Imbasan CT otak: tomografi berkomputer

Brain computed tomography (CT) ialah kaedah utama untuk pengimejan pantas dalam kes simptom neurologi secara tiba-tiba dan kecederaan otak traumatik. Kajian ini membolehkan pengecualian cepat pendarahan intrakranial, pengenalpastian tanda-tanda awal iskemia, pengesanan patah tulang tengkorak, dan penilaian hidrosefalus dan tanda-tanda peningkatan hipertensi intrakranial. CT bukan kontras kekal sebagai ujian awal dalam neurologi kecemasan dan traumatologi, kerana ia dengan cepat mempengaruhi keputusan rawatan. [1]

Kemajuan teknologi dalam beberapa tahun kebelakangan ini telah meningkatkan kualiti imej sambil mengurangkan dos sinaran pada masa yang sama. Pembinaan semula berulang dan kedalaman, modulasi arus automatik, bahagian nipis, dan kolimasi yang betul meningkatkan keterlihatan coretan darah nipis dan perubahan iskemia awal. Protokol pediatrik juga menggunakan prinsip "Mesra Imej", yang memerlukan parameter disesuaikan dengan saiz kanak-kanak dan penghapusan fasa yang tidak perlu. [2]

Peranan tomografi yang dikira dalam laluan rawatan strok dan trauma digariskan dalam garis panduan semasa. Dalam kes strok, selepas siri bukan kontras, kebanyakan pesakit menjalani angiografi segera berdasarkan data tomografi yang dikira untuk mengesahkan oklusi arteri utama dan mempercepatkan keputusan mengenai rawatan endovaskular. Peta perfusi digunakan secara terpilih, terutamanya dalam tetingkap masa lanjutan. [3]

Agen kontras berasaskan iodin digunakan untuk petunjuk khusus: pengimejan vaskular, pengesanan komplikasi jangkitan, dan penilaian sindrom tumor apabila fasa vena diperlukan. Keselamatan kontras dikawal oleh garis panduan semasa American College of Radiology, yang memperincikan algoritma untuk risiko hipersensitiviti, peranan metformin, dan pengurusan pada pesakit yang mengalami penurunan fungsi buah pinggang. [4]

Jadual 1. Di mana tomografi otak yang dikira amat diperlukan

Tugas klinikal	Mengapa tomografi dikira?	Komen
Disyaki pendarahan intrakranial	Mengesan darah dan jenisnya dengan cepat dan boleh dipercayai	Teknik awal dalam penjagaan kecemasan. [5]
Strok iskemia akut	Tidak termasuk darah, mengesan tanda-tanda awal iskemia	Dilengkapi dengan angiografi dan, jika ditunjukkan, perfusi. [6]
Kecederaan otak traumatik	Menunjukkan hematoma, lebam, patah tulang, tanda-tanda wedging	Sokongan taktik klinikal pada jam pertama. [7]
Hidrosefalus dan hipertensi intrakranial	Cepat menilai ventrikel, tangki, anjakan	Penting apabila keadaan bertambah buruk. [8]

Bilakah ia ditetapkan dan apakah tindak balas yang dijangkakan?

Dalam neurologi kecemasan, tomografi berkomputer (CT) bukan kontras dipertingkatkan ialah langkah pertama dalam memutuskan terapi reperfusi untuk strok iskemia. Selepas mengecualikan darah pada pesakit dengan defisit sederhana hingga teruk atau tanda kortikal, konsensus semasa mencadangkan angiografi berasaskan CT segera untuk mengesan penyumbatan arteri besar dan membimbing trombektomi mekanikal. Penilaian perfusi adalah sesuai pada tetingkap lewat dan apabila jumlah infark tidak pasti pada garis dasar. [9]

Dalam kes trauma kepala, tanda-tanda untuk pengimbasan CT awal ditetapkan untuk kedua-dua orang dewasa dan kanak-kanak. Garis panduan trauma dan garis panduan klinikal kebangsaan menerangkan kriteria yang jelas apabila pengimejan ditunjukkan serta-merta, serta situasi di mana tindakan susulan boleh diterima. Pendekatan ini mengurangkan lesi ketara secara klinikal yang terlepas dan menghalang pemeriksaan yang tidak perlu. [10]

Jika trombosis sinus vena atau aneurisma dan kecacatan disyaki selepas siri bukan kontras awal, protokol vaskular khusus ditambah. Pilihan antara angiografi berasaskan tomografi yang dikira dan angiografi resonans magnetik ditentukan oleh ketersediaan dan soalan klinikal; dalam keadaan kecemasan, protokol tomografi yang dikira adalah lebih pantas dan lebih dipercayai. [11]

Dalam amalan rutin, tomografi otak yang dikira digunakan kurang kerap daripada pengimejan resonans magnetik untuk peringkat awal tumor dan penyakit demielinasi. Versi semasa kriteria menunjukkan keunggulan pengimejan resonans magnetik untuk tumor, meninggalkan tomografi yang dikira sebagai alternatif dalam situasi khas atau untuk pengesanan kalsifikasi dan perubahan tulang. [12]

Jadual 2. Siapakah yang perlu menjalani imbasan CT sejurus selepas kecederaan kepala?

