MRI bahu

Bukan tanpa alasan bahawa MRI sendi bahu adalah salah satu kaedah yang paling berkesan dan selamat untuk mendiagnosis patologi tulang, sendi dan tisu lembut yang terletak di kawasan ini. X-ray, yang popular pada masa lalu, yang menjejaskan badan dengan sinaran pengionan yang tidak selamat, tidak lagi relevan seperti pengimejan resonans magnetik, yang tidak menggunakan sinaran berbahaya. Dan walaupun bahaya sinaran X-ray yang digunakan dalam X-ray moden dan peranti tomografi komputer sangat dibesar-besarkan, kesihatan manusia masih diletakkan di latar depan.

Dan jika kita menganggap bahawa selain menjalani pemeriksaan sinar-X tahunan, kita terdedah kepada radiasi berbahaya setiap hari di rumah, di tempat kerja, bercuti, semasa dalam perjalanan dengan kapal terbang, dan lain-lain, maka nilai MRI agak tinggi, kerana kajian itu memungkinkan untuk mendapatkan maklumat yang diperlukan untuk diagnosis tanpa radiasi tambahan.

Anatomi sendi bahu

Bahu biasanya dirujuk sebagai bahagian paling atas lengan, bersebelahan dengan bilah bahu. Sebenarnya, bahu adalah struktur yang dibentuk oleh tiga tulang: bilah bahu, tulang selangka, dan humerus, iaitu bahagian atas lengan.

Bahu manusia adalah organ yang agak mudah alih. Pergerakannya melibatkan dua sendi: sendi acromioclavicular (persimpangan tulang selangka dan skapula) dan sendi humeral (tempat di mana hujung bulat humerus memasuki rongga berbentuk cawan skapula). Ia adalah sendi humerus yang popular dikaitkan dengan bahu, dan terima kasih kepada sendi ini, kita mempunyai peluang untuk melakukan pelbagai pergerakan tangan. Dan MRI sendi bahu membolehkan kita memeriksa struktur kompleks ini secara terperinci dan menilai tahap fungsinya.

Tulang di kawasan sendi ditutup dengan tisu rawan yang kuat, membolehkan sendi bergerak bebas dan berfungsi sebagai sejenis penyerap hentakan semasa hentaman. Sendi itu sendiri dikelilingi oleh tisu penghubung, yang membentuk kapsul pelindung. Di dalam, kapsul ditutup dengan membran nipis tetapi agak kuat yang dipanggil membran sinovial. Di dalam membran inilah berlakunya sintesis cecair, yang bertujuan untuk melincirkan sendi dan mengurangkan geseran apabila menggerakkan tangan (cecair sinovial).

Apakah komponen penting lain yang kami terlepas apabila mempertimbangkan struktur sendi bahu:

• Labrum artikular (atau cartilaginous). Ini adalah nama yang diberikan kepada tisu yang terdiri daripada kolagen dan gentian elastik yang menutupi rongga glenoid. Ini adalah sejenis tisu penghubung yang juga dipanggil berserabut. Ia meningkatkan permukaan rongga supaya rongga sepadan dengan saiz kepala humerus. Tisu berserabut diperlukan untuk menstabilkan sendi di persimpangan tulang yang berbeza.
• Alat pemutar. Ia diwakili oleh kompleks dua jenis tisu lembut: otot dan tendon. Tisu ini adalah penutup untuk sendi bahu. Mereka juga menyediakan pergerakan putaran lengan dan sendi tulang-kartilaginous itu sendiri.
• Otot deltoid. Berkat kehadiran otot yang kuat inilah kita mempunyai keupayaan untuk mengangkat lengan dan pelbagai beban.
• Tendon otot berkepala dua lengan, dipanggil bisep (kebanggaan ahli bina badan, kerana dengan saiz otot inilah kecantikan fizikal dan kekuatan lengan dinilai). Tisu yang kuat ini bertanggungjawab untuk membengkokkan lengan pada siku dan membolehkan anda memutar lengan bawah.

