Pemindahan buah pinggang

Pemindahan buah pinggang adalah jenis transplantasi organ yang paling biasa; tanda utama adalah tahap terminal kegagalan buah pinggang. Kontra mutlak termasuk penyakit-penyakit berkaitan yang boleh mengganggu survival rasuah (contohnya, penyakit jantung yang teruk, kanser) dan ditemui dalam penyiasatan. Kontraindikasi relatif adalah diabetes yang dikawal dengan buruk, yang boleh mengakibatkan kegagalan buah pinggang. Pesakit yang lebih tua daripada 60 tahun boleh menjadi calon untuk pemindahan jika mereka umumnya sihat, fungsi bebas, dengan sokongan sosial yang baik, dengan prognosis yang agak baik dengan mengambil kira jangka hayat, dan jika ia dijangka bahawa pemindahan buah pinggang dengan ketara meningkatkan kualiti hidup tanpa dialisis. Pesakit yang mengidap diabetes Jenis I juga boleh menjadi calon untuk pemindahan, dengan syarat pemindahan serentak pankreas dan buah pinggang, atau pankreas selepas buah pinggang.

Lebih daripada 1/2 buah pinggang penderma diperoleh daripada orang yang sihat dengan kematian otak. Kira-kira 1/3 daripada buah pinggang ini berkurangan dengan gangguan fisiologi atau gangguan yang berkaitan dengan prosedur pemindahan, tetapi ia digunakan kerana keperluannya sangat tinggi. Baki penderma yang tinggal diambil dari penderma hidup; kerana bilangan organ adalah terhad, lebih banyak implan digunakan daripada penderma yang tidak berkaitan secara langsung yang dipilih.

Kaedah utama untuk merawat pesakit dengan tahap akhir kegagalan buah pinggang diprogramkan hemodialisis dan pemindahan buah pinggang. Keperluan untuk laluan yang berterusan prosedur hemodialisis untuk menyahtoksik memaksa pesakit untuk datang ke klinik pakar setiap dua atau tiga hari, dan sering disertai dengan komplikasi yang ketara iatrogenic (pendarahan, anemia, pening, pengsan, kemungkinan jangkitan hepatitis virus, dan lain-lain). Pada masa yang sama, pemindahan buah pinggang boleh memberikan hasil yang radikal lebih baik jika operasi berjaya, menyediakan kualiti hampir optimum kehidupan. Tahap kematian perioperative dan jangka hayat selepas pemindahan berbeza dengan ketara daripada parameter ini dalam pesakit hemodialisis. Oleh itu, sejumlah besar orang dewasa dengan kecederaan buah pinggang peringkat akhir calon-calon untuk pemindahan buah pinggang.

[1], [2], [3], [4], [5]

Ciri-ciri anatomik-fisiologi sistem kencing dan perubahan patofisiologi dalam kegagalan buah pinggang terminal

Terdapat banyak sebab peringkat akhir penyakit buah pinggang: nefropati diabetes, glomerulonephritis pelbagai etiologi, buah pinggang polisistik, pyelonephritis kronik, uropathy obstruktif, sindrom Alport, lupus nefritis dan lain-lain, termasuk kes etiologi yang tidak diketahui. Melanggar mana-mana etiologi fungsi buah pinggang akhirnya membawa kepada pembangunan sindrom uremic. Apabila pesakit uremia tidak dapat mengawal jumlah dan komposisi cecair badan, menyebabkan beban cecair, ketidakseimbangan elektrolit dan acidemia, seperti kalium, fosforus, magnesium dan kalsium. Membangunkan tanda-tanda disfungsi progresif menengah dalam sistem organ lain. Walaupun dalam pesakit dengan penyelenggaraan hemodialisis, neuropati periferal boleh diperhatikan, effusions perikardium atau pleural, osteodystrophy buah pinggang, usus dan disfungsi imunologi.

[6], [7]

Premeditation

Diazepam v / m 10-20 mg, sekali selama 25-30 minit sebelum penghantaran pesakit ke bilik operasi atau Midazolam IM 7.5-10 mg, sekali selama 25-30 minit sebelum penghantaran pesakit ke bilik operasi

Chloropyramamine IM 20 mg, sekali selama 25-30 minit sebelum penghantaran pesakit ke bilik operasi

Cimetidine dalam / m 200 mg, sekali selama 25-30 minit sebelum penghantaran pesakit ke bilik operasi

+

Betamethasone IV IM 4 mg, sekali selama 25-30 minit sebelum penghantaran pesakit ke bilik operasi.

