Pemindahan kornea (keratoplasty)

Keratoplasti (pemindahan kornea) adalah bahagian utama dalam pembedahan kornea. Pemindahan kornea mempunyai matlamat yang berbeza. Matlamat utama operasi adalah optik, iaitu memulihkan penglihatan yang hilang. Walau bagaimanapun, terdapat situasi apabila matlamat optik tidak dapat dicapai dengan segera, contohnya, dalam luka bakar yang teruk, ulser dalam, keratitis tidak sembuh jangka panjang. Prognosis pemindahan telus pada pesakit sedemikian dipersoalkan. Dalam kes ini, keratoplasti boleh dilakukan untuk tujuan terapeutik, iaitu untuk pengasingan tisu nekrotik dan menyelamatkan mata sebagai organ. Pada peringkat kedua, keratoplasti optik dilakukan pada kornea yang tenang, apabila tiada jangkitan, vaskularisasi yang banyak dan pemindahan tidak akan dikelilingi oleh tisu kornea yang mereput. Kedua-dua jenis pemindahan kornea ini, berbeza dalam matlamat mereka, berbeza sedikit antara satu sama lain dari segi teknik pembedahan sebenar. Oleh itu, dalam amalan klinikal, terdapat kes yang kerap apabila, selepas keratoplasti terapeutik, pemindahan berakar secara telus dan pesakit secara serentak mengalami kedua-dua hasil terapeutik dan optik.

Pemindahan kornea amelioratif (keratoplasty) ialah pemindahan yang dilakukan untuk memperbaiki tanah sebagai peringkat persediaan untuk keratoplasti optik seterusnya. Untuk tujuan tektonik, operasi dilakukan untuk fistula dan kecacatan kornea yang lain. Ia boleh dianggap bahawa operasi amelioratif dan tektonik adalah jenis pemindahan kornea terapeutik.

Pemindahan kornea kosmetik (keratoplasty) dilakukan pada mata buta apabila mustahil untuk memulihkan penglihatan, tetapi pesakit keliru dengan bintik putih terang pada kornea. Dalam kes ini, katarak dikeluarkan dengan trefin diameter yang sesuai dan kecacatan yang terhasil digantikan dengan kornea lutsinar. Sekiranya terdapat kawasan putih di pinggir yang tidak ditangkap dalam zon trephine, ia ditutup dengan dakwat atau jelaga menggunakan kaedah tatu.

Pemindahan kornea refraktif (keratoplasty) dilakukan pada mata yang sihat untuk menukar optik mata jika pesakit tidak mahu memakai cermin mata atau kanta lekap. Operasi ini bertujuan untuk menukar bentuk keseluruhan kornea lutsinar atau hanya profil permukaannya.

Berdasarkan perbezaan asas dalam teknik pembedahan, perbezaan dibuat antara lapisan demi lapisan dan pemindahan kornea menembusi.

Pemindahan kornea berlapis (keratoplasty) dilakukan dalam kes di mana kelegapan tidak menjejaskan lapisan dalam kornea. Operasi dilakukan di bawah anestesia tempatan. Bahagian cetek kornea mendung dipotong dengan mengambil kira kedalaman kelegapan dan sempadan ceteknya. Kecacatan yang terhasil digantikan dengan kornea lutsinar dengan ketebalan dan bentuk yang sama. Pemindahan itu diperkukuh dengan jahitan terputus atau satu jahitan berterusan. Dalam keratoplasti berlapis optik, pemindahan bulat yang terletak di tengah digunakan. Pemindahan berlapis terapeutik pelbagai jenis boleh dilakukan di bahagian tengah dan di pinggir kornea dalam kawasan yang terjejas. Pemindahan boleh berbentuk bulat atau bentuk lain.

