Pencegahan tromboembolisme pada pesakit dengan fibrillation atrial: masalah memilih antikoagulan oral

Fibrilasi atrium (AF) adalah salah satu punca utama strok pada orang tua. Kelaziman yang adalah 4.5 juta orang di Kesatuan Eropah dan lebih daripada 3 juta orang di Amerika Syarikat dengan peningkatan yang dijangka dalam bilangan rakyat Amerika dengan fibrilasi atrium kepada 7.5 juta orang pada tahun 2050. Insiden kenaikan fibrilasi atrium dengan usia, oleh itu berkaitan dengan penuaan penduduk masalah ini mempunyai cardioembolic strok semakin meningkat.

[1], [2], [3], [4], [5]

Pencegahan strok pada pesakit dengan fibrillasi atrial bukan valvular dan penyakit buah pinggang kronik

Penyakit buah pinggang kronik (CKD) sering dijumpai pada pesakit dengan fibrillation atrium dan boleh menjejaskan metabolisme ubat, kekerapan pendarahan dan strok. Oleh itu, pilihan terapi yang selamat dan berkesan untuk fibrilasi atrial memerlukan penilaian yang tepat terhadap fungsi buah pinggang.

Kajian rawak pencegahan strok / sokongan thromboembolism sistemik penggunaan antikoagulan oral pada pesakit dengan kadar penapisan glomerular sekurang-kurangnya 30 ml / min / 1.73 m2. Dalam ujian klinikal agen antiplatelet dan antikoagulan oral pada pesakit dengan fibrilasi atrium pesakit dikecualikan dengan fungsi buah pinggang yang teruk (kadar penapisan glomerular kurang daripada 30 ml / min / 1.73 m2), bagaimanapun keputusan rawatan pesakit itu tidak disediakan.

Analisis retrospektif 46 kajian kohort (n = 41 425) pada pesakit tidak semestinya dengan fibrilasi atrium menjalani hemodialisis, mendapati kematian meningkat akibat terapi dengan warfarin (risiko relatif 1.27), clopidogrel (risiko relatif 1.24) dan asid acetylsalicylic ( risiko relatif 1.06).

Pesakit dengan fibrillation atrial yang menerima antikoagulan oral perlu sekurang-kurangnya setiap tahun menentukan tahap kreatinin dan mengira kadar penapisan glomerular. Dalam penyakit buah pinggang kronik dan kadar penapisan glomerular lebih daripada 30 ml / min / 1.73 m2 terapi antithrombotic dijalankan mengikut penilaian risiko strok CHADS2 seperti yang disyorkan untuk pesakit dengan fibrilasi atrium dan fungsi buah pinggang yang normal. Apabila kadar penapisan glomerular 15-30 ml / min / 1.73 m2 dalam ketiadaan terapi antithrombotic dialisis dijalankan oleh prinsip yang sama, tetapi dadah pilihan adalah warfarin jika tiada data untuk anticoagulants baru pada pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik. Adalah dinasihatkan untuk mempertimbangkan kemungkinan mengurangkan dos ubat yang dipilih. Apabila fibrilasi atrium pada pesakit dengan kadar penapisan glomerular kurang daripada 15 ml / min / 1.73 m2 dan hemodialisis tidak digalakkan anticoagulants lisan dan asid acetylsalicylic untuk mencegah strok.

