Pemindahan buah pinggang

Pemindahan buah pinggang adalah jenis pemindahan organ pepejal yang paling biasa; petunjuk utama adalah penyakit buah pinggang peringkat akhir. Kontraindikasi mutlak termasuk komorbiditi yang boleh menjejaskan kelangsungan hidup rasuah (cth, penyakit jantung yang teruk, keganasan) dan boleh dikesan semasa penilaian. Kontraindikasi relatif adalah diabetes yang tidak dikawal dengan baik, yang boleh menyebabkan kegagalan buah pinggang. Pesakit yang berumur lebih dari 60 tahun boleh menjadi calon untuk pemindahan jika mereka secara amnya sihat, bebas dari segi fungsi, dengan sokongan sosial yang baik, dengan prognosis yang agak baik untuk kelangsungan hidup, dan jika pemindahan buah pinggang dijangka meningkatkan kualiti hidup tanpa dialisis dengan ketara. Pesakit diabetes jenis I juga boleh menjadi calon untuk pemindahan dengan syarat mereka telah menjalani pemindahan pankreas-buah pinggang atau pankreas-selepas-buah pinggang serentak.

Lebih daripada 1/2 buah pinggang penderma datang daripada individu yang sihat dan mati otak. Kira-kira 1/3 daripada buah pinggang ini adalah marginal, dengan kecacatan fisiologi atau prosedur, tetapi digunakan kerana keperluannya sangat besar. Baki buah pinggang penderma datang daripada penderma hidup; kerana bekalan organ adalah terhad, aplotransplantasi daripada penderma hidup yang dipilih dengan teliti tidak berkaitan semakin digunakan.

Kaedah utama merawat pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik peringkat terminal ialah hemodialisis yang diprogramkan dan pemindahan buah pinggang. Keperluan untuk prosedur hemodialisis berterusan untuk detoksifikasi memaksa pesakit untuk melawat klinik khusus setiap dua atau tiga hari dan selalunya disertai dengan komplikasi iatrogenik yang ketara (pendarahan, anemia, pening, pengsan, kemungkinan jangkitan hepatitis virus, dll.). Pada masa yang sama, pemindahan buah pinggang boleh memberikan hasil yang lebih baik secara radikal sekiranya operasi berjaya, memberikan kualiti hidup yang hampir optimum. Tahap kematian perioperatif dan jangka hayat selepas pemindahan berbeza dengan ketara daripada penunjuk yang sama pada pesakit yang menjalani hemodialisis. Oleh itu, sebilangan besar orang dewasa dengan penyakit buah pinggang peringkat terminal adalah calon untuk pemindahan buah pinggang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ciri-ciri anatomi dan fisiologi sistem kencing dan perubahan patofisiologi dalam kegagalan buah pinggang terminal

Terdapat banyak punca kegagalan buah pinggang peringkat akhir: nefropati diabetik, glomerulonefritis pelbagai etiologi, penyakit buah pinggang polikistik, pyelonephritis kronik, uropati obstruktif, sindrom Alport, nefritis lupus dan lain-lain, termasuk kes etiologi yang tidak diketahui. Fungsi buah pinggang terjejas dari sebarang etiologi akhirnya membawa kepada perkembangan sindrom uremik. Dengan uremia, pesakit tidak dapat mengawal isipadu dan komposisi cecair badan, yang membawa kepada kelebihan cecair, asidemia dan ketidakseimbangan elektrolit seperti kalium, fosforus, magnesium dan kalsium. Tanda-tanda disfungsi sekunder progresif dalam sistem badan lain berkembang. Malah pesakit yang disokong oleh hemodialisis mungkin mengalami neuropati periferal, efusi perikardial atau pleura, osteodistrofi buah pinggang, gastrousus dan disfungsi imunologi.

[ 6 ], [ 7 ]

Premedikasi

Diazepam IM 10-20 mg, sekali 25-30 minit sebelum pesakit dibawa ke bilik bedah atau Midazolam IM 7.5-10 mg, sekali 25-30 minit sebelum pesakit dibawa ke bilik bedah

Chloropyramine IM 20 mg, sekali 25-30 minit sebelum pesakit dibawa ke bilik pembedahan

Cimetidine IM 200 mg, sekali 25-30 minit sebelum pesakit dibawa ke bilik pembedahan

+

Betamethasone IM 4 mg, sekali 25-30 minit sebelum pesakit dibawa ke bilik pembedahan.