Kornea mata mayat manusia digunakan terutamanya sebagai bahan penderma. Untuk pemindahan terapeutik lapisan demi lapisan kornea, bahan yang diawet dalam pelbagai cara (pembekuan, pengeringan, penyimpanan dalam formalin, madu, pelbagai balsem, serum darah, gamma globulin, dll.) adalah sesuai. Jika pemindahan tidak berakar dengan baik, operasi ulangan boleh dilakukan.

Pemindahan kornea menembusi (keratoplasty) kornea paling kerap dilakukan untuk tujuan optik, walaupun ia boleh menjadi terapi dan kosmetik. Intipati operasi adalah pemotongan menembusi bahagian tengah kornea mendung pesakit dan penggantian kecacatan dengan pemindahan telus dari mata penderma. Kornea penerima dan penderma dipotong dengan pisau trephine tiub bulat. Kit pembedahan termasuk trefin dengan mahkota pemotongan diameter berbeza dari 2 hingga 11 mm.

Dalam aspek sejarah, hasil yang baik dari keratoplasti tembus pertama kali diperoleh menggunakan pemindahan diameter kecil (2-4 mm). Operasi ini dipanggil keratoplasti penembusan separa dan dikaitkan dengan nama Zirm (1905), Elschnig (1908) dan VP Filatov (1912).

Pemindahan kornea berdiameter besar (lebih daripada 5 mm) dipanggil keratoplasti penembusan subtotal. Pengukiran telus pemindahan besar pertama kali dicapai oleh NA Puchkovskaya (1950-1954), seorang pelajar VP Filatov. Kejayaan penggantian besar-besaran cakera kornea besar menjadi mungkin hanya selepas kemunculan teknik pembedahan mikro dan bahan jahitan atraumatik terbaik. Arah baru dalam pembedahan mata muncul - pembinaan semula segmen anterior dan posterior mata berdasarkan akses pembedahan percuma yang dibuka oleh trepanasi luas kornea. Dalam kes ini, keratoplasti dilakukan dalam kombinasi dengan campur tangan lain, seperti pembedahan pelekatan dan pemulihan ruang anterior mata, pembedahan plastik iris dan penempatan semula murid, penyingkiran katarak, pemasukan kanta tiruan, vitrectomy, penyingkiran kanta luxated dan benda asing, dsb.

Apabila melakukan keratoplasti subtotal penetrasi, penyediaan anestetik yang baik untuk pesakit dan manipulasi yang sangat berhati-hati oleh pakar bedah diperlukan. Ketegangan otot kecil dan pernafasan pesakit yang tidak sekata boleh menyebabkan kanta jatuh ke dalam luka dan komplikasi lain, oleh itu, pada kanak-kanak dan orang dewasa yang gelisah, operasi dilakukan di bawah anestesia am.

Pemindahan kornea menembusi (keratoplasty), di mana diameter kornea yang dipindahkan adalah sama dengan diameter kornea penerima, dipanggil jumlah. Operasi ini boleh dikatakan tidak digunakan untuk tujuan optik.

Keputusan biologi keratoplasti dinilai oleh keadaan cantuman yang dipindahkan: telus, lut sinar, dan keruh. Hasil fungsional operasi bergantung bukan sahaja pada tahap ketelusan cantuman, tetapi juga pada pemeliharaan alat saraf optik mata. Selalunya, dengan cantuman telus, ketajaman penglihatan adalah rendah kerana berlakunya astigmatisme selepas operasi. Dalam hal ini, pematuhan dengan langkah pencegahan astigmatisme intraoperatif adalah sangat penting.

Keputusan terbaik boleh dicapai apabila melakukan operasi pada mata yang tenang yang tidak mempunyai bilangan vesel yang banyak. Penunjuk fungsi paling rendah selepas pembedahan diperhatikan dengan semua jenis luka bakar, ulser tidak sembuh jangka panjang dan leukoma bervaskular yang banyak.