Meramalkan risiko strok

Adalah diketahui bahawa risiko strok dan embolisme sistemik dalam datang tiba-tiba, berterusan dan fibrilasi atrium tetap tidak berbeza dengan ketara, pengaruh yang lebih besar kepadanya mempunyai faktor klinikal lain. Menurut pengiraan risiko sistem CHADS2 strok pada pesakit dengan fibrilasi atrium diberikan skor 1 di hadapan kegagalan jantung kongestif, tekanan darah tinggi, umur 75 tahun dan kencing manis, serta 2 mata - dalam strok atau serangan iskemia sementara dalam sejarah. Setiap skor skala CHADS2 tambahan diiringi dengan peningkatan dalam insiden tahunan strok sebanyak kira-kira 2.0% (daripada 1.9% pada 0 mata kepada 18.2% pada 6 mata). Perubahan berkaitan dengan penilaian risiko terperinci pada pesakit dengan nombor yang rendah mata termasuk dalam 2010 Persatuan Eropah Kardiologi cadangan untuk fibrilasi atrium sistem CHA2DS2-Vasc. Dengan persamaan dengan CHADS2, sistem baru dianggarkan pada 2 mata umur pesakit dengan fibrilasi atrium lebih 75 tahun dan di samping itu memberi 1 mata untuk umur 65-74 tahun, penyakit kardiovaskular (infarksi miokardium, penyakit arteri periferal, plak besar dalam aorta) dan perempuan lantai. Cadangan Persatuan Eropah Kardiologi diandaikan permohonan CHADS2 terutamanya, yang CHA2DS2-Vasc - untuk mengemas kini kebarangkalian strok pada risiko yang rendah (skor 0-1 CHADS2).

Risiko pendarahan

Keberkesanan terapi antitrombotik untuk pencegahan stroke iskemia harus seimbang dengan risiko pendarahan besar, terutama intracerebral, sering menyebabkan kematian. Risiko pendarahan bergantung kepada sifat-sifat ubat antitrombotik tertentu dan ciri-ciri pesakit yang berbeza. Risiko hemoragik akan meningkat dengan peningkatan terapi antitrombotik terapi, berturut-turut meningkat dari:

1. asid acetylsalicylic (75-325 mg / hari) atau clopidogrel (75 mg / hari) dalam monoterapi, selanjutnya
2. gabungan asid asetilsalicylic dan clopidogrel, kemudian
3. dabigatran 110 mg dua kali sehari
4.  dabigatran 150 mg dua kali sehari, rivaroxaban dan antagonis vitamin K.

Terapi Apiksabanom dikaitkan dengan risiko yang lebih rendah pendarahan daripada antagonis vitamin K untuk risiko terakhir pendarahan bergantung kepada nisbah normal antarabangsa (MHO) semasa rawatan, pemantauan kualiti, tempoh rawatan (risiko tinggi pada beberapa minggu pertama), serta kestabilan makan tingkah laku dan mengambil ubat-ubatan yang boleh mengubah aktiviti terapi. Risiko pendarahan mungkin lebih tinggi pada amalan klinikal umum daripada dalam ujian klinikal yang ketat.

Cadangan Persatuan Ahli Kardiologi Eropah untuk Atrial Fibrillation 2010 termasuk sistem pengiraan risiko pendarahan HAS-BLED. Pesakit diberikan 1 mata untuk kehadiran tekanan darah tinggi, strok, atau sejarah pendarahan, labil MHO, warga tua (65 tahun) daripada hati atau buah pinggang, penggunaan ubat-ubatan yang menggalakkan pendarahan, atau penyalahgunaan alkohol. Risiko pendarahan boleh berubah dari 1% (0-1 mata) kepada 12.5% (5 mata).

Kebanyakan faktor yang menentukan risiko strok pada pesakit dengan fibrilasi atrial serentak meramalkan risiko pendarahan, tetapi komplikasi pertama biasanya lebih buruk daripada yang kedua. Kira-kira 70% daripada strok yang berkaitan dengan fibrilasi atrium, membawa kepada kematian atau defisit neurologi yang teruk kekal, manakala pendarahan jarang membawa kepada kematian, dan kurang cenderung untuk meninggalkan kesan yang berkekalan di terselamat. Hanya berisiko rendah strok bersempena dengan risiko yang tinggi pendarahan (contohnya, pada pesakit muda dengan fibrilasi atrium tanpa faktor-faktor risiko yang lain untuk strok, tetapi dengan risiko yang lebih tinggi pendarahan utama disebabkan oleh kanser, sejarah pendarahan, risiko yang tinggi kecederaan) Risiko nisbah / faedah tidak memihak kepada terapi antitrombotik. Di samping itu, keutamaan pesakit dengan fibrilasi atrial amat penting dalam menentukan pilihan terapi untuk pencegahan tromboembolisme.

