Papillomatosis laring

Papillomatosis laryngeal (papilloma) adalah tumor jinak yang berkembang daripada epitelium rata atau peralihan dan menonjol di atas permukaannya dalam bentuk papilla. Papillomatosis adalah proses patologi yang dicirikan oleh pembentukan pelbagai papilloma pada mana-mana kawasan kulit atau membran mukus. Papilloma laring hampir sama dengan polip laring. Mereka adalah hasil daripada proses proliferatif yang berkembang dalam epitelium dan unsur-unsur tisu penghubung membran mukus laring.

Papilloma bersendirian sangat jarang berlaku, dalam kebanyakan kes ini adalah pelbagai pembentukan yang boleh berlaku bukan sahaja dalam laring, tetapi juga serentak pada lelangit lembut, tonsil, bibir, kulit, dan membran mukus trakea. Mungkin, disebabkan oleh kecenderungan khas epitelium, papilloma berulang sangat kerap, itulah sebabnya penyakit ini dipanggil papillomatosis.

Papilloma paling kerap berlaku pada awal kanak-kanak dan jarang berlaku pada orang dewasa. Kes-kes papilloma kongenital telah diterangkan.

Dalam kebanyakan kes, papilloma mempunyai etiologi virus, yang telah dibuktikan oleh beberapa pengarang yang berjaya membiak tumor ini dengan autoinokulasi filtratnya. Ia juga dipercayai bahawa papillomatosis adalah sejenis diatesis, yang menunjukkan dirinya hanya pada sesetengah orang dengan kecenderungan individu terhadapnya. Peranan hormon androgenik dalam kejadian penyakit ini tidak boleh diketepikan, yang mungkin boleh menjelaskan kejadiannya hanya pada kanak-kanak lelaki. Sebilangan pengarang melihat perkembangan tidak sekata berkaitan usia pelbagai tisu dalam patogenesis papillomatosis, yang membentuk asas morfologi papilloma.

Secara struktur, papilloma adalah pembentukan yang terdiri daripada dua lapisan - tisu penghubung papillary dan epitelium. Dalam pelbagai papilloma kanak-kanak, tisu penghubung, unsur-unsur vaskular yang banyak mendominasi, manakala dalam papilloma "lebih tua" pada remaja dan dewasa, unsur-unsur epitelium integumen mendominasi, dan lapisan tisu penghubung kurang vaskular. Papilloma sedemikian, tidak seperti yang pertama merah jambu atau merah, mempunyai warna kelabu keputihan.

Kod ICD-10

D14.1 Papilloma laring.

[ 1 ]

Epidemiologi papillomatosis laring

Dalam struktur tumor benigna, papilloma membentuk 15.9-57.5%, menurut pengarang yang berbeza. Penyakit ini boleh bermula pada masa kanak-kanak dan pada masa dewasa. Papillomatosis juvana lebih biasa (87%), gejala yang muncul dalam lima tahun pertama kehidupan.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Punca papillomatosis laring

Agen penyebab penyakit ini ialah papillomavirus manusia yang mengandungi DNA daripada keluarga papillomavirus jenis 6 dan 10. Sehingga kini, kira-kira 100 jenis virus ini telah dikenal pasti.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenesis papillomatosis laring

Penyakit ini dicirikan oleh kursus yang cepat, kecenderungan untuk berulang, sering disertai dengan stenosis laring. Pada orang dewasa, papilloma berkembang pada usia 20-30 tahun atau pada usia tua. Kambuh yang kerap memerlukan campur tangan pembedahan berulang, yang mana dalam kebanyakan kes pesakit mengalami ubah bentuk cicatricial laring, kadang-kadang membawa kepada penyempitan lumen dan kemerosotan fungsi suara. Pada kanak-kanak, bronkopneumonia mungkin berkembang, dan penyebaran papilloma ke trakea didiagnosis dalam 17-26% kes, ke bronkus dan paru-paru - dalam 5% kes. Yang terakhir ini dianggap sebagai tanda prognostik yang tidak baik untuk keganasan.

Penyakit ini disertai dengan penurunan imuniti umum dan tempatan, pelanggaran pautan humoralnya, dan perubahan dalam status hormon dan metabolik.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Gejala Papillomatosis Laryngeal

Tanda klinikal utama papillomatosis laryngeal ialah suara serak dan masalah pernafasan. Keterukan penyakit ini adalah disebabkan oleh kambuh yang kerap, yang boleh menyebabkan stenosis laring, kemungkinan papilloma merebak ke trakea dan bronkus dengan perkembangan berikutnya kekurangan paru-paru dan keganasan.

