Lupus erythematosus dan lupus nephritis - Rawatan

Rawatan lupus erythematosus dan lupus nefritis bergantung kepada aktiviti penyakit, varian klinikal dan morfologi nefritis. Biopsi buah pinggang adalah perlu untuk menentukan ciri-ciri perubahan morfologi untuk memilih terapi yang mencukupi, serta untuk menilai prognosis penyakit. Rawatan nefritis lupus harus sesuai dengan aktiviti penyakit: semakin tinggi aktiviti dan semakin teruk tanda-tanda klinikal dan morfologi penyakit, terapi aktif yang lebih awal harus ditetapkan. Kemajuan yang ketara dalam rawatan lupus nefritis telah dicapai sejak 20 tahun yang lalu disebabkan oleh perkembangan rejimen terapeutik yang kompleks, termasuk terutamanya dua kumpulan ubat.

• Glukokortikoid.
  • Pentadbiran intravena dos "kejutan" methylprednisolone atau prednisolone (terapi nadi dengan glukokortikoid) menggalakkan pencapaian kesan yang lebih cepat pada pesakit yang mempunyai aktiviti penyakit yang tinggi dan membolehkan untuk mengurangkan tempoh pemberian oral dalam dos yang tinggi, yang mengurangkan risiko mendapat reaksi buruk. Dengan kehadiran sindrom nefrotik, kemerosotan pesat fungsi buah pinggang, atau terutamanya dalam kombinasi mereka, terapi nadi adalah wajar pada permulaan penyakit.
  • Selepas terapi nadi, untuk mencapai kesan yang stabil, perlu meneruskan pengambilan glukokortikoid secara lisan pada dos 0.5-1.0 mg/kg. Walau bagaimanapun, penggunaan jangka panjang glukokortikoid membawa kepada perkembangan komplikasi yang teruk, kadang-kadang mengancam nyawa.
  • Hipertensi arteri teruk yang serentak tidak dianggap sebagai kontraindikasi kepada pentadbiran glukokortikoid, kerana dalam kebanyakan kes ia berfungsi sebagai refleksi aktiviti proses dan hilang semasa remisi penyakit.
• Cytostatics adalah kumpulan kedua ubat yang penggunaannya dibenarkan secara patogenetik dalam lupus nefritis. Ejen pengalkilasi (siklofosfamid, kurang kerap chlorbutin) dan antimetabolit (azathioprine) terutamanya ditetapkan. Mycophenolate mofetil telah semakin digunakan baru-baru ini.
  • Antara sitostatik, keutamaan diberikan kepada cyclophosphamide, yang diberikan secara lisan atau intravena (terapi nadi). Terapi cyclophosphamide ditunjukkan untuk bentuk aktif lupus nefritis, terutamanya untuk lupus nefritis yang berkembang pesat dengan tanda-tanda morfologi kelas IV.
  • Azathioprine biasanya digunakan untuk bentuk progresif perlahan-lahan dan untuk terapi penyelenggaraan.
  • Mycophenolate mofetil ialah sitostatik terpilih dengan kesan klinikal yang serupa dengan azathioprine; ubat ini ditetapkan untuk nefritis lupus aktif sebagai alternatif kepada azathioprine dan cyclophosphamide.
  • Cyclosporine A adalah lebih baik daripada glukokortikoid dalam kesan klinikal kerana keupayaannya untuk menyekat pengeluaran interleukin-2 dengan menyekat T-helper, bagaimanapun, kesannya terhadap sintesis antibodi kepada DNA asli adalah minimum. Keadaan ini, serta nefrotoksisiti, mengehadkan kejayaan penggunaannya dalam lupus akut. Cyclosporine A boleh digunakan dalam bentuk nefritis lupus yang perlahan-lahan berkembang yang berlaku tanpa hipertensi arteri yang teruk dan sklerosis tisu buah pinggang yang ketara, serta dalam terapi penyelenggaraan sebagai ubat yang membolehkan mengurangkan dos glukokortikoid, dan untuk mengurangkan proteinuria pada pesakit dengan sindrom nefrotik yang teruk.
• Asas teori untuk pentadbiran intravena y-globulin dianggap sebagai perubahan dalam struktur anti-idiotip oleh antibodi anti-idiotip. Ubat-ubatan ini hanya digunakan dalam kes yang tahan terhadap terapi imunosupresif konvensional. Walau bagaimanapun, selepas penambahbaikan, kambuh sering berkembang, dan pesakit dengan sindrom nefrotik mengalami kemerosotan sementara dalam fungsi buah pinggang, dalam beberapa kes akibat kesan osmotik glukosa.

