Pemindahan kornea (keratoplasti)

Keratoplasti (transplantasi kornea) adalah bahagian utama dalam pembedahan kornea. Pemindahan kornea mempunyai penetapan sasaran yang berlainan. Tujuan utama operasi adalah optik, iaitu pemulihan penglihatan yang hilang. Walau bagaimanapun, terdapat situasi apabila sasaran optik tidak dapat dicapai sekaligus, contohnya, dengan luka bakar yang teruk, ulser dalam, yang tidak menyembuhkan keratitis untuk masa yang lama. Prognosis pendarahan transplantasi telus pada pesakit sedemikian adalah dipersoalkan. Dalam kes ini, keratoplasti boleh dilakukan untuk tujuan terapeutik, iaitu untuk mengosongkan tisu nekrotik dan menyelamatkan mata sebagai organ. Pada peringkat kedua, keratoplasti optik dilakukan pada kornea yang tenang, apabila tidak ada jangkitan, vascularization yang berlebihan dan rasuah tidak akan dikelilingi oleh tisu yang hancur kornea. Kedua-dua jenis transplantasi kornea, berbeza dalam penetapan sasaran, tidak banyak berbeza dari segi teknik pembedahan yang sebenar. Oleh itu, dalam amalan klinikal, kes-kes apabila selepas keratoplastik terapeutik, pemindahan sementara adalah tidak biasa, dan pesakit pada masa yang sama mempunyai kedua-dua terapeutik dan hasil optik.

Transplantasi kornea berkeliaran (keratoplasti) adalah pemindahan yang dilakukan untuk memperbaiki tanah sebagai peringkat persediaan untuk keratoplasti optik seterusnya. Dengan tujuan tektonik, pembedahan dilakukan untuk fistula dan kecacatan kornea yang lain. Ia boleh dipertimbangkan bahawa operasi melioratif dan tektonik adalah jenis transplantasi kornea.

Transplantasi kosmetik kornea (keratoplasti) dilakukan pada mata buta, apabila mustahil untuk memulihkan penglihatan, tetapi pesakit keliru dengan tempat putih yang cerah di kornea. Dalam kes ini, tekak dibuang dengan trephine diameter yang sesuai dan kecacatan digantikan dengan kornea telus. Sekiranya terdapat kawasan putih di pinggir yang tidak ditangkap di zon pengairan, mereka disembunyikan dengan maskara atau jelaga dengan kaedah tatu.

Transplantasi kornea refraktif (keratoplasti) dilakukan di mata yang sihat untuk mengubah optik mata, jika pesakit tidak mahu memakai cermin mata dan kanta lekap. Operasi ini bertujuan mengubah bentuk kornea keseluruhan telus atau hanya profil permukaannya.

Berdasarkan perbezaan fundamental dalam teknik pembedahan, lapisan dan transplantasi kornea berlainan.

Transplantasi kornea berlapis (keratoplasti) dilakukan dalam kes-kes di mana opacities tidak menjejaskan lapisan dalam kornea. Operasi dilakukan di bawah anestesia tempatan. Bahagian cetek kornea keruh dipotong dengan mengambil kira kedalaman kekeruhan dan sempadan permukaannya. Kecacatan yang terhasil digantikan oleh kornea yang telus dengan ketebalan dan bentuk yang sama. Kraf itu diperkuat dengan jahitan nod atau dengan satu jahitan berterusan. Kraf bulat yang terletak di tengah-tengah digunakan untuk keratoplasti berstrata optik. Transplantasi lapisan demi lapisan perubatan dengan pelbagai jenis boleh dihasilkan di pusat dan di pinggir kornea dalam zon pemusnahannya. Kraf itu boleh mempunyai bentuk bulat dan lain-lain.

Sebagai bahan penderma, kornea mata mayat manusia digunakan terutamanya. Untuk lamela pemindahan kornea bahan terapeutik sesuai dipelihara dalam pelbagai cara (pembekuan, pengeringan, penyimpanan dalam formalin, madu, pelbagai pelembap, serum gamma globulin dan t. D.). Sekiranya transplantasi itu tergelincir, operasi kedua boleh dilakukan.

Pemindahan end-to-end kornea (keratoplasti) kornea adalah yang paling sering dilakukan dengan tujuan optik, walaupun ia boleh menjadi kedua-dua kuratif dan kosmetik. Inti dari operasi ini adalah melalui pengasingan bahagian tengah kornea berlumpur dari pesakit dan penggantian cacat dengan graf telus dari mata penderma. Memotong kornea penerima dan penderma dibuat dengan pisau cukur tubular bulat. Dalam set pembedahan terdapat trephines dengan mahkota pemotongan diameter yang berbeza dari 2 hingga 11 mm.

