teruk, antagonis kalsium digunakan dalam kombinasi dengan beta-blockers. Penggunaan nibivolol yang paling sesuai. Terdapat laporan kecekapan cordarone yang agak tinggi. Sesetengah pesakit secara berkesan menetapkan doxazosin, clonidine atau nicodendil.

Angina malam

Terdapat tiga pilihan: angina tekanan minimum (angina yang berlaku dalam kedudukan terlentang - «angina decubitus» dan angina semasa bermimpi dengan peningkatan dalam kadar jantung dan BP), angina pectoris disebabkan oleh kekurangan peredaran darah dan angina spontan. Dalam dua kes pertama, angina bersamaan dengan dyspnea nokturnal. Apabila semua 3 varian mungkin berkesan jangka bertindak tugasan nitrat semalaman (berpanjangan bentuk dinitrate isosorbide dan mononitrate, patch nitroderma, nitrogliserin salap). Di atas diagnosis stenokardia mengenai strain kecil - disarankan untuk menilai kesan penghalang beta. Dengan angina spontan, antagonis kalsium adalah paling berkesan. Dengan kegagalan peredaran darah, nitrat dan perencat ACE ditetapkan. Secara berterusan menilai keberkesanan perlantikan pelbagai ubat dan kombinasi mereka, pilih pilihan rawatan yang paling sesuai.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Kaedah pembedahan rawatan IHD

Petunjuk utama untuk rawatan pembedahan IHD adalah pemeliharaan angina pectoris (FC III-IV) yang teruk, walaupun ubat intensif (angina refraktori). Kehadiran angina III-IV FC bermakna bahawa farmakoterapi tidak cukup berkesan. Tanda-tanda dan sifat rawatan pembedahan disempurnakan berdasarkan keputusan angiografi koronari, bergantung pada tahap, kelaziman dan ciri-ciri lesi arteri koronari.

Terdapat 2 cara utama rawatan pembedahan IHD: balon coronaroangioplasty (CAP) dan gulungan koronari arteri koronari (CABG).

Tanda-tanda mutlak untuk CABG adalah stenosis dari batang arteri koronari kiri atau lesi tiga kapal, terutamanya jika pecahan pecah dikurangkan. Sebagai tambahan kepada kedua-dua tanda ini, CABG berguna pada pesakit dengan luka dua kapal, jika terdapat stenosis proksimal cawangan menurun anterior kiri. Bypass pada pesakit dengan stenosis penyakit arteri koronari utama kiri meningkatkan jangka hayat pesakit, berbanding dengan rawatan dadah (survival pada 5 tahun selepas bypass - 90%, dengan rawatan dadah - 60%). Ia agak kurang berkesan untuk melakukan CABG dalam luka tiga kapal bersama dengan disfungsi ventrikel kiri.

Coronaroangioplasty adalah kaedah yang dipanggil. Kardiologi invasif (atau intervensi). Apabila menjalankan coronaroangioplasty, sebagai peraturan, stent dimasukkan ke dalam arteri koronari - logam atau plastik prostesis endovaskular. Terhadap latar belakang penggunaan stent, terdapat penurunan dalam kejadian reoklikasi dan restenoses arteri koronari sebanyak 20-30%. Jika tidak ada restenosis selepas CAP selama 1 tahun - ramalan untuk 3-4 tahun akan datang adalah sangat baik.

Hasil jangka panjang KAP tidak cukup dipelajari. Walau bagaimanapun, kesan simptomatik - kehilangan angina pectoris - dicatatkan pada kebanyakan pesakit.