Pesakit boleh diberi imunosupresan sebelum pembedahan. Terdapat pelbagai pilihan rawatan, tetapi yang paling biasa digunakan ialah siklosporin, azathioprine, dan kortikosteroid. Methylprednisolone sering diberikan secara intravena semasa induksi anestesia atau sejurus sebelum aliran darah ke cantuman dipulihkan. Imunosupresan mempunyai banyak kesan sampingan, tetapi perhatian khusus harus diberikan kepada muromonab-CD3 (antibodi monoklonal terhadap limfosit T), yang boleh menyebabkan edema pulmonari dan sawan.

Persediaan praoperasi dan penilaian keadaan pesakit sebelum pembedahan

Dalam pemindahan penderma berkaitan hidup, pemeriksaan penderma terperinci hampir tidak terhad dalam masa dan mesti dijalankan dengan berhati-hati dan rutin.

Penerima buah pinggang kadaver boleh dipanggil ke hospital dengan segera apabila organ yang sesuai tersedia dan kemudiannya dirawat sebagai pesakit pembedahan kecemasan. Penyiasatan asas utama termasuk:

• penentuan paras hemoglobin, kreatinin, urea dan elektrolit;
• ECG;
• x-ray dada.

Bergantung pada keseimbangan cecair dan status metabolik, pesakit mungkin menjalani hemodialisis sebelum pembedahan untuk membetulkan hiperkalemia dan gangguan keseimbangan asid-bes. Selepas dialisis, adalah penting untuk menentukan status volum pesakit, hematokrit akhir, paras elektrolit dan bikarbonat, dan sama ada terdapat kesan sisa heparin. Paras kalium dan kalsium plasma sepatutnya normal untuk mengecualikan kejadian aritmia, gangguan jantung, dan sawan. Hipovolemia harus dielakkan, kerana hipotensi meningkatkan kemungkinan nekrosis tubular akut (ATN) dalam cantuman.

Pesakit dengan uremia yang teruk, walaupun semasa dialisis, mempunyai tahap hematokrit 6-8 g/dl. Masa protrombin dan masa tromboplastin separa biasanya normal, tetapi hipokoagulasi yang tinggal selepas dialisis harus diperbetulkan sebelum pembedahan. Harus diingat bahawa uremia membawa kepada pemanjangan masa pendarahan.

Ramai pesakit mengalami anemia teruk sebelum penggunaan erythropoietins rekombinan dan sering memerlukan pemindahan darah perioperatif. Kini, rawatan dengan erythropoietins digunakan untuk mengekalkan Hb pada 9.5 g/dL untuk meningkatkan toleransi senaman. Walau bagaimanapun, erythropoietins boleh memburukkan hipertensi dan membawa kepada peningkatan pembekuan.

Jika kemerosotan fungsi hadir disebabkan oleh efusi pleura atau perikardial, ini mungkin perlu dirawat. Oleh kerana ramai penerima dewasa menghidap diabetes, kehadiran penyakit jantung iskemik bersamaan biasanya ditentukan oleh ujian senaman dan, jika perlu, angiografi koronari.

Calon pemindahan buah pinggang biasanya hadir dengan pengosongan gastrik yang tertangguh akibat diabetes, neuropati periferal, dan kebimbangan sebelum pembedahan. Penggunaan praoperasi antagonis reseptor H2, antiemetik, metoclopramide, atau natrium sitrat mungkin sesuai. Premedikasi dengan anxiolytics seperti midazolam atau diazepam mungkin diperlukan. Seperti dalam semua kecemasan, induksi dan intubasi pantas pesakit adalah penting.

Kaedah asas anestesia

Pada masa ini, pemindahan buah pinggang menggunakan pelbagai jenis anestesia gabungan am, komponen yang mungkin termasuk:

• IA;
• IV anestesia;
• RAA.

Dengan anestesia gabungan am, bersama-sama dengan analgesia yang boleh dipercayai, kelonggaran otot dan perlindungan neurovegetatif, kawalan pengudaraan mekanikal dipastikan, yang menjadi sangat penting semasa manipulasi pembedahan berhampiran diafragma, oleh itu, OA biasanya merupakan kaedah pilihan.