Warfarinin antikoagulan oral

Penggunaan kegunaan acetylsalicylic acid dalam mencegah thromboembolism pada pesakit dengan fibrillation atrium boleh dipersoalkan. Sebaliknya, warfarin dianggap ubat yang sangat berkesan untuk mencegah strok pada pesakit dengan fibrilasi atrium, mengurangkan risiko komplikasi ini sebanyak 68% dan jumlah kematian - sebanyak 26%. Walau bagaimanapun, lebih separuh daripada pesakit yang telah ditunjukkan warfarin, tidak pernah diambil, dan kira-kira separuh daripada pesakit yang dirawat dengan antikoagulan, meninggalkannya, sambil terus rawatan hanya kira-kira separuh MHO adalah dalam julat terapeutik. Akibatnya, hanya minoriti kecil pesakit dengan fibrilasi atrium yang dirawat secukupnya dengan warfarin. Tahap peningkatan MHO yang dipilih oleh dos warfarin tidak dapat diprediksi disebabkan oleh banyak faktor yang mempengaruhi farmakokinetik dan farmakodinamik dadah. Takrif MHO, selalunya dengan pembetulan dos warfarin, dikehendaki sekurang-kurangnya setiap bulan lebih cenderung untuk mengekalkan angka ini dalam lingkungan sasaran 2.0-3.0. Walaupun dengan kawalan rapi daripada MHO siasatan pelbagai terapeutik teratur mendedahkan kira-kira 65% kes, dan pada pesakit dengan insiden fibrilasi atrium pendarahan adalah kira-kira 3.0% setahun. Beberapa antikoagulan oral baru telah dibuat untuk mengelakkan beberapa masalah yang berkaitan dengan penggunaan warfarin. Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto, Bayer) dan apixaban (Eliquis, Pfizer / Bristol-Myers Squibb) telah dinilai dalam ujian klinikal besar dan telah didapati selamat dan berkesan.

Mereka mempunyai kesan anticoagulant, menghalangi thrombin (dabigatran) atau faktor Ha (rivaroxaban dan apixaban). Tahap kepekatan maksimum dalam darah dan kesan antikoagulan ubat-ubatan ini diperhatikan tidak lama selepas pengingesan. Selepas pemansuhan anticoagulants ini, tindakan mereka dengan cepat melemahkan. Dos yang disyorkan berbeza-beza sedikit pada pesakit individu, pemantauan kesan antikoagulan tidak diperlukan. Pengurangan dos ditunjukkan pada pesakit dengan fungsi buah pinggang yang dikurangkan, usia tua atau dengan indeks jisim badan rendah. Semua antikoagulan oral baru mempunyai dua kelemahan: kawalan makmal terhadap kesan anticoagulan mereka adalah tugas yang kompleks, cara untuk menghapuskan tindakan mereka secara cepat belum tersedia.