Pemindahan kornea (keratoplasty) adalah sebahagian daripada masalah biologi umum pemindahan organ dan tisu. Perlu diingatkan bahawa kornea adalah pengecualian antara tisu lain yang tertakluk kepada pemindahan. Ia tidak mempunyai saluran dan dipisahkan dari saluran vaskular mata oleh cecair intraokular, yang menerangkan pengasingan imun relatif kornea, yang membolehkan keratoplasti berjaya dilakukan tanpa pemilihan penderma dan penerima yang ketat.

Keperluan untuk bahan penderma dalam keratoplasti tembus jauh lebih tinggi daripada keratoplasti lapisan demi lapisan. Ini dijelaskan oleh fakta bahawa pemindahan menembusi mengandungi semua lapisan kornea. Antaranya, terdapat lapisan yang sangat sensitif terhadap perubahan keadaan hidup. Ini adalah lapisan dalam satu baris sel sel epitelium kornea posterior, yang mempunyai asal, glial, khas. Sel-sel ini sentiasa mati terlebih dahulu, mereka tidak mampu untuk penjanaan semula sepenuhnya. Selepas operasi, semua struktur kornea penderma secara beransur-ansur digantikan oleh tisu kornea penerima, kecuali sel-sel epitelium posterior, yang terus hidup, memastikan kehidupan keseluruhan pemindahan, itulah sebabnya keratoplasti penembusan kadang-kadang dipanggil seni pemindahan lapisan satu baris sel epitelium posterior. Ini menerangkan keperluan tinggi untuk kualiti bahan penderma untuk keratoplasti menembusi dan berhati-hati maksimum berhubung dengan permukaan posterior kornea semasa semua manipulasi semasa operasi. Untuk keratoplasti menembusi, kornea kadaverik digunakan, dipelihara tidak lebih daripada 1 hari selepas kematian penderma tanpa pemeliharaan. Kornea yang dipelihara dalam persekitaran khas, termasuk menggunakan suhu rendah dan ultra rendah, juga dipindahkan.

Di bandar-bandar besar, perkhidmatan bank mata khas telah dianjurkan yang mengumpul, memelihara, dan mengawal penyimpanan bahan penderma mengikut keperluan perundangan sedia ada. Kaedah pemeliharaan kornea sentiasa diperbaiki. Bahan penderma semestinya diperiksa untuk kehadiran AIDS, hepatitis, dan jangkitan lain; biomikroskopi mata penderma dilakukan untuk mengecualikan perubahan patologi dalam kornea dan untuk mengenal pasti akibat campur tangan pembedahan di bahagian anterior mata.

Pemindahan kornea (keratoplasti) dan tindak balas penolakan

Adalah diketahui bahawa peranan penting dalam mencapai kejayaan dalam pemindahan organ dan tisu minta maaf (termasuk kornea) dimainkan oleh keserasian mereka dengan organ dan tisu penerima dari segi gen kelas II HLA (terutamanya DR) dan antigen kelas I HLA-B, serta imunosupresi mandatori. Dengan keserasian lengkap dari segi gen DR dan B dan terapi imunosupresif yang mencukupi selepas pembedahan (siklosporin A diiktiraf sebagai ubat yang optimum), kebarangkalian penyulitan telus kornea penderma adalah tinggi. Walau bagaimanapun, walaupun dengan pendekatan optimum sedemikian, tidak ada jaminan kejayaan sepenuhnya; lebih-lebih lagi, ia adalah jauh dari selalu mungkin (termasuk atas sebab ekonomi). Pada masa yang sama, banyak kes klinikal diketahui apabila, tanpa pemilihan khas penderma dan penerima dan tanpa terapi imunosupresif yang sesuai, pemindahan menembusi terukir dengan sempurna. Ini berlaku terutamanya dalam kes di mana keratoplasti dilakukan pada leukoma avaskular, berundur dari limbus (salah satu zon "imunokompeten" mata), jika semua syarat teknikal operasi dipenuhi. Terdapat juga situasi lain apabila kebarangkalian konflik imunologi selepas pembedahan adalah sangat tinggi. Pertama sekali, ini terpakai kepada leukoma selepas terbakar, ulser kornea yang tidak sembuh dalam dan jangka panjang, leukoma bervaskular yang banyak terbentuk terhadap latar belakang diabetes dan jangkitan bersamaan. Dalam hal ini, kaedah ramalan imunologi pra operasi tentang risiko penolakan pemindahan dan pemantauan selepas operasi (pemantauan berterusan) adalah amat relevan.