Pemindahan buah pinggang berjaya menggunakan kaedah RAA - anestesia epidural dan tulang belakang sebagai komponen anestesia gabungan am. Walau bagaimanapun, risiko komplikasi neurologi dengan kehadiran jangka panjang kateter dalam ruang epidural mungkin meningkat disebabkan oleh gabungan kemungkinan hipotensi dan hipokoagulasi, terutamanya terhadap latar belakang heparinisasi berlebihan awal selepas hemodialisis. RAA boleh merumitkan penilaian isipadu intravaskular dan keadaan dengan pramuat volum. Induksi anestesia: Hexobarbital IV 3-5 mg / kg, dos tunggal atau natrium Thiopental IV 3-5 mg / kg, dos tunggal

+

Fentanyl IV 3.5-4 mcg/kg, dos tunggal

+

Midazolam IV 5-10 mg, satu juta dos

Propofol secara intravena 2 mg/kg, dos tunggal

+

Fentanyl secara intravena 3.5-4 mcg/kg, dos tunggal.

Kelonggaran otot:

Atracurium besylate IV 25-50 mg (0.4-0.7 mg/kg), dos tunggal atau Pipecuronium bromide IV 4-6 mg (0.07-0.09 mg/kg), dos tunggal atau Cisatracurium besylate IV 10-15 mg (0.15-0.3 mg/kg), dos tunggal. Induksi anestesia boleh dilakukan dengan propfol, thiopental atau etomidate sambil memantau parameter hemocytic. Dadah yang mempunyai pertalian tinggi untuk protein (contohnya thiopental) harus diberikan dalam dos yang dikurangkan. Propofol berjaya digunakan untuk TIVA, kelebihannya dianggap sebagai pengurangan sindrom PONV.

Jika pengosongan gastrik yang tidak lengkap disyaki (terutamanya dengan kehadiran refluks gastroesophageal atau neuropati periferal), induksi dan intubasi pantas ditunjukkan.

Oleh kerana kebanyakan pesakit ini mempunyai hipertensi, benzodiazepin (midazolam 5-15 mg) dan fentanyl 0.2-0.3 mg digunakan secara meluas untuk mengurangkan tindak balas tekanan terhadap laringoskopi dan intubasi trakea.

Relaks otot yang tidak mendepolarisasi (atracurium besylate dan cisatracurium besylate) digunakan terutamanya untuk intubasi. Penggunaannya adalah wajar kerana perkumuhan ubat ini tidak bergantung kepada fungsi buah pinggang dan ia dimusnahkan oleh penyingkiran Hoffman. Atracurium besylate dan cisatracurium besylate adalah pelemas otot yang diutamakan kerana ia paling kurang bergantung pada metabolisme buah pinggang, walaupun laudanosine, metabolit atracurium, mungkin terkumpul pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang peringkat akhir. Laudanosine meningkatkan MAC halotana dalam haiwan makmal tetapi tidak menyebabkan keputusan klinikal yang serupa pada manusia. Tindak balas terhadap vecuronium bromide mungkin tidak dapat diramalkan dalam penyakit buah pinggang, dan pemantauan neuromuskular disyorkan semasa pemulihan fungsi metabolik buah pinggang selepas pemindahan. Penggunaan pipecuronium bromide dan pancuronium bromide sebaiknya dielakkan, kerana tindakan mereka mungkin berpanjangan kerana fakta bahawa 80% daripada ubat-ubatan ini disingkirkan melalui buah pinggang.

Pemindahan buah pinggang tidak banyak menggunakan pelemas otot yang menyahpolarisasi. Suxamethonium klorida pada dos intubasi pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang boleh meningkatkan kalium plasma dengan purata 0.5 mmol/L (maksimum 0.7 mmol/L). Penangkapan jantung dan kematian telah dilaporkan pada pesakit dengan hiperkalemia sedia ada apabila suxamethonium chloride ditadbir semula. Tahap kalium plasma normal yang dicapai oleh hemodialisis baru-baru ini bukanlah kontraindikasi kepada penggunaan suxamethonium klorida. Ia tidak boleh diberikan kepada pesakit dengan paras kalium plasma lebih daripada 5.5 mmol/L atau kepada mereka yang mengalami neuropati uremik. Dalam keadaan ini, teknik aruhan pantas berjujukan diubah suai dan suksametonium klorida tidak digunakan.

Penyelenggaraan anestesia:

(bius seimbang am berdasarkan isoflurane) Isoflurane melalui penyedutan 0.6-2 MAC I (dalam mod aliran minimum)

+

Dinitrogen oksida dengan oksigen melalui penyedutan 1:1 (0.25:0.25 l/min)

+

Fentanyl intravena bolus 0.1-0.2 mg, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kesesuaian klinikal +

Midazolam IV bolus 0.5-1 mg, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kesesuaian klinikal atau (TVVA) I Propofol IV 1.2-3 mg/kg/j

+

Fentanyl intravena bolus 0.1-0.2 mg, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kesesuaian klinikal atau

(bius gabungan am berdasarkan blok epidural yang berpanjangan)

Larutan lidocaine 2%, epidural I 2.5-4 mg/kg/j

+

Larutan bupivacaine 0.5%, epidural 1-2 mg/kg/j

+

Fentanyl IV bolus 0.1 mg, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kesesuaian klinikal

+

Midazolam intravena bolus 1 mg, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kesesuaian klinikal.