Malah sebelum pembedahan, imunosupresor dapat diresepkan kepada pesakit. Terdapat pelbagai pilihan untuk terapi, tetapi kebanyakannya digunakan ialah cyclosporine, azathioprine dan GCS. Methylprednisolone sering diberi intravena oleh induksi anestesia atau segera sebelum pemulihan aliran darah melalui rasuah. Adakah immunosuppressants mempunyai banyak kesan sampingan, tetapi perhatian khas diperlukan untuk pengenalan muromonab-CD3 (yang merupakan antibodi monoklonal ditujukan terhadap sel-sel T), yang boleh menyebabkan edema pulmonari dan sawan.

Persiapan dan penilaian pra-operasi terhadap keadaan pesakit sebelum pembedahan

Apabila pemindahan dari penderma yang berkaitan dengan kehidupan, kaji selidik penderma terperinci hampir tidak terhad kepada tempoh masa dan perlu dilakukan dengan teliti secara terancang.

Penerima buah pinggang mayat boleh segera dipanggil ke klinik apabila menerima organ yang sesuai untuk mereka dan dalam hal ini diperlakukan sebagai pesakit yang tertakluk kepada operasi kecemasan. Kajian asas utama termasuk:

• penentuan hemoglobin, kreatinin, urea dan elektrolit;
• ECG;
• x-ray dada.

Bergantung kepada baki cecair dan status metabolik, pesakit boleh menjalani hemodialisis sebelum pembedahan - ia perlu membetulkan hiperkalemia dan pelanggaran CBS. Selepas dialisis, adalah penting untuk menentukan status status vollemik pesakit, hematokrit akhir, tahap elektrolit dan bikarbonat, sama ada terdapat kesan sisa heparin. Tahap plasma kalium dan kalsium mestilah normal untuk mengecualikan kejadian aritmia, aritmia jantung dan sawan. Hipovolemia harus dielakkan. Hipotensi meningkatkan kemungkinan nekrosis tiub akut (OCN) dalam pemindahan.

Pesakit dengan uremia yang teruk walaupun dialisis mempunyai tahap hematokrit 6-8 g / dL. Masa prothrombin dan masa tromboplastin separa biasanya normal, tetapi hypocoagulation yang tinggal selepas dialisis perlu diperbetulkan sebelum pembedahan. Perlu diingatkan bahawa uremia membawa kepada masa pendarahan yang berlanjutan.

Di kebanyakan pesakit, sebelum penggunaan erythropoietin rekombinan, anemia teruk telah diperhatikan dan pemindahan darah sering diperlukan secara perioperatif. Sekarang, rawatan dengan erythropoietin digunakan untuk mengekalkan Hb pada tahap 9.5 g / dL untuk meningkatkan toleransi senaman. Walau bagaimanapun, erythropoietin boleh meningkatkan hipertensi dan membawa kepada peningkatan pembekuan.

Sekiranya terdapat gangguan fungsi disebabkan oleh kehadiran effusion pleural atau pericardial, rawatan mereka mungkin diperlukan. Oleh kerana terdapat banyak pesakit kencing manis di kalangan penerima dewasa, kehadiran penyakit jantung iskemik yang bersamaan biasanya ditentukan semasa ujian senaman dan angiografi koronari dilakukan jika perlu.

Calon untuk pemindahan buah pinggang dicirikan oleh pemindahan yang terlambat dari perut, yang disebabkan oleh diabetes, neuropati periferal dan kegembiraan preoperative. Sebelum operasi, disarankan menggunakan antagonis reseptor H2, antiemetik, metoclopramide atau natrium sitrat. Jangkaan dengan anxiolytics, misalnya midazolam atau diazepam, mungkin diperlukan. Seperti dalam semua kes kecemasan, induksi pesat dan intubasi pesakit diperlukan.

Kaedah asas anestesia

Pada masa ini, pemindahan buah pinggang menggunakan pelbagai pilihan untuk anestesia gabungan umum, di mana bahagian konstituen boleh:

• IA;
• dalam / dalam anestesia;
• RAA.

Apabila jumlah anestesia gabungan bersama-sama dengan analgesia dipercayai, kelonggaran otot dan perlindungan yang disediakan ventilator kawalan autonomi, yang menjadi penting terutamanya semasa prosedur pembedahan berhampiran diafragma, bagaimanapun OA biasanya kaedah pilihan.