Semasa MRI, doktor mempunyai peluang bukan sahaja untuk mengulangi anatomi bahu, tetapi juga untuk mengenal pasti perubahan patologi di pelbagai bahagian sendi bahu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Petunjuk untuk prosedur

Namun, walaupun semua keselamatan pengimejan resonans magnetik, kaedah diagnostik ini digunakan dalam rangka kerja yang terhad. Iaitu, MRI sendi bahu hanya dilakukan dalam kes tertentu apabila doktor mengalami kesukaran membuat diagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan fizikal dan aduan pesakit.

Dalam kes apakah penyelidikan tambahan diperlukan:

• jika terdapat kecurigaan terhadap patologi radang-degeneratif sendi bahu, seperti arthritis atau arthrosis,
• dalam kes patah tulang sendi bahu (bukan sahaja untuk membuat diagnosis yang tepat, tetapi juga untuk menilai lokasi serpihan tulang),
• jika terdapat kecurigaan kerosakan pada manset pemutar bahu (ini boleh sama ada pecah tendon atau mampatan beg sendi dan tendon, disertai dengan sakit pada orang yang berumur lebih dari 40 tahun dan dipanggil sindrom impingement),
• dalam kes kecederaan traumatik pada bahu (koyak labrum cartilaginous, ligamen pecah di kawasan sendi bahu, dll.),
• dalam kes kecederaan sukan (contohnya, lebam teruk atau terkehel bahu),
• dalam kes kecederaan yang disebabkan oleh spesifik aktiviti kerja (kecederaan sedemikian boleh mengakibatkan, sebagai contoh, daripada bekerja dengan alat yang menyebabkan getaran kuat),
• jika terdapat kecurigaan proses berjangkit dan keradangan dalam tisu keras dan lembut sendi bahu,
• dalam proses tumor (membantu menentukan lokasi dan saiz tumor, serta mengenal pasti metastasis dalam tulang dan tisu lembut),
• jika sakit, bengkak dan hematoma yang tidak diketahui asalnya muncul di kawasan bahu,
• dalam kes sindrom kesakitan progresif di kawasan bahu jika terapi ubat tidak menghasilkan hasil,
• dengan pergerakan bahu yang terhad,

MRI sendi bahu adalah salah satu kaedah diagnostik yang paling berkesan, membolehkan untuk mengesan walaupun patologi tersembunyi. Tetapi kaedah ini juga digunakan untuk menilai hasil rawatan pembedahan. Dalam kes ini, tomografi boleh dilakukan dengan kontras (yang relevan untuk proses tumor dan patologi vaskular) dan tanpanya.

[ 6 ], [ 7 ]

Persediaan

MRI sendi bahu dianggap sebagai prosedur yang benar-benar selamat, jadi ia tidak memerlukan sebarang penyediaan khas. Pada malam sebelum peperiksaan, seseorang boleh mengambil pelbagai jenis makanan dan minuman dengan selamat. Dia tidak perlu mengehadkan aktivitinya. Seseorang boleh melakukan kerja dan tugas rumah tangga sebanyak kecederaan atau penyakit yang merupakan petunjuk untuk diagnostik MRI membenarkan. Tidak perlu mengubah rutin harian.

Walaupun MRI dilakukan dengan kontras, pemeriksaan sendi bahu tidak mengenakan sebarang sekatan ke atas pesakit. Satu-satunya perkara yang mungkin diperlukan ialah ujian alahan untuk mengelakkan tindak balas intoleransi semasa suntikan intravena pewarna. Walau bagaimanapun, agen kontras digunakan untuk tujuan diagnostik, yang sangat jarang menyebabkan reaksi alahan.

Doktor mungkin menasihati pesakit untuk melangkau sarapan pada hari prosedur dan berpegang pada diet ringan sehari sebelumnya. Ini akan membantu mengelakkan loya selepas suntikan agen kontras.

Sebagai sebahagian daripada persediaan untuk diagnostik MRI, doktor menjalankan pemeriksaan fizikal pesakit dan mengkaji sejarah perubatan pesakit. Ini membolehkan diagnosis awal dibuat. Pada masa yang sama, doktor menerima maklumat yang diperlukan tentang keadaan kesihatan pesakit, termasuk risiko reaksi buruk terhadap kontras.

Jika orang yang diperiksa mempunyai implan yang terbina di dalam badan mereka, adalah penting untuk memberitahu doktor tentang perkara ini. Lagipun, sesetengah aloi logam boleh memesongkan medan magnet peranti, memperkenalkan pelarasan yang tidak diingini kepada maklumat yang diterimanya, dan perangsang elektronik sendiri boleh mengalami kerosakan.

