Lupus erythematosus dan nefritis lupus: rawatan

Rawatan lupus erythematosus dan lupus nephritis bergantung kepada aktiviti penyakit, viral nephritis klinikal dan morfologi. Mengendalikan biopsi buah pinggang adalah perlu untuk menentukan ciri-ciri perubahan morfologi untuk memilih terapi yang mencukupi, serta menilai prognosis penyakit. Rawatan untuk nefritis lupus sepadan dengan aktiviti penyakit: semakin tinggi aktiviti dan semakin teruk tanda-tanda klinikal dan morfologi penyakit itu, terapi aktif yang lebih awal perlu ditetapkan. Kemajuan yang signifikan dalam rawatan lupus nefritis telah dicapai dalam tempoh 20 tahun yang lalu, berkat perkembangan rejimen terapeutik yang kompleks, yang merangkumi dua kumpulan ubat.

• Glucocorticoids.
  • Intravena "kejutan" dos methylprednisolone atau prednisolone (terapi nadi dengan glucocorticoids) menggalakkan lebih pencapaian pesat kesan pada pesakit dengan aktiviti penyakit yang tinggi dan boleh mengurangkan tempoh pentadbiran lisan pada dos yang tinggi, yang mengurangkan risiko reaksi buruk. Dengan kehadiran sindrom nefrotik, kemerosotan fungsi ginjal dengan cepat, atau lebih-lebih lagi jika digabungkan, adalah wajar untuk melakukan terapi denyut pada permulaan penyakit.
  • Selepas terapi nadi untuk mencapai kesan yang berkekalan, perlu mengambil glucocorticoids di dalam dos 0.5-1.0 mg / kg. Pada masa yang sama, penggunaan glucocorticoid jangka panjang membawa kepada perkembangan komplikasi teruk, kadang-kadang mengancam nyawa.
  • Gabungan hipertensi arteri yang teruk tidak dianggap sebagai kontraindikasi kepada pelantikan glucocorticoids, kerana ia dalam kebanyakan kes bertindak sebagai refleksi terhadap aktiviti proses dan hilang apabila penyakit itu diremitkan.
• Ubat-ubatan sitotoksik adalah kumpulan kedua ubat-ubatan, penggunaan yang patogenetika berasaskan nefritis lupus. Secara umum, agen alkilat (cyclophosphamide, kurang kerap chlorobutin) dan antimetabolit (azathioprine) ditetapkan. Baru-baru ini, mycophenolate mycophenolate mofetil semakin digunakan.
  • Antara sitostatics, cyclophosphamide lebih disukai, yang diberikan secara lisan atau intravena (terapi nadi). Terapi cyclophosphamide ditunjukkan dalam bentuk aktif lupus nefritis, terutama dengan nefritis lupus yang progresif dengan ciri morfologi kelas IV.
  • Azathioprine biasanya digunakan dengan perlahan-lahan bentuk dan untuk terapi penyelenggaraan.
  • Mycophenolate mofetil adalah sitotoksik selektif dengan kesan klinikal yang serupa dengan azathioprine; dadah ini diberikan dengan nefritis lupus aktif sebagai alternatif kepada azathioprine dan cyclophosphamide.
  • Cyclosporin Kesan klinikal glucocorticoids unggul melalui keupayaan mereka untuk menghalang pengeluaran interleukin-2 dengan menyekat sel-sel T-pembantu, bagaimanapun kesannya ke atas sintesis antibodi untuk DNA kelahiran minimum. Keadaan ini, serta had nephrotoxicity kejayaan aplikasi dalam lupus akut. Cyclosporine A boleh digunakan dalam bentuk perlahan-lahan progresif lupus nefritis berlaku tanpa tekanan darah tinggi yang teruk dan tisu buah pinggang dinyatakan sclerosis, dan juga sebagai terapi penyelenggaraan sebagai dadah, yang membolehkan untuk mengurangkan glucocorticoids dos, dan untuk mengurangkan proteinuria pada pesakit dengan sindrom nefrotik teruk.
• Dasar teoritis untuk pentadbiran intravena y-globulin adalah perubahan struktur anti-idiotip oleh antibodi anti-idiotip. Ubat-ubat ini hanya digunakan dalam kes-kes yang tahan terhadap terapi imunosupresif konvensional. Walau bagaimanapun, selepas penambahbaikan, kambuhan kerap berkembang, dan pada pesakit dengan sindrom nefrotik, gangguan sementara fungsi buah pinggang diperhatikan, dalam beberapa kes akibat kesan osmosis glukosa.