Pemindahan buah pinggang berjaya menggunakan kaedah RAA - anestesia epidural dan tulang belakang sebagai komponen anestesia gabungan umum. Walau bagaimanapun, risiko komplikasi neurologi di hadapan jangka panjang kateter di dalam ruang epidural boleh meningkat disebabkan oleh gabungan hypotension mungkin dan pencegahan penggumpalan darah, terutamanya terhadap latar belakang heparinization berlebihan awal selepas hemodialisis. RAA boleh merumitkan penilaian ke atas intravaskular dan keadaan dengan jumlah pramuat. Induksi bius: hexobarbital dalam / 3-5 mg / kg, sekali atau natrium thiopental dalam / 3-5 mg / kg, sekali

+

Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg, dos tunggal

+

Midazolam IV 5-10 mg, sekali sebulan

Propofol iv / 2 mg / kg, sekali

+

Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg, sekali.

Myorelaxation:

Atracurium besylate masuk / 25-50 mg (0.4-0.7 mg / kg) sekali atau pipekuroniyu bromida / 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg) sekali atau cisatracurium besilate dalam / dalam 10-15 mg (0.15-0.3 mg / kg) sekali. Induksi anestesia boleh dilakukan dengan propfol, thiopental atau etomidate terhadap latar belakang pemantauan parameter hemocinamic. LS, yang mempunyai pertalian yang tinggi untuk protein (contohnya, thiopental), harus diberikan dalam dos yang dikurangkan. Propofol berjaya digunakan untuk TBAV, kelebihannya adalah penurunan dalam sindrom POND.

Sekiranya kecurigaan pengosongan gastrik tidak lengkap (terutama dengan kehadiran refluks gastroesophageal atau dalam neuropati periferal), induksi cepat dan intubasi ditunjukkan.

Oleh kerana kebanyakan pesakit ini mempunyai AH, benzodiazepin (midazolam 5-15 mg) dan fentanyl 0.2-0.3 mg digunakan secara meluas untuk mengurangkan tindak balas stres terhadap laringoskopi dan intubasi trakea.

Intubasi advantageously digunakan penenang otot nondepolarizing (atracurium besylate dan cisatracurium besilate). Menggunakan mereka adalah wajar kerana perkumuhan ubat-ubatan ini adalah bebas daripada fungsi buah pinggang, dan mereka dimusnahkan oleh penghapusan hoffmanovskoy. Atracurium besylate dan cisatracurium penenang otot besilate disukai kerana mereka kurang bergantung kepada metabolisme buah pinggang, walaupun pesakit dengan tahap akhir kegagalan buah pinggang boleh terkumpul laudanozin, atracurium metabolit. Laudanosine menimbulkan galotan MAC di haiwan makmal, tetapi tidak menyebabkan hasil klinikal yang sama pada manusia. Response to vecuronium bromida tidak boleh diramal dengan penyakit buah pinggang, dan pengurangan fungsi metabolik selepas pemindahan buah pinggang adalah disyorkan bahawa pemantauan saraf. Penggunaan pipecuronium bromida dan pankromonium bromida perlu dielakkan. Tindakan mereka boleh berpanjangan kerana fakta bahawa 80% ubat-ubatan ini dihapuskan melalui buah pinggang.

Pemindahan buah pinggang secara praktikal tidak menggunakan pelali otot depolari. Suxamethonium chloride dalam dos untuk intubasi pada pesakit dengan kekurangan buah pinggang boleh meningkatkan tahap plasma kalium dengan purata 0.5 mmol / l (maksima 0.7 mmol / l). Terdapat laporan penangkapan dan kematian jantung pada pesakit dengan hiperkalemia awal dengan pentadbiran suxamethonium chloride berulang. Tahap kalium plasma normal yang disediakan oleh hemodialisis terakhir bukanlah kontraindikasi kepada penggunaan suxamethonium chloride. Ia tidak dapat diberikan kepada pesakit dengan paras kalium plasma lebih besar daripada 5.5 mmol / l atau kepada mereka yang mempunyai neuropati uremik. Di bawah keadaan ini, teknik perubahan induksi pesat dan suxamethonium chloride tidak digunakan.

Mengekalkan anestesia:

(anestesia seimbang umum berdasarkan isoflurane) Penyedutan Isoflurane 0.6-2 MAK I (dalam mod aliran minimum)

+

Dinitrogen oksida dengan penyedutan oksigen 1: 1 (0.25: 0.25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinikal +

Midazolam IV bolus 0.5-1 mg, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinikal atau (TBVA) I Propofol iv / 1.2-3 mg / kg / j

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinik atau

(anestesia gabungan umum berdasarkan blok epidural yang panjang)

Lidocaine 2% rr, epidural I 2.5-4 mg / kg / j

+

Bupivacaine 0.5% rr, epidurally 1-2 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0.1 mg, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinikal

+

Midazolam IV bolusno 1 mg, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinikal.

