Kurang perkembangan mandibula (microgenia, retrognathia): sebab, gejala, diagnosis, rawatan

Ketiadaan kongenital rahang bawah atau serpihan individunya, serta rahang "berganda", sangat jarang berlaku dalam amalan. Biasanya, pakar bedah menghadapi sama ada keterbelakangan atau perkembangan berlebihan rahang bawah, iaitu mikrogenia atau progenia.

Kelaziman dan keterukan ubah bentuk ini pada pesakit yang berbeza sangat berbeza. Ia boleh menjadi jumlah, subjumlah, separa; simetri (dua hala) dan tidak simetri. Oleh itu, apabila menganalisis ubah bentuk rahang bawah di klinik kami, adalah dicadangkan untuk membezakan komponennya: mikroramia (pemendekan cawangan rahang), mikrobodia (pemendekan badan rahang), serta macroramigo dan macrobodia. Ini membolehkan kami menentukan dengan tepat intipati ubah bentuk dan dengan sengaja menentukan pelan rawatan.

Tanda-tanda diagnostik dan rawatan ubah bentuk ini telah dikaji dan diterangkan secara terperinci oleh VF Rudko, AT Titova, dan lain-lain. VF Rudko menegaskan bahawa apabila mendiagnosis keterbelakangan rahang bawah, seseorang mesti dipandu oleh tiga kriteria utama: manifestasi luaran ubah bentuk, keadaan gigitan, dan manifestasi radiologi.

Mikrogenia unilateral kongenital biasanya digabungkan dengan keterbelakangan keseluruhan separuh muka, makrostoma, dan lain-lain, dan dengan mikrogenia yang diperoleh pada awal kanak-kanak, pemendekan utama rahang digabungkan dengan ubah bentuk sekunder bahagian muka yang sihat bersebelahan.

Gejala keterbelakangan rahang bawah (micrognathia, retrognathia)

Dengan ubah bentuk gabungan rahang mengikut jenis mikrogenia, perubahan patologi dalam organ ENT boleh diperhatikan dalam bentuk septum hidung yang menyimpang, rinitis kronik, dan penurunan deria bau.

Perubahan paling ketara dalam telinga luar diperhatikan dalam mikrogenia kongenital. Pesakit sedemikian kadang-kadang mempunyai auricle dan saluran pendengaran luaran yang tidak hadir sepenuhnya, patensi terjejas tiub pendengaran (Eustachian), pelekat atau otitis purulen kronik, gangguan pendengaran yang ketara, dan penunjuk individu fungsi pernafasan luaran (penurunan VC dan peningkatan MV).

Rawatan keterbelakangan rahang bawah (micrognathia, retrognathia)

Kurang perkembangan rahang bawah boleh dirawat secara pembedahan hanya selepas doktor memastikan rawatan ortodontik tidak dapat memberikan hasil yang diinginkan. Oleh itu, walaupun sebelum dimasukkan ke hospital pesakit, adalah perlu untuk berunding dengannya dengan pakar ortodontik yang berkelayakan tinggi. Dalam kes ini, adalah perlu, pertama sekali, untuk mewujudkan tahap gangguan fungsi dan kosmetik untuk membandingkannya dengan tahap risiko pembedahan yang sentiasa tidak dapat dielakkan dan kesan yang dijangkakan daripada campur tangan pembedahan yang dirancang. Keadaan ini mesti diambil kira dalam semua pembedahan rekonstruktif di kawasan maxillofacial.

Kedua, adalah perlu untuk menentukan masa yang optimum untuk intervensi yang dirancang. Dalam hal ini, pendapat saintis cukup jelas. Sebagai contoh, AA Limberg mengesyorkan campur tangan awal sekiranya rahang bawah tidak berkembang.

VF Rudko betul-betul percaya bahawa pembetulan awal bentuk rahang membolehkan menyelesaikan masalah berikut:

1. mewujudkan keadaan untuk pertumbuhan selanjutnya yang lebih betul;
2. pencegahan perkembangan ubah bentuk sekunder rahang atas dan seluruh bahagian muka tengkorak;
3. penghapusan kecacatan kosmetik sedia ada pada muka. Sekiranya keterbelakangan rahang bawah digabungkan dengan ankylosis sendi temporomandibular, pakar bedah mesti menghapuskan mikrogenia dan ankylosis pada masa yang sama.

Terdapat pelbagai kaedah rawatan pembedahan keterbelakangan rahang bawah. Dalam sesetengah kes, campur tangan pembedahan dilakukan dalam bentuk menggerakkan seluruh rahang bawah ke hadapan dengan meletakkan sekeping rawan kosta di antara pinggir posterior kepala artikular dan pinggir anterior tonjolan tulang pada saluran pendengaran luaran; jika retrognathia digabungkan dengan arthrosis yang berubah bentuk, V. Heiss (1957) meletakkan cakera artikular di belakang kepala artikular tanpa merosakkan ligamen cakera.