Kadang-kadang antikoagulan digunakan dalam rawatan kompleks lupus nephritis. Ubat Aminohinolinovye untuk menindas aktiviti nefritis lupus tidak berkesan, dan mereka hanya ditetapkan dalam bentuk periferal lupus erythematosus sistemik. NSAID yang masih relevan untuk manifestasi penyakit luar, dengan lupus nefritis tidak digunakan kerana ubat-ubatan ini boleh membawa kepada penurunan penapisan glomerular. Di antara kaedah rawatan extracorporeal, plasmapheresis kekal topikal.

[1], [2], [3], [4], [5]

Rawatan moden terhadap nefritis lupus

Rawatan semasa lupus nefritis (kedua-dua dalam pembukaan dan pada kepahitan yang) terdiri daripada tempoh terapi intensif imunosupresif (terapi induksi) dan mengikut tempoh yang berpanjangan dan kurang intensif terapi sokongan. Tugas terapi induksi adalah untuk memperlambat pengembangan kerosakan, memulihkan fungsi buah pinggang dan mendorong remisi lupus nefritis, mengawal aktiviti imunologi proses tersebut. Untuk membetulkan remisi dan mencegah ketegangan, menetapkan terapi penyelenggaraan dengan ubat-ubatan atau rejim rawatan dengan kurang risiko komplikasi.

Terapi induksi bentuk aktif lupus nefritis adalah untuk melantik gabungan terapi nadi dengan glucocorticoids dan cyclophosphamide, dan terapi sokongan boleh sama ada kesinambungan terapi nadi cyclophosphamide dalam dos yang lebih kecil dan pada jangka masa yang panjang, pengganti azathioprine terakhir atau mycophenolate mofetil. Kriteria untuk tindak balas kepada induksi terapi dalam bentuk proliferatif lupus nefritis berkhidmat mengurangkan hematuria, leukocyturia dan jumlah acuan selular dalam sedimen air kencing, pengurangan atau sekurang-kurangnya penstabilan kepekatan serum kreatinin (dengan pesakit dengan perubahan morfologi tidak dapat dipulihkan dalam tisu buah pinggang normal kreatinin mungkin tidak berlaku dalam darah) dan penurunan proteinuria. Walau bagaimanapun, pengurangan maksimum perkumuhan albumin berlaku melalui tempoh yang ketara lebih besar masa daripada penurunan dalam "aktiviti" sedimen kencing dan juga meningkatkan fungsi buah pinggang. Pengampunan lupus nefritis ditakrifkan sebagai "tidak aktif" sedimen kencing; kepekatan kreatinin dalam darah - tidak lebih daripada 1.4 mg / dl, dan proteinuria harian - tidak lebih daripada 330 mg.

Juga imunosupresif apabila lupus nefritis juga ditunjukkan terapi renoprotective bertujuan untuk mengurangkan risiko perkembangan bukan imun nefritis disebabkan tekanan darah tinggi intraglomerular dalam glomeruli utuh.

• Untuk tujuan ini, inhibitor ACE dan penghalang reseptor angiotensin II ditetapkan, sebagai tambahan kepada tindakan antihipertensi, anti-proteinurik.
• Satu lagi kaedah kawalan adalah hiperlipidemia renoprotektsii (pembangunan yang dikaitkan dengan kehadiran sindrom nefrotik dan / atau antibodi Antiphospholipid), yang mana ditetapkan ubat merendahkan lipid.

