Pemindahan pankreas

Pemindahan pankreas ialah satu bentuk penggantian sel β pankreas yang memulihkan paras gula darah normal, atau normoglycemia, pada pesakit diabetes. Oleh kerana penerima menukar keperluan untuk suntikan insulin untuk imunosupresan, pemindahan pankreas dilakukan terutamanya pada pesakit diabetes jenis 1 dengan kegagalan buah pinggang dan oleh itu calon untuk pemindahan buah pinggang; kira-kira 90% daripada pemindahan pankreas dilakukan bersama-sama dengan pemindahan buah pinggang. Di kebanyakan pusat, kegagalan rawatan standard dan sejarah hipoglikemia yang tidak dapat dijelaskan juga merupakan kriteria untuk memilih pilihan rawatan ini. Kontraindikasi relatif termasuk umur lebih 55 tahun, penyakit aterosklerotik kardiovaskular yang ketara, sejarah infarksi miokardium, pembedahan cantuman pintasan arteri koronari, campur tangan koronari perkutaneus, atau ujian tekanan positif; faktor-faktor ini meningkatkan risiko perioperatif dengan ketara.

Pemindahan pankreas termasuk pemindahan pankreas-buah pinggang (SPK) serentak, pemindahan pankreas-selepas-buah pinggang (PAK) dan pemindahan pankreas sahaja. Kelebihan SPK termasuk pendedahan serentak kedua-dua organ kepada imunosupresan, potensi perlindungan buah pinggang yang dipindahkan daripada kesan buruk hiperglikemia, dan keupayaan untuk memantau penolakan buah pinggang; buah pinggang lebih terdedah kepada penolakan daripada pankreas, yang penolakannya sukar dipantau. Kelebihan PAK adalah keupayaan untuk mengoptimumkan padanan HLA dan masa pemindahan buah pinggang apabila menggunakan organ penderma hidup. Pemindahan pankreas digunakan terutamanya untuk pesakit yang tidak mempunyai penyakit buah pinggang peringkat akhir tetapi mempunyai komplikasi diabetes yang teruk, termasuk kawalan glukosa darah yang lemah.

Penderma adalah pesakit yang baru meninggal dunia berumur 10-55 tahun tanpa sejarah intoleransi glukosa dan tiada sejarah penyalahgunaan alkohol. Bagi SPK, pankreas dan buah pinggang dikumpul daripada penderma yang sama, dan sekatan ke atas perolehan organ adalah sama seperti untuk pendermaan buah pinggang. Sebilangan kecil (< 1%) pemindahan segmen daripada penderma hidup dilakukan, tetapi prosedur itu membawa risiko yang ketara kepada penderma (cth, infarksi splenik, abses, pankreatitis, kebocoran pankreas dan pseudocyst, diabetes sekunder), mengehadkan penggunaannya secara meluas.

Pada masa ini, kadar kelangsungan hidup dua tahun keseluruhan pemindahan pankreas kadaver mencapai 83%. Kriteria utama untuk kejayaan adalah keadaan fungsi optimum organ yang dipindahkan, dan kriteria sekunder adalah umur penderma lebih 45-50 tahun dan ketidakstabilan hemodinamik umum. Pengalaman sedia ada untuk memindahkan sebahagian daripada pankreas daripada penderma berkaitan yang masih hidup juga agak optimistik. Kadar survival satu tahun pemindahan adalah 68%, dan kadar survival 10 tahun ialah 38%.

Walau bagaimanapun, keputusan terbaik pemindahan pankreas pada pesakit dengan nefropati diabetik diperoleh dengan pemindahan buah pinggang dan pankreas serentak.