Malangnya, spacer retrocondylar (rawan, cakera) seperti itu boleh mengganggu fungsi sendi dan akhirnya menyebabkan keradangan keseluruhan sendi dan ankylosisnya. Ini tidak memberi kami alasan untuk mengesyorkan campur tangan sedemikian. Pilihan yang lebih menjanjikan mungkin memanjangkan keseluruhan proses alveolar mengikut O. Hofer (1942) atau H. Kole (1959).

Operasi yang mampu memanjangkan badan rahang bawah sering digunakan: mengikut kaedah G. Eiselsperg (1913), M. Grayr (1913), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) atau campur tangan lain yang pada masa yang sama menyelesaikan dua masalah: memanjangkan badan rahang bawah dan menghilangkan gigitan terbuka.

Malangnya, kesemuanya dikaitkan dengan pembedahan membran mukus gusi yang tidak dapat dielakkan, dan oleh itu dengan jangkitan pada tisu tulang yang dibedah, kemungkinan mengembangkan osteomielitis pasca operasi, dan hasil yang tidak dapat diramalkan. Oleh itu, mereka hanya boleh dijalankan "di bawah penutup" profilaksis antibakteria yang berkesan sebelum dan selepas pembedahan.

Dalam hal ini, kurang "mengancam" adalah operasi pada cabang rahang, tetapi dijalankan melalui pendekatan submandibular, iaitu secara luar: osteotomi menurut V. Blair (1920), AA Limberg (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953). G. Perthes, E. Sclossmann (1958), AI Evdokimov (1959), A. Smith (1953) (Rajah 277).

Perkembangan selanjutnya idea intervensi pada cabang rahang bawah ditemui dalam karya V. Caldvell, W. Amoral (1960), H. Obwegesser (1960). Dal Pont (1961; Rajah 276, 279), serta dalam karya mengenai masalah ini pada 1961-1996: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), NP Gritsaya, VA Sukachev (1977, 1984), AG Katz 1984, AG Katz (1984) dan lain-lain

Akses luar mulut juga mempunyai kelemahan yang ketara: kemungkinan kecederaan pada cawangan saraf muka, cawangan arteri karotid luaran, parenkim kelenjar air liur parotid; meninggalkan "jejak" operasi - parut pada kulit. Oleh itu, dalam beberapa tahun kebelakangan ini, operasi di cawangan semakin dijalankan melalui akses intraoral, tetapi dengan latar belakang mengkaji (sebelum operasi) sensitiviti mikroflora mulut kepada antibiotik dan memperkenalkan yang paling sesuai daripada mereka sebaik sebelum dan selepas operasi.

MM Soloviev. VN Trizubov et al. (1991) dalam kes gigitan mesial, apabila jurang di sepanjang garis sagital antara gigi kacip tengah mencapai 10 mm atau lebih, untuk menormalkan gigitan, campur tangan dilakukan secara serentak pada kedua-dua rahang - osteotomi mendatar rahang atas dan osteotomi dua hala di kawasan cawangan rahang bawah dengan pergerakan kaunter seterusnya. Kami percaya bahawa ini boleh dilakukan di bawah dua keadaan yang sangat diperlukan: ketiadaan penunjuk penurunan daya tahan umum badan (penyakit latar belakang) pada pesakit dan kehadiran bukan sahaja pengalaman yang luas dalam pakar bedah, tetapi juga semua instrumen yang diperlukan supaya operasi selesai dalam masa yang sesingkat mungkin, dengan kehilangan darah minimum pesakit, dengan latar belakang sokongan anestetik yang sangat profesional12, yang mana semua pembedahan saraf kranium akan bertindak balas dengan sangat profesional. Dalam kes ini, adalah dinasihatkan untuk menggunakan teknik osteotomi yang paling lembut.

Dalam kes gabungan mikrogenia dengan ankylosis sendi temporomandibular, cawangan rahang bawah dipanjangkan secara serentak dan kepala artikular dibentuk menggunakan homobone lyophilized atau autograft - proses coronoid, tulang metatarsal dengan sendi metatarsophalangeal, atau rusuk.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, endoprostesis yang diperbuat daripada tantalum atau titanium, dsb., juga sering digunakan.

Pelbagai kecacatan di kawasan dagu sahaja boleh dihapuskan dengan kaedah H. Obwegesser, V. Convers. D. Smith, menggunakan tulang yang diambil dari kawasan dagu atau badan rahang, implan plastik, tulang rawan yang dihancurkan, batang Filatov, lemak, dll.