Rawatan lupus nefritis, terutamanya bentuk aktifnya, mengandaikan pelantikan terapi imunosupresif.

• Bagi terapi nefritis lupus yang cepat progresif, yang prognosisnya tidak menguntungkan dan bergantung kepada
  terapi terapi yang paling tepat pada masanya , cyclophosphamide dalam bentuk terapi nadi dianggap ubat pilihan.
  • Dadah ditadbir dalam dos 15-20 mg / kg berat badan dalam darah disesuaikan dengan kepekatan kreatinin, dan GFR (kreatinin pada kandungan dalam darah 350 mmol / l atau lebih dan 50 GFR ml / min atau kurang dos perlu dikurangkan sebanyak 2 kali) pada selang 3-4 minggu dalam kombinasi dengan terapi glukokortikoid. Terapi Pulse dengan cyclophosphamide perlu dijalankan secara berterusan selama sekurang-kurangnya 6 bulan (satu sesi terapi nadi dalam sebulan), dan pada masa akan datang - bergantung kepada dinamik parameter klinikal dan makmal: pemulihan lengkap fungsi buah pinggang dan bentuk yang minimum sindrom kencing (ketiadaan hematuria) mungkin untuk mengurangkan dos cyclophosphamide dan meningkatkan jarak antara sesi terapi nadi (melalui 2, dan 3 bulan), diikuti oleh pengeluaran lengkap dadah.
  • Pertama sesi terapi cyclophosphamide nadi adalah wajar untuk menggabungkan terapi nadi dengan methylprednisolone (1 g selama 3 hari), pada masa yang sama dengan tujuan prednisolone oral pada dos 1 mg / kg berat badan setiap hari. Ia boleh diulangi denyutan methylprednisolone dalam keadaan di mana ia menjadi perlu untuk cepat mengurangkan dos glucocorticoids dilantik dalaman (komplikasi), dan aktiviti proses kekal tinggi. Selepas pentadbiran intravena methylprednisolone, dos prednisolon oral boleh dikurangkan dengan ketara. Terus menerima prednisolone oral pada dos harian daripada 1 mg / kg berat badan sehari yang perlu ada dalam 6-8 minggu dengan secara beransur-ansur menurun kepada 6 bulan hingga 20-30 mg / hari dan 6 bulan akan datang, dos penyelenggaraan 5-10 mg / hari , yang perlu diambil dalam tempoh 2-3 tahun, dan kadang-kadang 5 tahun dan seumur hidup. Biasanya, dengan terapi sedemikian nefritis lupus yang sedang berkembang pesat, remisi klinikal dan makmal dicapai selepas 1.5-2 tahun.
  • Dengan perkembangan pesat kegagalan buah pinggang boleh plasmapheresis (3 kali seminggu selama 1-3 minggu atau 1 sekali setiap 2-3 minggu, semua rawatan 6-8), sebaik-baiknya dengan plasma jauh penggantian satu jumlah yang mencukupi plasma beku segar pengiraan 15-20 mg / kg berat badan. Plasmapheresis digunakan untuk membuang beredar immunoreaktantov, tetapi kata sepakat mengenai kesesuaian penggunaannya dalam lupus nefritis sana.
  • Sekiranya perlu, terapi imunosupresif perlu dilakukan terhadap latar belakang sesi hemodialisis. Dalam mengenal pasti tanda-tanda klinikal dan makmal sindrom DIC memaparkan penyerapan segar plasma beku (atau pertukaran plasma) sempena anticoagulants pelantikan (heparin), ejen antiplatelet, penyekat daripada proteolysis, tindakan ejen reologi. Ia adalah perlu untuk membetulkan hipertensi arteri dengan penggunaan mandatory ACE inhibitors.
• Dengan versi nefritis lupus yang perlahan dengan sindrom kencing nefrotik atau aktif, mana-mana varian morfologi penyakit mungkin.
  • Pendekatan untuk rawatan dengan meresap atau fokus lupus nefritis dan glomerulonephritis mesangiocapillary harus hampir sebagai aktif seperti dalam lupus nefritis cepat berjalan, kerana rawatan yang tidak mencukupi penyakit itu boleh berkembang kepada kegagalan buah pinggang.
  • Dalam penjelmaan lain, morfologi (membran dan mesangioproliferative) regimen imunosupresif mungkin lebih lembut: terapi nadi seiring dengan methylprednisolone dan cyclophosphamide pada awal rawatan, diikuti oleh tugasan prednisolone pada dos 0.5 mg / kg berat badan setiap hari, bersama-sama dengan terapi cyclophosphamide nadi atau prednisolone pada dos 50-60 mg / hari ditambah cyclophosphamide dalam dos 100-150 mg / hari secara lisan selama 2-3 bulan. Kemudian, dos harian prednisolone telah dikurangkan kepada 20-30 mg dan cyclophosphamide mg untuk 100-50 (atau menggantikannya dengan azathioprine pada dos yang sama) dan meneruskan rawatan sehingga pengampunan.
  • Dalam ketiadaan pengesahan morfologi tanda lupus nefritis untuk terapi aktif adalah sindrom nefrotik, dinyatakan eritrotsiturii, darah tinggi, tanda-tanda disfungsi buah pinggang. Apabila diasingkan dengan diabaikan proteinuria eritrotsiturii rawatan mungkin kurang aktif (monoterapi prednisolone pada dos 50-60 mg / hari), tetapi stabil untuk rawatan sindrom kencing (yang berterusan untuk lebih daripada 8 minggu) kepada terapi perlu menambah ubat cytostatic.