Spesifik sokongan anestetik untuk pemindahan pankreas biasanya tipikal untuk kategori pesakit endokrinologi ini. Pemindahan pankreas biasanya ditunjukkan untuk pesakit diabetes mellitus dengan penyakit dan komplikasi yang paling teruk dan berkembang pesat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ciri-ciri anatomi dan fisiologi pankreas dan perubahan patofisiologi sekiranya fungsinya tidak mencukupi

Keadaan teruk pesakit diabetes mellitus yang ditunjukkan untuk pemindahan pankreas adalah disebabkan oleh kekurangan insulin akut atau kronik. Kekurangan insulin akut menyebabkan perkembangan dekompensasi cepat karbohidrat dan jenis metabolisme lain dan disertai dengan kompleks gejala diabetes dalam bentuk hiperglikemia, glukosuria, polidipsia, penurunan berat badan bersama-sama dengan hiperfagia, ketoasidosis. Kursus diabetes yang cukup lama membawa kepada kerosakan vaskular sistemik - mikroangiopati diabetes. Kerosakan khusus pada saluran retina - retinopati diabetes dicirikan oleh perkembangan mikroaneurisme, pendarahan dan percambahan sel endothelial.

Nefropati diabetik ditunjukkan oleh proteinuria, hipertensi dengan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik yang seterusnya.

Neuropati diabetik adalah lesi khusus sistem saraf, yang boleh memanifestasikan dirinya dalam pelbagai lesi simetri saraf periferal, lesi satu atau lebih batang saraf, perkembangan sindrom kaki diabetes, dan pembentukan ulser trofik pada tulang kering dan kaki.

Disebabkan oleh penurunan imuniti, pesakit diabetes mellitus sering mempunyai sejumlah besar penyakit bersamaan: jangkitan pernafasan akut yang kerap, radang paru-paru, penyakit berjangkit pada buah pinggang dan saluran kencing. Terdapat penurunan dalam fungsi eksokrin perut, usus, pankreas, hipotensi dan hypokinesia pundi hempedu, sembelit. Selalunya terdapat penurunan kesuburan pada wanita muda dan gangguan pertumbuhan pada kanak-kanak.

[ 7 ], [ 8 ]

Persediaan praoperasi dan penilaian keadaan pesakit sebelum pembedahan

Pemeriksaan praoperasi termasuk pemeriksaan menyeluruh organ dan sistem yang paling terdedah kepada diabetes. Adalah penting untuk mengenal pasti tanda-tanda penyakit jantung koronari, neuropati periferal, tahap nefropati dan retinopati. Kekakuan sendi mungkin merumitkan laringoskopi dan intubasi trakea. Kehadiran neuropati vagal mungkin menunjukkan kelembapan dalam pemindahan makanan pepejal dari perut.

Sebelum pembedahan, pesakit sedemikian menjalani ujian biokimia, termasuk ujian toleransi glukosa; penentuan tahap C-peptida dalam air kencing dan plasma, penentuan glukosa darah (indeks kawalan glisemik pada bulan-bulan sebelumnya) dan antibodi insulin kepada sel pulau kecil. Untuk mengecualikan cholelithiasis, ultrasound pundi hempedu dilakukan.

Sebagai tambahan kepada pemantauan glukosa plasma praoperasi yang berterusan, penyediaan usus mekanikal dan antimikrob biasanya dilakukan.

Premedikasi

Regimen premedikasi tidak berbeza dengan yang digunakan untuk pemindahan organ lain.

Kaedah asas anestesia

Apabila memilih kaedah anestesia, keutamaan diberikan kepada OA digabungkan dengan EA yang berpanjangan. RAA menyediakan analgesia pasca operasi yang mencukupi, pengaktifan awal pesakit, dan bilangan komplikasi pasca operasi yang jauh lebih rendah. Induksi anestesia:

Midazolam IV 5-10 mg, dos tunggal

+

Hexobarbital IV 3-5 mg/kg, dos tunggal atau Thiopental sodium IV 3-5 mg/kg, dos tunggal

+

Fentanyl IV 3.5-4 mcg/kg, dos tunggal atau Propofol IV 2 mg/kg, dos tunggal

+

Fentanyl secara intravena 3.5-4 mcg/kg, dos tunggal.