Sekiranya pesakit pernah mengalami kecederaan atau penyakit pada tulang dan sendi ikat pinggang bahu sebelum ini, adalah dinasihatkan untuk memberikan doktor dengan keputusan X-ray atau MRI yang diambil sebelum ini. Ini akan membantu untuk mengelakkan kesimpulan palsu semasa mentafsir keputusan baharu.

Apabila menetapkan kaedah diagnostik seperti MRI kepada pesakit, doktor mesti menerangkan secara terperinci bagaimana prosedur itu akan dilakukan, apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan semasanya. Sekiranya persediaan tertentu diperlukan, pesakit juga mesti dimaklumkan tentang perkara ini.

Jika pesakit adalah seorang wanita, dia harus diberi amaran bahawa solek selalunya termasuk komponen yang mengandungi zarah logam. Oleh itu, adalah lebih baik untuk menahan diri daripada menggunakannya sebelum prosedur. Anda juga harus mengelak daripada memakai barang kemas yang diperbuat daripada logam yang berbeza, kerana anda masih akan diminta untuk menanggalkannya sebelum prosedur diagnostik. Selain barang kemas, pesakit akan diminta untuk mengeluarkan dan meninggalkan semua barang yang mengandungi logam. Ini termasuk jam tangan, kunci, tali pinggang dengan gesper logam. Senarai ini juga boleh termasuk pakaian dengan rivet dan ritsleting, semua jenis pin yang digunakan terhadap mata jahat atau sebagai perhiasan, pisau, mata bola dan pen mata air serta batang dengan hujung logam, cermin mata dengan bahagian logam. Anda juga perlu meninggalkan kad bank dengan jalur feromagnetik. Gigi palsu logam boleh tanggal tidak terkecuali.

Di klinik swasta, pesakit diberikan jubah khas, yang mesti dipakai oleh seseorang semasa prosedur. Tetapi tidak dilarang untuk membawa pakaian rumah ringan dengan anda ke diagnostik.

[ 8 ]

Teknik MRI bahu

Harus dikatakan bahawa teknik MRI sendi bahu tidak menunjukkan sebarang kerumitan teknikal. Untuk diagnostik, peranti universal digunakan yang mencipta medan magnet di dalam, selamat untuk manusia, tetapi mencukupi untuk mendapatkan maklumat tentang keadaan tisu keras dan lembut badan.

MRI sendi bahu membolehkan anda mendapatkan imej yang jelas pada skrin komputer atau filem ligamen, tendon, rawan, tulang, iaitu semua struktur ikat pinggang bahu dan memungkinkan untuk merekodkan sebarang perubahan dalam keadaan mereka.

Tubuh manusia terdiri daripada lebih daripada 70 peratus air, dan salah satu komponen bahan ini ialah molekul hidrogen (kami tahu ini dari kursus kimia sekolah kami). Nukleus atom hidrogen yang diletakkan dalam medan magnet mula menyerap denyutan elektromagnet yang datang dari peranti. Yang terakhir menyebabkan getaran atom. Isyarat ini ditangkap oleh peranti. Dan oleh kerana pantulan isyarat dalam tisu dengan ketumpatan yang berbeza tidak sama, gambar muncul pada skrin, elemen individu yang mempunyai warna intensiti yang berbeza.

Untuk mendapatkan gambar sedemikian, pesakit (atau lebih tepatnya bahagian badannya yang sedang dikaji) mesti berada di dalam peranti. Orang itu diletakkan di atas meja gelangsar, di mana dia akan kekal sehingga tamat pengajian. Semasa prosedur, meja akan berada di dalam peranti, tetapi orang itu sentiasa berpeluang menghubungi juruteknik di bilik lain melalui telefon pembesar suara sekiranya timbul pertanyaan atau keadaan bertambah buruk. Pesakit akan menerima arahan daripada doktor dengan cara yang sama.

Semasa pemeriksaan tulang dan sendi, seseorang mesti kekal tidak bergerak sepanjang prosedur, iaitu sekurang-kurangnya 15-20 minit. Pesakit dan kanak-kanak yang terlalu teruja disyorkan untuk menjalani sedasi (mengambil sedatif) sebelum prosedur. Ia juga mungkin untuk membetulkan bahagian tertentu badan dengan tali pinggang yang disediakan untuk tujuan ini.

