Komplikasi pasca-pemindahan

Contraindications to transplantation

Kontraindikasi mutlak untuk pemindahan adalah jangkitan aktif, neoplasma (kecuali karsinoma hepatoselular, terhad kepada hati) dan kehamilan. Kontraindikasi relatif berusia di atas 65 tahun, gangguan fungsi yang serius dan gangguan makan (termasuk obesiti yang teruk), jangkitan HIV, kegagalan organ banyak, gangguan metabolik, kebarangkalian kemungkinan tidak transplantasi. Keputusan mengenai kemungkinan transplantasi bagi pesakit yang mempunyai kontraindikasi relatif berbeza di pusat perubatan yang berbeza; Dalam pesakit yang dijangkiti HIV yang menjalani pemindahan, penggunaan imunosupresan adalah selamat dan berkesan.

[1], [2]

Penolakan selepas pemindahan

Penolakan organ pepejal boleh menjadi fulminant, dipercepat, akut atau kronik (lewat). Jenis-jenis penolakan ini sebahagiannya bertindih dalam masa, tetapi berbeza dalam gambar histologi. Simptomologi penolakan berbeza-beza bergantung kepada organ.

Penolakan fulminant bermula dalam masa 48 jam selepas pemindahan dan disebabkan oleh antibodi pelengkap yang melengkapi sedia ada untuk antigen pemindahan (pre-sensitisasi). Apabila pemeriksaan pra-pemindahan telah ditubuhkan, penolakan ini berlaku jarang (1%). Penolakan hiperostroik dicirikan oleh trombosis kecil dan infark transplantasi. Tiada rawatan mempunyai kesan, kecuali pemindahan pemindahan.

Penolakan pantas bermula 3-5 hari selepas pemindahan; penyebabnya adalah kehadiran antibodi bukan-pelengkap yang mengikat untuk antigen pemindahan. Penolakan pantas juga merupakan kejadian yang jarang berlaku. Secara histopatologi ia dicirikan oleh infiltrat selular dengan atau tanpa perubahan vaskular. Rawatan terdiri daripada pelantikan terapi nadi dengan dos glukokortikoid yang tinggi atau, jika terdapat perubahan vaskular, ubat anti-mikrobositik. Plasmapheresis yang digunakan, yang membantu dengan cepat mengeluarkan antibodi yang beredar.

Penolakan akut ialah kebinasaan rasuah dari hari ke-6 sebelum bulan ke-3 selepas pemindahan, dan adalah hasil daripada T-pengantara tindak balas hipersensitiviti lambat untuk allograft antigen histocompatibility. Komplikasi ini menyumbang separuh daripada semua kes penolakan yang berlaku dalam tempoh 10 tahun. Penolakan akut dicirikan oleh infiltrasi sel mononuklear dengan keparahan yang berbeza-beza pendarahan, edema dan nekrosis. Keutuhan vaskular biasanya dikekalkan, walaupun pada hakikatnya sasaran utama adalah endothelium kapal. Penolakan akut sering mengalami perkembangan terbalik terhadap latar belakang terapi imunosupresif yang intensif (sebagai contoh, terapi pulse dengan glucocorticoids dan ALG). Selepas penindasan reaksi penolakan bahagian yang rosak dengan ketara digantikan dengan kawasan rasuah fibrosis, sisa pemindahan berfungsi secara normal, immunosuppressants dos boleh dikurangkan kepada rendah, allograft boleh bertahan untuk masa yang lama.

Penolakan kronik adalah disfungsi pemindahan, sering tanpa demam, biasanya bermula bulan atau tahun selepas pemindahan, tetapi kadang-kadang walaupun selama beberapa minggu. Sebab boleh menjadi pelbagai dan termasuk awal antibodi-pengantara penolakan, iskemia sekitar pemindahan, kecederaan reperfusion, ketoksikan dadah, jangkitan, gangguan vaskular (tekanan darah tinggi, hiperlipidemia). Penolakan kronik merupakan separuh kedua kes-kes penolakan. Membiak neointima yang terdiri daripada sel-sel otot licin dan matriks extracellular (pemindahan aterosklerosis), secara beransur-ansur dengan masa occludes lumen kapal, menyebabkan iskemia dan cystic rasuah berpecah-pecah. Penolakan kronik berlangsung secara beransur-ansur, walaupun terapi imunosupresif; tiada rawatan dengan keberkesanan yang terbukti tidak wujud.

Jangkitan

Immunosuppressants, keadaan imunodefisiensi sekunder yang mengiringi kerosakan organ, dan campur tangan pembedahan membuat pesakit lebih cenderung kepada jangkitan. Lebih jarang, sumber jangkitan adalah organ yang dipindahkan (contohnya, sitomegalovirus).

Tanda-tanda umum adalah demam, sering tanpa tanda-tanda penyetempatan proses. Demam boleh menjadi gejala penolakan akut, tetapi biasanya disertai oleh tanda-tanda gangguan disfungsi. Jika tanda-tanda ini tidak hadir, maka pendekatannya adalah sama dengan demam lain yang tidak diketahui asalnya; Masa permulaan simptom dan tanda objektif selepas pemindahan dapat membantu diagnosis pembezaan.

Dalam bulan pertama selepas pemindahan, majoriti jangkitan adalah punca flora hospital dan kulat yang menjangkiti pesakit pembedahan lain (cth, Pseudomonas jangkitan sp pneumonia menyebabkan, gram-positif mendatangkan luka). Kebimbangan terbesar dari segi jangkitan awal disebabkan oleh mereka bakteria yang boleh menjangkiti rasuah atau sistem vaskular ke tapak jahitan, yang membawa kepada pembangunan aneurisme mikosis atau perbezaan jahitan.

