Rawatan demensia

Langkah pertama dalam merawat gangguan tingkah laku adalah untuk menentukan sifatnya, kemungkinan punca dan komplikasi. Rawatan dirancang berdasarkan intensiti, tempoh, dan kekerapan perubahan tingkah laku. Gangguan tingkah laku mungkin diburukkan lagi dengan cara pengasuh berkomunikasi. Sebagai contoh, pesakit mungkin tidak memahami frasa yang kompleks. Dalam kes ini, penjaga harus digalakkan untuk menggunakan frasa yang lebih pendek dan mudah, yang boleh menghapuskan masalah tingkah laku dan menjadikan kaedah lain tidak diperlukan. Tingkah laku yang tidak wajar boleh menarik perhatian dan mengurangkan pengasingan pesakit. Jika penjaga menyedari bahawa tingkah laku yang tidak sesuai pesakit secara tidak sengaja diperkukuh oleh perhatian yang meningkat, kaedah lain diperlukan untuk mengurangkan pengasingan pesakit.

Jika boleh, tingkah laku pesakit harus dianalisis dari sudut pandangan keperluan asas pesakit. Sebagai contoh, jika pesakit sentiasa bertanya sama ada sudah tiba masanya untuk makan tengah hari (tanpa mengira waktu sebenar), maka ini mudah dijelaskan oleh fakta bahawa dia lapar. Lebih sukar untuk memahami keinginan pesakit untuk melepaskan dirinya di dalam pasu dengan tumbuh-tumbuhan, tetapi dapat dijelaskan, sebagai contoh, oleh ketakutan pesakit terhadap bilik tandas, kerana apabila dia masuk ke sana dan melihat pantulannya di cermin, dia berfikir bahawa orang lain berada di dalam bilik tandas.

Tingkah laku yang tidak wajar juga mungkin disebabkan oleh penyakit somatik yang bersamaan. Pada pesakit dengan demensia, kemerosotan keadaan boleh dijelaskan oleh kesakitan, sembelit, jangkitan, dan ubat-ubatan. Pesakit demensia selalunya tidak dapat menggambarkan aduan mereka dan menyatakan ketidakselesaan mereka dengan mengubah tingkah laku mereka. Tingkah laku yang tidak wajar dalam pesakit demensia juga mungkin disebabkan oleh penyakit mental yang bersamaan.

Pendekatan untuk rawatan gangguan tingkah laku mungkin bertujuan untuk mengubah tahap rangsangan pesakit. Pesakit boleh bercakap tentang masa lalunya, yang biasanya dia ingat dengan baik kerana pemeliharaan relatif ingatan jangka panjang. Pemeriksaan neuropsikologi atau temu bual klinikal yang menyeluruh akan mendedahkan fungsi neuropsikologi yang dipelihara, dan percubaan untuk menduduki pesakit harus berdasarkan fungsi yang masih kuat. Gangguan tingkah laku sering berkurangan apabila aktiviti harian pesakit dijalankan mengikut rutin harian yang ketat. Aktiviti pesakit harus dikawal sedemikian rupa untuk memastikan tahap rangsangan yang optimum. Dari sudut pandangan ini, seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman, terapi pekerjaan boleh menjadi kaedah yang berkesan untuk membetulkan gangguan tingkah laku di kalangan warga tua.

Gangguan psikotik pada pesakit dengan demensia mungkin menunjukkan diri mereka sebagai khayalan atau halusinasi. Penalaran delusi pesakit sering melibatkan "orang yang mencuri barang." Salah satu sebab yang mungkin untuk kedekut patologi ini adalah bahawa pesakit cuba mencari penjelasan untuk masalah mereka yang disebabkan oleh kehilangan ingatan oleh confabulation. Sebagai contoh, jika pencarian objek tidak membuahkan hasil, pesakit membuat kesimpulan bahawa objek itu telah dicuri. Gangguan pengenalan adalah satu lagi gangguan biasa pada pesakit dengan demensia. Ia mungkin nyata dalam keyakinan patologi bahawa "rumah ini bukan milik saya" atau "pasangan saya sebenarnya orang asing." Melihat TV atau melihat pantulan mereka di cermin, pesakit mungkin mendakwa bahawa "ada orang lain di dalam bilik." Gangguan pengenalan boleh dijelaskan oleh gangguan visual-ruang yang ditemui pada pesakit dengan penyakit Alzheimer. Delusi sistematik jarang berlaku pada pesakit demensia, kerana mereka mencadangkan pemeliharaan relatif fungsi kognitif, khususnya keupayaan untuk berfikir secara abstrak. Halusinasi visual adalah lebih biasa dalam penyakit Alzheimer daripada pendengaran.

