Pemindahan sel stem hematopoietik: prosedur, prognosis

Pemindahan sel stem hematopoietik (HSCT) ialah teknologi yang sedang pesat membangun yang berpotensi untuk menyembuhkan penyakit darah malignan (leukemia, limfoma, myeloma) dan penyakit hematologi lain (cthnya, kekurangan imun primer, anemia aplastik, myelodysplasia). Pemindahan sel stem hematopoietik boleh menjadi autologus atau alogenik; sel stem yang diasingkan daripada darah periferal atau tali pusat boleh digunakan. Darah periferi lebih kerap digunakan sebagai sumber HSC daripada sumsum tulang, terutamanya dalam pemindahan sel stem hematopoietik autologus. Oleh kerana sel stem lebih mudah diasingkan daripada darah periferal, bilangan neutrofil dan platelet dipulihkan dengan lebih cepat. HSCT daripada darah tali pusat diluluskan hanya untuk kanak-kanak, kerana bilangan HSC adalah kecil.

Tiada kontraindikasi untuk pemindahan sel stem hematopoietik autologus. Kontraindikasi kepada pemindahan sel stem hematopoietik alogenik untuk penerima termasuk penyakit yang teruk atau keadaan yang tidak membenarkan penyaman praoperasi (ubat kimia dan radioterapi yang bertujuan untuk menindas sepenuhnya hematopoiesis dan fungsi sistem imun sendiri). Penderma yang ideal ialah adik beradik yang serupa dengan HLA, yang kebarangkaliannya ialah 25% daripada adik beradik penerima. Pemindahan HSC daripada penderma yang tidak berkaitan sepenuhnya sama HLA memberikan hasil yang sama dari segi kecekapan. Kebarangkalian identiti HLA bagi dua individu yang dipilih secara rawak berbeza dalam lingkungan 1:1,000,000-3,000,000 (bergantung kepada etnik penerima). Penyelesaian kepada masalah ini adalah dengan mewujudkan berjuta-juta pendaftaran antarabangsa penderma sukarelawan yang tidak berkaitan. Pada tahun 2009, terdapat kira-kira 15,000,000 penderma sukarelawan yang tidak berkaitan didaftarkan di seluruh dunia yang bersedia untuk menderma HSCT. Penggunaan HSCT tidak serasi HLA berkaitan tidak mempunyai kelebihan ketara berbanding yang tidak berkaitan dengan tahap ketidakserasian yang sama. Teknologi menggunakan pemindahan sel stem hematopoietik yang diasingkan daripada darah tali pusat digunakan secara berkesan dalam onkohematologi pediatrik.

[ 1 ], [ 2 ]

Prosedur pemindahan sel stem hematopoietik

Untuk mengasingkan sel stem sumsum tulang, 700-1500 ml (maksimum 15 ml/kg) sumsum tulang disedut dari puncak iliac posterior penderma di bawah bius tempatan atau am. Untuk mengasingkan sel stem daripada darah periferal, penderma disuntik dengan faktor pertumbuhan rekombinan (faktor perangsang koloni granulosit atau faktor perangsang koloni granulosit-makrofaj) untuk merangsang percambahan dan mobilisasi sel stem, diikuti dengan phlebotomy standard selepas 4-6 hari. Pengisihan sel berasaskan pendarfluor kemudiannya dilakukan untuk mengenal pasti dan mengasingkan sel stem.

Sel stem diselitkan selama 1 hingga 2 jam melalui kateter vena pusat berlubang besar. Dalam pemindahan sel stem hematopoietik untuk keganasan hematopoietik, penerima diberi ubat imunosupresif [cth, siklofosfamid 60 mg/(kg x hari) secara intravena selama 2 hari dengan jumlah penyinaran badan, busulfan 1 mg/kg secara oral 4 kali sehari selama 4 hari, dan siklofosfamid tanpa penyinaran semula badan secara menyeluruh] untuk menghalang penyinaran semula badan secara menyeluruh] Rejimen yang sama digunakan dalam pemindahan sel stem hematopoietik alogenik, walaupun tidak ditunjukkan untuk keganasan, untuk mengurangkan kejadian penolakan dan kambuh semula; rejimen sedemikian tidak ditunjukkan dalam pemindahan sel stem hematopoietik autologus. Rejimen imunosupresif bukan mieloablatif boleh mengurangkan risiko morbiditi dan mortaliti dan berguna pada pesakit yang lebih tua, mereka yang mempunyai komorbiditi, dan mereka yang terdedah kepada kesan rasuah-berbanding-tumor (cth, pelbagai myeloma).

Selepas pemindahan, penerima menerima faktor perangsang koloni untuk mengurangkan tempoh leukopenia selepas pemindahan, kursus profilaksis ubat untuk melindungi daripada jangkitan, dan, dalam kes pemindahan sel stem hematopoietik alogenik, kursus profilaksis imunosupresan sehingga 6 bulan (biasanya methotrexate dan cyclocipient donor) Molekul MHC (graft versus hos disease - GVHD). Antibiotik spektrum luas biasanya ditahan melainkan pesakit mengalami demam. Engraftment cantuman biasanya berlaku 10-20 hari selepas pemindahan sel stem hematopoietik (terdahulu dalam kes pemindahan sel stem daripada darah periferal) dan ditentukan oleh kiraan neutrofil mutlak lebih besar daripada 500 x 10 ⁶ /L.