Myorelaxation:

Atracuria bezylate 1-1.5 mg / kg / h atau Cisatracurium bezylate 0.5-0.75 mg / kg / h. Isoflurane adalah ubat pilihan di kalangan anestetik inhalasi, kerana Hanya 0.2% ubat ini dimetabolisme.

Isoflurane membentuk ion fluorida anorganik dalam jumlah yang sangat kecil; Di samping itu, ia jarang menyebabkan aritmia jantung. Isoflurane juga mempunyai kesan paling sedikit terhadap CB dan aliran darah buah pinggang berbanding dengan anestetik yang dihirup lain.

Sangat menjanjikan untuk digunakan dalam transplantology, sevoflurane kerana kesan minimum pada fungsi hati dan buah pinggang. Kajian tahun-tahun kebelakangan ini telah menunjukkan bahawa ia boleh digunakan tanpa had dalam rejim rendah dan minimum aliran gas segar.

Enflurane tidak mempunyai kesan sampingan yang signifikan ke atas fungsi rasuah, tetapi tahap ion fluorida anorganik mencapai 75% daripada paras nefrotoxic, dan oleh itu tidak digalakkan menggunakan enflurane.

Halothane masih digunakan secara meluas, tetapi harus diingat bahawa pada pesakit dengan CRF, potensi aritmogeniknya dapat meningkat.

Dinitrogen oxide sering dikecualikan daripada komposisi campuran dadah gas untuk mengelakkan strain usus, terutama pada kanak-kanak.

Fentanyl digunakan dalam dos biasa, kerana perkumuhannya terutama dilakukan oleh metabolisme di hati.

Morfin boleh menjadi punca kesan yang berpanjangan, seperti penindasan dan pernafasan pernafasan dalam kegagalan buah pinggang, kerana pengumpulan metabolit aktif, morphine-6-glucuronide.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Terapi penolong

Pada orang dewasa, buah pinggang ditanam secara retroperitoneally ke bahagian atas pelvis, semasa menggunakan paramedic akses perut bawah. Kanak-kanak yang beratnya kurang daripada 20 kg biasanya menggunakan implantasi di rongga perut. Dengan revascularization dari rasuah pada orang dewasa, anastomosis dari buah pinggang ke urat iliac dan arteri dilakukan. Ini mungkin memerlukan penjepit kapal iliac biasa, yang membawa kepada tempoh ischemia anggota badan biasanya sehingga 60 minit. Selepas anastomosis dilakukan, peredaran darah dari ranting dan anggota tubuh dipulihkan.

Selepas mengeluarkan pengapit vaskular, larutan pengawet buah pinggang dan darah vena yang disimpan dari anggota badan memasuki sistem peredaran umum. Darah yang mengalir ini agak kaya dengan metabolit kalium dan asid, yang walaupun pada orang dewasa boleh mempunyai kesan hipotensi sistemik yang ketara. Peringkat terakhir operasi melibatkan implantasi ureter untuk saliran kencing.

[15], [16], [17], [18]

Merangsang fungsi utama pemindahan buah pinggang

Untuk merangsang pernafasan buah pinggang, tekanan darah dikekalkan pada tahap di atas normal, yang boleh dicapai sama ada dengan mengurangkan kedalaman anestesia, atau dengan pentadbiran bolus kristalid dan penyerapan sementara dopamin. Komponen utama terapi infusi adalah kristaloid (natrium klorida / kalsium klorida, larutan natrium klorida isotonik, larutan garam seimbang yang tidak mengandung K +), dan CIP:

Dopamine iv / 2-4 mcg / kg / min, tempoh pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinikal

+

Natrium klorida, 0.9% rr, iv 6-8 ml / kg / h, tempoh pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinikal

+

Plasma beku baru IV / 4-6 ml / kg / h, tempoh pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinikal

+

Albumin dalam / dalam 3 ml / kg, tempoh pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinikal. Sebagai peraturan, semasa operasi pada pesakit dengan CRF terminal, disarankan untuk meminimumkan suntikan IV cecair untuk mengelakkan beban cecair dan mengurangkan keperluan untuk dialisis pasca operasi. Transplantasi buah pinggang merupakan pengecualian penting kepada peraturan ini. Apabila membuang pengapit vaskular, perfusi yang baik dari buah pinggang yang baru ditransplantasikan adalah keadaan utama untuk berfungsi segera pemindahan, yang secara langsung bergantung pada jumlah intravaskular yang mencukupi dan ketiadaan hipotensi. CVP sasaran harus bersamaan dengan atau lebih besar daripada 10-12 mm Hg. Seni. Atau jika terdapat kateter dalam arteri pulmonari, DLA diastolik harus lebih besar daripada atau sama dengan 15 mm Hg. Seni. Jika nilai-nilai ini lebih rendah, maka dalam buah pinggang yang dipindahkan lebih kerap muncul OKH. Walau bagaimanapun, untuk mencapai hipervolemia relatif, jumlah cecair yang lebih besar mungkin diperlukan. Dalam beberapa kajian, jumlah tipikal adalah 60-100 ml / kg, yang menekankan keperluan untuk pemantauan CVP. Pada pendapat kebanyakan penulis, jenis IV dalam cecair yang disuntik adalah kurang penting. Isotonic 0.9% larutan natrium klorida - L C pilihan, t. Ia mengandungi sejumlah besar natrium (yang amat penting jika mannitol digunakan) dan tidak mengandungi kalium atau laktat. Dalam jumlah besar, FFP dan albumin ditransfusikan. Transfusi darah hanya dilakukan pada tanda-tanda. Kerugian darah intraoperatif biasanya kurang daripada 500 ml, tetapi kemungkinan pendarahan secara besar-besaran tidak dapat dikurangkan. Kadang-kadang penarikan pengapit vaskular membawa kepada kehilangan darah yang penting, yang mesti cepat diisi semula untuk mengekalkan perfusi buah pinggang yang dipindahkan.

Untuk merangsang fungsi segera buah pinggang yang dipindahkan dan meningkatkan pengeluaran air kencing, diuretik diberikan. Furosemide ditadbir bolus seketika sebelum mengeluarkan pengapit daripada arteri renal pulih dan urat pada dos 2 mg / kg, dan sekali lagi pada dos 6 mg / kg sejam menggunakan perfusors. Perlu diingatkan bahawa buah pinggang kemasukan berjaya ke dalam aliran darah pada gambar yang baik boleh isi dengan darah dan pemulihan pesat pengeluaran air kencing oleh buah pinggang kedua dos furosemide boleh ditadbir atau tidak lengkap dibatalkan sama sekali. Ini disebabkan bahaya perkembangan poliuria dalam tempoh awal postoperative, yang amat penting dalam pemindahan buah pinggang yang berkaitan.

Pada masa yang sama dengan pengambilan dos dososemide kedua, pentadbiran dopamin dalam dos "renal" 2 μg / kg / min bermula dengan perfusor. Dopamine sering digunakan untuk mencapai dua matlamat. Terdapat alasan teoretis untuk menggunakannya sebagai agonis reseptor DA2 dengan dos 2-3 μg / kg / min untuk memberikan aliran darah buah pinggang. Walau bagaimanapun, ia tidak dapat dibuktikan bahawa ia dapat meningkatkan kelangsungan hidup transplantasi, yang mungkin disebabkan oleh vasoconstriction yang disebabkan oleh siklosporin. Dalam dos 5-10 μg / kg / min, kesan beta-adrenergik dapat membantu mengekalkan normotensi. Pada dos yang lebih tinggi, kesan alfa-adrenergik dopamin akan berlaku dan aliran darah dalam buah pinggang yang ditransplantasi malah dapat diturunkan. Jika, walaupun pengisian semula BCC yang mencukupi, hipotensi masih menjadi masalah, lebih baik menggunakan beta-agonists, seperti dobutamine atau dopexamine. Rangsangan diuretik:

Furosemide IV bolus 2 mg / kg, kemudian intravena selama satu jam dengan perfusor 6 mg / kg

+

Dopamine iv dalam 2 mcg / kg / min selepas permulaan aliran darah melalui buah pinggang, tempoh pentadbiran ditentukan oleh kesesuaian klinikal.

Prosedur untuk pemindahan buah pinggang

Penderma buah pinggang dikeluarkan melalui pembedahan terbuka atau laparoskopi, di mana perfusi dilakukan disejukkan penyelesaian yang mengandungi kepekatan yang agak tinggi ejen kurang menembusi (mannitol, Heta-kanji) dan kepekatan elektrolit lebih kurang tahap intrasel; buah pinggang disimpan dalam larutan beku. Dengan kaedah penyediaan ini, fungsi ginjal dapat dipelihara dengan baik memandangkan transplantasi buah pinggang berlaku dalam masa 48 jam. Jika pada masa ini buah pinggang tidak digunakan, ia adalah mungkin untuk meningkatkan daya maju buah pinggang ex vivo sebelum 72 jam dengan berterusan perfusi yg berdebar-debar hypothermic daripada oksigen disediakan atas dasar plasma, penyelesaian perfusi.