Kelonggaran otot:

Atracurium besylate 1-1.5 mg/kg/j atau Cisatracurium besylate 0.5-0.75 mg/kg/j. Isoflurane adalah ubat pilihan di kalangan anestetik penyedutan, kerana hanya 0.2% daripada ubat ini dimetabolismekan.

Isoflurane menghasilkan ion fluorida tak organik dalam kuantiti yang sangat kecil dan jarang menyebabkan aritmia jantung. Isoflurane juga mempunyai kesan paling sedikit terhadap CO dan aliran darah buah pinggang berbanding dengan anestetik penyedutan yang lain.

Sevoflurane sangat menjanjikan untuk digunakan dalam transplantologi kerana kesannya yang minimum terhadap fungsi hati dan buah pinggang. Kajian terbaru menunjukkan bahawa ia boleh digunakan tanpa sekatan dalam mod aliran gas segar aliran rendah dan minimum.

Enflurane tidak mempunyai kesan sampingan yang ketara pada fungsi cantuman, tetapi tahap ion fluorida bukan organik mencapai 75% daripada tahap nefrotoksik, dan oleh itu enflurane tidak disyorkan.

Halothane masih digunakan secara meluas, tetapi harus diingat bahawa pada pesakit dengan CRF potensi aritmogeniknya mungkin meningkat.

Dinitrogen oksida sering dikecualikan daripada campuran anestetik gas untuk mengelakkan distensi usus, terutamanya pada kanak-kanak.

Fentanyl digunakan dalam dos biasa kerana perkumuhannya berlaku terutamanya melalui metabolisme dalam hati.

Morfin boleh menyebabkan kesan berpanjangan seperti sedasi dan kemurungan pernafasan dalam kegagalan buah pinggang akibat pengumpulan metabolit aktifnya, morfin-6-glukuronida.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Terapi adjuvant

Pada orang dewasa, buah pinggang ditanam secara retroperitoneal di pelvis atas menggunakan pendekatan perut bawah paramedian. Pada kanak-kanak dengan berat kurang daripada 20 kg, implantasi ke dalam rongga perut biasanya digunakan. Dalam revaskularisasi rasuah dewasa, saluran renal dianastomosis ke vena iliac dan arteri. Ini mungkin memerlukan pengapitan saluran iliac biasa, mengakibatkan iskemia anggota biasanya berlarutan sehingga 60 minit. Setelah anastomosis selesai, peredaran ke cantuman dan anggota badan dipulihkan.

Selepas pengapit vaskular dikeluarkan, larutan pengawet buah pinggang dan darah vena yang didepositkan dari anggota badan memasuki peredaran umum. Darah yang keluar ini agak kaya dengan metabolit kalium dan asid, yang boleh mempunyai kesan hipotensi sistemik yang ketara walaupun pada orang dewasa. Peringkat akhir operasi melibatkan implantasi ureter untuk saliran air kencing.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Rangsangan fungsi pemindahan buah pinggang utama

Untuk merangsang perfusi buah pinggang, tekanan darah dikekalkan di atas normal, yang boleh dicapai sama ada dengan mengurangkan kedalaman anestesia atau dengan pemberian bolus kristaloid dan infusi sementara dopamin. Komponen utama terapi infusi ialah kristaloid (natrium klorida/kalsium klorida, garam isotonik, larutan garam seimbang bebas K+) dan FFP:

Dopamine IV 2-4 mcg/kg/min, tempoh pentadbiran ditentukan oleh kesesuaian klinikal

+

Natrium klorida, larutan 0.9%, intravena 6-8 ml/kg/j, tempoh pentadbiran ditentukan oleh kesesuaian klinikal

+

Plasma beku segar secara intravena 4-6 ml/kg/j, tempoh pentadbiran ditentukan oleh kesesuaian klinikal