Dalam aspek sejarah, hasil yang baik melalui keratoplasti mula-mula diperoleh dengan menggunakan graf diameter kecil (2-4 mm). Operasi ini dipanggil separa melalui keratoplasti dan dikaitkan dengan nama-nama Cyrram (1905), Elshniga (1908) dan VP Filatov (1912).

Pemindahan kornea diameter besar (lebih daripada 5 mm) dipanggil subtotal melalui keratoplasti. Telus pemindahan engraftment besar kali pertama berjaya NA Puchkovskaya (1950-1954) - pelajar Filatov. Mass penggantian berjaya cakera kornea besar telah dibuat mungkin hanya selepas operasi teknik microsurgical dan jahitan Atraumatic yang terbaik. Sesuatu arahan baru dalam pembedahan mata - pembinaan semula anterior dan posterior segmen atas dasar pendekatan pembedahan percuma, dengan trepanation membuka luas kornea. Dalam kes ini, hasil keratoplasty sempena campur tangan yang lain, seperti pembedahan perekatan dan memulihkan ruang anterior, iris dan mengubah semula plastik pembedahan murid katarak, pengenalan kanta tiruan, vitrectomi, kanta dan lyuksirovannogo mengeluarkan bendasing dan lain-lain

Apabila melakukan keratoplasti melalui terapi, penyediaan anestesia yang baik pesakit dan manipulasi yang sangat berhati-hati terhadap pakar bedah diperlukan. Tekanan sedikit otot dan pernafasan walaupun tidak rata pesakit boleh menyebabkan kehilangan lensa kepada luka dan komplikasi lain, jadi pada kanak-kanak dan orang dewasa yang bermasalah, operasi dilakukan di bawah anestesia umum.

Transplantasi kornea melintang (keratoplasti), di mana diameter kornea yang dipindahkan adalah sama dengan diameter kornea penerima, dipanggil jumlah. Dengan tujuan optik, operasi ini praktikalnya tidak digunakan.

Hasil biologi keratoplasti dinilai oleh keadaan korelasi yang dipindahkan: telus, lut dan keruh. Hasil fungsional operasi ini tidak hanya bergantung pada tahap ketelusan transplantasi, tetapi juga pada keselamatan alat optik-saraf mata. Selalunya, dengan adanya pemindahan telus, ketajaman visual adalah rendah kerana berlakunya astigmatisme selepas operasi. Dalam hal ini, pentingnya memenuhi langkah pencegahan intraoperatif astigmatisme.

Keputusan terbaik dapat diperolehi ketika melakukan operasi pada mata yang tenang yang tidak memiliki sejumlah besar kapal. Parameter fungsi yang paling rendah selepas operasi itu dicatatkan dalam semua jenis luka bakar, luka penyembuhan jangka panjang dan leukomas yang berlebihan vascularized.

Pemindahan kornea (keratoplasti) adalah sebahagian daripada masalah biologi umum yang besar untuk pemindahan organ dan tisu. Perlu diingatkan bahawa kornea adalah pengecualian di antara tisu lain yang akan dipindahkan. Beliau tidak mempunyai sebarang saluran darah, dan dipisahkan dari saluran vaskular mata cecair intraocular, yang menjelaskan pengasingan relatif kornea imun untuk berjaya melaksanakan keratoplasty tanpa sepadan ketat penderma dan penerima.

Keperluan untuk bahan penderma untuk keratoplasti jauh lebih tinggi daripada keratoplastik berlapis. Ini kerana rasuah melalui semua lapisan kornea. Antaranya ada lapisan yang sangat sensitif terhadap perubahan keadaan hidup. Ia adalah lapisan sel tunggal dalam sel dalam epitelium kornea kornea, yang mempunyai ciri khas, glial, asal. Sel-sel ini sentiasa mati terlebih dahulu, mereka tidak dapat menghasilkan semula sepenuhnya. Selepas pembedahan, semua struktur secara beransur-ansur digantikan dengan penderma kornea penerima tisu kornea daripada sel-sel epitelium posterior, yang hidup, menyediakan hanya kehidupan rasuah, menembusi keratoplasty itu kadang-kadang dipanggil seni pemindahan lapisan belakang deretan sel-sel epitelium. Ini menerangkan keperluan kualiti tinggi bahan penderma untuk menembusi keratoplasty dan berhati-hati maksimum berkenaan dengan permukaan belakang kornea di semua manipulasi semasa pembedahan. Untuk menembusi keratoplasty menggunakan kornea yang sudah meninggal dunia dikekalkan untuk tidak lebih daripada 1 hari selepas kematian penderma tanpa pemeliharaan. Kornea juga dipindahkan, dipelihara dalam media khas, termasuk suhu rendah dan ultra rendah.