Kumpulan	Contoh kriteria untuk visualisasi segera
Dewasa	Tahap kesedaran menurun, muntah berulang, gejala neurologi fokus, antikoagulan, tanda-tanda patah basal, sawan, amnesia yang ketara, atau mekanisme kecederaan yang berbahaya.[13]
Kanak-kanak	Penurunan skor Skala Koma Glasgow, muntah berulang, gejala fokus, tanda patah tulang yang boleh dikenali, tingkah laku yang diubah pada bayi, berisiko tinggi mengikut garis panduan yang disahkan.[14]

Cara membaca kajian secara sistematik

Algoritma membaca bermula dengan penilaian teknik: ketebalan kepingan, artifak dan ketepatan tetingkap. Kemudian, tulang forniks dan pangkal dalam tetingkap tulang dianalisis secara berurutan, bersama-sama dengan struktur garis tengah dan tangki basal, ventrikel dan ruang subarachnoid, parenkim otak, sinus dan orbit vena, sinus paranasal, dan sel mammilari. Senarai semak ini mengurangkan risiko terlepas bacaan. [15]

Perhatian khusus diberikan kepada tanda-tanda kesan jisim dan herniasi: anjakan struktur garis tengah, melicinkan sulci, mampatan tangki basal, dan perubahan dalam saiz ventrikel. Tanda-tanda ini secara langsung menentukan keperluan campur tangan pembedahan saraf. Penerangan standard meningkatkan kebolehulangan dan memudahkan komunikasi dengan pasukan klinikal. [16]

Untuk iskemia awal, kabur sempadan jirim kelabu-putih, penurunan ketumpatan dalam ganglia basal, dan kehilangan corak korteks insular dinilai, serta arteri serebral tengah hiperdense sebagai penanda tidak langsung trombosis. Skala pemarkahan yang disahkan untuk tanda awal mengikut protokol program Alberta digunakan untuk tujuan ini. [17]

Dalam situasi kontroversi, pembinaan semula bahagian nipis dan unjuran intensiti maksimum untuk tanda vaskular adalah dinasihatkan, dan sekiranya terdapat keraguan antara pendarahan benar dan pseudo-subarachnoid, taburan ketumpatan dan konteks klinikal dan radiologi digunakan sebagai panduan. [18]

Jadual 3. Senarai semak mini untuk membaca imbasan CT otak

Langkah	Apa yang perlu diperiksa	Untuk apa
Teknik	Ketebalan kepingan, artifak, tingkap	Menghapuskan perangkap teknikal
Tulang	bilik kebal, pangkalan, pneumocephalus	Jangan terlepas keretakan dan kecacatan
Struktur median dan tangki	Anjakan, mampatan	Menilai risiko baji
Ventrikel dan ruang subarachnoid	Darah, hidrosefalus	Tentukan jenis pendarahan dan tahap blok
parenkim	Tanda-tanda iskemia awal, memar	Tentukan reperfusi
Sinus dan orbit vena	Kecacatan pengisian, orbit	Kecualikan trombosis sinus dan komplikasi orbital

Pendarahan: Jenis dan Tanda Utama

Tomografi dikira bukan kontras sangat khusus untuk darah. Pendarahan intracerebral muncul sebagai kawasan peningkatan ketumpatan dengan edema perifokal dan kemungkinan anjakan struktur garis tengah. Pendarahan subarachnoid menjelma sebagai darah padat dalam tangki sulci dan basal, dan kelazimannya berkorelasi dengan risiko vasospasme dan hidrosefalus. [19]

Hematoma epidural biasanya biconvex dan tidak meluas melalui jahitan, manakala hematoma subdural berbentuk bulan sabit dan boleh melintasi jahitan. Menyedari bentuk dan had spatial membantu membezakan sumber pendarahan dan memilih taktik pembedahan. [20]

Tanda-tanda keterukan tambahan termasuk kehilangan tangki basal, peningkatan kesan jisim, penembusan ventrikel, dan tanda-tanda herniasi. Jika punca vaskular pendarahan disyaki, angiografi tomografi yang dikira digunakan untuk mencari aneurisme dan kecacatan, terutamanya jika pendarahan terletak secara tidak tipikal.[21]

