Fraktur serpihan mampatan badan vertebra lumbar: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Kepatahan mampatan mampatan badan vertebra lumbar adalah bentuk patah klinikal yang bebas dan lebih teruk bagi badan vertebra lumbar. Tidak seperti patah baji mampatan, ia sentiasa disertai dengan kerosakan pada cakera intervertebral bersebelahan dan pemecahan badan vertebra menjadi serpihan yang berasingan. Mengikut sifatnya, kecederaan ini diklasifikasikan sebagai kecederaan stabil.

Kepatahan mampatan mampatan badan vertebra lumbar menyumbang 14.7% daripada semua kecederaan tulang belakang lumbar dan 19.9% daripada patah baji mampatan badan vertebra lumbar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apakah yang menyebabkan keretakan mampatan vertebra lumbar?

Kecederaan badan vertebra ini berlaku dengan tegas - mekanisme mampatan keganasan, iaitu dalam kes di mana daya penghancuran bertindak secara menegak dan badan vertebra terletak dalam garis menegak. Susunan badan vertebra lumbar sedemikian mungkin dalam kes di mana tulang belakang lumbar berada dalam kedudukan fleksi sederhana dan ciri lordosis bahagian tulang belakang ini hilang. Selalunya, patah tulang mampatan dilokalisasikan di kawasan vertebra lumbar pertama dan ketiga. Patah berlaku apabila jatuh pada kaki atau punggung yang diluruskan dengan sedikit lenturan kawasan lumbar atau apabila berat yang ketara jatuh pada bahu atau belakang mangsa, yang berada dalam kedudukan condong sedikit. AG Karavanov (1946) menggambarkan kecederaan yang sama pada vertebra lumbar pertama dalam pengendali radio penembak semasa menyelam kapal terbang. Keretakan sedemikian juga mungkin berlaku semasa ejection.

Untuk masa yang lama dipercayai bahawa keretakan mampatan mampatan badan vertebra lumbar berlaku dengan fleksi berlebihan tulang belakang dan hanya ciri kuantitatif keganasan yang membawa kepada berlakunya kecederaan ini. Pada tahun 1941, Lob mula-mula mengemukakan dan mengesahkan teori daya "letupan" cakera dalam asal-usul kecederaan ini. Beliau menekankan bahawa daya letupan cakera bergantung pada ketinggian cakera intervertebral. Mekanisme kejadian patah tulang mampatan telah dikaji secara terperinci oleh Roaf (1960) dan di klinik kami oleh EA Kovalenko (1965).

Menurut Roaf, apabila kekerasan menegak digunakan pada tulang belakang lumbar yang diluruskan dalam arah menegak, pada mulanya terdapat lenturan dan penonjolan yang ketara pada plat hujung tengkorak ke dalam badan dan sedikit tonjolan cincin berserabut ke hadapan tanpa mengubah bentuk nukleus pulposus. Disebabkan oleh peningkatan tekanan intravertebral yang terhasil, darah bocor dari badan vertebra ke dalam ruang paravertebral, yang disertai dengan penurunan ketara dalam tekanan arteri (mekanisme "penjerapan kejutan"). Tindakan keganasan seterusnya mewujudkan tekanan yang semakin ketara pada plat hujung tengkorak dan akhirnya membawa kepada pecahnya. Nukleus pulposus bergegas ke dalam kecacatan plat, yang, mengikut undang-undang kesan hidraulik, merobek badan vertebra menjadi serpihan yang berasingan. Sebagai peraturan, tahap mampatan badan vertebra dengan mekanisme ini tidak penting, kerana seluruh kekuatan keganasan dibelanjakan untuk memecahkan badan.

Oleh itu, mampatan patah tulang badan vertebra lumbar, kedua-dua oleh mekanisme kejadian dan oleh perubahan morfologi, mewakili kecederaan khas pada tulang belakang. Ciri-ciri kecederaan ini terdiri daripada pemecahan teruk badan vertebra menjadi serpihan berbilang yang berasingan, di antaranya biasanya terdapat dua terbesar - anterior dan posterior. Sebagai peraturan, pecah cakera intervertebral bersebelahan dan interposisi bahan cakera yang rosak di antara dua serpihan utama berlaku. Kemungkinan anjakan serpihan posterior ke arah saluran tulang belakang dan pendarahan yang ketara boleh menyebabkan komplikasi daripada saraf tunjang. Keterukan kerosakan pada bahan tulang badan vertebra memberi kesan negatif kepada keupayaan regeneratifnya. Penyembuhan patah tulang sedemikian berlangsung lebih lama daripada penyembuhan patah badan berbentuk baji mampatan biasa.