Keberkesanan dan keselamatan dabigatran diiktiraf di Amerika Syarikat, Kanada dan Eropah untuk mencegah strok dan embolisme sistemik pada pesakit dengan fibrilasi atrium dan berdebar-debar atrium. Kajian RE-LY 18.113 pesakit dengan fibrilasi atrium (skor min CHADS2 - 2,1) secara rambang untuk dabigatran (110 mg atau 150 mg dua kali sehari, double blind) atau warfarin (tahap sasaran MHO - 2,0- 3.0), yang digunakan oleh kaedah terbuka purata 2.0 tahun. Titik akhir utama (stroke atau embolisme sistemik) dicatatkan pada frekuensi 1.69% setiap tahun semasa rawatan dengan warfarin, 1.53% setahun - dabigatran 110 mg (risiko relatif warfarin berbanding 0.91; p = 0.34) dan 1, 11% setahun - dabigatran 150 mg (risiko relatif terhadap warfarin 0.66, p <0.001). Kadar pendarahan utama adalah 3.36% setahun ke atas kumpulan warfarin, 2.71% - dabigatran 110 mg (risiko relatif terhadap Warfarin 0.8; p = 0.003) dan 3.11% - dabigatran 150 mg (risiko relatif terhadap warfarin 0 , 93, p = 0.31). Jumlah kejadian strok, embolisme sistemik, embolisme pulmonari, infarksi miokardium, kematian atau pendarahan utama adalah 7.64% setahun semasa rawatan dengan warfarin, 7.09% setahun - dabigatran 110 mg (warfarin risiko relatif berbanding 0.92, P = 0.10) dan 6.91% setahun - dabigatran 150 mg (warfarin risiko relatif berbanding 0.91; p = 0.04). Pesakit yang dirawat dengan dabigatran, mencatatkan banyak pendarahan dari saluran gastrousus, ia menggandakan kemungkinan pencernaan yg terganggu.

Rivaroxaban diluluskan di Amerika Syarikat, Kanada dan Eropah untuk pencegahan strok dan tromboembolisme sistemik pada pesakit dengan fibrillation atrial / tenggorokan atrium. Dalam satu kajian double blind ROCKET-AF 14.264 pesakit dengan fibrilasi atrium (skor min CHADS2 - 3,5) secara rambang untuk menerima rivaroxaban 20 mg sekali sehari (15 mg sekali sehari untuk pelepasan creatine daripada 30-49 ml untuk / min) atau warfarin (MHO - 2.0-3.0), memantau hasil terapi purata 1.9 tahun. Petunjuk Prestasi Utama (strok plus thromboembolism sistemik) adalah 2.2% setiap tahun di warfarin dirawat dan 1.7% setahun - rivaroxaban (warfarin risiko relatif berbanding 0.79; p = 0.015). Kejadian perdarahan utama adalah 3.4% setahun dalam kumpulan warfarin berbanding 3.6% dalam kumpulan rivaroxaban (risiko relatif 1.04, p = 0.58). Terdapat kurang intracranial, tetapi lebih banyak pendarahan gastrousus dengan terapi rivaroxaban. Kejadian infark miokard adalah 1.12% setahun apabila warfarin diambil terhadap 0.91% setahun - rivaroxaban (risiko relatif 0.81; p = 0.121). Keunggulan klinikal umum untuk warfarin pada jumlah semua hasil yang buruk sebagai dabigatran pada dos 110 mg dalam RE-LY, yang antikoagulan baru tidak diterima. Pendarahan hidung dan hematuria adalah jauh lebih biasa pada pesakit yang dirawat dengan rivaroxaban.

Apixaban belum disyorkan untuk pencegahan strok dalam fibrillation atrium. Dalam dua kajian Aristotle buta 18.201 pesakit dengan fibrilasi atrium (skor min CHADS2 - 2,1) secara rambang untuk menerima apixaban 5 mg dua kali sehari (2.5 mg dua kali sehari pada pesakit 80 tahun dan lebih tua, dengan berat 60 kg atau kurang, creatinine plasma 133 μmol / l atau lebih) atau warfarin (MHO 2.0-3.0) secara purata selama 1.8 tahun. Kekerapan hasil utama (strok atau embolisme sistemik) adalah 1.60% setahun dalam kumpulan warfarin yang berbanding 1.27% setahun - apixaban (risiko relatif 0.79, p = 0.01). Kadar pendarahan utama adalah 3.09% setahun dengan warfarin berbanding 2.13% - apiksabanom (risiko relatif 0.69; p <0.001), dengan pengurangan ketara secara statistik pendarahan intrakranial dan gastrousus. Insiden keseluruhan strok, embolisme sistemik, pendarahan utama, dan kematian daripada apa-apa sebab adalah 4.11% setahun dengan warfarin berbanding 3.17% setahun - apiksabanom (risiko relatif 0.85; p <0.001), dan keseluruhan kematian 3, 94% berbanding 3.52% (risiko relatif 0.89, p = 0.047). Infark miokardium dicatatkan pada kekerapan 0.61% setahun pada mereka yang menerima warfarin berbanding 0.53% setahun - apixaban (risiko relatif 0.88; p = 0.37). Tiada kesan sampingan dilihat lebih kerap pada pesakit yang mengambil apixaban.