Kelonggaran otot:

Atracurium besylate IV 25-50 mg (0.4-0.7 mg/kg), dos tunggal atau Pipecuronium bromide IV 4-6 mg (0.07-0.09 mg/kg), dos tunggal atau Cisatracurium besylate IV 10-15 mg (0.15-0.3 mg/kg), dos tunggal. Penyelenggaraan anestesia: (bius seimbang am berasaskan isoflurane)

Penyedutan Isoflurane 0.6-2 MAC I (dalam mod aliran minimum)

+

Dinitrogen oksida dengan oksigen melalui penyedutan (0.3: 0.2 l/min)

+

Fentanyl IV bolus 0.1-0.2 mg, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kesesuaian klinikal

+

Midazolam IV bolus 0.5-1 mg, kekerapan pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinikal atau (TVA) Propofol IV 1.2-3 mg/kg/j, kekerapan pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinikal

+

Fentanyl 4-7 mcg/kg/j, kekerapan pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinikal atau (anesthesia gabungan am berdasarkan blok epidural yang berpanjangan) Larutan lidocaine 2%, epidural 2.5-4 mg/kg/j

+

I Bupivacaine 0.5% larutan, epidural 1-2 mg/kg/j Fentanyl IV bolus 0.1 mg, kekerapan pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinikal Midazolam IV bolus 1 mg, kekerapan pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinikal. Kelonggaran otot:

Atracurium besylate IV 1-1.5 mg/kg/j atau Pipecuronium bromide IV 0.03-0.04 mg/kg/j atau Cisatracurium besylate IV 0.5-0.75 mg/kg/j.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Terapi adjuvant

Salah satu syarat penting untuk kelangsungan hidup pankreas dan pemindahan buah pinggang adalah mengekalkan CVP tinggi 15-20 mm Hg. Oleh itu, adalah penting untuk menjalankan terapi infusi yang betul, di mana komponen utama komponen koloid ialah larutan albumin 25%, larutan HES 10% dan dekstran dengan berat molekul purata 30,000-40,000, dan kristaloid (30 ml/kg) diberikan dalam bentuk natrium klorida/kalsium klorida/potassium dengan insulin:

Albumin, larutan 10-20%, intravena 1-2 ml/kg, kekerapan pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinikal atau

Pati hidroksietil, larutan 10%, secara intravena 1-2 ml/kg, kekerapan pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinikal atau

Dextran, berat molekul purata 30,000-40,000 IV 1-2 ml/kg, kekerapan pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinikal

Dextrose, larutan 5%, intravena 30 ml/kg, kekerapan pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinikal atau

Natrium klorida/kalsium klorida/kalium klorida secara intravena 30 ml/kg, kekerapan pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinikal

Insulin secara intravena 4-6 U, maka dos dipilih secara individu.

Sejurus sebelum mengeluarkan pengapit vaskular, 125 mg methylprednisolone dan 100 mg furosemide diberikan:

Methylprednisolone IV 125 mg, dos tunggal

+

Furosemide secara intravena 100 mg, sekali.

Apabila mentadbir insulin dalam tempoh pra operasi, hipoglikemia harus dielakkan. Tahap optimum dianggap sebagai hiperglikemia ringan, yang diperbetulkan dalam tempoh selepas operasi jika perlu.

Pemantauan intraoperatif tahap glukosa plasma adalah sangat penting. Apabila membetulkan hiperglikemia semasa pembedahan, insulin diberikan sebagai bolus dan sebagai infusi dalam larutan glukosa 5%.

Pada masa ini, kebanyakan pemindahan pankreas dilakukan menggunakan teknologi saliran pundi kencing, yang melibatkan penempatan extraperitonealnya.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Bagaimanakah pemindahan pankreas berfungsi?

Penderma adalah antikoagulasi dan larutan pengawet sejuk disuntik melalui arteri seliak. Pankreas disejukkan secara in situ dengan garam ais sejuk dan dikeluarkan secara en bloc dengan hati (untuk pemindahan ke penerima yang berbeza) dan bahagian kedua duodenum yang mengandungi ampula Vater.

Pankreas penderma diletakkan secara intraperitoneal dan lateral di bahagian bawah abdomen. Dalam SPK, pankreas diletakkan di kuadran kanan bawah perut dan buah pinggang di kuadran bawah kiri. Pankreas asli kekal di tempatnya. Anastomosis terbentuk antara arteri splenik penderma atau arteri mesenterik superior dan arteri iliac penerima dan antara vena portal penderma dan vena iliac penerima. Dengan cara ini, rembesan endokrin dilepaskan secara sistematik ke dalam aliran darah, yang membawa kepada hiperinsulinemia; kadangkala anastomosis terbentuk antara sistem vena pankreas dan vena portal, 'V tambahan untuk memulihkan keadaan fisiologi normal, walaupun prosedur ini lebih traumatik dan kelebihannya tidak sepenuhnya jelas. Duodenum dijahit ke puncak pundi hempedu atau ke jejunum untuk mengalirkan rembesan eksokrin.