Gejala keretakan mampatan vertebra lumbar

Penjelasan tentang keadaan kecederaan dan penjelasan mekanisme keganasan membolehkan kita mengesyaki kehadiran patah mampatan yang terjejas pada badan vertebra lumbar. Gejala klinikal utama adalah serupa dengan manifestasi klinikal patah tulang berbentuk baji mampatan badan vertebra lumbar. Walau bagaimanapun, keamatan dan keterukan gejala ini lebih ketara.

Aduan mangsa dan data pemeriksaan klinikal objektif adalah serupa dengan yang diterangkan untuk patah baji mampatan badan vertebra lumbar. Keadaan umum mangsa adalah teruk, lebih kerap seseorang dapat melihat fenomena kejutan ringan, pucat kulit dan membran mukus. Secara ketara lebih kerap seseorang memerhatikan fenomena kerengsaan peritoneum, paresis usus, pengekalan kencing. Ini dijelaskan oleh jumlah pendarahan retroperitoneal yang lebih besar. Dalam kecederaan ini, kadangkala laparotomi kecemasan dilakukan kerana disyaki kerosakan pada organ dalaman. Kedudukan biasa mangsa adalah di sebelah dengan pinggul dibengkokkan dan dibawa ke perut.

Gejala neurologi patah mampatan vertebra lumbar diperhatikan dalam 88.2% mangsa dengan patah tulang mampatan vertebra lumbar. Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa pada mangsa yang mengalami patah tulang mampatan akar lumbar yang dirawat secara konservatif, gejala neurologi yang semakin teruk hampir tidak dapat dielakkan. Sesetengah mangsa yang mempunyai manifestasi neurologi kecil atau tiada dalam tempoh akut kadangkala mengalami gangguan radikular atau tulang belakang yang teruk dalam jangka masa panjang.

Diagnosis patah tulang vertebra lumbar disebabkan oleh mampatan

Dua unjuran tipikal biasanya memberikan gambaran menyeluruh tentang sifat kerosakan. Dalam kes ini, gambar yang sangat tipikal dan unik muncul.

Tulang belakang lumbar lebih lurus daripada biasa. Ini ditentukan oleh kejelasan ruang intervertebral di tulang belakang lumbar bawah. Ini menekankan lokasi proses spinous di semua peringkat - mereka lebih berpusat berhubung dengan bayang-bayang badan vertebra. Badan marginal sisi vertebra patah melangkaui kontur sisi badan vertebra lumbar bersebelahan, badan yang patah kelihatan lebih luas dalam keratan rentas. Penurunan ketinggian ruang intervertebral bersebelahan dengan badan yang patah dicatatkan. Tiada penurunan ketinggian badan vertebra diperhatikan. Ia hanya kelihatan kurang tinggi daripada badan bersebelahan kerana peningkatan diameter melintangnya.

Profil spondylogram menunjukkan peningkatan dalam saiz anteroposterior badan vertebra yang patah. Permukaan ventralnya melepasi margin anterior badan vertebra yang tinggal. Kontur posterior badan vertebra yang patah disesarkan ke belakang - ke arah saluran tulang belakang dan pada tahap yang lebih besar atau lebih kecil mengubah bentuk garis lurus yang membentuk dinding anterior saluran tulang belakang. Plat hujung kranial dan ekor badan terganggu, integritinya terjejas. Di antara serpihan anterior dan posterior badan yang patah, jurang kelihatan, memaparkan satah patah pada spondylogram. Kadang-kadang jurang sedemikian tidak kelihatan kerana ketidakpadanan satah patah dengan sinar pusat. Dalam kes ini, ia didedahkan oleh kawasan pencerahan bentuk yang tidak teratur dengan kontur yang tidak jelas. Serpihan anterior badan vertebra yang patah boleh sama dengan separuh badan, tetapi tidak jarang ia membentuk satu pertiga daripadanya. Sebagai peraturan, serpihan yang lebih kecil dari vertebra patah tidak ditentukan pada spondylogram. Spondylogram sisi jelas menunjukkan penurunan ketinggian ruang intervertebral bersebelahan. Dalam sesetengah kes, penurunan ketinggian serpihan anterior boleh diperhatikan.