Dalam dua Averroes kajian buta 5599 pesakit dengan fibrilasi atrium (skor min CHADS2 - 2.0), yang atas pelbagai sebab tidak dapat warfarin diberikan secara rambang untuk rawatan apiksabanom 5 mg dua kali sehari (2.5 mg dua kali hari dalam pesakit individu) atau asid acetylsalicylic (81-325 mg / hari) secara purata selama 1.1 tahun. Kajian itu dihentikan awal kerana perbezaan yang jelas dalam hasil terapi. Kekerapan hasil utama (strok atau embolisme sistemik) adalah 3.7% setiap tahun dalam pesakit yang menerima asid acetylsalicylic terhadap 1.6% setiap tahun - apixaban (risiko relatif 0.45, p <0.001). Kadar pendarahan utama adalah 1.2% setiap tahun apabila menerima asid acetylsalicylic dan 1.4% - apixaban (risiko relatif 1.13, p = 0.57) dengan tiada perbezaan yang signifikan dalam insiden pendarahan intrakranial dan gastrousus.

Perbandingan satu lagi faktor Xa inhibitor Edoxaban dengan warfarin kini sedang dijalankan dalam kajian fasa rawak III yang melibatkan lebih 20,000 pesakit dengan fibrillation atrium.

Oleh itu, apiksaban, dabigatran 150 mg dan rivaroxaban lebih berkesan daripada warfarin mencegah strok dan tromboembolisme sistemik pada pesakit dengan fibrillation atrium. Apixaban dan dabigatran pada dos 110 mg menyebabkan kurang pendarahan daripada warfarin, dan dabigatran 150 mg atau rivaroxaban tidak lebih daripada warfarin. Mana-mana anticoagulants baru lebih berkemungkinan menyebabkan pendarahan intrakranial berbanding warfarin.

Pesakit umur tua

Umur lebih dari 75 tahun adalah faktor risiko stroke iskemia dan pendarahan besar. Dalam kajian RE-LY, keberkesanan dabiga-Trani pada dos 150 mg pada pesakit yang berumur 75 tahun dan lebih tua dan lebih muda daripada 75 tahun tidak jauh berbeza, tetapi antikoagulan baru menyebabkan lebih pendarahan dalam kumpulan umur yang lebih tua. Oleh itu, pesakit lebih dari 75 tahun harus ditetapkan dabigatran dalam dos 110 mg. Rivaroxaban dan apixaban menunjukkan keupayaan yang sama untuk mencegah thromboembolism dan menyebabkan pendarahan besar pada pesakit 75 tahun dan lebih tua, dan juga di bawah 75 tahun. Walau bagaimanapun, ia kelihatan munasabah untuk mengurangkan dos mana-mana daripada anticoagulants baru, dabigatran terutama pada pesakit yang berumur lebih 75 tahun dan, sudah tentu, lebih tua daripada 80 tahun.

Penyakit jantung iskemik

Adalah diketahui bahawa rawatan dengan warfarin (MHO 1.5 dan lebih) untuk tujuan pencegahan utama komplikasi koroner adalah sama efektifnya dengan penggunaan asid asetilsalicylic. Dalam pencegahan sekunder, selepas infarksi miokardium warfarin monoterapi (MHO 2,8-4,8) menghalang aktiviti koronari, seperti asid acetylsalicylic. Kelebihan gabungan asid acetylsalicylic dan clopidogrel pada tahun pertama selepas sindrom koronari akut (dengan campur tangan koronari perkutaneus atau tanpa) berbanding dengan warfarin bersendirian atau gabungan dengan asid acetylsalicylic.