Kursus terapi imunosupresif berbeza-beza tetapi biasanya termasuk Ig imunosupresif, perencat kalsineurin, perencat sintesis purin, dan glukokortikoid, yang dosnya dikurangkan secara beransur-ansur pada bulan ke-12. Walaupun imunosupresi yang mencukupi, penolakan berkembang dalam 60-80% pesakit, pada mulanya menjejaskan alat eksokrin dan bukannya endokrin. Berbanding dengan pemindahan buah pinggang sahaja, SPK mempunyai risiko penolakan yang lebih tinggi, dan kes penolakan cenderung berkembang kemudian, berulang lebih kerap, dan tahan terhadap terapi glukokortikoid. Gejala dan tanda objektif tidak spesifik.

Dalam SPK dan RAK, penolakan pankreas, yang didiagnosis oleh peningkatan kreatinin serum, hampir selalu mengiringi penolakan buah pinggang. Selepas pemindahan pankreas sahaja, kepekatan amilase kencing yang stabil pada pesakit dengan aliran air kencing yang normal menolak penolakan; penurunannya menunjukkan beberapa bentuk disfungsi rasuah, tetapi tidak khusus untuk penolakan. Oleh itu, diagnosis awal adalah sukar. Diagnosis adalah berdasarkan biopsi transduodenal cystoscopic dipandu ultrasound. Rawatan adalah dengan antithymocyte globulin.

Komplikasi awal berlaku dalam 10-15% pesakit dan termasuk jangkitan luka dan dehiscence, hematuria yang ketara, kebocoran urin intra-abdominal, pankreatitis refluks, jangkitan saluran kencing berulang, halangan usus kecil, abses perut, dan trombosis rasuah. Komplikasi lewat berkaitan dengan kehilangan air kencing NaHCO3 pankreas, mengakibatkan penurunan jumlah darah beredar dan asidosis metabolik jurang bukan anion. Hiperinsulinemia nampaknya tidak menjejaskan metabolisme glukosa dan lipid.

Apakah prognosis untuk pemindahan pankreas?

Pada akhir 1 tahun, 78% daripada cantuman dan lebih daripada 90% pesakit bertahan. Tidak diketahui sama ada pesakit yang menjalani prosedur seperti pemindahan pankreas mempunyai kadar kelangsungan hidup yang lebih baik daripada mereka yang tidak menjalani pemindahan; Walau bagaimanapun, faedah utama prosedur ini adalah menghapuskan keperluan untuk insulin dan penstabilan atau penambahbaikan banyak komplikasi diabetes (cth, nefropati, neuropati). Kemandirian cantuman ialah 95% dalam SPK, 74% dalam CAC, dan 76% dalam pemindahan pankreas sahaja; kelangsungan hidup selepas pemindahan CAC dan pankreas sahaja dianggap lebih teruk daripada selepas SPK kerana kekurangan penanda penolakan yang boleh dipercayai.

Pembetulan gangguan dan penilaian keadaan pesakit selepas pembedahan

Penjagaan rapi jarang diperlukan dalam tempoh selepas operasi, walaupun pemantauan teliti glukosa plasma dan penggunaan infusi insulin diperlukan. Sebaik sahaja penyusuan oral disambung semula, pentadbiran insulin menjadi tidak diperlukan jika fungsi rasuah dikekalkan. Kelebihan utama teknik saliran pundi kencing adalah keupayaan untuk memantau fungsi cantuman eksokrin, yang merosot semasa episod penolakan. pH air kencing mungkin jatuh, mencerminkan penurunan rembesan bikarbonat pankreas, dan tahap amilase air kencing mungkin menurun. Komplikasi pasca operasi yang paling biasa adalah trombosis rasuah dan jangkitan intra-perut.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]