Ini adalah gambaran radiografik yang paling tipikal bagi patah tulang mampatan badan vertebra lumbar.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rawatan mampatan patah tulang belakang badan lumbar

Pemeliharaan radas ligamen, khususnya ligamen longitudinal anterior dan posterior, dalam patah tulang mampatan memberikan beberapa pengarang hak untuk bersuara memihak kepada rawatan konservatif, yang terdiri daripada pengurangan paksa satu peringkat diikuti dengan imobilisasi selama 3-4 bulan (Holdswortli) - 9-12 bulan (AV Kaplan).

Teknik pengurangan satu peringkat paksa adalah serupa dengan yang diterangkan oleh kami dalam rawatan patah baji mampatan.

Tempoh memakai korset ditentukan oleh masa permulaan blok tulang anterior spontan disebabkan oleh kalsifikasi ligamen longitudinal anterior.

Rawatan konservatif dengan hasil dalam blok tulang anterior spontan selalunya tidak membawa pemulihan kepada mangsa. Seperti yang ditunjukkan oleh banyak penemuan dalam proses campur tangan pembedahan untuk keretakan mampatan lama badan vertebra, punca kesakitan dan komplikasi lain walaupun dengan permulaan blok tulang spontan anterior adalah interposisi jisim cakera koyak antara serpihan badan yang patah. Kehadiran interposisi sedemikian membawa kepada fakta bahawa hanya serpihan anterior vertebra patah bersatu dengan badan vertebra bersebelahan. Serpihan posterior, yang paling bertanggungjawab secara fungsi, kekal mudah alih. Kehadiran serpihan mudah alih, serta sisa cakera yang rosak, adalah punca kesakitan dan komplikasi lewat yang lain. Oleh itu, spondylodesis posterior juga tidak berkesan dalam kes ini.

Pembedahan penggantian badan vertebra separa

Petunjuk untuk reseksi separa badan vertebra yang patah dengan spondylodesis anterior berikutnya dari jenis penggantian separa adalah kehadiran patah mampatan comminuted badan vertebra.

Objektif campur tangan pembedahan yang dijalankan adalah untuk mewujudkan keadaan untuk permulaan blok tulang anterior antara serpihan posterior badan vertebra patah dan badan vertebra bersebelahan dengan penghapusan interposisi sedia ada jisim cakera intervertebral yang koyak; penyingkiran sisa cakera intervertebral yang rosak; pemulihan ketinggian normal tulang belakang anterior yang rosak dan normalisasi hubungan anatomi dalam unsur posterior vertebra.

Lebih awal intervensi dilakukan, secara teknikalnya lebih mudah dan mudah untuk dilakukan. Masa campur tangan dalam setiap kes individu bergantung pada keadaan mangsa, tahap ekspresi fenomena umum kecederaan sebelumnya, kehadiran atau ketiadaan kecederaan bersamaan. Sekiranya tiada kontraindikasi, masa yang optimum untuk campur tangan pembedahan adalah 5-7 hari dari saat kecederaan berlaku.

Kaedah terbaik untuk melegakan kesakitan adalah anestesia endotrakeal dengan pelemas otot. Kelonggaran otot dan penutupan pernafasan spontan yang dicapai dengan jenis pelepasan sakit ini dengan ketara memudahkan prestasi teknikal operasi. Penggantian kehilangan darah yang tepat pada masanya, teliti dan teliti adalah wajib.

Kedudukan mangsa di atas meja pembedahan bergantung pada pendekatan pembedahan yang dipilih.

Pendekatan pembedahan sedia ada untuk vertebra lumbar boleh dibahagikan kepada tiga kumpulan: posterior dan postero-luar, anterior transperitoneal, anterior dan anterior-eksternal pendekatan extraperitoneal.

Pendekatan posterior paling banyak digunakan dalam ortopedik dan traumatologi. Pendekatan ini mewujudkan ruang yang mencukupi untuk manipulasi pada proses spinous, melintang dan artikular, serta lengkungan vertebra lumbar.

Pendekatan postero-luaran (lumbotransversectomy) digunakan secara meluas oleh pakar bedah phthisiatric untuk campur tangan radikal pada lesi dalam spondylitis tuberkulosis lumbar. Pengalaman kami mengesahkan pendapat bahawa pendekatan pembedahan ini hanya membenarkan campur tangan "kecil" pada badan vertebra, seperti kuretase lesi, biopsi, kerana ia tidak mewujudkan ruang yang mencukupi untuk manipulasi dan tidak membenarkan kawalan visual ke atasnya. Sesetengah pakar bedah menggunakan pendekatan pembedahan transperitoneal anterior. Menurut Hensell (1958), pendekatan ini tidak menjadi meluas disebabkan oleh komplikasi yang kerap dalam bentuk halangan usus dinamik dan trombosis saluran mesenterik. Pada tahun 1932, VD Chaklin mencadangkan pendekatan extraperitoneal anterior-luar sebelah kiri kepada vertebra lumbar bawah. Selepas itu, pendekatan ini telah diubah suai untuk vertebra lumbar atas. Hensell (1958) menerangkan pendekatan extraperitoneal anterior yang dilakukan melalui hirisan paramedian.