Tiada khusus ujian rawak terkawal terapi antithrombotic pada pesakit dengan fibrilasi atrium yang juga mengalami penyakit jantung koronari (CHD). Pesakit yang pada masa yang sama memaparkan anticoagulants lisan untuk mencegah strok dan terapi antiplatelet untuk mencegah kejadian koronari, apa yang dipanggil "terapi triple" (antikoagulan oral, asid acetylsalicylic dan thienopyridine derivatif), antikoagulan oral baru tidak dibandingkan dengan plasebo atau aspirin dengan CAD stabil, sindrom koronari akut atau intervensi koronari perkutaneus. Sementara itu, dalam kajian membandingkan pencegahan penggumpalan darah oral baru dengan warfarin pada pesakit dengan fibrilasi atrium, kekerapan kejadian koronari dalam kumpulan kecil pesakit yang menderita penyakit arteri koronari tidak berbeza dengan ketara.

Penggunaan dabigatran dalam kajian RE-LY diiringi kecenderungan untuk meningkatkan infarksi miokardium berbanding rawatan dengan warfarin (risiko relatif 1.27, p = 0.12), tetapi kematian keseluruhan menurun apabila antikoagulan baru. Pada pesakit yang mempunyai penyakit arteri koronari / miokardium infarksi dabigatran tidak meningkatkan jumlah insiden infarksi miokardium, angina tidak stabil, kegagalan jantung dan kematian jantung berbanding dengan warfarin (risiko relatif 0.98, p = 0.77) mengurangkan kejadian strok atau embolisme sistemik ( risiko relatif 0.88, p = 0.03). Dalam ROCKET-AF kajian menunjukkan trend ke arah insiden dikurangkan infarksi miokardium semasa mengambil rivaroxaban, dan draf Aristotle - apixaban. Data yang ada tidak mencadangkan langkah-langkah pengurangan untuk mencegah strok pada pesakit dengan fibrilasi atrium dirawat dengan penyakit arteri koronari, dan tidak mengesahkan kebimbangan risiko yang lebih besar acara koronari dalam hal antikoagulan oral baru, berbanding dengan warfarin.

Tiga fasa rawak II kajian untuk mencari dos optimum antikoagulan di bahagian baru terapi kombinasi triple terhadap aspirin / clopidogrel menunjukkan peningkatan yang ketara dalam pendarahan di "terapi tiga". Tidak terdapat perbezaan yang signifikan dalam risiko kejadian koroner utama iskemia. Pesakit yang mempunyai penyakit arteri koronari dalam kajian ini adalah lebih muda daripada peserta penyelidikan semasa rawatan fibrilasi atrium, berbanding antikoagulan oral baru dengan warfarin, dan tidak mempunyai petunjuk yang jelas untuk terapi pencegahan penggumpalan darah. III Fasa Kajian ATLAS ACS 2 - TIMI 51 menggunakan rivaroxaban dalam "terapi triple" terhadap gabungan asid acetylsalicylic plus clopidogrel menunjukkan pengurangan ketara secara statistik dalam titik akhir utama (jumlah kematian kardiovaskular, serangan jantung dan strok), tetapi peningkatan yang ketara dalam kekerapan pendarahan dalam kumpulan antikoagulan baru.

Ujian fasa persamaan APPRAISE-2 yang sama, di mana apixaban digunakan, dihentikan awal disebabkan oleh kejadian pendarahan yang tinggi. Risiko pendarahan secara semula jadi perlu meningkatkan dengan tambahan apa-apa antikoagulan oral baru untuk terapi antiplatelet dua, hanya kerana ia diperhatikan dalam hal warfarin sebagai sebahagian daripada "terapi tiga".