Gejala papillomatosis laring ditentukan oleh umur pesakit, penyetempatan dan kelaziman tumor. Bentuk meresap lebih kerap berlaku pada kanak-kanak kecil, manakala papilloma dengan penyetempatan yang lebih terhad (papillomatosis circumscripta) berlaku pada kanak-kanak yang lebih tua. Papilloma pada lipatan vokal, yang dicirikan oleh hiperkeratosis, lebih biasa pada orang dewasa.

Gejala utama pada kedua-dua kanak-kanak dan orang dewasa ialah meningkatkan suara serak, mencapai afonia lengkap. Pada kanak-kanak, masalah pernafasan, sesak nafas semasa melakukan senaman fizikal, dan gejala hipoksia hipoksia lain juga meningkat. Gejala dyspnea meningkat, kekejangan laring, stridor, dan sindrom sesak nafas muncul, yang boleh mengakibatkan kematian kanak-kanak jika langkah kecemasan tidak diambil.

Dalam sesetengah kes, serangan asfiksia berlaku secara tiba-tiba semasa penyakit radang selaput cetek laring, berkembang dengan edema bersamaan. Lebih muda kanak-kanak, lebih berbahaya serangan ini, yang disebabkan oleh perkembangan ketara tisu penghubung longgar dalam ruang subglotik, saiz kecil saluran pernafasan dan hakikat bahawa pada kanak-kanak kecil papillomatosis meresap dan berkembang dengan sangat cepat. Semua faktor risiko asfiksia ini harus diingat apabila memerhati kanak-kanak tersebut. Pada orang dewasa, serangan sesak nafas tidak diperhatikan, dan satu-satunya gejala yang menunjukkan kehadiran pembentukan ruang di kawasan glotis adalah suara serak.

Klasifikasi papillomatosis laring

Terdapat beberapa klasifikasi histologi dan klinikal papillomatosis. Mengikut masa permulaan penyakit, terdapat:

• juvana, timbul pada zaman kanak-kanak;
• pernafasan berulang.

Menurut klasifikasi DG Chireshkin (1971), bentuk papillomatosis berikut dibezakan mengikut kelaziman proses:

• terhad (papilloma dilokalkan pada satu sisi atau terletak di komisura anterior dengan glotis ditutup tidak lebih daripada 1/3);
• meluas (papilloma dilokalkan pada satu atau kedua-dua sisi dan melangkaui cincin dalaman laring atau terletak di kawasan komisura anterior dengan penutupan glottis sebanyak 2/3);
• melenyapkan.

Mengikut perjalanan penyakit, papillomatosis dibahagikan kepada:

• jarang berulang (tidak lebih daripada sekali setiap 2 tahun);
• kerap berulang (1-3 kali setahun atau lebih).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Saringan

Semua pesakit dengan suara serak dan stridor memerlukan laringoskopi dan endofibrolaringoskopi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnosis papillomatosis laring

Gambar laringoskopi boleh berbeza-beza.

Dalam kes yang jarang berlaku, pembentukan kecil terpencil dari biji bijirin hingga kacang dalam saiz diperhatikan, terletak pada salah satu lipatan vokal atau di komisura anterior, berwarna kemerah-merahan. Dalam kes lain, papilloma mempunyai rupa sabung ayam yang terletak di permukaan atas dan bawah lipatan vokal; bentuk sedemikian adalah lebih biasa pada orang dewasa. Pada kanak-kanak kecil, di mana papillomatosis laring adalah yang paling biasa, bentuk meresap pembentukan ini diperhatikan, di mana papilloma mempunyai rupa formasi berbentuk kon yang tidak hanya melapisi dinding celah pernafasan, tetapi juga permukaan bersebelahan laring, malah melangkaui hadnya ke dalam trakea dan faring. Bentuk papillomatosis ini bervaskular dengan baik dan dicirikan oleh perkembangan pesat dan berulang. Dengan saiz yang ketara, bahagian papilloma boleh pecah semasa batuk sawan dan batuk dengan kahak, sedikit berlumuran darah.

Evolusi penyakit ini dicirikan oleh perkembangan proses proliferatif dengan penembusan ke dalam semua rongga bebas laring dan, dalam kes yang tidak dirawat, berakhir dengan serangan sesak nafas akut, yang memerlukan trakeotomi kecemasan.

Diagnosis pada kanak-kanak tidak sukar, diagnosis dibuat menggunakan laringoskopi langsung berdasarkan tanda-tanda luar ciri tumor. Untuk diagnosis pembezaan, biopsi wajib dilakukan. Pada kanak-kanak, papillomatosis laryngeal dibezakan daripada difteria, croup palsu, badan asing, dan tumor malignan kongenital. Dalam kes papilloma laring pada individu matang, kewaspadaan onkologi harus diperhatikan, kerana papilloma tersebut, terutamanya papilloma keras yang dipanggil warna kelabu keputihan, mempunyai kecenderungan untuk keganasan.

