Komplikasi selepas pemindahan

Kontraindikasi kepada pemindahan

Kontraindikasi mutlak untuk pemindahan termasuk jangkitan aktif, neoplasma (kecuali karsinoma hepatoselular terhad kepada hati), dan kehamilan. Kontraindikasi relatif termasuk umur lebih 65 tahun, kemerosotan fungsi dan pemakanan yang teruk (termasuk obesiti teruk), jangkitan HIV, kegagalan pelbagai organ, gangguan metabolik dan risiko tinggi kegagalan rasuah. Keputusan untuk memindahkan pesakit dengan kontraindikasi relatif berbeza antara pusat; dalam pesakit yang dijangkiti HIV yang telah menjalani pemindahan, imunosupresan adalah selamat dan berkesan.

[ 1 ], [ 2 ]

Penolakan selepas pemindahan

Penolakan organ pepejal boleh menjadi fulminan, dipercepatkan, akut atau kronik (lewat). Jenis penolakan ini bertindih sedikit sebanyak dalam masa, tetapi berbeza dalam gambaran histologi. Gejala penolakan berbeza-beza bergantung pada organ.

Penolakan fulminan bermula dalam masa 48 jam selepas pemindahan dan disebabkan oleh antibodi penetap pelengkap yang sedia ada kepada antigen cantuman (presensitisasi). Apabila saringan pratransplantasi telah ditetapkan, penolakan sedemikian agak jarang berlaku (1%). Penolakan hiperakut dicirikan oleh trombosis saluran kecil dan infarksi rasuah. Tiada rawatan berkesan kecuali penyingkiran rasuah.

Penolakan dipercepatkan bermula 3-5 hari selepas pemindahan dan disebabkan oleh kehadiran antibodi yang tidak menetap pelengkap yang sedia ada kepada antigen cantuman. Penolakan dipercepat juga agak jarang berlaku. Secara histopatologi, ia dicirikan oleh infiltrat selular dengan atau tanpa perubahan vaskular. Rawatan terdiri daripada terapi glukokortikoid nadi dos tinggi atau, jika terdapat perubahan vaskular, ubat antilimfosit. Plasmapheresis digunakan untuk membantu mengeluarkan antibodi yang beredar dengan lebih cepat.

Penolakan akut ialah pemusnahan cantuman dari hari ke-6 hingga bulan ke-3 selepas pemindahan dan merupakan akibat daripada tindak balas hipersensitiviti tertunda T-mediated terhadap antigen histokompatibiliti allograf. Komplikasi ini menyumbang separuh daripada semua kes penolakan yang berlaku dalam tempoh 10 tahun. Penolakan akut dicirikan oleh penyusupan sel mononuklear dengan pelbagai peringkat pendarahan, edema, dan nekrosis. Integriti vaskular biasanya dipelihara, walaupun pada hakikatnya sasaran utama adalah endothelium vaskular. Penolakan akut selalunya diterbalikkan oleh terapi imunosupresif intensif (cth, terapi glukokortikoid nadi dan ALG). Selepas penindasan tindak balas penolakan, bahagian cantuman yang rosak dengan ketara digantikan dengan kawasan fibrosis, sisa-sisa cantuman berfungsi secara normal, dos imunosupresan boleh dikurangkan kepada tahap yang rendah, dan allograft boleh bertahan untuk masa yang lama.

Penolakan kronik adalah disfungsi allograf, selalunya tanpa demam, biasanya bermula bulan atau tahun selepas pemindahan, tetapi kadang-kadang dalam beberapa minggu. Punca adalah berbeza-beza dan termasuk penolakan awal antibodi-mediated, iskemia di sekitar tapak pemindahan, kecederaan reperfusi, ketoksikan dadah, jangkitan, dan gangguan vaskular (hipertensi, hiperlipidemia). Penolakan kronik menyumbang separuh lagi daripada semua kes penolakan. Neointima yang membiak, yang terdiri daripada sel-sel otot licin dan matriks ekstraselular (pemindahan aterosklerosis), secara beransur-ansur menutup lumen saluran dari masa ke masa, membawa kepada iskemia bertompok dan fibrosis cantuman. Penolakan kronik berlangsung secara beransur-ansur walaupun terapi imunosupresif; tiada rawatan dengan keberkesanan yang terbukti wujud.

Jangkitan

Imunosupresan, keadaan kekurangan imun sekunder yang mengiringi kerosakan organ, dan campur tangan pembedahan menjadikan pesakit lebih mudah terdedah kepada jangkitan. Kurang biasa, organ yang dipindahkan adalah sumber jangkitan (cth, sitomegalovirus).

Tanda-tanda umum termasuk demam, selalunya tanpa penyetempatan. Demam mungkin merupakan gejala penolakan akut, tetapi biasanya disertai dengan tanda-tanda disfungsi rasuah. Jika tanda-tanda ini tiada, pendekatannya adalah sama seperti demam lain yang tidak diketahui asalnya; masa permulaan simptom dan tanda objektif selepas pemindahan akan membantu dalam diagnosis pembezaan.

Pada bulan pertama selepas pemindahan, kebanyakan jangkitan disebabkan oleh flora dan kulat hospital yang menjangkiti pesakit pembedahan lain (cth, Pseudomonas sp, yang menyebabkan radang paru-paru, flora gram positif, yang menyebabkan jangkitan luka). Yang paling membimbangkan dari segi jangkitan awal ialah mikroorganisma yang boleh menjangkiti cantuman atau sistem vaskularnya di tapak jahitan, yang membawa kepada perkembangan aneurisma mikotik atau dehisen jahitan.