Prosedur berada di dalam ruang terkurung peranti adalah paling sukar untuk orang yang mengalami claustrophobia. Adalah disyorkan untuk meletakkan mereka ke dalam tidur yang disebabkan oleh dadah terlebih dahulu, yang akan membantu mengelakkan panik dan pergerakan.

Jika MRI sendi bahu dilakukan dengan kontras, pesakit akan disuntik dengan agen kontras terlebih dahulu. Apabila memeriksa struktur bahu, ini adalah suntikan intravena. Selepas beberapa minit, prosedur diagnostik boleh dilakukan.

Apakah yang ditunjukkan oleh MRI sendi bahu?

Pengimejan resonans magnetik adalah kaedah unik untuk mendapatkan maklumat yang tersembunyi di dalam badan, yang diperlukan untuk membuat diagnosis yang tepat. Selalunya, ujian makmal, pemeriksaan fizikal dan aduan pesakit tentang kesakitan dan pergerakan terhad di bahu tidak memberikan maklumat yang mencukupi untuk pakar memahami apa patologi yang menyebabkan gejala sedemikian. Hanya kajian instrumental boleh mendapatkan maklumat yang lebih tepat dan khusus tentang keadaan sendi bahu, sifat kerosakannya dan juga tahap perkembangan proses patologi.

Pesakit ditetapkan salah satu kaedah pemeriksaan: radiografi, ultrasound, tomografi yang dikira, pengimejan resonans magnetik. Kadang-kadang peperiksaan ini ditetapkan dalam kombinasi. Kaitan diagnostik sedemikian amat jelas apabila ia melibatkan kerosakan serentak pada pelbagai struktur sendi.

Tetapi untuk kajian sendi bahu, kaedah paling selamat dan paling bermaklumat dianggap sebagai Pengimejan Resonans Magnetik (MRI). Ini adalah kaedah yang tidak invasif dan tidak menyakitkan untuk mendapatkan maklumat tentang struktur dalaman seseorang tanpa menggunakan sinaran pengionan berbahaya.

Diagnostik sinar-X yang popular sebelum ini bukan sahaja berbahaya kerana penggunaan sinar-X, yang merupakan sinaran mengion, tetapi juga tidak memberikan maklumat yang mencukupi tentang tisu lembut di ikat pinggang bahu. Tetapi MRI, sebagai tambahan kepada tisu keras, membolehkan anda memvisualisasikan struktur tisu lembut: otot, ligamen, tendon, rawan, beg sinovial sendi. Sebarang perubahan padanya (pecah dan retak pada tendon, perubahan dalam bentuk dan ketumpatan pelbagai tisu, patah tulang, rupa neoplasma yang luar biasa, dll.) Boleh dilihat pada skrin komputer yang tomograf menghantar maklumat. MRI juga membolehkan anda mendiagnosis patologi saraf dan saluran darah bahu.

Doktor mendapat peluang bukan sahaja untuk membezakan perubahan keradangan-degeneratif dalam struktur daripada patah tulang dan keseleo, tetapi juga untuk menentukan sifat perubahan ini, serta untuk mengatakan betapa seriusnya keadaan dan kaedah rawatan apa yang paling berkesan dalam kes ini.

Jika pembedahan diperlukan, adalah berguna untuk melakukan MRI berulang pada sendi bahu selepas pembedahan. Ini akan membantu pakar bedah memahami sama ada dia melakukan semuanya dengan betul, sama ada pembedahan tambahan diperlukan, dan, jika boleh, menetapkan rawatan lanjut.

Harus dikatakan bahawa ultrasound juga memberikan maklumat yang mencukupi tentang keadaan tisu lembut, tetapi MRI dianggap lebih bermaklumat, kerana ia membolehkan merekodkan sedikit perubahan patologi dalam tisu lembut dan keras, yang memungkinkan untuk mendiagnosis penyakit pada peringkat awal. Dan apabila ia datang kepada proses tumor, perkara ini penting. Pada masa yang sama, visualisasi tisu tulang pada MRI lebih terperinci daripada ultrasound.