Apabila mengumpul anamnesis, perhatian harus dibayar kepada kekerapan kambuh penyakit.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Penyelidikan makmal

Kajian klinikal am dijalankan mengikut pelan penyediaan pesakit untuk campur tangan pembedahan, dan status imun dinilai.

[ 28 ], [ 29 ]

Penyelidikan instrumental

Semua pesakit perlu menjalani endofibrolaryngotraceobronchoscopy untuk mengesan papillomatosis trakea dan/atau bronkus, serta pemeriksaan X-ray dan tomografi paru-paru.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnostik pembezaan

Microlaryngoscopy menunjukkan gambaran papillomatosis yang sangat khas - pembentukannya kelihatan seperti pertumbuhan papillary yang terhad, selalunya berbilang dengan permukaan berbutir halus dan kelihatan menyerupai mulberi. Warnanya bergantung pada kehadiran vesel, ketebalan lapisan dan keratinisasi epitelium, jadi papilloma boleh berubah warna pada tempoh perkembangannya yang berbeza dari merah, merah jambu pucat kepada putih. Diagnostik pembezaan dijalankan dengan tuberkulosis dan kanser laring. Tanda-tanda keganasan adalah ulser papilloma, perubahan dalam corak vaskular, batasan tajam mobiliti lipatan vokal tanpa adanya proses cicatricial, pertumbuhan imersif, keratosis. Kesukaran dalam diagnostik pembezaan dibentangkan oleh papilloma pada pesakit tua dan pesakit dengan sejumlah besar campur tangan pembedahan dalam anamnesis. Diagnosis akhir ditetapkan oleh pemeriksaan histologi.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

Rundingan dengan pakar imunologi disyorkan.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Rawatan papillomatosis laring

Matlamat rawatan

• Penghapusan stenosis saluran pernafasan.
• Mengurangkan bilangan penyakit berulang.
• Mencegah penyebaran sesuatu proses,
• Pemulihan fungsi suara.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Kemasukan hospital dijalankan untuk tujuan rawatan pembedahan.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Rawatan bukan ubat untuk papillomatosis laring

Baru-baru ini, terapi fotodinamik telah digunakan secara meluas.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Rawatan ubat papillomatosis laring

Peranan penting dimainkan oleh rawatan laringitis pasca operasi - terapi antibiotik, terapi anti-radang tempatan dan umum. Penggunaan tempatan sitostatik, ubat antivirus dan ubat yang menjejaskan tahap metabolit estrogen, dsb. boleh diterima. Berdasarkan kajian status imun, immunocorrection dijalankan.

[ 59 ], [ 60 ]

Rawatan pembedahan papillomatosis laring

Kaedah utama merawat papillomatosis laring adalah pembedahan. Pembuangan endolaryngeal papilloma boleh dilakukan di bawah bius am atau tempatan dengan mikrolaringoskopi langsung atau tidak langsung, menggunakan laser atau ultrasound. Penyingkiran papilloma dengan berhati-hati dan lembut adalah perlu. Bilangan campur tangan pembedahan harus diminimumkan kerana risiko mengembangkan parut laring.

Menurut N. Costinescu (1964) dan sebilangan pengarang lain, memandangkan etiologi penyakit ini terutamanya pada tahap hipotesis, banyak cadangan untuk rawatan bukan pembedahan papillomatosis laring ternyata sama ada tidak berkesan atau berbahaya. Menjelang akhir abad ke-20, tidak ada satu rawatan etiotropik yang benar-benar berkesan telah dibangunkan, manakala kaedah sedia ada, berkesan untuk sebahagian besar hanya di tangan pengarang, apabila digunakan secara besar-besaran terbukti, paling baik, hanya melambatkan perkembangan papillomatosis, tetapi tidak menghapuskannya. Kebanyakan kaedah ini boleh diklasifikasikan sebagai tambahan, digunakan selepas penggunaan teknik pemusnah yang bertujuan untuk penghapusan fizikal tumor. Walau bagaimanapun, penghapusan "berdarah" papilloma tidak bertujuan untuk menyembuhkan penyakit ini, tetapi hanya untuk mewujudkan keadaan untuk fungsi laring yang lebih atau kurang memuaskan dan, khususnya, untuk mengelakkan halangan saluran pernafasan pada kanak-kanak dan asfiksia. Intervensi pembedahan berulang dilakukan sekiranya kambuh, yang berlaku lebih kerap dan lebih sengit, semakin muda kanak-kanak itu. Pada pertengahan abad ke-20. Papilloma dikeluarkan menggunakan forsep yang disesuaikan khas semasa laringoskopi tidak langsung (pada orang dewasa) dan langsung (pada kanak-kanak). Dengan perkembangan teknologi video mikrosurgikal, campur tangan pembedahan telah menjadi lebih lembut dan berkesan, tetapi kaedah ini tidak menghalang kambuh. Dengan perkembangan pembedahan laser, rawatan papillomatosis laring telah menjadi lebih berkesan dengan ketara, dan kambuh adalah lebih jarang dan kurang sengit.