Sekiranya gigitan pesakit tidak terganggu, adalah mungkin untuk menghadkan diri kepada penyingkiran penonjolan tulang dagu pada bahagian yang kurang berkembang dan pergerakan flap kulit-otot ke arah yang dikehendaki; malangnya, pada pesakit di bawah umur 15-16 tahun, operasi sedemikian tidak mencapai hasil yang diingini: selepas 2 tahun, beberapa perataan bahagian yang sihat diturunkan (disebabkan pertumbuhannya yang berterusan dan ketinggalan dalam perkembangan sisi yang bertentangan), yang kemudiannya memerlukan pembetulan.

Campur tangan pembedahan selalunya ditambah dengan rawatan ortodontik dan ortopedik.

Untuk mengelakkan pelbagai ralat dan komplikasi semasa operasi untuk keterbelakangan rahang bawah, cadangan berikut mesti diikuti.

1. Selepas analisis menyeluruh terhadap semua keputusan yang diperoleh semasa pemeriksaan pesakit (anamnesis, palpasi, ujian makmal, radiografi panoramik, tomografi, dll.), Adalah perlu untuk merangka pelan rawatan yang berasas dan dirumuskan dengan jelas, dengan mengambil kira umur dan jantina pesakit, keadaan umumnya, tahap ubah bentuk rahang bawah dan kawasan bersebelahan muka.
2. Sekiranya pesakit berumur lebih dari 15 tahun, dan pemendekan rahang bawah tidak melebihi 1 cm, jika tiada penonjolan rahang atas dan pemeliharaan gigitan, pembedahan plastik kontur harus dihadkan.
3. Sekiranya rahang bawah dipendekkan lebih daripada 1 cm, yang menyebabkan kecacatan luaran muka dan maloklusi, adalah perlu untuk membetulkan kedudukan rahang bawah (pada sebarang umur), dan kemudian melakukan pembedahan plastik kontur dan pembetulan ortodontik gigitan.
4. Pemanjangan badan rahang menggunakan cantuman tulang perlu dilakukan selepas selesai tempoh utama pembentukan bahagian muka tengkorak, iaitu pada kanak-kanak berumur lebih 12-13 tahun.
5. Jika pemanjangan rahang bawah diperlukan, soalan berikut mesti dijawab:
   • Bahagian rahang yang manakah perlu dipanjangkan?
   • Adakah cukup untuk melakukan osteotomi plastik untuk ini atau adakah pemindahan tulang diperlukan?
   • Apakah sumber pemindahan (auto-, xeno-, allograft)?
   • Adakah terdapat hubungan antara luka dan rongga mulut semasa pembedahan? Adakah terdapat keperluan untuk terapi antibakteria?
   • Apakah mikroflora rongga mulut dan antibiotik mana yang paling sensitif?
   • Bagaimanakah rahang bawah dan pemindahan akan tidak bergerak selepas pembedahan?
   • Bagaimanakah pesakit akan diberi makan dan diet apa yang akan dia lakukan (cawan sippy, sudu Nesmeyanov, dll.)?
   • Apakah jenis melegakan kesakitan yang optimum untuk pesakit ini?
   • Siapa sebenarnya yang akan menyediakan penjagaan dan pemakanan individu untuk pesakit pada hari-hari pertama selepas pembedahan?

Osteotomi mendatar cawangan rahang

Adalah lebih baik untuk melakukan osteotomi mendatar cawangan rahang melalui hirisan intraoral menegak di hadapannya. Serpihan cawangan boleh diikat dengan benang poliamida atau catgut kromik. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, pakar bedah hampir tidak pernah menggunakan osteotomi menegak cawangan rahang.

Langkah osteotomi badan rahang

Osteotomi langkah badan rahang boleh dilakukan melalui pendekatan intraoral, mengelakkan hirisan luaran, kemungkinan kecederaan pada cawangan marginal rahang bawah saraf muka dan parut selepas pembedahan yang ketara pada kulit.

Ini adalah operasi yang agak traumatik dan kompleks, jadi ia mesti dilakukan oleh pakar bedah yang berpengalaman.

Osteotomi menegak badan rahang

Osteotomi menegak badan rahang (dengan osteoplasti berikutnya) sebaiknya dilakukan dengan segera di belakang gerbang pergigian, di mana selaput lendir yang meliputi kawasan retromolar dan pinggir anterior cawangan cukup mudah alih dan juga mudah dipisahkan. Ini mengelakkan komunikasi luka dengan rongga mulut. Untuk menguatkan anak pokok tulang, catgut bersalut kromium (tahan lama) No. 6-8 boleh digunakan, dan untuk membetulkan serpihan yang dipisahkan, splin dawai pergigian dengan cangkuk untuk pengikat intermaxillary atau plat mini titanium boleh digunakan.