Antara pesakit yang dirujuk untuk keratoplasti, individu yang mempunyai imuniti terjejas adalah perkara biasa. Sebagai contoh, hanya 15-20% pesakit dengan leukoma selepas terbakar mempunyai indeks imunologi normal. Tanda-tanda kekurangan imunosekunder ditemui pada lebih daripada 80% pesakit: separuh daripada mereka mempunyai penyimpangan sistemik terutamanya, 10-15% mempunyai anjakan tempatan terpilih, dan kira-kira 20% mempunyai gabungan gangguan imuniti tempatan dan sistemik. Telah ditetapkan bahawa bukan sahaja keterukan dan sifat luka bakar, tetapi juga pembedahan sebelumnya mempunyai kesan tertentu terhadap perkembangan kekurangan imun sekunder. Antara pesakit yang sebelum ini telah menjalani keratoplasti atau mana-mana pembedahan lain pada mata yang terbakar, individu normoreaktif didapati kira-kira 2 kali lebih kerap, dan gangguan imun gabungan pada pesakit tersebut dikesan 2 kali lebih kerap daripada pesakit yang tidak dibedah sebelum ini.

Pemindahan kornea boleh membawa kepada keterukan gangguan imun yang diperhatikan sebelum pembedahan. Manifestasi imunopatologi paling ketara selepas keratoplasti menembusi (berbanding dengan lapisan demi lapisan), campur tangan pembedahan berulang (pada mata yang sama atau sesama), jika tiada terapi imunosupresif dan imunocorrective yang mencukupi.

Untuk meramalkan hasil keratoplasti optik dan rekonstruktif, adalah sangat penting untuk memantau perubahan dalam nisbah subpopulasi sel T imunoregulasi. Peningkatan progresif dalam kandungan darah CD4 ⁺ limfosit (pembantu) dan penurunan tahap sel CD8 ⁺ (penekan) dengan peningkatan indeks CD4/CD8 menyumbang kepada perkembangan autoimunisasi khusus tisu sistemik. Peningkatan keterukan (sebelum atau selepas pembedahan) tindak balas autoimun yang ditujukan kepada kornea biasanya dikaitkan dengan hasil yang tidak menguntungkan. Ujian prognostik yang diiktiraf ialah "perencatan" penghijrahan leukosit apabila bersentuhan dengan antigen kornea secara in vitro (dalam RTML), menunjukkan peningkatan dalam tindak balas imun selular tertentu (faktor imunologi utama dalam transplantologi). Ia dikesan dengan kekerapan yang berbeza-beza (dari 4 hingga 50% kes) bergantung pada gangguan imun sebelumnya, jenis keratoplasti, dan sifat rawatan konservatif pra dan pasca operasi. Puncak biasanya diperhatikan pada minggu ke-1 hingga ke-3 selepas pembedahan. Risiko tindak balas biologi pemindahan dalam kes sedemikian meningkat dengan ketara.

Ujian antibodi anti-kornea (dalam RIGA) adalah tidak bermaklumat, yang nampaknya disebabkan oleh pembentukan kompleks imun tertentu.