Di bandar-bandar besar, perkhidmatan khas bank mata dianjurkan, yang mengambil koleksi, pemuliharaan dan kawalan ke atas penyimpanan bahan penderma mengikut keperluan undang-undang yang ada. Kaedah pemeliharaan kornea sentiasa diperbaiki. Bahan donor semestinya diperiksa untuk kehadiran AIDS, hepatitis dan jangkitan lain; menjalankan biomikroskopi mata penderma untuk mengecualikan perubahan patologi dalam kornea, untuk mendedahkan akibat campur tangan pembedahan di bahagian anterior mata.

Pemindahan kornea (keratoplasti) dan tindak balas penolakan

Adalah diketahui bahawa peranan utama dalam mencapai kejayaan dalam pemindahan organ dan tisu aplogennyh (termasuk kornea) bermain keserasiannya dengan organ-organ dan tisu penerima gen HLA kelas II (terutamanya DR) dan antigen HLA-B I-kelas, serta immunosuppression mandatori. Apabila keserasian lengkap untuk DR dan B gen dan operasi memegang selepas terapi imunosupresif mencukupi (cara optimum diiktiraf cyclosporin A) kebarangkalian yang tinggi penderma engraftment kornea telus. Bagaimanapun, walaupun dengan pendekatan yang optimum, tidak ada jaminan kejayaan total; Selain itu, ia jauh dari mungkin (termasuk atas alasan ekonomi). Walau bagaimanapun, banyak kes klinikal diketahui di mana tanpa pilihan khas penderma dan penerima tanpa terapi imunosupresif yang sesuai melalui rasuah span sempurna telus. Ini berlaku kebanyakannya dalam kes-kes di mana keratoplasty dihasilkan pada katarak avascular, berlepas dari Limbus (satu daripada "imun" zon mata), jika semua syarat operasi teknikal. Terdapat juga situasi lain apabila kebarangkalian konflik imunologi selepas pembedahan adalah sangat tinggi. Pertama sekali ia merujuk kepada walleye selepas membakar, mendalam dan jangka panjang penyembuhan ulser kornea, kaya walleye vascularized, dibentuk pada latar belakang diabetes dan jangkitan berkaitan. Sehubungan dengan perkaitan ini tertentu memperoleh kaedah imunologi pra operasi meramalkan risiko penolakan pemindahan, dan pemantauan selepas pembedahan (pengesanan berterusan).

Antara pesakit yang dirujuk kepada keratoplasti, terutamanya mereka yang mempunyai masalah imuniti adalah biasa. Jadi, sebagai contoh, hanya 15-20% pesakit yang mengalami perut selepas dibakar mengesan parameter imunologi biasa. Tanda-tanda immunodeficiency menengah pameran lebih daripada 80% daripada pesakit: separuh daripada mereka - terutamanya keabnormalan sistemik dalam 10-15% - perubahan tempatan terpilih, kira-kira 20% - digabungkan gangguan kekebalan tempatan dan sistemik. Ia ditubuhkan bahawa pengaruh tertentu ke atas tumbesaran kekurangan imun sekunder mempunyai bukan sahaja graviti dan sifat menderita terbakar, tetapi pembedahan dibuat lebih awal. Antara pesakit yang sebelum ini menjalani keratoplasty atau apa-apa kerja lain yang pada mata yang dipecat orang normoreaktivnye mendapati kira-kira 2 kali kurang, dan digabungkan imuniti gangguan pada pesakit yang dikesan dalam 2 kali lebih kerap berbanding pesakit dikendalikan sebelum ini.

Pemindahan kornea boleh menyebabkan gangguan imuniti yang diperhatikan sebelum operasi. Manifestasi Immunopathological yang paling ketara selepas menembusi keratoplasty (relatif kepada garis air), reoperation (pada mata yang sama atau rakan-rakan), jika tiada terapi imunosupresif yang mencukupi, dan imunoterapi.

Untuk meramalkan hasil rekonstruktif dan keratoplasty optik adalah sangat penting untuk mengawal perubahan dalam nisbah aturanimun subpopulation T-sel. Peningkatan progresif dalam CD4 darah ⁺ limfosit (penolong) dan pengurangan tahap CD8 ⁺ -cells (penindas) dengan peningkatan dalam indeks CD4 / CD8 menggalakkan sistemik autoimmunity tisu khusus. Peningkatan dalam ungkapan (sebelum atau selepas operasi) tindak balas autoimun yang ditujukan terhadap kornea biasanya dikaitkan dengan hasil yang tidak baik. Ujian diiktiraf ialah ramalan "brek" penghijrahan leukocyte dalam hubungan dengan antigen kornea dalam vitro (dalam RTML) menunjukkan peningkatan dalam tindak balas imun selular tertentu (faktor utama imunologi dalam pemindahan). Its dikesan pada frekuensi yang berbeza (4 hingga 50%) bergantung kepada gangguan imuniti sebelumnya, taipkan pra- sifat keratoplasty dan rawatan konservatif selepas pembedahan. Puncak biasanya diperhatikan pada 1-3 minggu selepas pembedahan. Risiko tindak balas rasuah biologi dalam kes sedemikian meningkat dengan ketara.