Mengurangkan dos kortikosteroid dan ubat sitotoksik perlu dilakukan dengan perlahan-lahan (jauh lebih perlahan daripada nefritis Bright). Selepas mencapai pengampunan, dalam mana-mana, terapi penyelenggaraan jangka panjang diperlukan. Tanda-tanda untuk membatalkan terapi imunosupresif, tanpa mengira bentuk klinikal dan morfologi penyakit ini, tidak ada bukti kegiatan nefritis (proteinuria tidak lebih daripada 0.5 g / hari tanpa eritrotsiturii) dan tanda-tanda serologi aktiviti penyakit sekurang-kurangnya 2 tahun.

Terapi buah pinggang dengan nefritis lupus

Pada masa ini, hanya 10-15% pesakit dengan lupus nephritis mengalami kegagalan buah pinggang terminal. Dengan perkembangannya, terapi penggantian buah pinggang diperlukan - pemindahan dialisis dan buah pinggang.

Kira-kira 30-35% daripada pesakit dengan lupus nefritis yang telah mencapai peringkat akhir kegagalan buah pinggang, meraikan pengampunan systemic lupus erythematosus. Walau bagaimanapun, ciri-ciri peringkat akhir lupus nefritis, berbeza dengan glomerulonephritis kronik, dipelihara dalam keadaan tertentu proses lupus aktiviti yang tinggi disediakan gejala extrarenal (atau gangguan makmal terpencil umumnya dipelihara dalam kira-kira 30% daripada pesakit yang menjalani hemodialisis), walaupun nephrosclerosis pembangunan , yang menentukan keperluan untuk meneruskan terapi imunosupresif terhadap hemodialisis. Survival pesakit nefritis lupus, dialisis menjalani, setanding dengan hidup pada pesakit dengan penyakit-penyakit lain dan pilihan dari 70 hingga 90% (kadar kelangsungan hidup 5 tahun). Jenis terapi dialisis (hemodialisis atau PD) untuk kelangsungan hidup tidak terjejas.

Pemindahan buah pinggang dilakukan pada pesakit dengan gambaran klinikal uremia, semestinya tanpa tanda-tanda aktiviti lupus erythematosus sistemik. Hasil transplantasi dapat dibandingkan dengan golongan pesakit lain.