Ramalan imunologi hasil keratoplasti adalah mungkin berdasarkan kajian sitokin. Pengesanan (sebelum atau selepas pembedahan) IL-1b (bertanggungjawab untuk pembangunan tindak balas selular khusus antigen) dalam cecair lakrimal dan/atau serum darah dikaitkan dengan risiko penyakit pemindahan. Sitokin ini dikesan dalam cecair lacrimal hanya dalam tempoh 7-14 hari pertama selepas pembedahan dan bukan pada semua pesakit (kira-kira 1/3). Dalam serum, ia boleh dikesan lebih lama (dalam 1-2 bulan) dan lebih kerap (sehingga 50% daripada kes selepas lamellar, sehingga 100% selepas keratoplasti menembusi), terutamanya dengan terapi imunosupresif yang tidak mencukupi. Pengesanan sitokin lain, TNF-a (sinergi IL-1 yang mampu menyebabkan keradangan, tindak balas sitotoksik), dalam cecair lakrimal atau serum juga merupakan tanda prognostik yang tidak menguntungkan. Fakta ini harus diambil kira apabila memantau keberkesanan rawatan dan menentukan tempoh penggunaan imunosupresan yang menyekat pengeluaran sitokin proinflamasi.

Walaupun keadaan imunodefisiensi pada pesakit dengan luka menembusi dan melecur mata boleh disebabkan oleh pengeluaran berlebihan prostaglandin yang menyekat rembesan IL-2 (salah satu induk utama tindak balas imun) dan IFN-γ bergantung padanya, pentadbiran IL-2 (ubat Roncoleukin) atau stimulan kornea boleh menyebabkan pengeluarannya semasa pemindahan. limfosit sitotoksik, mengakibatkan peningkatan risiko kerosakan pemindahan.

Status interferon pesakit mempunyai kesan yang jelas terhadap hasil keratoplasti. Peningkatan kepekatan IFN-a serum (sehingga 150 pg/ml dan lebih), diperhatikan pada setiap pesakit kelima dengan leukoma selepas terbakar dan 1.5-2 kali lebih kerap selepas pemindahan kornea yang terbakar (dalam tempoh 2 bulan), dikaitkan dengan hasil keratoplasti yang tidak menguntungkan. Pemerhatian ini konsisten dengan data tentang kepentingan patogenetik yang tidak menguntungkan bagi hiperproduksi interferon dan kontraindikasi terhadap penggunaan terapi interferon (khususnya, rekombinan ₂ -interferon-reoferon) dalam pemindahan organ dan tisu lain. Kesan imunopatologi adalah disebabkan oleh keupayaan semua jenis interferon untuk meningkatkan ekspresi molekul HLA kelas I (IFN-a, IFN-b, IFN-y) dan kelas II (IFN-y), untuk merangsang pengeluaran IL-1 dan, akibatnya, IL-2, dengan itu menggalakkan pengaktifan tindak balas limfosit sitotoksik dan perkembangan bisul. kekeruhannya yang seterusnya.

Ketidakupayaan untuk menghasilkan interferon secara sederhana (terutamanya IFN-a, IFN-b), iaitu dalam kepekatan yang diperlukan untuk melindungi daripada jangkitan virus kronik yang terpendam (sering diperburuk oleh terapi imunosupresif), serta hiperproduksi interferon, mempunyai kesan buruk terhadap hasil keratoplasti. Contohnya ialah pemerhatian pesakit yang dijangkiti virus hepatitis B, yang mana kekurangan IFN-a adalah ciri khasnya. Dalam kumpulan ini, tindak balas penolakan pemindahan kornea adalah 4 kali lebih kerap daripada pesakit yang tidak dijangkiti. Pemerhatian ini menunjukkan bahawa pada pesakit yang mengalami kecacatan dalam pembentukan interferon, rangsangan sederhananya adalah dinasihatkan (untuk mengaktifkan perlindungan antivirus pada tahap seluruh organisma) tanpa peningkatan tindak balas imunopatologi yang tidak diingini. Rawatan sedemikian boleh dijalankan dalam kombinasi dengan terapi imunosupresif dan simptomatik menggunakan immunocorrectors lembut dengan penggunaan sistemik (tetapi bukan tempatan!).