Jangkitan oportunistik berlaku 1-6 bulan selepas pemindahan (lihat rujukan untuk rawatan). Jangkitan mungkin bakteria (mis listeriosis, nocardiosis), virus (disebabkan jangkitan cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, varicella zoster, hepatitis virus B, dan C) kulat (aspergillosis, Kriptokokosis, jangkitan Pneumocystis jiroveci) atau parasit (strongyloidiasis, toksoplasmosis , trypanosomiasis, leishmaniasis).

Risiko jangkitan selepas 6 bulan dikurangkan kepada tahap populasi umum di sekitar 80% pesakit. Kira-kira 10% daripada pesakit yang mempunyai komplikasi jangkitan awal seperti jangkitan virus rasuah jangkitan metastatik (cytomegalovirus Retinitis, kolitis) atau tumor virus yang disebabkan (hepatitis dan hepatocellular carcinoma, papilloma virus manusia, karsinoma sel basal). Dalam pesakit selebihnya membangunkan penolakan kronik yang memerlukan dos yang tinggi immunosuppressants (dari 5 hingga 10%), dan risiko untuk jangkitan oportunis kekal tinggi sentiasa.

Selepas transplantasi, kebanyakan pesakit menerima antibiotik untuk mengurangkan risiko jangkitan. Pemilihan dadah bergantung kepada risiko individu dan jenis pemindahan; regimen termasuk trimethoprim-sulfamethoxazole 80/400 mg sekali setiap hari untuk 4-12 bulan untuk mencegah jangkitan dengan jiroveci Pneumocystis atau jangkitan saluran kencing pada pesakit dengan pemindahan buah pinggang. Pesakit dengan neutropenia ditetapkan antibiotik quinolone (levofloxacin 500 mg secara lisan atau intravena sekali sehari) untuk mencegah jangkitan dengan flora Gram-negatif. Pelantikan vaksin yang tidak aktif dalam tempoh selepas pemindahan adalah selamat; risiko menetapkan vaksin yang dilemahkan secara langsung harus dibandingkan dengan potensi manfaat penggunaannya, terutamanya pada pesakit yang menerima dosis rendah imunosupresen.

Kerugian renal

Kadar penapisan glomerular dikurangkan dari 30 hingga 50% dalam tempoh 6 bulan pertama selepas pemindahan organ di 15-20% pesakit. Biasanya mereka juga mengalami hipertensi. Gangguan ini adalah paling biasa bagi penerima gulung usus (21%) dan paling kurang ciri untuk pemindahan jantung dan paru-paru (7%). Sumbangan tidak diragui adalah nephrotoxicity dan kesan diabetogenic perencat calcineurin, serta pemindahan buah pinggang di sekitar bahagian strok, pra-pemindahan buah pinggang atau hepatitis C. Penggunaan dadah nephrotoxic. Selepas pengurangan awal, kadar penapisan glomerular biasanya menstabilkan atau menurun lebih perlahan; Walau bagaimanapun, risiko kematian meningkat empat kali ganda, jika tidak ada pemindahan buah pinggang. Kegagalan buah pinggang selepas pemindahan boleh dihalang oleh pembatalan awal penghambat calcineurin, tetapi dos minimum selamat tidak diketahui.

Penyakit onkologi

Immunosuppression berpanjangan meningkatkan kekerapan neoplasms disebabkan oleh virus, terutamanya skuamus (skuamus) dan karsinoma sel basal, penyakit lymphoproliferative (B-sel kebanyakannya bukan Hodgkin limfoma ini), anogenital (termasuk pangkal rahim) kanser, sarcoma Kaposi. Rawatan adalah sama seperti pada pesakit yang belum menjalani pemindahan; untuk pengurangan rendah gred tumor atau penggantungan terapi imunosupresif biasanya tidak diperlukan, tetapi tumor agresif atau limfoma adalah disyorkan. Pada masa ini kita menyiasat kemungkinan pemindahan sebahagiannya sitotoksik HLA-berkaitan T-limfosit sebagai rawatan mungkin untuk beberapa bentuk penyakit lymphoproliferative. Pesakit sedemikian disyorkan biopsi sumsum tulang.

Komplikasi lain pemindahan

Immunosuppressants (terutamanya kortikosteroid dan penyekat daripada calcineurin) meningkatkan penyerapan semula tulang dan meningkatkan risiko osteoporosis pada pesakit yang mempunyai risiko yang sama sebelum pemindahan (contohnya, disebabkan oleh pengurangan aktiviti fizikal, penggunaan tembakau dan alkohol, atau disfungsi buah pinggang wujud terlebih dahulu). Walaupun tujuan mereka dan tidak rutin, peranan dalam pencegahan komplikasi ini boleh memainkan vitamin D, bisphosphonates atau dadah antiresorptive lain.

Masalahnya pada kanak-kanak adalah gangguan pertumbuhan, terutamanya akibat terapi glukokortikoid yang berpanjangan. Komplikasi ini boleh dikawal oleh pengurangan secara beransur-ansur dalam dos glucocorticoids ke tahap minimum yang tidak membenarkan penolakan pemindahan.

Aterosklerosis sistemik boleh menjadi akibat hiperlipidemia disebabkan oleh penggunaan perencat kalcineurin dan glukokortikoid; ia biasanya menunjukkan dirinya lebih daripada 15 tahun selepas pemindahan buah pinggang.

Penyakit kronik dan host (GVHD-graft vs host host) berlaku apabila aktiviti pemberat T-limfosit diarahkan kepada antigen penerima sendiri. BTPX terutamanya memberi kesan kepada sel stem hematopoietik penerima, tetapi juga boleh menjejaskan hati dan pemindahan usus kecil penerima