+

Albumin IV 3 ml/kg, tempoh ditentukan oleh kesesuaian klinikal. Sebagai peraturan, adalah disyorkan untuk meminimumkan pemberian cecair IV semasa pembedahan pada pesakit dengan CRF peringkat akhir untuk mengelakkan lebihan cecair dan mengurangkan keperluan untuk dialisis selepas operasi. Pemindahan buah pinggang merupakan pengecualian penting kepada peraturan ini. Apabila pengapit vaskular dikeluarkan, perfusi yang baik pada buah pinggang baru yang dipindahkan adalah penting untuk fungsi cantuman segera, yang secara langsung bergantung kepada jumlah intravaskular yang mencukupi dan ketiadaan hipotensi. CVP sasaran hendaklah sama dengan atau lebih daripada 10-12 mmHg atau, jika kateter arteri pulmonari hadir, PAP diastolik harus lebih besar daripada atau sama dengan 15 mmHg. Nilai yang lebih rendah dikaitkan dengan risiko AKI yang lebih tinggi dalam buah pinggang yang dipindahkan. Walau bagaimanapun, jumlah cecair yang jauh lebih besar mungkin diperlukan untuk mencapai hipervolemia relatif. Isipadu biasa dalam beberapa kajian adalah 60-100 ml/kg, menekankan keperluan untuk pemantauan CVP. Kebanyakan penulis menganggap jenis cecair IV kurang penting. Isotonik 0.9% natrium klorida adalah ubat pilihan kerana ia mengandungi sejumlah besar natrium (terutamanya penting jika manitol digunakan) dan tidak mengandungi kalium atau laktat. FFP dan albumin ditransfusikan dalam jumlah yang besar. Transfusi darah diberikan hanya apabila ditunjukkan. Kehilangan darah intraoperatif biasanya kurang daripada 500 ml, tetapi pendarahan besar secara tiba-tiba tidak boleh diketepikan. Kadangkala, penyingkiran pengapit vaskular mengakibatkan kehilangan darah yang ketara, yang mesti diganti dengan cepat untuk mengekalkan perfusi buah pinggang yang dipindahkan.

Diuretik diberikan untuk merangsang fungsi segera buah pinggang yang dipindahkan dan meningkatkan pengeluaran air kencing. Furosemide ditadbir sebagai bolus tunggal serta-merta sebelum mengeluarkan pengapit daripada arteri renal dan vena yang dipulihkan pada dos 2 mg/kg dan kemudian berulang kali pada dos 6 mg/kg selama sejam menggunakan perfusor. Perlu diingatkan bahawa jika buah pinggang berjaya dimasukkan ke dalam aliran darah dengan gambaran yang baik tentang pengisiannya dengan darah dan dengan pemulihan pesat pengeluaran air kencing oleh buah pinggang, dos kedua furosemide boleh diberikan secara tidak lengkap atau dibatalkan sama sekali. Ini disebabkan oleh risiko mengembangkan poliuria dalam tempoh awal selepas operasi, yang amat penting dalam pemindahan buah pinggang yang berkaitan.

Pada masa yang sama dengan penyerapan dos kedua furosemide, dopamin diberikan pada dos "renal" sebanyak 2 mcg/kg/min menggunakan perfusor. Dopamine sering digunakan untuk mencapai dua matlamat. Terdapat justifikasi teori untuk penggunaannya sebagai agonis reseptor DA2 pada dos 2-3 mcg/kg/min untuk memastikan aliran darah buah pinggang. Walau bagaimanapun, ia tidak ditunjukkan untuk meningkatkan kelangsungan hidup rasuah, yang mungkin disebabkan oleh vasokonstriksi yang disebabkan oleh siklosporin. Pada dos 5-10 mcg/kg/min, kesan beta-adrenergik boleh membantu mengekalkan normotensi. Pada dos yang lebih tinggi, kesan alfa-adrenergik dopamin mendominasi dan aliran darah dalam buah pinggang yang dicantumkan sebenarnya mungkin berkurangan. Jika hipotensi kekal sebagai masalah walaupun resusitasi volum mencukupi, beta-agonis seperti dobutamine atau dopexamine lebih diutamakan. Rangsangan diuresis:

Furosemide IV bolus 2 mg/kg, kemudian IV selama sejam menggunakan perfusor 6 mg/kg

+

Dopamin secara intravena 2 mcg/kg/min selepas memulakan aliran darah melalui buah pinggang, tempoh pentadbiran ditentukan oleh kesesuaian klinikal.

