Konflik Rhesus dalam Kehamilan - Rawatan

Pengurusan wanita hamil (peruntukan am)

Pengurusan wanita hamil yang tidak diimunisasi

• Titer antibodi harus ditentukan setiap bulan.
• Jika antibodi anti-D Rhesus dikesan pada mana-mana peringkat kehamilan, wanita hamil itu harus dianggap sebagai wanita hamil dengan imunisasi Rhesus.
• Sekiranya tiada isoimunisasi, wanita hamil diberikan imunoglobulin anti-Rh 0 (D) pada minggu ke-28 kehamilan.
• Jika profilaksis imunoglobulin anti-D dilakukan pada 28 minggu, maka penentuan antibodi dalam darah wanita hamil tidak mempunyai kepentingan klinikal.

Pengurusan wanita hamil yang diberi imunisasi Rh (peka).

Kaedah bukan invasif untuk menilai keterukan keadaan janin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostik ultrabunyi

Diagnosis yang paling tepat mengenai bentuk edematous penyakit hemolitik janin dibuat oleh ultrasound. Dengan ketiadaan dropsy, tiada kriteria yang boleh dipercayai yang membolehkan mengesan tanda-tanda anemia teruk pada janin.

Dalam kes hidrops janin yang teruk perkara berikut diperhatikan:

• hydropericardium (salah satu tanda awal);
• ascites dan hydrothorax dalam kombinasi dengan polyhydramnios adalah tanda prognostik yang sangat tidak baik;
• kardiomegali;
• bengkak kulit kepala (terutamanya diucapkan) dan kulit bahagian kaki;
• penguncupan yang lemah dan dinding ventrikel jantung yang menebal;
• peningkatan echogenicity usus disebabkan oleh pembengkakan dindingnya;
• plasenta hipertrofi dan menebal akibat edema, struktur plasenta adalah homogen;
• kedudukan janin yang luar biasa dikenali sebagai "pose Buddha," di mana tulang belakang dan anggota badan janin ditarik keluar dari perut yang buncit;
• penurunan umum dalam aktiviti motor, yang tipikal untuk janin yang mengalami penyakit hemolitik yang teruk.

Tanda-tanda ultrasound berikut menunjukkan keterukan penyakit hemolitik janin:

• pelebaran urat umbilik (lebih daripada 10 mm), termasuk peningkatan diameter bahagian intrahepatiknya;
• peningkatan dalam saiz menegak hati (berbanding dengan norma kehamilan);
• penebalan plasenta (dengan 0.5-1.0 cm atau lebih);
• peningkatan dalam halaju aliran darah di bahagian menurun aorta janin (halaju berubah berkadar songsang dengan tahap hemoglobin janin);
• peningkatan halaju aliran darah sistolik maksimum dalam arteri serebrum tengah janin.

Dalam anemia, terdapat peningkatan ketara dalam halaju aliran darah di arteri serebrum tengah, yang berkorelasi dengan keterukan anemia, sensitiviti kaedah adalah 100%, keputusan positif palsu adalah 12% dalam meramalkan anemia janin yang sederhana dan teruk. Halaju aliran darah 1.69 MoM menunjukkan anemia teruk pada janin, 1.32 MoM - anemia sederhana yang tidak memerlukan pemindahan darah. Menurut penyelidik lain, nilai diagnostik parameter ini memerlukan kajian lanjut.

Untuk mengesan tanda-tanda pertama penyakit hemolitik janin, adalah dinasihatkan untuk menjalankan pemeriksaan ultrasound bermula dari minggu ke-18 hingga ke-20. Sebelum tempoh ini, tanda ultrasound HDF biasanya tidak ditentukan. Ultrasound berulang dilakukan pada 24-26 minggu, 30-32 minggu, 34-36 minggu dan sejurus sebelum bersalin. Masa pemeriksaan ulangan dibangunkan secara individu untuk setiap wanita hamil. Sekiranya perlu, selang antara peperiksaan dikurangkan kepada 1-2 minggu, dan dalam bentuk HDF yang teruk, ultrasound dilakukan setiap 1-3 hari.

Dalam sesetengah keadaan, kaedah ultrasound adalah satu-satunya cara yang mungkin untuk memantau keadaan janin; khususnya, apabila terdapat kebocoran cecair amniotik, tiada kemungkinan teknikal untuk amniosentesis dan cordocentesis, apabila cecair amniotik tercemar dengan darah atau mekonium, atau apabila pesakit menolak prosedur invasif.