Akhirnya, fenomena pendarahan pseudo-subarachnoid dalam hipoksia teruk dan edema meresap memerlukan berhati-hati: "ketumpatan" alur yang jelas adalah disebabkan oleh kesesakan vena dan penurunan ketumpatan parenkim, bukan darah sebenar. Keputusan akhir dibuat oleh pasukan pelbagai disiplin, dengan mengambil kira gambaran klinikal dan, jika perlu, kaedah tambahan. [22]

Jadual 4. Pendarahan ekstra paksi dan parenkim: cara membezakan

taip	Bentuk dan sekatan	Lebih kerap di mana	Apa yang berbahaya untuk terlepas
Hematoma epidural	Biconvex, dibatasi oleh jahitan	Tulang temporal dan parietal	Peningkatan pesat dalam jumlah dan baji
Hematoma subdural	Berbentuk bulan sabit, melalui jahitan	Hemisfera, fisur interhemisfera	Kemajuan pada orang tua dan pada antikoagulan
Pendarahan subarachnoid	Darah dalam alur dan tangki basal	Pangkal otak, fisur Sylvian	Vasospasme dan hidrosefalus akut
Pendarahan intracerebral	Lesi padat dalam parenkim	Ganglia basal, talamus, korteks	Terobosan ke dalam ventrikel, edema besar-besaran

Strok iskemia akut: peranan angiografi dan perfusi

Dalam tetingkap "awal", matlamatnya adalah untuk mengelakkan penangguhan rawatan: imbasan CT bukan kontras adalah mencukupi untuk menolak darah dan angiografi berdasarkan imbasan CT mengesahkan penyumbatan arteri besar. Ini membolehkan rujukan pantas untuk trombektomi mekanikal tanpa membuang masa. [23]

Dalam tetingkap "lewat" sehingga 24 jam dari saat terakhir pemulihan, pemilihan selalunya berdasarkan pengimejan lanjutan, termasuk pemetaan perfusi. Perfusi membantu menilai hubungan antara teras infark dan penumbra iskemia, mengurangkan risiko kegagalan rawatan, walaupun pendekatan sedang berkembang dan asas bukti terus berkembang. [24]

Terdapat bukti dan pendapat pakar bahawa, dalam senario tertentu, pemilihan dipermudahkan berdasarkan siri bukan kontras dan angiografi berdasarkan data CT adalah setanding dalam keputusan dengan pendekatan perfusi, terutamanya dengan adanya korelasi klinikal-radiologi tinggi yang boleh dipercayai. Pilihan strategi ditentukan oleh keupayaan institusi dan masa. [25]

Walau apa pun, penilaian piawai bagi tanda awal mengikut protokol program Alberta dan struktur laporan yang jelas mengurangkan kebolehubahan keputusan dan masa untuk rawatan, yang penting untuk hasil. [26]

Jadual 5. Pengimejan strok: apa dan bila

Senario	Set minima mencukupi	Bila hendak berkembang
Sehingga 6 jam	Siri bukan kontras ditambah angiografi berdasarkan data tomografi yang dikira	Jika terdapat sebarang keraguan tentang jumlah infarksi atau gambaran klinikal yang tidak standard, pertimbangkan perfusi.
6-24 jam	Siri bukan kontras ditambah angiografi berdasarkan data CT, selalunya peta perfusi	Apabila sumber adalah terhad, strategi yang dipermudahkan dengan perbandingan klinikal dan radiologi adalah mungkin
Pendarahan vaskular yang disyaki	Siri bukan kontras	Tambah segera angiografi berdasarkan data CT untuk mencari sumbernya

Diringkaskan daripada garis panduan dan ulasan kontemporari. [27]

Membezakan keselamatan dan algoritma pengurangan risiko

Garis panduan semasa untuk agen kontras menerangkan algoritma langkah demi langkah untuk pesakit dengan kadar penapisan glomerular yang berkurangan, metformin dan sejarah tindak balas kontras. Langkah asas termasuk dokumentasi tindak balas terdahulu, kesediaan kecemasan, pemilihan agen yang rasional, dan dos minimum yang sesuai. Premedikasi digunakan, jika perlu, mengikut protokol institusi. [28]

Kumpulan yang terdedah termasuk pesakit tua, pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik, diabetes, dan wanita hamil. Bagi wanita hamil, keputusan dibuat oleh pasukan pelbagai disiplin berdasarkan faedah yang wajar. Bagi kumpulan lain, kunci kepada keselamatan ialah stratifikasi risiko, penghidratan, dan teknik kateterisasi yang betul. [29]

Dasar tempatan di pusat utama mengesahkan bahawa protokol sebenar adalah konsisten dengan garis panduan, menekankan penyimpanan ubat, penyediaan kit kecemasan dan latihan kakitangan. Ini mengurangkan kejadian kejadian yang jarang berlaku tetapi penting secara klinikal. [30]