Sindrom kemurungan. Kemurungan yang sedia ada sebelum ini mungkin bertambah teruk berkaitan dengan perkembangan demensia. Walau bagaimanapun, gejala kemurungan sering muncul selepas perkembangan demensia. Walau apa pun, mengenali gejala kemurungan adalah penting, kerana rawatannya dapat meningkatkan kualiti hidup pesakit dan penjaga mereka. Kemurungan boleh menampakkan diri sebagai dysphoria, kerengsaan, kebimbangan, negativisme, tangisan yang tidak terkawal. Walaupun gangguan afektif mungkin tidak mencapai tahap yang membolehkan kemurungan utama bersamaan, gangguan bipolar, atau diagnosis formal lain mengikut kriteria DSM-IV, gejala ini boleh memburukkan keadaan pesakit dan penjaga mereka. Dalam kes ini, antidepresan, penstabil mood, atau anxiolytic harus ditetapkan.

Gangguan tidur-bangun. Gangguan tidur-bangun boleh menjadi faktor lain yang menjejaskan kualiti hidup pesakit dan penjaga secara negatif. Sekiranya pesakit tidak tidur, pesakit dan orang di sekelilingnya mengalami keletihan, yang membawa kepada peningkatan gejala tingkah laku yang lain.

Pada pesakit yang mengalami gangguan tidur-bangun, langkah bukan farmakologi, termasuk langkah kebersihan tidur dan fototerapi, mungkin berkesan. Pemeriksaan menyeluruh mungkin mendedahkan punca asas yang memerlukan terapi khusus, seperti sindrom kaki resah atau apnea tidur. Langkah-langkah kebersihan tidur termasuk mengelakkan tidur siang dan menggunakan katil hanya untuk tidur dan seks. Bilik tidur hendaklah disimpan pada suhu yang selesa dan bebas daripada bunyi luaran dan cahaya. Sekiranya pesakit tidak dapat tidur dalam masa 30 minit, pesakit perlu dinasihatkan untuk bangun dari katil, keluar dari bilik tidur, dan kembali ke katil hanya apabila mengantuk semula. Susu suam atau mandi air suam sebelum tidur boleh membantu mengantuk. Ubat-ubatan pesakit harus disemak dengan teliti dan perangsang, seperti kafein, harus dikecualikan atau diambil pada waktu pagi. Sekiranya pesakit mengambil ubat hipnosis, ia perlu diambil pada waktu petang. Diuretik perlu ditetapkan pada separuh pertama hari. Di samping itu, pesakit harus mengehadkan jumlah cecair yang digunakan pada waktu malam. Adalah dinasihatkan untuk tidur dan bangun pada waktu yang sama setiap hari, tanpa mengira tempoh tidur.

Fototerapi juga mungkin mempunyai beberapa manfaat dalam merawat gangguan tidur. Dalam kajian rintis, 10 pesakit dimasukkan ke hospital dengan penyakit Alzheimer yang mengalami disorientasi senja dan gangguan tidur terdedah kepada cahaya terang selama 2 jam setiap hari selama 1 minggu. Peningkatan dalam skala klinikal dicatatkan dalam 8 pesakit ini.

Rawatan farmakologi bagi gangguan kitaran tidur-bangun mungkin melibatkan penggunaan sebarang bantuan tidur tradisional, dengan pilihan ubat berdasarkan profil kesan sampingan. Ejen yang ideal harus bertindak dengan cepat dan ringkas, tanpa menyebabkan rasa mengantuk keesokan harinya, tanpa menjejaskan fungsi kognitif, dan tanpa menyebabkan pergantungan.