Kadangkala antikoagulan digunakan dalam rawatan kompleks nefritis lupus. Ubat aminoquinoline untuk menyekat aktiviti lupus nefritis tidak berkesan, dan ia hanya ditetapkan untuk bentuk periferal lupus erythematosus sistemik. NSAID, yang kekal relevan untuk manifestasi extrarenal penyakit ini, tidak digunakan untuk nefritis lupus kerana ubat-ubatan ini boleh menyebabkan penurunan dalam penapisan glomerular. Antara kaedah rawatan extracorporeal, plasmapheresis kekal relevan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rawatan moden lupus nefritis

Rawatan moden lupus nefritis (kedua-duanya pada permulaan dan semasa eksaserbasi) terdiri daripada tempoh terapi imunosupresif intensif (terapi induksi) dan tempoh berikutnya terapi penyelenggaraan jangka panjang dan kurang intensif. Objektif terapi induksi adalah untuk melambatkan perkembangan kerosakan, memulihkan fungsi buah pinggang dan mendorong remisi lupus nefritis dengan mengawal aktiviti imunologi proses. Untuk menyatukan remisi dan mencegah pemburukan, terapi penyelenggaraan ditetapkan dengan ubat-ubatan atau rejimen rawatan dengan risiko komplikasi yang lebih rendah.

Terapi induksi bentuk aktif lupus nefritis terdiri daripada pentadbiran terapi nadi gabungan dengan glucocorticoids dan cyclophosphamide, dan terapi penyelenggaraan boleh sama ada kesinambungan terapi nadi dengan cyclophosphamide dalam dos yang lebih kecil dan pada selang yang lebih lama, atau penggantian yang terakhir dengan azathioprine atau mycophenolate mofetil. Kriteria untuk tindak balas kepada terapi induksi dalam bentuk proliferatif lupus nefritis adalah penurunan hematuria, leukocyturia dan bilangan tuangan selular dalam sedimen air kencing, penurunan atau sekurang-kurangnya penstabilan kepekatan kreatinin dalam darah (pada pesakit yang mengalami perubahan morfologi tidak dapat dipulihkan dalam tisu buah pinggang, normalisasi kandungan kreatinin dalam darah), dan juga mungkin tidak berkurangan dalam darah. Walau bagaimanapun, penurunan maksimum dalam perkumuhan protein berlaku selepas tempoh masa yang lebih lama daripada penurunan dalam "aktiviti" sedimen kencing dan juga peningkatan dalam fungsi buah pinggang. Remisi lupus nefritis ditakrifkan sebagai sedimen kencing "tidak aktif"; kepekatan kreatinin darah tidak lebih daripada 1.4 mg/dL dan proteinuria harian tidak lebih daripada 330 mg.

Sebagai tambahan kepada terapi imunosupresif, terapi renoprotektif juga ditunjukkan untuk nefritis lupus, bertujuan untuk mengurangkan risiko perkembangan nefritis bukan imun yang disebabkan oleh hipertensi intraglomerular dalam glomeruli yang dipelihara.

• Untuk tujuan ini, perencat ACE dan penyekat reseptor angiotensin II ditetapkan, yang mempunyai, sebagai tambahan kepada antihipertensi, tindakan antiproteinurik.
• Satu lagi kaedah renoprotection ialah kawalan hiperlipidemia (perkembangan yang dikaitkan dengan kehadiran sindrom nefrotik dan/atau antibodi antiphospholipid), yang mana ubat penurun lipid ditetapkan.