Pesakit yang mengikuti pembedahan kontras biasanya dapat meneruskan pengambilan cecair biasa mereka; walau bagaimanapun, dalam kumpulan berisiko tinggi, cadangan individu untuk pemantauan dan penilaian semula simptom dibangunkan. Ini mengurangkan kebimbangan dan meningkatkan keselamatan pemerhatian. [31]

Jadual 6. Kontras: situasi dan tindakan biasa

Situasi	Apa yang perlu diperiksa	apa nak buat
Kadar penapisan glomerular berkurangan	Ujian terkini, faktor risiko	Kurangkan dos, berikan penghidratan, pertimbangkan alternatif
Sejarah tindak balas terhadap kontras	Jenis dan keterukan tindak balas masa lalu	Premedikasi, pemilihan ejen lain, kesediaan untuk penjagaan kecemasan
Metformin	Kategori risiko fungsi buah pinggang	Ikuti garis panduan pembatalan dan penyambungan semula
Kehamilan	Segera dan faedah yang dijangkakan	Keputusan individu dalam satu pasukan, pengurangan dos, alternatif

Pendedahan radiasi dan cara mengurangkannya, termasuk protokol pediatrik

Anggaran sejarah dos berkesan untuk imbasan CT kepala telah dilampaui dengan ketara oleh keupayaan semasa. Hari ini, voltan tiub rendah, modulasi arus automatik, kepingan nipis, dan pembinaan semula lelaran atau kedalaman memungkinkan untuk mengurangkan dos dengan ketara tanpa kehilangan maklumat. Ini amat penting untuk pengimejan bersiri. [32]

Dalam pediatrik, pengurangan dos adalah penting kerana radiosensitiviti kanak-kanak yang lebih besar dan jangka hayat yang panjang. Prinsip "Mesra Imej" mengesyorkan menghapuskan fasa yang tidak perlu, melaraskan parameter untuk saiz dan berat, mengehadkan panjang imbasan dan mendokumentasikan indeks dos. Pemeriksaan berbilang fasa dua kali ganda dan tiga kali ganda dos dan oleh itu hendaklah ditetapkan hanya apabila sangat diperlukan. [33]

Penyelidikan semasa menunjukkan pendekatan automatik baharu untuk memilih voltan dan arus berdasarkan imej pengakap, mengekalkan kualiti sambil mengurangkan pendedahan, seterusnya menyokong arah aliran ke arah pengoptimuman yang selamat. Pelaksanaan protokol tersebut memerlukan kawalan kualiti pada peringkat persediaan. [34]

Komunikasi dengan pesakit dan keluarga mesti terbuka: dengan petunjuk yang betul, faedah diagnosis yang tepat jauh melebihi potensi risiko, dan jabatan bertanggungjawab untuk mengikuti prinsip pengoptimuman. Ini membina kepercayaan dan meningkatkan pematuhan kepada pelan rawatan. [35]

Jadual 7. Teknik mengurangkan dos tanpa kehilangan kualiti

Penerimaan	Apa yang ia berikan?	Di mana ia amat berguna
Pembinaan semula berulang atau mendalam	Pengurangan bunyi pada dos yang sama atau pengurangan dos pada bunyi yang setanding	Pemerhatian bersiri, kanak-kanak. [36]
Modulasi arus automatik dan voltan rendah	Menjimatkan dos sambil mengekalkan kontras	Kebanyakan tugas standard. [37]
Had panjang imbasan	Pengurangan pendedahan langsung	Kajian kawalan. [38]
Penghapusan fasa yang tidak perlu	Jangan tambah dos tanpa perlu.	Protokol kanak-kanak. [39]

Jawapan ringkas kepada soalan lazim

Bilakah siri bukan kontras tunggal mencukupi? Untuk pendarahan intrakranial yang disyaki, untuk penilaian awal strok untuk mengecualikan darah, dan untuk pemeriksaan trauma awal. Mod selanjutnya ditambah seperti yang ditunjukkan. [40]

Mengapa segera melakukan angiografi berdasarkan data imbasan CT dalam kes strok? Untuk mengesahkan penyumbatan arteri utama dan mempercepatkan keputusan mengenai rawatan endovaskular tanpa membuang masa yang berharga. [41]

Adakah semua pesakit memerlukan perfusi? Tidak. Pada tetingkap awal, dengan oklusi yang jelas dan ciri klinikal yang menggalakkan, siri bukan kontras dan angiografi adalah mencukupi. Perfusi digunakan terutamanya dalam tingkap lanjutan dan dalam kes yang dipersoalkan. [42]

Bagaimana untuk mengurangkan risiko kontras? Ikuti garis panduan American College of Radiology: stratifikasi risiko, tindak balas dokumen, sediakan premedikasi untuk kumpulan berisiko tinggi, kurangkan dos, dan pastikan penghidratan. [43]