Kebimbangan. Kebimbangan pada pesakit demensia mungkin merupakan manifestasi penyakit somatik, kesan sampingan ubat-ubatan atau kemurungan. Selepas pemeriksaan menyeluruh dan analisis ubat-ubatan yang diambil oleh pesakit, persoalan untuk menetapkan anxiolytic atau antidepresan boleh diputuskan. Dalam sesetengah kes, adalah mungkin untuk menggunakan normothymic.

Merayau. Jenis gangguan tingkah laku tertentu, bahayanya bergantung pada lokasi pesakit. Merayau oleh pesakit yang ditinggalkan tanpa pengawasan di pusat bandar berhampiran lebuh raya yang sibuk adalah amat berbahaya. Tetapi pesakit yang sama di rumah jagaan mungkin berkeliaran di sekitar taman di bawah pengawasan tanpa risiko. Merayau mesti dipertimbangkan dalam konteks puncanya. Ia mungkin kesan sampingan ubat-ubatan tertentu. Pesakit lain hanya cuba mengikut orang yang lalu lalang di rumah. Ada yang cuba melihat pintu atau objek lain yang menarik perhatian mereka dari jauh. Memahami punca tingkah laku pesakit adalah penting dalam merancang rawatan. Rawatan bukan farmakologi untuk merayau termasuk pengawasan untuk memastikan keselamatan pesakit, penggunaan gelang pengenalan ("pemulangan selamat"), yang boleh didapati melalui persatuan penyakit Alzheimer. Satu lagi pendekatan untuk rawatan bergantung pada corak tingkah laku pesakit yang dikekalkan. Lampu henti atau faksimili papan tanda yang diletakkan pada atau berhampiran pintu keluar boleh menghalang perjalanan. Untuk mencapai matlamat yang sama, seseorang boleh mengambil kesempatan daripada gangguan visual-ruang yang berkembang pada pesakit - tanda khas di lantai (contohnya, jalur gelap) berhampiran pintu keluar mungkin tersilap dianggap oleh pesakit sebagai kemurungan atau lubang yang harus dielakkan. Di samping itu, pintu keluar hendaklah dikunci dengan kunci yang tidak boleh dibuka oleh pesakit. Gangguan boleh memberi kesan sementara - pesakit boleh ditawarkan makanan atau aktiviti lain yang boleh membawanya keseronokan. Muzik juga boleh mempunyai kesan mengganggu yang sama.

Ubat digunakan apabila langkah bukan ubat tidak cukup berkesan. Ubat dari mana-mana kelas ubat psikotropik boleh memberi manfaat. Ubat yang betul selalunya perlu dipilih melalui percubaan dan kesilapan. Neuroleptik harus digunakan dengan berhati-hati, kerana ubat ini boleh meningkatkan pengembaraan, menyebabkan akathisia. Sedatif meningkatkan risiko jatuh pada pesakit yang gelisah. Menurut data awal, perencat kolinesterase mengurangkan pengembaraan tanpa tujuan pada pesakit dengan penyakit Alzheimer.

Sikap tidak peduli/anergia. Apathy dan anergia juga diperhatikan pada pesakit dengan demensia. Pada peringkat akhir, pesakit kelihatan hampir sepenuhnya terpisah kerana gangguan ingatan dan pertuturan, dan ketidakupayaan sepenuhnya untuk menjaga diri mereka sendiri. Semasa peperiksaan, perlu terlebih dahulu mengecualikan penyebab anergia yang boleh diterbalikkan, seperti delirium. Setelah mengecualikan kecelaruan atau keadaan lain yang boleh dirawat dengan cepat, langkah seterusnya adalah untuk menentukan sama ada punca anergia atau sikap tidak peduli adalah kemurungan, yang mungkin bertindak balas terhadap rawatan dengan psikostimulan. Dalam kes ini, antidepresan juga berkesan, tetapi ia bertindak lebih perlahan daripada psikostimulan.

Pemilihan ubat untuk pembetulan gangguan tingkah laku.