Prosedur pemindahan buah pinggang

Buah pinggang penderma dikeluarkan melalui pembedahan terbuka atau laparoskopi dan perfused dengan larutan yang disejukkan yang mengandungi kepekatan bahan yang kurang penembusan yang agak tinggi (manitol, heta-starch) dan kepekatan elektrolit yang menghampiri paras intraselular; buah pinggang disimpan dalam larutan beku. Dengan kaedah penyediaan ini, fungsi buah pinggang terpelihara dengan baik, dengan syarat buah pinggang dipindahkan dalam masa 48 jam. Jika buah pinggang tidak digunakan pada masa ini, daya maju ex vivo buah pinggang boleh ditingkatkan kepada 72 jam dengan perfusi hipotermik berdenyut berterusan dengan larutan perfusi berasaskan plasma beroksigen.

Dialisis mungkin diperlukan sebelum pemindahan untuk memastikan keadaan metabolik yang agak normal, tetapi allograf penderma hidup bertahan lebih baik daripada penerima yang tidak menjalani dialisis jangka panjang sebelum pemindahan. Nefrectomy biasanya tidak diperlukan melainkan terdapat jangkitan pada buah pinggang asli. Tidak diketahui sama ada transfusi bermanfaat pada pesakit anemia yang akan menerima allograf; transfusi mungkin menyedarkan pesakit kepada alloantigens, tetapi kemandirian allograft mungkin lebih baik dalam penerima transfusi tetapi tidak sensitif; ini mungkin kerana transfusi mendorong beberapa bentuk toleransi.

Buah pinggang yang dipindahkan biasanya diletakkan di dalam fossa iliac. Anastomosis saluran buah pinggang dengan saluran iliac terbentuk, ureter penderma ditanam di dalam pundi kencing atau anastomosis terbentuk dengan ureter penerima. Refluks vesicoureteral diperhatikan dalam 30% penerima, tetapi biasanya tidak mempunyai akibat yang serius.

Rejimen imunosupresif berbeza-beza. Biasanya, siklosporin diberikan secara intravena semasa atau sejurus selepas pemindahan dan secara lisan selepas itu pada dos yang meminimumkan ketoksikan dan risiko penolakan, dan untuk mengekalkan paras darah melebihi 200 ng/mL. Glukokortikoid juga diberikan secara intravena atau secara lisan pada hari pemindahan; dos dikurangkan kepada minimum dalam tempoh 12 minggu akan datang.

Walaupun menggunakan imunosupresan, kebanyakan penerima mengalami satu atau lebih episod penolakan. Kebanyakan kes mungkin kecil, subklinikal, dan oleh itu tidak pernah dikesan; bagaimanapun, ia menyumbang kepada kegagalan rasuah, kerosakan, atau kedua-duanya. Tanda-tanda penolakan berbeza-beza bergantung pada jenis.

Jika diagnosis secara klinikal tidak jelas, penolakan boleh didiagnosis dengan biopsi jarum perkutaneus. Biopsi membantu membezakan antara penolakan mediasi antibodi dan sel T dan mengenal pasti punca lain kegagalan atau kecederaan cantuman (cth, ketoksikan perencat calcineurin, nefropati diabetes atau hipertensi, jangkitan polyomavirus jenis 1). Ujian yang lebih muktamad untuk menjelaskan diagnosis penolakan termasuk pengukuran mediator penolakan pengekodan mRNA kencing dan pemprofilan ekspresi genetik spesimen biopsi menggunakan microarrays DNA.

Nefropati allograft kronik mengakibatkan kegagalan atau kerosakan cantuman dalam tempoh 3 bulan selepas pemindahan. Kebanyakan kes berlaku atas sebab yang disenaraikan di atas. Sesetengah pakar mencadangkan bahawa istilah itu harus dikhaskan untuk kegagalan atau kerosakan cantuman apabila biopsi menunjukkan bahawa fibrosis interstisial kronik dan atrofi tiub bukan disebabkan oleh sebab lain.

Terapi imunosupresif intensif (cth, dengan glukokortikoid nadi dos tinggi atau globulin antilimfosit) biasanya membalikkan penolakan yang dipercepatkan atau akut. Jika imunosupresan tidak berkesan, dos dikurangkan dan hemodialisis diteruskan sehingga rasuah lain ditemui. Nefrektomi buah pinggang yang dipindahkan adalah perlu jika hematuria, kelembutan rasuah, atau demam berkembang selepas imunosupresan dihentikan.