Osteotomi berbentuk L menegak pada ramus dan badan rahang

Osteotomi berbentuk L menegak bermula di kawasan bahagian anterior cawangan rahang pada tahap foramen mandibular, kemudian turun di sepanjang unjuran saluran mandibular dan membedah bahagian asas cawangan dan sudut rahang menjadi serpihan anterior dan posterior, dan dalam kes campur tangan pada badan rahang atas dan bawah; pada tahap premolar kedua atau molar pertama, garisan pembedahan dipusing ke bawah dan dibawa ke tepi bawah rahang. Intervensi yang sama dilakukan pada sisi yang bertentangan. Kemudian dagu ditarik ke hadapan ke tahap yang diperlukan dan, setelah menggerudi lubang di atas dan di bawah garis potong badan rahang, serpihannya disambungkan dengan dawai keluli, benang poliamida atau catgut tidak boleh diserap jangka panjang.

Artroplasty menggunakan kepak kulit de-epidermis dua atau tiga kali ganda mengikut Yu. I. Vernadsky

Arthroplasty menggunakan kepak kulit de-epidermis dua atau tiga kali ganda mengikut Yu. I. Vernadsky hanya ditunjukkan dalam kes-kes yang agak ringan (sehingga 5 mm) keterbelakangan rahang akibat ankylosis.

Pad interosseous dari batang Filatov menurut AA Limberg

Pad interosseous yang diperbuat daripada batang Filatov mengikut AA Limberg memerlukan rawatan pembedahan pelbagai peringkat, jadi lebih baik tidak menggunakannya, terutamanya pada kanak-kanak dan orang dewasa yang lemah.

Jika perlu untuk memajukan dahan rahang ke hadapan yang lebih ketara, lebih baik menggunakan cantuman tulang atau rawan tulang dan bukannya pad tisu lembut.

Keberkesanan kosmetik dan fungsi operasi (untuk mikrogenia dan ankylosis) menggunakan pemindahan plastik tulang adalah jauh lebih tinggi walaupun dalam jangka panjang.

Pemulihan cawangan rahang dengan pemindahan bebas rusuk autologous dengan penciptaan sendi di kawasan skuama tulang temporal menurut AT Titova

Operasi ini ditunjukkan dalam kes mikrogenia yang disebabkan oleh sindrom lengkung branchial II atau pemusnahan osteomielitik cawangan rahang pada zaman kanak-kanak.

Selepas mengasingkan baki bahagian dahan rahang daripada tisu parut (jika ada), proses coronoid disilang secara mendatar, dahan itu diturunkan dan rahang digerakkan ke hadapan sehingga dagu berada dalam kedudukan yang betul.

Poket dengan bahagian bawah buta dicipta menggunakan tisu lembut di kawasan proses koronoid. Untuk mencipta tempat tidur untuk meletakkan cantuman autorib (dengan bahagian rawannya menghadap ke atas), tisu lembut di kawasan fossa subcoronoid tulang temporal antara proses zigomatik dan skuama tulang temporal berstrata.

Hujung tulang anak pokok diletakkan pada sudut rahang, sebelum ini dilucutkan plat tulang kortikal, dan dijahit. Luka dijahit selapis demi selapis, kemudian pengapit tulang digunakan untuk meregangkan rahang selama 10-12 hari (jika ada pengatur jarak antara gigi) dan belat MM Vankevich dibuat.

Dalam bentuk mikrogenia ini, arthroplasty mengikut VS Yovchev juga boleh digunakan.

Selepas osteoplasti untuk mikrogenia, pesakit mesti dirujuk kepada pakar ortodontik atau pakar ortopedik untuk membetulkan gigitan.

Hasil dan komplikasi rawatan keterbelakangan rahang bawah (microgenia, retrognathia)

Menurut data yang ada, engraftment selepas pembedahan plastik kontur dengan autocartilage hancur diperhatikan dalam 98.4% pesakit, dan pemulihan kontur muka semula jadi atau kesan kosmetik maksimum dicapai dalam 80.5% pesakit.

Apabila pemindahan subkutaneus autodermal dan membran protein xenogeneik ditanam, kesan kosmetik dalam tempoh segera (1-2 tahun) selepas operasi adalah memuaskan, tetapi secara beransur-ansur berkurangan disebabkan oleh penyerapan semula pemindahan dan penggantian yang tidak mencukupi dengan tisu penghubung.

Selepas pemanjangan rahang pembedahan, komplikasi berlaku pada purata 20% pesakit dalam bentuk penyerapan hujung segmen rahang bawah, nekrosis keseluruhan atau sebahagian anak benih. Punca komplikasi ini adalah jangkitan pada dasar anak benih akibat penembusan mukosa mulut apabila mendedahkan hujung kecacatan tulang dan mengalihkannya ke kedudukan yang betul.

Pencegahan komplikasi keterbelakangan rahang bawah (micrognathia, retrognathia)

Pencegahan komplikasi keradangan terdiri daripada terapi antibakteria yang disasarkan, bermula dari jam pertama selepas pembedahan.