Neuroleptik. Schneider et al. (1990) melakukan meta-analisis beberapa kajian tentang keberkesanan neuroleptik dalam rawatan gangguan tingkah laku dalam pesakit yang dirawat di hospital dengan pelbagai jenis demensia. Secara purata, kesan neuroleptik melebihi kesan plasebo sebanyak 18% (p <0.05). Walau bagaimanapun, keputusan ini harus diambil dengan berhati-hati - kerana fakta bahawa kajian yang dianalisis telah dijalankan ke atas sampel heterogen pesakit (termasuk pesakit dengan pelbagai lesi otak organik), serta keberkesanan plasebo yang tinggi. Beberapa kajian telah dijalankan mengenai keberkesanan neuroleptik dalam rawatan gangguan tingkah laku pada pesakit luar dengan demensia. Walau bagaimanapun, nilai kebanyakan kajian adalah terhad, kerana mereka tidak mempunyai kumpulan kawalan pesakit yang mengambil plasebo, dan sampel pesakit juga heterogen.

Data sedia ada tidak membenarkan membuat pilihan neuroleptik yang kukuh secara saintifik untuk pembetulan gangguan tingkah laku. Dalam hal ini, apabila memilih ubat, mereka dipandu terutamanya oleh profil kesan sampingan, yang berbeza untuk ubat yang berbeza. Neuroleptik berpotensi rendah lebih kerap menyebabkan kesan sedatif dan antikolinergik, serta hipotensi ortostatik. Tindakan antikolinergik boleh memburukkan lagi kecacatan kognitif, mencetuskan pengekalan kencing, dan meningkatkan sembelit. Apabila menggunakan neuroleptik berpotensi tinggi, terdapat risiko yang lebih tinggi untuk mengembangkan Parkinsonisme. Apabila menggunakan sebarang neuroleptik, diskinesia tardive mungkin berkembang. Seperti yang ditunjukkan oleh kajian terkawal individu, neuroleptik generasi baru, seperti risperidone, clozapine, olanzapine, quetiapine, boleh berguna dalam pembetulan gangguan tingkah laku dan mungkin lebih baik diterima daripada ubat tradisional, tetapi ia bukan tanpa kesan sampingan.

Tiada cadangan berasaskan saintifik untuk memilih dos optimum neuroleptik untuk pembetulan gangguan tingkah laku dalam demensia. Sebagai peraturan, dos yang lebih rendah digunakan pada pesakit geriatrik, dan dos dititrasi dengan lebih perlahan. Pengalaman menunjukkan bahawa pada pesakit dengan demensia dan gangguan psikotik, rawatan dengan haloperidol harus dimulakan dengan dos 0.25-0.5 mg sehari. Walau bagaimanapun, dalam sesetengah pesakit walaupun dos ini menyebabkan parkinsonisme yang teruk. Dalam hal ini, pemantauan yang teliti terhadap keadaan pesakit adalah perlu pada minggu pertama selepas permulaan rawatan atau perubahan dalam dos ubat. Sebagai peraturan, rawatan psikosis pada pesakit demensia mengambil masa dari 6 hingga 12 minggu (Devenand, 1998).

Ejen normotimik. Keberkesanan carbamazepine dalam rawatan gangguan tingkah laku pada pesakit dengan demensia disokong oleh data daripada kajian terkawal plasebo terbuka dan dua buta yang dijalankan dalam tetapan rumah jagaan. Dalam kajian double-blind, terkawal plasebo, carbamazepine berkesan pada dos min 300 mg/hari, yang secara amnya diterima dengan baik. Tempoh fasa terapeutik dalam kajian ini ialah 5 minggu. Penulis melaporkan bahawa ubat itu menghasilkan hasil yang positif dengan penggunaan berikutnya.

Asid valproik ialah satu lagi penstabil mood yang mungkin berguna dalam merawat gangguan tingkah laku dalam demensia. Walau bagaimanapun, keberkesanannya hanya ditunjukkan dalam ujian yang tidak terkawal dalam populasi pesakit yang heterogen. Dos asid valproik dalam kajian ini adalah antara 240 hingga 1500 mg/hari, dengan kepekatan darah mencapai 90 ng/L. Sedasi boleh mengehadkan dos ubat. Fungsi hati dan kiraan darah klinikal perlu dipantau semasa rawatan dengan asid valproik.

Walaupun litium telah dilaporkan mempunyai kesan yang baik terhadap gangguan tingkah laku dalam sesetengah pesakit dengan demensia, ia tidak berkesan dalam kebanyakan kes. Potensi untuk kesan sampingan yang serius memerlukan berhati-hati apabila menggunakan ubat pada pesakit geriatrik secara amnya dan pada pesakit demensia khususnya. Garam litium biasanya tidak disyorkan untuk pesakit demensia melainkan mereka mengalami gangguan bipolar.