Sebelum pemindahan, dialisis mungkin diperlukan untuk memastikan keadaan metabolisme yang agak normal, tetapi allograf penderma hidup bertahan lebih baik daripada penerima yang tidak menjalani dialisis berterusan sebelum pemindahan. Nefrectomy biasanya tidak diperlukan jika tiada proses menular di buah pinggang anda. Tidak diketahui sama ada transfusi darah berguna untuk pesakit yang mengalami anemia yang akan menerima alograf; transfusi boleh merangsang pesakit kepada alloantigens, tetapi allograft dapat bertahan dengan lebih baik di penerima transfused tetapi tidak peka; mungkin ini disebabkan oleh fakta bahawa transfusi mendorong beberapa bentuk toleransi.

Ginjal yang ditransplantasikan biasanya terletak di fossa iliac. Membentuk anastomoses buah pinggang dengan vesel iliac, ureter penderma yang ditanamkan di pundi kencing atau anastomosis dibentuk dengan ureter penerima. Reflux pundi kencing-urethral diperhatikan dalam 30% penerima, tetapi biasanya tidak mempunyai akibat yang serius.

Rejimen terapi imunosupresif adalah pelbagai. Biasanya tacrolimus diberikan secara intravena semasa atau selepas pemindahan, dan selepas itu secara lisan pada dos di mana ketoksikan dan risiko yang rendah penolakan, dan mengekalkan kepekatan darah melebihi 200 ng / ml. Pada hari pemindahan, glucocorticoids diberikan secara intravena atau secara lisan; dos dikurangkan kepada minimum dalam tempoh 12 minggu akan datang.

Walaupun penggunaan imunosupresan, kebanyakan penerima mempunyai satu atau lebih penolakan episod. Kebanyakan kes mungkin kecil, subklinikal, jadi mereka tidak dapat dikesan; tetapi mereka menyumbang kepada pembangunan kekurangan, merosakkan rasuah atau keduanya. Tanda penolakan berbeza bergantung pada jenisnya.

Sekiranya diagnosis secara klinikal tidak jelas, penolakan boleh didiagnosis oleh biopsi tusukan perkutaneus. Biopsi membantu membedakan diselesaikan oleh antibodi dan T-limfosit pengantara penolakan dan mengenal pasti sebab-sebab lain kegagalan rasuah atau kerosakan (cth, perencat mabuk calcineurin, nefropati diabetes atau tekanan darah tinggi, jangkitan polyoma Jenis I). Ujian yang lebih tepat untuk mendapatkan hasil diagnosis penolakan termasuk menentukan tahap mRNA pengekodan mediator penolakan dalam air kencing dan profil ekspresi genetik sampel biopsi menggunakan microsample DNA.

Nephropathy allotransplant kronik membawa kepada kekurangan atau kerosakan pada pemindahan 3 bulan selepas pemindahan. Sejumlah besar kes timbul daripada sebab-sebab yang disenaraikan di atas. Sesetengah pakar mencadangkan bahawa istilah ini harus diterapkan pada penerangan tentang kegagalan atau kerosakan rasuah apabila biopsi menetapkan bahawa fibrosis interstisial kronik dan atrofi tiub tidak berlaku untuk apa-apa sebab lain.

Terapi imunosupresif yang intensif (contohnya, dengan menggunakan terapi nadi dengan dos glukokortikoid yang tinggi atau globulin antilymphocytic) biasanya berhenti penolakan yang cepat atau akut. Sekiranya imunosupresan tidak berkesan, dos mereka dikurangkan dan hemodialisis disambung semula sehingga satu lagi pemindahan telah dipilih. Nefrectomy ginjal yang dipindahkan diperlukan sekiranya hematuria, kesakitan di kawasan transplantasi atau kemunculan demam selepas menghentikan penggunaan imunosupresan.