Jangkitan oportunistik berlaku 1-6 bulan selepas pemindahan (lihat buku rujukan untuk rawatan). Jangkitan boleh menjadi bakteria (cth, listeriosis, nocardiosis), virus (disebabkan oleh jangkitan sitomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus varicella zoster, virus hepatitis B dan C), kulat (aspergillosis, cryptococcosis, jangkitan Pneumocystis jiroveci) atau parasit (strongyloidiasis, toxoplasmosis, tryishpanomiasis).

Risiko jangkitan berkurangan ke peringkat populasi umum selepas 6 bulan pada kira-kira 80% pesakit. Kira-kira 10% pesakit mengalami komplikasi jangkitan awal, seperti jangkitan virus pada rasuah, jangkitan metastatik (retinitis cytomegalovirus, kolitis) atau tumor yang disebabkan oleh virus (hepatitis dan karsinoma hepatoselular, papillomavirus manusia, karsinoma sel basal). Pesakit selebihnya mengalami penolakan kronik yang memerlukan imunosupresan dos yang tinggi (5 hingga 10%), dan risiko jangkitan oportunistik kekal tinggi.

Selepas pemindahan, kebanyakan pesakit menerima antibiotik untuk mengurangkan risiko jangkitan. Pilihan ubat bergantung kepada risiko individu dan jenis pemindahan; rejimen termasuk trimethoprim-sulfamethoxazole 80/400 mg secara lisan sekali sehari selama 4-12 bulan untuk mencegah jangkitan Pneumocystis jiroveci atau jangkitan saluran kencing pada pesakit pemindahan buah pinggang. Pada pesakit dengan neutropenia, antibiotik kuinolon (levofloxacin 500 mg secara lisan atau intravena sekali sehari) diberikan untuk mencegah jangkitan gram-negatif. Pentadbiran vaksin yang tidak aktif dalam tempoh selepas pemindahan adalah selamat; risiko pemberian vaksin hidup yang dilemahkan mesti ditimbang dengan potensi manfaat, terutamanya pada pesakit yang menerima dos imunosupresan yang rendah.

Gangguan buah pinggang

Kadar penapisan glomerular menurun daripada 30% kepada 50% dalam tempoh 6 bulan pertama selepas pemindahan organ pepejal dalam 15% hingga 20% pesakit. Mereka biasanya juga mengalami hipertensi. Keabnormalan ini paling kerap berlaku pada penerima pemindahan usus (21%) dan paling jarang berlaku pada pemindahan jantung dan paru-paru (7%). Kesan nefrotoksik dan diabetogenik perencat calcineurin, serta penghinaan buah pinggang di sekitar tapak cantuman, kegagalan buah pinggang pratransplantasi atau hepatitis C, dan penggunaan ubat nefrotoksik sudah pasti menyumbang. Selepas penurunan awal, kadar penapisan glomerular biasanya stabil atau berkurangan dengan lebih perlahan; namun, risiko kematian meningkat empat kali ganda melainkan pemindahan buah pinggang seterusnya dilakukan. Kegagalan buah pinggang selepas pemindahan boleh dicegah dengan pemberhentian awal perencat calcineurin, tetapi dos minimum yang selamat tidak diketahui.

Penyakit onkologi

Terapi imunosupresif jangka panjang meningkatkan kejadian neoplasma yang disebabkan oleh virus, terutamanya karsinoma sel skuamosa dan basal, penyakit limfoproliferatif (terutamanya limfoma bukan Hodgkin sel B), kanser anogenital (termasuk serviks), dan sarkoma Kaposi. Rawatan adalah sama seperti pada pesakit yang belum menjalani pemindahan; pengurangan atau gangguan terapi imunosupresif biasanya tidak diperlukan untuk tumor gred rendah, tetapi disyorkan untuk tumor atau limfoma yang agresif. Pemindahan sebahagian limfosit T sitotoksik yang dipadankan dengan HLA sedang disiasat sebagai rawatan yang mungkin untuk beberapa bentuk penyakit limfoproliferatif. Biopsi sumsum tulang disyorkan untuk pesakit sedemikian.

Komplikasi lain pemindahan

Imunosupresan (terutamanya glukokortikoid dan perencat calcineurin) meningkatkan penyerapan tulang dan risiko osteoporosis pada pesakit yang berisiko sebelum pemindahan (cth, disebabkan penurunan aktiviti fizikal, penggunaan tembakau dan alkohol, atau kerosakan buah pinggang yang sedia ada). Walaupun tidak ditetapkan secara rutin, vitamin D, bifosfonat, dan agen antiresorptif lain mungkin memainkan peranan dalam mencegah komplikasi ini.

Masalah pada kanak-kanak adalah kegagalan pertumbuhan, terutamanya akibat terapi glukokortikoid yang berpanjangan. Komplikasi ini boleh dikawal dengan mengurangkan dos glukokortikoid secara beransur-ansur ke tahap minimum yang akan menghalang penolakan pemindahan.

Aterosklerosis sistemik mungkin disebabkan oleh hiperlipidemia akibat penggunaan perencat kalsineurin dan glukokortikoid; ia biasanya muncul lebih daripada 15 tahun selepas pemindahan buah pinggang.

Penyakit graft versus host (GVHD) berlaku apabila sel T penderma diaktifkan terhadap antigen penerima sendiri. GVHD terutamanya memberi kesan kepada sel stem hematopoietik penerima, tetapi juga boleh menjejaskan hati penerima dan cantuman usus kecil.