Pendekatan pembedahan yang optimum adalah seperti berikut.

1. Pendekatan paramedian extraperitoneal anterior digunakan untuk mengakses tulang belakang lumbosacral dan vertebra lumbar, termasuk bahagian ekor vertebra lumbar kedua.

Akses sisi kiri dan kanan ekstraperitoneal anterior-luar mengikut VD Chaplin juga boleh digunakan untuk bahagian tulang belakang ini. Kelemahan pendekatan VD Chaklin adalah sifat traumatiknya yang tinggi.

2. Jika manipulasi diperlukan pada vertebra lumbar ke-2 dan pada cakera intervertebral lumbar pertama, termasuk bahagian ekor badan vertebra lumbar pertama, pendekatan luar anterior-luar extraperitoneal sebelah kiri dengan reseksi salah satu rusuk bawah digunakan.

Jika perlu, pendekatan pembedahan ini dengan mudah boleh ditukar kepada pendekatan transthoracic extraperitoneal, membolehkan manipulasi serentak pada kedua-dua tulang belakang lumbar dan toraks.

3. Kepada vertebra lumbar pertama, jika perlu untuk melakukan manipulasi pada bahagian tengkorak vertebra lumbar kedua dan badan vertebra lumbar kedua - akses transpleural dengan diafragma. Dalam sesetengah individu, akses pembedahan ini membolehkan campur tangan pada bahagian kranial vertebra lumbar ketiga.
4. Akses pembedahan transpleural ke toraks bawah, vertebra toraks tengah dan atas, kedua-dua belah kanan dan kiri.

Manipulasi vertebra. Salah satu pendekatan pembedahan digunakan untuk mendedahkan badan vertebra patah dan cakera intervertebral yang rosak bersebelahan. Untuk manipulasi vertebra yang mudah, adalah perlu bahawa badan vertebra yang patah, cakera intervertebral dan separuh ekor vertebra di atasnya, cakera intervertebral dan separuh tengkorak vertebra di bawah terdedah sepenuhnya. Salur darah besar disesarkan dan dilindungi dengan lif melengkung lebar yang dimasukkan di antara ligamen longitudinal anterior dan fascia prevertebral. Ia adalah perlu untuk secara berkala melepaskan ketegangan kapal untuk memulihkan aliran darah normal di dalamnya. Biasanya, tisu paravertebral tidak bergerak dengan darah yang telah tumpah keluar pada masa kecederaan. Ligamen longitudinal anterior boleh berstrata secara longitudinal, tetapi tidak pernah koyak dalam arah melintang. Biasanya, cakera intervertebral yang koyak tidak mempunyai turgor yang wujud dan tidak akan menonjol dalam bentuk rabung ciri. Pada tahap vertebra lumbar ketiga, gentian crus median kiri diafragma ditenun ke dalam ligamen longitudinal anterior. Krus diafragma dijahit dengan ligatur sementara dan dipotong. Harus diingat bahawa arteri renal melepasi pinggir medialnya. Dua pasang arteri lumbar dan urat yang melalui permukaan anterior badan vertebra diasingkan, diikat dan dibedah. Ligamen longitudinal anterior dibedah dengan cara seperti apron dan dilipat kembali ke kanan pada pangkal kanan. Pemotongannya dibuat di sepanjang permukaan sisi kiri badan vertebra patah, cakera intervertebral bersebelahan, separuh ekor vertebra atas dan separuh tengkorak vertebra yang mendasari, selari dengan dan sedikit ke dalam dari batang simpatis sempadan. Harus diingat bahawa ligamen longitudinal anterior berkait rapat dengan badan vertebra dan secara bebas melemparkan cakera intervertebral.