Rawatan lupus nefritis, terutamanya bentuk aktifnya, melibatkan pentadbiran terapi imunosupresif.

• Untuk rawatan nefritis lupus progresif yang cepat, prognosis yang tidak menguntungkan dan bergantung pada pelaksanaan
  terapi aktif yang tepat pada masanya, cyclophosphamide dalam bentuk terapi nadi dianggap sebagai ubat pilihan.
  • Ubat ini diberikan pada dos 15-20 mg/kg berat badan yang diselaraskan untuk kepekatan kreatinin dalam darah dan SCF (jika kandungan kreatinin dalam darah adalah 350 μmol/l atau lebih dan SCF ialah 50 ml/min atau kurang, dos perlu dikurangkan sebanyak 2 kali) pada selang 3-4 minggu terapi glukokortikoid. Terapi nadi dengan cyclophosphamide perlu dijalankan secara berterusan selama sekurang-kurangnya 6 bulan (satu sesi terapi nadi setiap bulan), dan kemudian - bergantung kepada dinamik parameter klinikal dan makmal: dengan pemulihan lengkap fungsi buah pinggang dan manifestasi minimum sindrom kencing (ketiadaan hematuria), dos cyclophosphamide dapat dikurangkan dan selang antara sesi terapi nadi yang lengkap boleh ditingkatkan (selepas 3 bulan selepas terapi nadi) pemberhentian dadah.
  • Sesi pertama terapi nadi cyclophosphamide sebaiknya digabungkan dengan terapi nadi methylprednisolone (1 g selama 3 hari), serentak dengan preskripsi prednisolone secara lisan pada dos 1 mg/kg berat badan setiap hari. Denyutan methylprednisolone boleh diulang dalam situasi di mana terdapat keperluan untuk mengurangkan dos glukokortikoid yang diberikan secara oral (disebabkan oleh komplikasi), dan aktiviti proses kekal tinggi. Selepas pentadbiran intravena methylprednisolone, dos prednisolone oral boleh dikurangkan dengan ketara. Prednisolone perlu diteruskan secara lisan pada dos harian 1 mg/kg berat badan sehari selama 6-8 minggu, secara beransur-ansur mengurangkannya sebanyak 6 bulan kepada 20-30 mg/hari dan dalam 6 bulan berikutnya kepada dos penyelenggaraan 5-10 mg/hari, yang perlu diambil selama 2-3 tahun, dan kadangkala 5 tahun dan seumur hidup. Biasanya, dengan terapi sedemikian untuk nefritis lupus yang berkembang pesat, pengampunan klinikal dan makmal dicapai dalam masa 1.5-2 tahun.
  • Dalam kes perkembangan pesat kegagalan buah pinggang, plasmapheresis boleh dilakukan (3 kali seminggu selama 1-3 minggu atau sekali setiap 2-3 minggu, sejumlah 6-8 prosedur), sebaik-baiknya dengan penggantian plasma yang dikeluarkan dengan jumlah plasma beku segar yang mencukupi pada kadar 15-20 mg/kg berat badan. Plasmapheresis digunakan untuk membuang imunoreaktan yang beredar, tetapi tidak ada konsensus mengenai kesesuaian penggunaannya dalam lupus nefritis.
  • Jika perlu, terapi imunosupresif harus diberikan dalam kombinasi dengan sesi hemodialisis. Jika tanda-tanda klinikal dan makmal sindrom DIC dikesan, infusi plasma beku segar (atau plasmapheresis) ditunjukkan dalam kombinasi dengan pentadbiran antikoagulan (heparin), agen antiplatelet, perencat proteolisis, dan agen rheologi. Ia adalah perlu untuk membetulkan hipertensi arteri dengan penggunaan mandatori perencat ACE.
• Dalam kes varian lupus nefritis progresif perlahan dengan sindrom kencing nefrotik atau aktif, sebarang varian morfologi penyakit adalah mungkin.
  • Pendekatan rawatan untuk nefritis lupus resap atau fokal dan glomerulonefritis mesangiocapillary haruslah hampir sama agresifnya dengan nefritis lupus progresif cepat, kerana dengan terapi yang tidak mencukupi penyakit ini boleh berkembang menjadi kegagalan buah pinggang.
  • Dalam varian morfologi lain (membranous dan mesangioproliferative), rejimen imunosupresi mungkin lebih ringan: gabungan terapi nadi dengan methylprednisolone dan cyclophosphamide pada permulaan rawatan, diikuti dengan prednisolone pada dos 0.5 mg/kg berat badan sehari, dalam kombinasi dengan terapi nadi dengan cyclophosphamide at 6 mg phosphamide pada 6 + cyclophosphamide / prednisolone0day. dos 100-150 mg/hari secara lisan selama 2-3 bulan. Kemudian dos harian prednisolone dikurangkan kepada 20-30 mg, dan cyclophosphamide kepada 100-50 mg (atau digantikan dengan azathioprine pada dos yang sama) dan rawatan diteruskan sehingga remisi dicapai.
  • Sekiranya tiada pengesahan morfologi lupus nefritis, tanda-tanda untuk terapi aktif termasuk sindrom nefrotik, erythrocyturia teruk, hipertensi arteri, dan tanda-tanda disfungsi buah pinggang. Dalam kes proteinuria terpencil dengan erythrocyturia kecil, rawatan yang kurang aktif adalah mungkin (monoterapi dengan prednisolone pada dos 50-60 mg / hari), tetapi dalam kes sindrom kencing yang tahan rawatan (berterusan selama lebih daripada 8 minggu), ubat sitostatik perlu ditambah kepada terapi.