Sekiranya timbul persoalan tentang apa yang lebih baik CT atau MRI sendi bahu, adalah perlu untuk memahami bahawa, walaupun kandungan maklumat yang tinggi dari kedua-dua kaedah, setiap kaedah mempunyai kebaikan dan keburukan. Sebagai contoh, MRI menyediakan lebih banyak maklumat tentang kerosakan tisu lembut, manakala imbasan CT lebih bermaklumat apabila ia berkaitan dengan patologi tulang.

Pada dasarnya, kedua-dua CT dan MRI memberikan doktor maklumat yang mencukupi untuk mendiagnosis pelbagai patologi ikat pinggang bahu. Tetapi perlu diambil kira bahawa sinar-X digunakan semasa pengimbasan CT, yang bermaksud bahawa pemeriksaan ini boleh dianggap kurang selamat daripada MRI. Ini amat penting apabila diagnostik ditetapkan kepada kanak-kanak.

Kontraindikasi kepada prosedur

Walaupun MRI sendi bahu dianggap kaedah paling selamat untuk mendiagnosis penyakit bahu, seperti kaedah lain, ia mempunyai kontraindikasi. Perlu dikatakan bahawa terdapat beberapa kontraindikasi sedemikian, dan kebanyakannya masih dikaitkan dengan implan logam.

Mengimbas kembali maklumat tentang sifat logam dari kursus fizik sekolah, anda boleh memahami bahawa yang paling berbahaya adalah interaksi medan magnet dengan feromagnet. Logam yang dipanggil dia- dan paramagnet berinteraksi dengan medan magnet jauh lebih lemah, jadi ia dianggap selamat.

Ferromagnet yang berinteraksi secara aktif dengan medan tomograf mampu mengubah medan itu sendiri, memanaskan di bawah pengaruhnya, mengubah bentuknya, dan lain-lain. Ini tidak boleh diterima, kedua-duanya dari sudut memutarbelitkan bacaan mesin MRI (ketepatan diagnosis bergantung pada ini), dan disebabkan oleh fakta bahawa logam yang dipanaskan boleh menyebabkan luka bakar tisu, dan perubahan dalam bentuknya tidak akan membolehkan fungsi implannya berfungsi. Sekali lagi, kesihatan, dan kadang-kadang kehidupan pesakit, bergantung pada ini.

Prosedur MRI tidak boleh dilakukan jika pesakit mempunyai:

• prostesis telinga dalam (implan koklea, yang merupakan sejenis alat bantu pendengaran),
• klip vaskular (terutamanya di kawasan kepala),
• stent logam dalam saluran darah,
• injap jantung buatan,
• pam implan (pam insulin),
• prostesis sendi dan tulang yang diperbuat daripada logam,
• perangsang saraf,
• pin, skru, kokot pembedahan, serpihan cangkerang dan objek kecil lain,
• gigi palsu dan tampalan logam tetap
• tatu menggunakan bahan (pewarna) yang mengandungi zarah feromagnetik.

Tidak semua peranti dan objek yang diterangkan di atas berinteraksi dengan medan magnet. Kita bercakap tentang implan feromagnetik. Adalah lebih baik jika pesakit mengetahui terlebih dahulu bahan yang digunakan oleh peranti yang ditanam di dalam badannya.

X-ray membantu untuk mengesan bahagian logam kecil. Oleh itu, anda tidak boleh mengabaikan kaedah pemeriksaan ini sebelum MRI, terutamanya jika anda mempunyai sebarang keraguan.

Medan magnet juga mempengaruhi peranti elektronik. Oleh itu, kehadiran perentak jantung yang diimplan dan peranti elektronik lain, pada operasi yang bergantung kepada kehidupan seseorang, juga dianggap sebagai kontraindikasi kepada MRI.

Adalah dipercayai bahawa teknik selamat seperti MRI boleh memburukkan keadaan pesakit dengan kegagalan jantung dalam peringkat dekompensasi. Keputusan mengenai kemungkinan pemeriksaan pada pesakit sedemikian dibuat oleh pakar kardiologi. Pada peringkat akut penyakit ini, manipulasi sedemikian harus ditinggalkan.