Pemindahan buah pinggang pada kanak-kanak

Tidak seperti orang dewasa, pemindahan buah pinggang kanak-kanak menggunakan penempatan organ intra-perut. Ini membolehkan buah pinggang dewasa, iaitu organ besar, diletakkan di dalam kanak-kanak yang sangat kecil, dengan itu meningkatkan kumpulan penderma yang berpotensi. Walau bagaimanapun, penempatan cantuman yang disejukkan boleh menyebabkan hipotermia akut dan mengambil jumlah darah beredar yang agak besar bagi kanak-kanak. Hipotensi yang disebabkan oleh faktor-faktor ini berlaku pada masa apabila perfusi rasuah yang mencukupi diperlukan. Untuk mengelakkan hipotensi dan nefropati akut sebagai akibat segera, ubat vasoaktif digunakan untuk mengekalkan tekanan darah dalam had biasa. Sebagai peraturan, buah pinggang yang diambil daripada penderma berkaitan hidup biasanya berfungsi serta-merta, manakala buah pinggang kadaver dicirikan oleh fungsi tertunda - penyambungan semula pengeluaran air kencing hanya selepas beberapa jam. Ini mesti diambil kira apabila melakukan terapi infusi. Walau apa pun, buah pinggang dewasa pada mulanya akan menghasilkan jumlah air kencing orang dewasa, yang mesti diambil kira semasa melakukan terapi infusi penyelenggaraan.

Pembetulan pelanggaran

Tempoh sementara oliguria atau anuria, yang merupakan akibat daripada AKI, berlaku dalam satu pertiga daripada pemindahan kadaver. Oleh itu, jumlah terapi infusi harus dikira sedemikian rupa sehingga, dengan tahap hipervolemia relatif yang mencukupi, risiko edema pulmonari intra dan selepas operasi dapat dielakkan. Masa iskemia untuk organ yang diperoleh daripada penderma berkaitan hidup adalah minimum, dan pengeluaran air kencing biasanya diperhatikan dengan serta-merta (fungsi cantuman utama).

Kebangkitan sering disertai dengan sakit dan tekanan darah tinggi, yang sangat berbahaya pada pesakit diabetes dan penyakit arteri koronari bersamaan. Dalam kes sedemikian, ubat analgesik yang kuat (opioid, tramadol atau anestetik tempatan melalui kateter epidural) dan ubat antihipertensi harus digunakan untuk mengelakkan iskemia miokardium.

Komplikasi awal pasca operasi lain termasuk atelektasis, pendarahan dan trombosis anastomosis vaskular, halangan atau kebocoran ureter, dan aspirasi kandungan gastrik. Penolakan hiperakut mungkin berlaku, membawa kepada anuria; diagnosis muktamad memerlukan biopsi buah pinggang. Komplikasi ini menjadi agak jarang berlaku sejak ujian keserasian ABO dan pemadanan silang serum penerima kepada limfosit penderma dilakukan secara rutin.

Imunosupresi dengan "terapi tiga kali ganda" (siklosporin, azathioprine, prednisolone) biasanya dimulakan sebelum pemindahan organ penderma berkaitan hidup atau selepas pemindahan buah pinggang kadaver.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pemindahan buah pinggang: kontraindikasi

Kontraindikasi utama untuk pemindahan buah pinggang termasuk keganasan aktif atau jangkitan, penyakit kardiovaskular yang teruk, infarksi miokardium baru-baru ini, dan penyakit peringkat akhir sistem lain. Kontraindikasi relatif khusus untuk pemindahan buah pinggang termasuk keadaan yang mungkin berulang dalam buah pinggang yang dipindahkan, seperti sindrom uremik hemolitik, glomerulonefritis membranoproliferatif, dan gangguan metabolik yang menyebabkan mendapan toksik dalam buah pinggang (cth, gout, oxalosis). Walau bagaimanapun, pesakit yang mengalami masalah sedemikian mungkin kekal dalam keadaan baik selama bertahun-tahun selepas pemindahan, dan pilihan ini sering dianggap sesuai. Nefropati diabetes juga mungkin berulang dalam cantuman, tetapi diabetes mellitus tidak lagi dianggap sebagai kontraindikasi kepada pemindahan, dan yang paling berjaya dan menjanjikan adalah pemindahan buah pinggang dan pankreas serentak. Kehadiran gabungan kerosakan hati dan buah pinggang dengan manifestasi klinikal kegagalan buah pinggang dan hepatik juga bukan lagi halangan yang tidak dapat diatasi. Pengalaman kejayaan gabungan pemindahan hati dan buah pinggang serentak, termasuk daripada penderma yang berkaitan, meyakinkan tentang kemungkinan besar untuk melakukan operasi sedemikian.

Apakah prognosis untuk pemindahan buah pinggang?

Bilangan terbesar kes penolakan dan komplikasi lain berlaku dalam masa 3-4 bulan selepas pemindahan; kebanyakan pesakit memperoleh semula kesihatan dan aktiviti normal mereka, tetapi mesti mengambil dos penyelenggaraan imunosupresan secara berterusan.