Selepas memisahkan dan melipat ligamen longitudinal anterior ke kanan, permukaan anterolateral badan vertebra terdedah. Serpihan dikeluarkan dengan pinset. Biasanya terdapat satu serpihan besar bahagian anterior badan vertebra patah, di bawahnya terdapat serpihan yang lebih kecil, gumpalan fibrin, jisim intervertebral intervertebral. Serpihan tulang dikeluarkan dengan mudah, ia disambungkan ke vertebra hanya oleh tisu berserabut. Bergantung pada sifat kecederaan, bahagian yang lebih besar atau lebih kecil daripada vertebra patah dikeluarkan. Selalunya, hanya bahagian sisi dan posterior vertebra yang patah kekal. Cakera yang koyak mesti dikeluarkan sepenuhnya. Plat ekor vertebra di atasnya dan plat kranial vertebra di bawah dikeluarkan. Selepas penyingkiran semua tisu yang rosak, kecacatan segi empat tepat terbentuk, dindingnya adalah bahagian posterior dan sisi vertebra patah, permukaan ekor dan kranial badan vertebra bersebelahan. Kesemuanya dibentuk oleh tulang spongy yang berdarah. Jika sesuai, penyahmampatan anterior juga boleh dilakukan dengan mengeluarkan bahagian posterior vertebra yang patah.

Keperluan untuk penyahmampatan anterior berlaku dalam patah tulang yang rumit. Serpihan posterior vertebra yang patah disesarkan ke belakang dan, mengubah bentuk saluran tulang belakang, menyebabkan mampatan saraf tunjang. Dalam kes ini, serpihan posterior badan patah yang menonjol ke dalam lumen saluran tulang belakang dikeluarkan di bawah kawalan visual dan operasi untuk menggantikan sepenuhnya badan vertebra dilakukan.

Pengurusan pasca operasi

Selepas pembedahan, mangsa diletakkan di atas katil dengan perisai dalam keadaan terlentang. Dia diberi kedudukan fleksi sederhana. Ini dicapai dengan membengkokkan sedikit kaki pada sendi lutut dan pinggul pada roller yang diletakkan di bawah kawasan sendi lutut. Mangsa menghabiskan 10-12 hari pertama dalam kedudukan ini. Selepas itu, dia diletakkan di atas katil plaster belakang pra-dibuat yang mengulangi lengkung fisiologi normal tulang belakang. Mangsa kekal di atas katil ini selama 3-4 bulan. Lumbar lordosis juga boleh dibentuk menggunakan buaian yang diterangkan sebelum ini.

Infusi cecair intravena (darah, polyglucin) dihentikan selepas tekanan arteri telah stabil. Mengikut petunjuk, ubat penahan sakit, ubat jantung, dan oksigen diberikan. Ekstubasi dilakukan selepas pernafasan spontan telah dipulihkan. Biasanya, semua parameter kembali normal pada penghujung operasi atau dalam beberapa jam akan datang selepas selesai. Dalam tempoh selepas operasi, antibiotik disyorkan.

Selepas 24 jam, tiub getah yang dimasukkan ke dalam tisu subkutaneus dikeluarkan. Paresis usus dan pengekalan kencing mungkin berlaku.

Biasanya pada penghujung 2 - permulaan 3 hari keadaan mangsa bertambah baik. Selepas 3-4 bulan korset plaster besar digunakan. Mangsa dibenarkan keluar untuk rawatan pesakit luar. Selepas 4-6 bulan korset dikeluarkan. Pada masa ini blok tulang antara vertebra patah dan bersebelahan sudah ditentukan secara radiologi.

Perlu diingat bahawa pada X-ray, biasanya hanya bahagian kortikal pemindahan yang jelas kelihatan, dan bahagian span besarnya hilang dalam jisim badan vertebra.

Oleh itu, rawatan pembedahan primer awal mangsa dengan mampatan tertutup menghancurkan patah menembusi badan vertebra lumbar, yang dijalankan mengikut kaedah yang dicadangkan oleh kami dan diterangkan di atas, memberikan kesan yang baik. Dengan bantuan campur tangan, keadaan dicipta untuk permulaan terpantas blok tulang. Pembuangan cakera yang rosak tidak termasuk kemungkinan komplikasi lewat daripada unsur saraf tunjang. Separa, dan jika perlu, penggantian lengkap badan vertebra patah membolehkan mengekalkan ketinggian normal segmen tulang belakang yang tidak asli yang rosak dan menghalang kemungkinan mengembangkan ubah bentuk paksi tulang belakang. Permulaan gabungan tulang di kawasan vertebra yang rosak dan bersebelahan tidak termasuk berlakunya kegagalan fungsi tulang belakang yang berikutnya.