Pemindahan buah pinggang pada kanak-kanak

Tidak seperti orang dewasa, pemindahan buah pinggang pada kanak-kanak menggunakan susunan organ intra-perut. Ini membolehkan buah pinggang dewasa, i E. Organ saiz yang besar, sesuai di dalam anak yang sangat kecil dan dengan itu meningkatkan kumpulan penderma yang mungkin. Walau bagaimanapun, meletakkan keruk sejuk boleh menyebabkan hipotermia akut dan mengambil bcc yang agak besar kanak-kanak itu. Hipotensi yang disebabkan oleh faktor-faktor ini timbul pada masa ini apabila perfusi mencukupi diperlukan. Untuk mencegah hipotensi dan OKN sebagai akibat langsung, ubat vasoaktif digunakan untuk mengekalkan tekanan darah dalam had biasa. Sebagai peraturan, buah pinggang yang diambil dari penderma yang berkaitan dengan kehidupan biasanya berfungsi dengan serta-merta, manakala untuk buah pinggang cadavera fungsi tertangguh adalah ciri - pengeluaran kencing akan kembali selepas beberapa jam. Apabila menjalankan terapi infusi, ini mesti diambil kira. Walau bagaimanapun, buah pinggang dewasa pada mulanya akan menghasilkan jumlah air kencing dewasa, yang perlu diambil kira semasa menjalankan terapi penyerapan penyelenggaraan.

Pembetulan pelanggaran

Tempoh masa oliguria atau anuria, yang merupakan akibat daripada OKN, ditunjukkan dalam transplantasi mayat dalam satu pertiga daripada kes. Oleh itu, jumlah terapi infusi perlu dikira sedemikian rupa sehingga paras hipervolemia relatif yang mencukupi mengelakkan risiko edema pulmonari dalam dan selepas operasi. Masa iskemia untuk organ-organ yang diperolehi daripada penderma yang berkaitan dengan kehidupan adalah minima, dan biasanya kencing segera diperhatikan (fungsi utama transplantasi).

Bangun tidur sering diiringi kesakitan dan tekanan darah tinggi, yang sangat berbahaya bagi pesakit diabetes dengan IHD bersamaan. Dalam kes seperti itu, ubat analgesik yang kuat (opioid, tramadol atau anestetik tempatan melalui kateter epidural) dan ubat antihipertensi harus digunakan untuk mengelakkan iskemia daripada miokardium.

Komplikasi postoperative awal lain termasuk ateliasis, pendarahan dan trombosis anastomosis vaskular, halangan atau ketidakcekapan ureter, dan aspirasi dengan kandungan gastrik. Mungkin perkembangan penolakan hyper-akut, yang membawa kepada anuria; untuk diagnosis akhir, diperlukan biopsi buah pinggang. Komplikasi ini menjadi jarang berlaku sejak prosedur rutin dilakukan untuk menentukan kesesuaian sistem ABO dan tindak balas silang ("pertandingan silang") dari serum penerima kepada limfosit donor.

Imunosupresi dengan "terapi tiga" (cyclosporine, azathioprine, prednisolone) biasanya bermula sebelum pemindahan organ dari penderma yang berkaitan dengan hidup atau selepas pemindahan buah pinggang cadaverik.

[19], [20], [21], [22],

Pemindahan buah pinggang: kontraindikasi

Kontra utama untuk pemindahan buah pinggang termasuk kanser aktif atau jangkitan, penyakit kardiovaskular yang teruk, infarksi miokardium baru-baru ini dan penyakit peringkat akhir dalam sistem lain. Kontra relatif khusus untuk pemindahan buah pinggang, adalah penyakit di mana berulang di dalam buah pinggang dipindahkan - sindrom uremik hemolitik, glomerulonephritis membranoproliferative, gangguan proliferatif dan metabolik yang menyebabkan deposit toksik di dalam buah pinggang (mis, gout, oksaloz). Walau bagaimanapun, pesakit dengan masalah itu selama bertahun-tahun selepas pemindahan boleh berada dalam keadaan yang baik, dan senario itu sering dilihat sebagai sesuai. Nefropati diabetes juga boleh berulang pada rasuah, tetapi kencing manis tidak lagi dianggap sebagai lawan untuk pemindahan, dan yang paling berjaya dan menjanjikan adalah pemindahan buah pinggang satu peringkat dan pankreas. Mempunyai hati dan buah pinggang digabungkan dengan manifestasi klinikal buah pinggang kegagalan hati juga tidak lagi halangan dapat diatasi. Pengalaman yang berjaya menggabungkan hati serentak dan pemindahan buah pinggang, termasuk dari penderma yang berkaitan, meyakinkan kemungkinan besar menjalankan operasi tersebut.

Apakah prognosis transplantasi buah pinggang?