Pada 1 tahun, kadar survival untuk pemindahan penderma hidup adalah 98% untuk pesakit dan 94% untuk cantuman; untuk pemindahan penderma mayat, kadar ini masing-masing adalah 94% dan 88%. Selepas itu, kehilangan rasuah tahunan ialah 3-5% untuk pemindahan buah pinggang penderma hidup dan 5-8% untuk pemindahan buah pinggang kadaver.

Daripada pesakit yang cantumannya bertahan lebih lama daripada 1 tahun, 1/3 mati kerana sebab lain dengan cantuman yang berfungsi secara normal; 1/3 membangunkan nefropati allograft kronik dengan disfungsi rasuah berlaku dalam tempoh 1 hingga 5 tahun. Insiden gangguan lewat adalah lebih tinggi pada pesakit kulit hitam berbanding pesakit kulit putih.

Pengukuran ultrabunyi Doppler bagi aliran sistolik dan palung akhir diastolik puncak dalam arteri segmental buah pinggang 3 bulan atau lebih selepas prosedur seperti pemindahan buah pinggang boleh membantu menilai prognosis, tetapi "standard emas" kekal penentuan berkala kreatinin serum.

Pemantauan

Pemantauan ECG rutin (sebaik-baiknya dengan pemantauan ST-shift) harus dimulakan sebelum induksi anestesia. Pemantauan neuromuskular dan suhu (suhu pusat dan periferi) juga harus digunakan. Hipotermia membawa kepada vasokonstriksi, meningkatkan pendarahan, dan menyukarkan pengurusan cecair semasa pemanasan semula. Normothermia harus dikekalkan menggunakan tilam yang dipanaskan, pemanas udara, dan pemanasan cecair IV.

Pemantauan CVP adalah wajib, kerana ia adalah parameter utama yang tersedia dalam penilaian jumlah intravaskular, walaupun stenosis vena pusat agak biasa pada pesakit yang menerima dialisis melalui saluran vena pusat. Pemantauan dengan kateter arteri pulmonari dan pengukuran invasif BP mungkin diperlukan pada pesakit dengan penyakit kardiovaskular yang teruk. Pemantauan berterusan BP sistemik boleh memastikan bahawa mana-mana dinamiknya tidak akan disedari. Perubahan mendadak dan sangat cepat dalam BP, tipikal untuk pesakit dengan CRF, tidak boleh diterima semasa reperfusi akut, kerana tahap dan kelajuan hipotensi sebahagian besarnya menentukan kejadian AIO dalam tempoh selepas operasi. Tugas pakar bius adalah untuk segera mengesan tanda-tanda pertama hipotensi dan pembetulan yang tepat pada masanya dan mencukupi.

Penilaian keadaan pesakit selepas pembedahan

Tempoh operasi (3-5 jam), penggunaan ubat-ubatan dengan kebanyakan metabolisme ekstrahepatik mencadangkan kemungkinan extubation awal di atas meja operasi. Oleh itu, perhatian utama dalam tempoh pasca operasi awal harus diberikan kepada pencegahan loya dan muntah, pengoksigenan yang berkesan menggunakan bekalan oksigen yang berterusan melalui topeng Hudson, menghapuskan prasyarat untuk perkembangan hipotermia, mencegah berlakunya menggigil dan gegaran otot. Untuk tujuan ini, tilam yang dipanaskan, selimut haba, membalut pesakit dalam selimut, kerajang, dan lain-lain digunakan. Pematuhan kepada rejim suhu yang mencukupi adalah sangat penting, kerana prosedur untuk detoksifikasi extracorporeal awal menggunakan plasmapheresis, yang telah sangat kerap digunakan baru-baru ini dalam pemindahan buah pinggang, boleh mengurangkan suhu badan dengan ketara. Dalam keadaan terapi infusi yang berterusan secara aktif, terutamanya dengan kehadiran poliuria paradoks, kawalan berterusan volemia adalah sangat penting, yang dijalankan dengan pemantauan berterusan atau berkala tekanan vena pusat.

Perlu diingatkan bahawa terdapat kecenderungan untuk pengaktifan awal pesakit dengan buah pinggang yang dipindahkan. Pelbagai pergerakan yang besar dan keupayaan untuk berjalan pada penghujung hari pertama tempoh selepas operasi harus membayangkan pemantauan yang sangat berhati-hati terhadap pesakit oleh kakitangan.

[ 23 ], [ 24 ]