Komplikasi awal yang serius (<100 hari) termasuk kegagalan untuk mencakar, penolakan dan GVHD akut. Kegagalan untuk mengukir dan penolakan berlaku dalam <5% pesakit dan dicirikan oleh pansitopenia yang berterusan atau penurunan yang tidak dapat dipulihkan dalam jumlah sel darah. Rawatan adalah dengan glucocorticoids selama beberapa minggu.

GVHD akut berlaku pada penerima pemindahan sel stem hematopoietik alogenik, dalam 40% pesakit yang menerima sel daripada adik-beradik yang tidak serasi, dan dalam 80% pesakit yang menerima sel daripada penderma yang tidak berkaitan. Ia dicirikan oleh demam, ruam, hepatitis dengan hiperbilirubinemia, muntah, cirit-birit, sakit perut (dengan kemungkinan perkembangan halangan usus), dan penurunan berat badan. Faktor risiko termasuk HLA dan ketidakserasian jantina; penderma yang tidak berkaitan; usia lanjut penerima, penderma, atau kedua-duanya; pemekaan penderma sebelumnya; dan profilaksis GVHD yang tidak mencukupi. Diagnosis jelas daripada sejarah dan pemeriksaan fizikal; rawatan adalah dengan methylprednisolone 2 mg/kg secara intravena sekali sehari, meningkat kepada 10 mg/kg jika tiada peningkatan dalam masa 5 hari.

Komplikasi lewat yang serius termasuk GVHD kronik dan penyakit berulang. GVHD kronik mungkin berlaku secara bebas, berkembang daripada GVHD akut atau muncul selepas resolusi GVHD akut. GVHD kronik biasanya bermula 4-7 bulan selepas pemindahan sel stem hematopoietik (tempoh mungkin berbeza dari 2 bulan hingga 2 tahun). GVHD kronik diperhatikan pada penerima pemindahan sel stem hematopoietik alogenik, dalam 35-50% penerima yang menerima sel daripada adik beradik yang serasi dengan HLA, 60-70% daripada penderma yang tidak berkaitan. Penyakit ini terutamanya memberi kesan kepada kulit (cth, ruam lichenoid, scleroderma) dan membran mukus (cth, keratoconjunctivitis sicca, periodontitis, tindak balas lichenoid orogenital), serta saluran gastrousus dan hati. Ciri utama adalah kekurangan imun; bronkiolitis melenyapkan yang serupa dengan yang dilihat dalam pemindahan paru-paru juga boleh berkembang. Akhirnya, 20 hingga 40% pesakit mati akibat GVHD; kematian adalah lebih tinggi dengan tindak balas yang lebih teruk. Rawatan adalah pilihan dalam penyakit mukokutan; dalam keadaan yang lebih teruk, rawatan adalah serupa dengan GVHD akut. Menggunakan antibodi monoklonal atau pemisahan mekanikal, pengurangan sel T dalam cantuman penderma alogenik mengurangkan kejadian dan keterukan GVHD, tetapi ia juga mengurangkan kesan cantuman-berbanding-tumor, yang boleh meningkatkan percambahan sel, meningkatkan engraftment dan mengurangkan kadar kambuh semula. Kadar kambuh adalah lebih tinggi dengan HSC alogenik atas sebab ini dan kerana sel tumor yang beredar mungkin dipindahkan. Sel tumor yang diasingkan sebelum pemindahan autologus sedang dikaji ex vivo.

Pada pesakit tanpa GVHD kronik, semua imunosupresan boleh dihentikan 6 bulan selepas pemindahan sel stem hematopoietik; Oleh itu, komplikasi lewat jarang berlaku dalam kumpulan pesakit ini.

Prognosis pemindahan sel stem hematopoietik

Prognosis berbeza bergantung pada petunjuk dan prosedur yang dilakukan. Secara keseluruhannya, penyakit berulang dalam 40% hingga 75% penerima pemindahan sel stem hematopoietik autologus dan dalam 10% hingga 40% penerima pemindahan alogenik. Kadar kejayaan (sumsum tulang bebas daripada sel malignan) adalah 30% hingga 40% pada pesakit dengan limfoma sensitif kemoterapi yang berulang dan 20% hingga 50% pada pesakit dengan leukemia akut dalam remisi; berbanding dengan kemoterapi sahaja, pemindahan sel stem hematopoietik meningkatkan kelangsungan hidup pada pesakit dengan pelbagai myeloma. Kadar kejayaan adalah lebih rendah pada pesakit dengan penyakit yang lebih lanjut atau dengan kanser pepejal reaktif (cth, kanser payudara, tumor sel kuman). Kadar berulang dikurangkan pada pesakit dengan GVHD, tetapi kematian keseluruhan meningkat jika GVHD teruk. Terapi ubat intensif, profilaksis GVHD yang berkesan, rawatan berasaskan siklosporin, dan penjagaan sokongan yang baik (cth, antibiotik, virus herpes simplex dan profilaksis sitomegalovirus) meningkatkan kemandirian jangka panjang selepas pemindahan sel stem hematopoietik tanpa berulang.