Sebilangan besar kes penolakan dan komplikasi lain berlaku dalam tempoh 3-4 bulan selepas pemindahan; kebanyakan pesakit pulih kesihatan dan aktiviti normal mereka, tetapi mereka mesti mengambil dos penjagaan imunosupresan secara berterusan.

Pada tahun pertama, kadar survival untuk pemindahan dari penderma hidup adalah 98% untuk pesakit dan 94% untuk pemindahan; apabila menggunakan rasuah dari mayat penderma, frekuensi ini adalah 94 dan 88%, masing-masing. Tambahan pula, kematian tahunan pemindahan adalah 3-5% untuk pemindahan buah pinggang daripada penderma hidup dan 5-8% untuk pemindahan buah pinggang daripada mayat penderma.

Daripada pesakit yang hidupnya rasuah lebih daripada 1 tahun, / mati akibat sebab lain dengan pemindahan biasa berfungsi; y / membangun nephropathy allograft kronik terhadap latar belakang kegagalan fungsi pemindahan dalam 1-5 tahun. Kekerapan gangguan lewat adalah lebih tinggi pada pesakit daripada bangsa Negroid berbanding pesakit putih.

Pengukuran Doppler ultrasound sistolik puncak dan akhir diastolik semasa minimum dalam arteri segmen buah pinggang selepas 3 bulan atau lebih selepas prosedur seperti pemindahan buah pinggang boleh membantu menilai prognosis, tetapi "standard emas" adalah penentuan berkala kreatinin serum.

Pemantauan

Sebelum induksi anestesia, pemantauan ECG rutin harus bermula (sebaik-baiknya dengan pemantauan ST-shift). Pemantauan neuromuskular dan suhu (suhu pusat dan persisian) juga harus digunakan. Hypothermia membawa kepada vasoconstriction, meningkatkan pendarahan, dan apabila pesakit memanaskan badan, pengurusan keseimbangan cecair rumit. Ia perlu untuk mengekalkan dan mengekalkan keadaan normothermy, menggunakan tilam yang dipanaskan, pemanas udara dan pemanasan cecair untuk pentadbiran intravena.

Pemantauan CVP adalah wajib, kerana ini adalah penunjuk utama yang tersedia dalam penilaian volume intravaskular, walaupun stadium dialisis pusat sering terjadi pada pesakit yang menerima dialisis melalui garis pusat vena. Catheterization arteri pulmonari dan pengukuran BP invasif mungkin diperlukan pada pesakit dengan penyakit kardiovaskular yang teruk. Mengendalikan pemantauan berterusan tekanan darah sistemik boleh memberi jaminan bahawa mana-mana dinamikanya tidak akan disedari. Perubahan mendadak dan sangat pesat dalam tekanan darah, ciri-ciri untuk pesakit dengan CRF, tidak boleh diterima semasa reperfusion akut, kerana tahap dan kelajuan hipotensi menentukan dengan ketara kekerapan kejadian OKH dalam tempoh selepas operasi. Tugas ahli bius anestesi adalah pengesanan tepat pada masanya tanda-tanda hipotensi pertama dan pembetulan yang tepat pada masanya dan mencukupi.

Penilaian keadaan pesakit selepas pembedahan

Tempoh operasi (3-5 jam), penggunaan ubat-ubatan dengan metabolisma ekstrahepatik mencadangkan kemungkinan extubation awal di meja operasi. Oleh itu, tumpuan pada awal tempoh selepas pembedahan perlu diberikan kepada pencegahan loya dan muntah-muntah, pengoksigenan berkesan melalui bekalan oksigen yang berterusan melalui topeng Hudson pengecualian prasyarat hipotermia, menggigil dan pencegahan berlakunya gegaran otot. Untuk tujuan ini, tilam dipanaskan, termoplid, membungkus pesakit dengan selimut, kerajang, dan sebagainya digunakan. Pematuhan thermo mencukupi penting, kerana prosedur detox awal plasmapheresis extracorporeal menggunakan sangat sering digunakan baru-baru ini di pemindahan buah pinggang, boleh mengurangkan suhu badan. Syarat-syarat yang terapi infusi aktif berterusan, terutamanya di hadapan polyuria paradoks sangat penting volaemia kawalan berterusan yang dilakukan oleh pemantauan berterusan atau berkala CVP.

Ia harus diperhatikan trend ke arah pengaktifan awal pesakit dengan buah pinggang yang ditransplantasikan. Jumlah pergerakan yang besar dan keupayaan untuk berjalan pada akhir hari pertama tempoh pasca operasi harus membayangkan pemantauan pesakit yang sangat rapat oleh kakitangan.

[23], [24], [25]