Ujian antibodi anti-koronari (dalam RIGA) tidak begitu bermaklumat, yang, nampaknya, disebabkan oleh pembentukan kompleks imun tertentu.

Ramalan imunologi hasil keratoplasti mungkin berdasarkan kajian sitokin. Pengesanan (sebelum atau selepas pembedahan) dalam air mata cecair dan / atau serum darah IL-1b yang (bertanggungjawab untuk pembangunan antigen tindak balas selular tertentu) yang berkaitan dengan ancaman penyakit rasuah. Dalam cecair pemedih mata cytokine yang dikesan hanya dalam 7-14 hari pertama selepas pembedahan, dan tidak semua pesakit (kira-kira 1/3) - dalam serum yang boleh mendedahkan lebih lama (untuk 1-2 bulan) dan lebih kerap (sehingga 50% daripada kes-kes selepas lapisan, 100% - selepas menembusi keratoplasty), terutama dalam terapi imunosupresif rendah. Miskin pengesanan tanda ramalan juga dalam cecair air mata atau cytokines serum lain - faktor-a tumor nekrosis (IL-1 synergist diketahui menyebabkan keradangan, tindak balas sitotoksik). Fakta-fakta ini perlu diambil kira apabila memantau keberkesanan rawatan dan menentukan tempoh penggunaan ubat-ubatan imunosupresif yang menyekat pengeluaran sitokin pro-radang.

Walaupun immunodeficiency pada pesakit dengan menembusi luka dan terbakar pada mata boleh disebabkan oleh kelebihan pengeluaran prostaglandin, menyekat rembesan IL-2 (salah satu inducers utama tindak balas imun) dan bergantung kepada ia IFN-y, tugasan IL-2 (Penyediaan Roncoleukin) atau perangsang produknya semasa transplantasi kornea dikontraindikasikan, kerana ia boleh menyebabkan pengaktifan limfosit sitotoksik, yang meningkatkan risiko kerosakan rasuah.

Pengaruh ketara pada hasil keratoplasti diberikan oleh status interferon pesakit. Meningkatkan kepekatan IFN-a serum (sehingga 150 pg / ml atau lebih), diperhatikan dalam setiap satu daripada kelima selepas membakar pesakit katarak dan 1,5-2 kali lebih selepas pemindahan dibakar kornea (dalam masa 2 bulan), dikaitkan dengan hasil yang buruk keratoplasty . Pemerhatian ini adalah konsisten dengan data pada kepentingan berlebihan patogenik buruk Interferon dan kontra kepada penggunaan interferon (terutamanya rekombinan dan ₂ -interferon-reoferon) semasa pemindahan organ dan tisu-tisu lain. Kesan Immunopathological kerana keupayaan Interferon semua jenis untuk meningkatkan ungkapan molekul HLA Saya kelas (IFN-a, IFN-P, IFN-y) dan kelas II (IFN-gamma) untuk merangsang pengeluaran IL-1, dan oleh itu, IL-2, seterusnya menyumbang kepada pengaktifan limfosit sitotoksik, tindak balas autoimun dan perkembangan tindak balas biologi rasuah diikuti oleh kekeruhannya.

Kegagalan untuk penghuraian Interferon (terutamanya IFN-a, IFN-b), m. E. Pada kepekatan yang diperlukan untuk perlindungan terhadap pendam, jangkitan virus kronik (sering diburukkan lagi oleh keadaan terapi imunosupresif), serta kelebihan pengeluaran interferon buruk sederhana pengaruh pada hasil keratoplasti. Contohnya adalah pemerhatian pesakit yang dijangkiti virus hepatitis B, yang mana kekurangan INF adalah sangat penting. Dalam kumpulan ini, tindak balas penolakan pemindahan kornea adalah 4 kali lebih kerap daripada pesakit yang tidak dijangkiti. Pemerhatian ini menunjukkan bahawa pada pesakit dengan kecacatan yang sesuai interferonogenesis rangsangan yang sederhana (untuk mengaktifkan perlindungan antivirus pada tahap organisma keseluruhan) tanpa keuntungan yang tidak diingini reaksi immunopathological. Rawatan sedemikian boleh dilakukan bersamaan dengan terapi dengan cara imunosupresif dan simptomatik dengan bantuan imunocorrectors lembut dengan sistemik (tetapi tidak setempat!) Permohonan mereka.