Keadaan fungsi janin pada wanita hamil dengan pemekaan Rh dinilai menggunakan kardiotokografi dan profil biofizikal janin, yang sesuai untuk dilakukan dalam keadaan pesakit luar, bermula dari 30-32 minggu kehamilan sehingga bersalin. Sekiranya terdapat tanda-tanda hipoksia kronik, pemantauan perlu dijalankan setiap hari untuk tujuan pengesanan awal kemerosotan dalam keadaan janin.

CTG menunjukkan perubahan ciri hipoksia janin, keterukan yang meningkat apabila keterukan penyakit hemolitik janin meningkat. Pendaftaran lengkung jenis "sinusoidal" semasa CTG menunjukkan kehadiran bentuk edematous penyakit hemolitik dan keadaan janin yang sangat teruk.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Amniosentesis

Jika imunisasi dikesan dalam titer yang ketara pada wanita hamil yang tidak diimunisasi sebelum ini, langkah diagnostik seterusnya ialah amniosentesis. Amniosentesis membolehkan mendiagnosis keterukan anemia hemolitik pada janin, kerana kepekatan bilirubin dalam cecair amniotik mencerminkan keamatan hemolisis yang berlaku.

Petunjuk untuk amniosentesis

• sejarah obstetrik yang membebankan (kematian ante-, intra- atau selepas bersalin kanak-kanak daripada bentuk hipertensi yang teruk);
• kehadiran kanak-kanak yang telah menjalani pemindahan darah pertukaran (EBT) akibat hipertensi;
• pengesanan penanda ultrasound GBP;
• tahap titer antibodi 1:16 atau lebih tinggi.

Memandangkan penyakit hemolitik janin jarang berkembang sebelum 22-24 minggu kehamilan, melakukan amniosentesis sebelum masa ini adalah tidak sesuai.

Kaedah pilihan adalah amniosentesis berpandukan ultrasound untuk mengelakkan trauma pada plasenta atau tali pusat. Trauma menyebabkan pendarahan pada janin dan ibu, yang meningkatkan tahap imunisasi.

Cecair amniotik yang terhasil (10–20 ml) segera dipindahkan ke dalam bekas gelap dan, selepas sentrifugasi dan penapisan, tertakluk kepada analisis spektrofotometri.

[ 9 ], [ 10 ]

Spektrofotometri

Kaedah yang digunakan untuk mengenal pasti dan analisis kuantitatif bahan. Kaedah ini berdasarkan pergantungan ketumpatan optik (OD) larutan bahan pada panjang gelombang cahaya yang melaluinya.

Biasanya, perubahan dalam OP cecair amniotik bergantung pada panjang gelombang cahaya yang dihantar adalah lengkung licin dengan penyerapan maksimum pada panjang gelombang yang pendek. Jika kandungan bilirubin dalam cecair amniotik dinaikkan, nilai OP menunjukkan puncak penyerapan pada panjang gelombang 450 nm, dan saiz puncak adalah berkadar dengan kandungan pigmen. Nilai sisihan ialah delta OP (delta OP-450) - perbezaan antara nilai yang diperoleh dan nilai OP pada graf penyerapan cecair amniotik normal pada panjang gelombang yang sama (450 nm). Delta OP-450 adalah berkadar terus dengan peningkatan kepekatan derivatif bilirubin dalam cecair amniotik.

Kekotoran yang menyebabkan puncak rendah dan boleh memesongkan rupa lengkung: darah memberikan puncak tajam pada 415, 540 dan 580 nm, mekonium memberikan puncak penyerapan pada 412 nm.

Pelbagai sistem untuk menilai spektrofotogram telah dicadangkan dan digunakan - skala Lily, skala Fred, dll. Mereka membenarkan penentuan keterukan penyakit pada janin dan memilih taktik yang betul untuk menguruskan pesakit - kaedah konservatif, penghantaran awal, atau pemindahan intrauterin. Walau bagaimanapun, skala Lily boleh meramalkan keterukan penyakit hemolitik pada trimester ketiga kehamilan; pada trimester kedua, sensitiviti adalah rendah. Di samping itu, adalah mungkin untuk mendiagnosis sama ada lesi janin yang sangat teruk atau lemah, tanda awal.

Terdapat 3 zon prognostik (mengikut skala Lily).