Dos kortikosteroid dan sitostatik harus dikurangkan dengan sangat perlahan (jauh lebih perlahan daripada nefritis Bright). Selepas mencapai remisi, terapi penyelenggaraan jangka panjang diperlukan dalam apa jua keadaan. Petunjuk untuk menghentikan terapi imunosupresif, tanpa mengira bentuk klinikal dan morfologi penyakit, adalah ketiadaan tanda-tanda aktiviti nefritis (proteinuria tidak lebih daripada 0.5 g / hari tanpa erythrocyturia) dan tanda-tanda serologi aktiviti penyakit selama sekurang-kurangnya 2 tahun.

Terapi penggantian buah pinggang untuk lupus nefritis

Pada masa ini, hanya 10-15% pesakit lupus nefritis mengalami kegagalan buah pinggang terminal. Apabila ia berkembang, terapi penggantian buah pinggang diperlukan - dialisis dan pemindahan buah pinggang.

Kira-kira 30-35% pesakit lupus nefritis yang telah mencapai kegagalan buah pinggang terminal mengalami remisi sistemik lupus erythematosus. Walau bagaimanapun, ciri peringkat terminal lupus nefritis, berbeza dengan glomerulonephritis kronik, adalah aktiviti tinggi berterusan proses lupus dalam beberapa kes, diwakili oleh gejala ekstrarenal (atau keabnormalan makmal terpencil, secara amnya berterusan dalam kira-kira 30% pesakit yang menjalani hemodialisis), walaupun terdapat perkembangan nefrosklerosis, yang menentukan keperluan untuk meneruskan terapi imunosupresan. Kemandirian pesakit lupus nefritis yang menjalani dialisis adalah setanding dengan kemandirian pesakit dengan penyakit lain dan berbeza dari 70 hingga 90% (kelangsungan hidup 5 tahun). Jenis terapi dialisis (hemodialisis atau PD) tidak menjejaskan kelangsungan hidup.

Pemindahan buah pinggang dilakukan pada pesakit dengan gambaran klinikal uremia yang lengkap, semestinya jika tiada tanda-tanda lupus erythematosus sistemik aktif. Keputusan pemindahan adalah setanding dengan kumpulan pesakit lain.