Ia juga tidak diingini untuk menjalankan MRI semasa kehamilan, tetapi kerana kita hanya bercakap tentang bahagian atas badan, dan kaedah ini dianggap paling selamat, jika perlu, diagnostik masih dijalankan dalam peranti gelung terbuka. Sekiranya tidak ada keperluan mendesak untuk diagnostik, lebih baik menunggu sehingga kelahiran anak.

MRI sendi bahu dengan kontras, yang membolehkan untuk mengesan proses tumor pada peringkat yang berbeza dalam perkembangan mereka dan untuk menilai keadaan saluran darah, tidak ditetapkan untuk pelbagai penebalan kulit, patologi buah pinggang (kerana kontras dikeluarkan dari badan dengan bantuan mereka), status asma, penyakit darah. Adalah tidak diingini untuk memberikan kontras semasa kehamilan (terutama pada trimester pertama) dan penyusuan. Dalam kes kedua, wanita itu perlu berhenti menyusu untuk seketika.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prestasi biasa

Diagnostik MRI direka untuk mengelakkan akibat negatif dari operasi peranti sebanyak mungkin. Sebagai contoh, peranti ini dilengkapi dengan fon pembesar suara, dan pesakit boleh memberitahu doktor tentang sebarang sensasi yang tidak menyenangkan dari jauh semasa diagnostik. Jadi, dalam peranti dengan litar tertutup, seseorang mungkin mula berasa cemas, mungkin ada perasaan kekurangan udara, dan lain-lain. Biasanya, ia sudah cukup untuk menenangkan pesakit untuk menyelesaikan prosedur. Tetapi dalam beberapa kes, kajian itu mungkin terganggu.

Semasa prosedur, pesakit berada di bawah pengawasan seorang doktor dan saudara-mara, yang dibenarkan untuk hadir semasa diagnostik sebagai sokongan.

Tomographs mempunyai kelemahan kecil. Semasa operasi, mereka menghasilkan bunyi yang ketara yang boleh merengsakan pendengaran pesakit. Untuk mengelakkan ini, subjek diberi penyumbat telinga atau fon kepala. Semasa prosedur MRI sendi bahu, mereka boleh mendengar muzik ringan atau menikmati kesunyian.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikasi selepas prosedur

Biasanya tiada komplikasi selepas prosedur MRI. Pengecualian adalah situasi apabila seseorang tidak mengetahui tentang kehadiran objek logam di dalam badan atau sengaja menyembunyikannya. Terdapat kes kulit melecur dan orang yang mempunyai tatu yang dibuat menggunakan cat yang mengandungi logam.

Implan feromagnetik secara teorinya boleh bergerak dan memanaskan di bawah pengaruh medan magnet, tetapi suhu pemanasan biasanya agak rendah, dan implan itu sendiri dilekatkan dengan sangat kuat, dan tidak mungkin tomograf akan dapat memindahkannya dari tempatnya.

Beberapa sensasi yang tidak menyenangkan mungkin menemani pesakit semasa MRI dengan kontras. Ini termasuk kerengsaan kulit, sedikit kegatalan, dan sedikit penurunan tekanan darah. Walau bagaimanapun, hanya dua daripada seratus pesakit mengadu tentang kesan sampingan tersebut daripada penggunaan agen kontras. Biasanya, ini adalah sikap tidak bertoleransi terhadap kontras itu sendiri.

Pesakit juga mungkin mengadu tentang sedikit loya dan sakit kepala. Tetapi gejala ini juga tidak berkaitan dengan medan magnet. Ini adalah tindak balas kepada bahan kimia (kontras). Jika anda mengelakkan makan dan minum sebelum prosedur, loya biasanya tidak muncul. Dan sakit kepala hilang dengan cepat, tetapi anda boleh mengambil analgesik jika perlu.

[ 19 ], [ 20 ]

Penjagaan selepas prosedur

Diagnostik MRI sendi bahu juga menarik kerana tiada penjagaan diperlukan selepas prosedur, kerana teknik itu tidak membayangkan pelanggaran integriti tisu atau gangguan dalam fungsi badan. Pesakit hanya perlu mengikut arahan doktor, menjalani rawatan pembedahan jika perlu, dan tidak mengabaikan prosedur pemulihan untuk menyelesaikan masalah yang mencetuskan lawatan ke doktor.

[ 21 ], [ 22 ]