Rupa-rupanya, pada pesakit dengan fibrilasi atrium / debar atrium di tengah-tengah stabil terapi CAD antithrombotic perlu dipilih dengan mengambil kira risiko strok (asid acetylsalicylic bagi kebanyakan pesakit dengan 0 mata untuk CHADS2 dan antikoagulan oral bagi kebanyakan pesakit dengan satu atau lebih mata pada CHADS2). Pesakit dengan fibrilasi atrium / debar atrium, yang mengalami sindrom koronari akut, dan / atau tertakluk kepada campur tangan perkutaneus koronari, perlu menerima rawatan antithrombotic yang dipilih berdasarkan strok penilaian risiko seimbang, aktiviti koronari berulang, serta pendarahan yang berkaitan dengan penggunaan kombinasi terapi antithrombotic, yang pada pesakit yang berisiko tinggi strok boleh termasuk asid acetylsalicylic, clopidogrel dan antikoagulan oral.

[6]

Mengehadkan kesan antikoagulan oral baru

Pada masa ini, tiada ubat khas yang menyekat kesan antikoagulan oral baru. Dalam kes overdosis, disyorkan untuk segera mengambil sorben, yang akan mengikat dadah di dalam perut. Hemodialisis disyorkan untuk mengeluarkan dari darah dabigatran, tetapi bukan antikoagulan oral lain, yang lebih terikat dengan protein plasma. Faktor-faktor pembekuan darah seperti konsentrat kompleks prothrombin atau faktor VII diaktifkan adalah disyorkan sekiranya pendarahan tidak terkawal apabila dirawat dengan semua antikoagulan oral baru.

Pilihan antikoagulan oral

Perjuangan kompetitif antara antikoagulan oral secara dinamik berlaku di bawah perhatian pakar. Kesimpulan berdasarkan perbandingan tidak langsung dadah baru di kalangan mereka mungkin salah, kerana terdapat perbezaan yang signifikan antara kajian. Pada masa yang sama, perbandingan langsung antikoagulan oral baru dalam ujian rawak besar tidak dirancang. Oleh itu adalah perlu untuk mengambil kira kesimpulan bahawa setiap tiga anticoagulants baru jauh lebih berkesan daripada warfarin di mana-mana risiko thromboembolism pada pesakit dengan fibrilasi atrium, tetapi keunggulan mereka amat ketara di nombor yang lebih tinggi mata CHA2DS2-Vasc. Semua antikoagulan oral baru menyebabkan kurang pendarahan intrakranial berbanding warfarin.

Calon mungkin untuk rawatan dabigatran, rivaroxaban atau apiksabanom adalah pesakit yang tidak mahu mengambil warfarin, pesakit baru tidak menerima anticoagulants lisan, dan mereka yang labil MHO semasa rawatan dengan warfarin. Pesakit dengan MHO yang stabil dengan terapi warfarin boleh dipindahkan ke salah satu ubat baru, tetapi ini tidak boleh menjadi matlamat utama pada masa ini. Menentukan nasib sendiri MHO di rumah oleh pesakit itu sendiri, dengan cepat semakin popular di Eropah dan Amerika Syarikat, adalah satu cara yang berkesan untuk mengekalkan tahap darah pencegahan penggumpalan darah dalam julat terapeutik dan seharusnya membawa kepada keputusan yang lebih baik daripada rawatan dengan warfarin.

Apabila memilih antara dabigatran kini boleh didapati dan rivaroxaban harus mempertimbangkan pertama beberapa batasan (masalah penggunaan dalam penyakit buah pinggang kronik, keperluan untuk mengurangkan dos pada usia tua) dan kemudahan tertentu kedua (diberikan sekali setiap hari).

Prof. S. G. Kanorsky. Pencegahan tromboembolisme pada pesakit dengan fibrillation atrium: masalah memilih antikoagulan oral / / Jurnal Perubatan Antarabangsa - №3 - 2012