• Zon I (bawah). Fetus biasanya tidak rosak dan dilahirkan dengan paras hemoglobin darah tali pusat melebihi 120 g/l (normal ialah 165 g/l). Keadaan ini tidak memerlukan penghantaran awal.
• Zon II (sederhana). Penghantaran awal tidak dilakukan sehingga tahap bilirubin meningkat ke sempadan zon berbahaya III atau janin mencapai 32 minggu kehamilan. Paras hemoglobin dalam darah tali pusat biasanya 80-120 g/l. Penghantaran awal ditunjukkan dalam kes berikut:
  • paru-paru janin sudah masak;
  • kematian intrauterin sebelumnya janin berlaku dalam jangka masa yang sama;
  • peningkatan mendadak dalam delta OP-450 kepada 0.15 dan lebih tinggi.
• Zon III (atas). Kematian antenatal janin adalah mungkin dalam masa 7-10 hari. Transfusi darah perlu dilakukan, dan jika ini tidak mungkin, penghantaran harus dilakukan. Paras hemoglobin darah tali pusat biasanya di bawah 90 g/l. Lengkung OP-450 nm menurun selepas kajian ke-2 atau ke-3 adalah tanda prognostik yang baik. Jika nilai delta OP-450 nm jatuh ke dalam zon I, tiada campur tangan lanjut diperlukan.

Nilai ketumpatan optik bilirubin juga boleh ditentukan menggunakan photoelectrocolorimeter (PEC). Menggunakan PE dengan panjang gelombang 450 nm, cecair amniotik boleh diperiksa bermula dari 34-35 minggu kehamilan. Tahap ketumpatan optik bilirubin kurang daripada 0.1 unit relatif menunjukkan ketiadaan penyakit janin. Peningkatan ketumpatan optik bilirubin berlaku dengan perkembangan hipertensi: nilai 0.1-0.15 menunjukkan tahap ringan penyakit, 0.15-0.2 - sederhana, PE lebih daripada 0.2 dengan kebarangkalian tinggi menunjukkan kehadiran bentuk GBP yang teruk, yang menunjukkan keperluan untuk penghantaran.

Kepekatan bilirubin adalah penunjuk tidak langsung hemolisis dan anemia pada janin. Maklumat yang lebih tepat boleh diperolehi dengan memeriksa darah janin secara langsung, diperoleh melalui cordocentesis.

Darah dikumpulkan dari tali pusat menggunakan jarum aspirasi yang dimasukkan secara transabdominal di bawah bimbingan ultrasound.

Kaedah ini membolehkan untuk menentukan penunjuk berikut dalam janin:

• jenis darah dan faktor Rh;
• hemoglobin dan hematokrit;
• antibodi yang dikaitkan dengan sel darah merah janin (tindak balas Coombs langsung);
• bilirubin;
• kiraan retikulosit;
• tahap protein whey;
• KOS.

Jika janin mempunyai darah Rh-negatif, tiada ujian lanjut dilakukan semasa kehamilan. Cordocentesis amat penting pada wanita dengan imunisasi Rh sebelum ini, apabila tahap antibodi tidak dapat berfungsi sebagai kriteria untuk menilai keterukan penyakit hemolitik janin (dengan titer antibodi yang tinggi, janin mungkin Rh-negatif).

Dalam kebanyakan kes, diagnostik ultrasound, penilaian halaju aliran darah di arteri serebrum tengah, keputusan amniosentesis dan cordocentesis membolehkan untuk membangunkan taktik pengurusan pesakit yang betul. Pelan pengurusan bergantung pada umur kehamilan, keadaan janin dan tahap perkhidmatan peranakan di institusi tertentu (kemungkinan pemindahan darah intrauterin dan penyusuan bayi pramatang).

Taktik pengurusan kehamilan bergantung kepada keputusan peperiksaan

• Jika pesakit mempunyai delta OP 450 nm di zon III atau paras hematokrit janin di bawah 30%, atau jika terdapat tanda-tanda ultrasound janin hidrops, penghantaran harus dilakukan selepas 34 minggu kehamilan.
• Dalam tempoh kehamilan kurang daripada 34 minggu dengan penunjuk yang sama, sama ada pemindahan darah intrauterin atau penghantaran diperlukan.

Keputusan muktamad hendaklah dibuat berdasarkan penilaian kematangan paru-paru janin, sejarah obstetrik, dan peningkatan paras bilirubin dalam cecair amniotik, serta keupayaan perkhidmatan peranakan. Jika pemindahan darah intrauterin tidak boleh dilakukan, sindrom gangguan pernafasan harus dicegah dengan kortikosteroid selama 48 jam. Penghantaran boleh dicuba 48 jam selepas dos pertama kortikosteroid. Perlu diingat bahawa nilai delta 459 nm berkurangan selepas pentadbiran kortikosteroid, tetapi doktor tidak boleh menganggap ini sebagai tanda peningkatan dalam perjalanan penyakit.