Anaxiolytics. Keberkesanan dan keselamatan benzodiazepin pada pesakit demensia dengan gangguan tingkah laku belum cukup dikaji. Ubat-ubatan ini boleh menyebabkan pergantungan, mengantuk, amnesia, disinhibition, dan jatuh. Pada masa yang sama, mereka boleh berguna dalam rawatan kebimbangan dan gangguan tidur. Keutamaan harus diberikan kepada lorazepam dan oxazepam, yang tidak membentuk metabolit aktif dalam badan.

Buspirone adalah anxiolytic bukan benzodiazepine yang tidak ketagihan tetapi boleh menyebabkan sakit kepala dan pening. Kajian terkawal buspirone pada pesakit demensia dengan gangguan tingkah laku belum dijalankan. Satu kajian membandingkan keberkesanan haloperidol (1.5 mg / hari) dan buspirone (15 mg / hari) dalam 26 pesakit dengan pergolakan di rumah penjagaan. Buspirone mengurangkan kebimbangan dan ketegangan. Kedua-dua kumpulan menunjukkan kecenderungan ke arah normalisasi tingkah laku, tetapi tiada kumpulan kawalan plasebo dalam kajian ini.

Zolpidem adalah hipnosis bukan benzodiazepin. Dos yang rendah telah dilaporkan dapat mengurangkan pergolakan pada pesakit dengan demensia (Jackson et al., 1996). Walau bagaimanapun, ujian terkawal zolpidem dalam gangguan tingkah laku belum dijalankan.

Antidepresan. Trazodone, reseptor alpha2-adrenergik dan antagonis reseptor 5-HT2, biasanya digunakan sebagai antidepresan. Beberapa laporan telah menyatakan bahawa pada dos sehingga 400 mg setiap hari, ubat itu boleh mengurangkan pergolakan dan pencerobohan. Kajian perbandingan dua buta trazodone dan haloperidol menunjukkan keberkesanan kedua-dua ubat. Trazodone lebih berkesan daripada haloperidol dalam mengurangkan keterukan negativisme, stereotaip, dan pencerobohan lisan. Pesakit yang mengambil trazodone kurang kerap keluar daripada kajian berbanding pesakit yang mengambil haloperidol. Kajian itu tidak mempunyai kumpulan kawalan plasebo. Di samping itu, delirium berkembang pada sesetengah pesakit yang mengambil trazodone. Kesan sampingan lain, seperti hipotensi ortostatik, mengantuk, dan pening, juga mengehadkan penggunaan trazodone.

SSRI. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) digunakan secara meluas untuk membetulkan gangguan tingkah laku dalam demensia. Keupayaan mereka untuk mengurangkan pergolakan telah dikaji dengan baik. Kajian telah menunjukkan keberkesanan alapracolat, citalopram, dan sertraline dalam rawatan gangguan tingkah laku. Pada masa yang sama, keberkesanan fluvoxamine dan fluoxetine dalam rawatan gangguan tingkah laku pada pesakit demensia belum terbukti dalam kajian. Kajian tambahan mengenai ubat dalam kumpulan ini diperlukan untuk menjelaskan peranan mereka dalam rawatan gangguan tingkah laku.

Penyekat beta. Kajian terbuka telah menunjukkan keupayaan propranolol pada dos sehingga 520 mg sehari untuk mengurangkan keterukan pergolakan dalam kerosakan otak organik. Walau bagaimanapun, bradikardia dan hipotensi arteri boleh menghalang ubat daripada mencapai dos yang berkesan. Menurut beberapa data, gastsolol mungkin berkesan seperti propranolol, tetapi tidak mempunyai kesan sampingan ini. Kajian tambahan diperlukan untuk mengesahkan kesan penyekat beta ini. Walau bagaimanapun, pada masa ini mereka boleh disyorkan untuk pembetulan pergolakan pada pesakit dengan demensia.

Hormon: Kajian kecil label terbuka lelaki dengan demensia menunjukkan bahawa estrogen terkonjugasi dan medroksiprogesteron asetat boleh mengurangkan tingkah laku agresif.