Seperti yang disyorkan oleh V. Steiner dan J. Werner, sebelum prosedur pembedahan laser, pancaran boleh sedikit dinyahfokus untuk kesan tenaga yang lebih lembut pada struktur laring. Untuk tujuan ini, laser karbon dioksida tenaga rendah digunakan. Campur tangan pembedahan harus dihadkan kepada penyetempatan tumor, dan pulau-pulau membran mukus normal yang terletak di antara papilloma yang dikeluarkan individu harus dipelihara sebagai pusat epitelialisasi masa depan. Papilloma harus dikeluarkan secara radikal, tetapi dalam batas "gabungan" mereka dengan tisu asas untuk mengurangkan risiko kambuh. Penjagaan khusus harus diambil apabila mengendalikan papilloma dua hala yang terletak di komisura anterior, kerana di sinilah proses pelekat mungkin, yang membawa kepada gabungan bahagian anterior lipatan vokal. Penulis mengesyorkan, terutamanya apabila beroperasi pada kanak-kanak, meninggalkan kawasan kecil papilloma di kawasan ini untuk mengurangkan risiko proses pelekat. Pesakit boleh diekstubasi serta-merta selepas anestesia, walaupun selepas penyingkiran papilloma besar. Untuk mengelakkan edema selepas operasi, penulis mengesyorkan satu pentadbiran dos tertentu kortikosteroid, sebagai contoh, 3 mg/kg prednisolon.

Antara cadangan untuk terapi adjuvant dalam tempoh selepas operasi, antibiotik spektrum luas, estrogen, dan persediaan arsenik patut diberi perhatian. Ia juga diperhatikan bahawa pentadbiran methionine selepas pembedahan pada dos 0.5 g 3 kali sehari selama 3-4 minggu menghalang kambuh. Sesetengah penulis memperoleh keputusan yang memuaskan dengan pentadbiran subkutaneus ekstrak plasenta, manakala penulis lain menggunakan kaedah terapi tisu mengikut kaedah Filatov, menanam pemindahan ke dalam ruang subglotik melalui akses trakea. Ramai penulis tidak mengesyorkan terapi sinaran kerana kemungkinan kerosakan sinaran pada tisu laring, serta risiko keganasan papilloma.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Pengurusan selanjutnya

Pesakit dengan papillomatosis tertakluk kepada pemeriksaan perubatan mandatori bergantung kepada kekerapan pengulangan penyakit, tetapi tidak kurang daripada sekali setiap tiga bulan.

Dengan rawatan pembedahan, tempoh ketidakupayaan untuk bekerja adalah 7-18 hari. Dengan perkembangan ubah bentuk cicatricial laring dan trakea, kecacatan adalah mungkin

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Maklumat untuk pesakit

Jika papillomatosis laryngeal dikesan, adalah perlu untuk mematuhi syarat pemerhatian dispensari, mengelakkan jangkitan saluran pernafasan atas, ketegangan vokal, dan bekerja di bilik yang berdebu dan tercemar gas.

[ 70 ], [ 71 ]

Pencegahan papillomatosis laring

Langkah-langkah pencegahan adalah terhad kepada pemantauan dinamik pesakit, pematuhan pesakit dengan rejimen suara yang lembut, penghapusan bahaya pekerjaan, rawatan patologi bersamaan saluran gastrousus (reflux esophagitis) dan saluran pernafasan, penyakit radang telinga, tekak dan hidung.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Prognosis untuk papillomatosis laring

Prognosis biasanya menggalakkan, walaupun dengan rawatan pembedahan berulang dengan berlakunya kambuh selepas pembedahan, kerana apabila pesakit matang, kambuh menjadi kurang kerap dan kurang sengit, dan kemudian berhenti sama sekali. Pada orang dewasa, papilloma mungkin merosot menjadi kanser atau sarkoma, dan kemudian prognosis tidak bergantung pada penyakit utama, tetapi pada komplikasinya.

Prognosis penyakit bergantung pada kelaziman dan kekerapan proses berulang. Sebagai peraturan, tidak mungkin untuk memulihkan sepenuhnya fungsi suara. Prognosis penyakit ini lebih teruk selepas trakeostomi dan terapi radiasi. Papillomatosis laring dianggap sebagai penyakit prakanser, keganasan berlaku dalam 15-20% kes, tetapi remisi spontan adalah mungkin.

[ 79 ], [ 80 ]