Sekiranya tempoh kehamilan kurang daripada 34 minggu, paru-paru janin tidak matang dan terdapat kemungkinan melakukan pemindahan darah intrauterin, maka ia mula dilakukan.

Kaedah melakukan pemindahan darah intrauterin

Terdapat dua kaedah untuk melakukan pemindahan darah intrauterin: intraperitoneal - pengenalan jisim sel darah merah terus ke dalam rongga perut janin (kaedah ini pada masa ini praktikal tidak digunakan); intravaskular - pengenalan jisim sel darah merah ke dalam vena umbilical.

Transfusi intravaskular adalah kaedah pilihan kerana risiko komplikasi yang lebih rendah dan keupayaan untuk memantau keterukan anemia dan keberkesanan rawatan. Di samping itu, dengan transfusi intravaskular, selang yang lebih lama antara pemindahan mungkin dan penghantaran boleh ditangguhkan sehingga janin mencapai usia kehamilan yang lebih matang.

Pemindahan darah intravaskular

Teknik. Di bawah kawalan ultrasound, kedudukan janin dan tapak tusukan vena umbilik ditentukan. Menggunakan jarum 20- atau 22-gauge, vena umbilical dicucuk secara transabdominal di bawah kawalan ultrasound berhampiran tempat ia berlepas dari plasenta. Untuk melumpuhkan janin, pelemas otot diberikan secara intravaskular (melalui vena umbilical) atau secara intramuskular kepada janin.

Pemindahan darah dilakukan pada kadar awal 1-2 ml/min, secara beransur-ansur meningkatkan kadar kepada 10 ml/min. Sebelum dan selepas pemindahan darah sel darah merah, hematokrit janin ditentukan. Hematokrit akhir menentukan kecukupan pemindahan darah. Hematokrit akhir yang dikehendaki (selepas transfusi) ialah 45%. Dalam anemia janin yang teruk dengan hematokrit di bawah 30%, pemindahan darah membolehkan mengekalkan hematokrit pada tahap yang hampir normal untuk usia kehamilan tertentu (45-50%).

Keperluan untuk sel darah merah: kumpulan darah O, Rh negatif, diuji dan negatif untuk hepatitis B, C, sitomegalovirus dan HIV, serasi dengan ibu dan janin, dibasuh dalam salin untuk meminimumkan risiko pencemaran virus.

Selang antara pemindahan bergantung pada hematokrit selepas pemindahan dan secara purata 2-3 minggu.

Transfusi darah intravaskular menyediakan:

• penindasan pengeluaran sel darah merah janin (sebagai tindak balas kepada bilangan sel Rh-positif yang lebih kecil, rangsangan sistem imun ibu berkurangan);
• memanjangkan kehamilan kepada usia kandungan yang lebih matang bagi janin dan mengelakkan komplikasi yang berkaitan dengan pramatang yang melampau.

Komplikasi:

• kematian janin (jika tiada hidrops janin dalam 0-2% kes, dengan hidrops janin dalam 10-15% kes);
• bradikardia janin dalam 8% kes;
• amnionitis dalam 0.5% kes;
• pendarahan dari tapak tusukan dalam 1% kes;
• pecah pramatang membran dalam 0.5% kes. Sukar untuk menilai komplikasi kerana fakta bahawa janin yang sakit tenat sedang dirawat.

Kemajuan atau regresi hidrops fetalis boleh dipantau oleh ultrasound, yang membolehkan menentukan tanda-tanda untuk pemindahan berulang. Dalam 60-70% kes, pemindahan berulang diperlukan selepas 2-3 minggu. Amniosentesis adalah sedikit nilai selepas pemindahan darah intrauterin, apabila cecair amniotik biasanya tercemar dengan darah. Dalam kes ini, peningkatan palsu dalam tahap bilirubin dalam cecair amniotik adalah mungkin.

Bersalin hendaklah dicuba hanya apabila risiko kelahiran pramatang adalah kurang daripada risiko transfusi intrauterin. Biasanya, ini berlaku pada 34 minggu kehamilan. Pembedahan Caesarean adalah kaedah bersalin yang optimum untuk hidrops dan anemia janin yang teruk, apabila terdapat risiko kompromi yang tinggi semasa bersalin. Pasukan neonatal dengan darah untuk pemindahan pertukaran harus hadir semasa penghantaran.