Pencegahan tromboembolisme pada pesakit dengan fibrilasi atrium: masalah pilihan antikoagulan oral

Fibrilasi atrium (AF) adalah penyebab utama strok pada orang dewasa yang lebih tua. Ia memberi kesan kepada 4.5 juta orang di Kesatuan Eropah dan lebih daripada 3 juta orang di Amerika Syarikat, dengan bilangan rakyat Amerika yang mengalami AF diunjurkan meningkat kepada 7.5 juta menjelang 2050. Insiden AF meningkat dengan usia, jadi masalah strok kardioembolik menjadi semakin biasa apabila populasi meningkat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pencegahan strok pada pesakit dengan fibrilasi atrium bukan injap dan penyakit buah pinggang kronik

Penyakit buah pinggang kronik (CKD) adalah perkara biasa pada pesakit dengan fibrilasi atrium dan boleh menjejaskan metabolisme ubat, pendarahan dan kadar strok. Oleh itu, pilihan terapi yang selamat dan berkesan untuk fibrilasi atrium memerlukan penilaian yang tepat terhadap fungsi buah pinggang.

Keputusan daripada ujian rawak pencegahan strok/tromboembolisme sistemik menyokong penggunaan antikoagulan oral pada pesakit dengan kadar penapisan glomerular sekurang-kurangnya 30 mL/min/1.73 m2. Ujian klinikal agen antiplatelet dan antikoagulan oral pada pesakit dengan fibrilasi atrium telah mengecualikan pesakit yang mengalami kerosakan buah pinggang yang teruk (kadar penapisan glomerular <30 mL/min/1.73 m2), jadi data rawatan untuk pesakit ini tidak tersedia.

Analisis retrospektif 46 kajian kohort (n = 41,425) pada pesakit tidak semestinya dengan fibrilasi atrium yang menjalani hemodialisis mendapati peningkatan dalam kematian dengan warfarin (risiko relatif 1.27), clopidogrel (risiko relatif 1.24), dan aspirin (risiko relatif 1.06).

Pada pesakit dengan fibrilasi atrium yang menerima antikoagulan oral, tahap kreatinin hendaklah diukur sekurang-kurangnya setiap tahun dan kadar penapisan glomerular dikira. Dalam penyakit buah pinggang kronik dan kadar penapisan glomerular lebih daripada 30 ml/min/1.73 m2, terapi antitrombotik dijalankan mengikut penilaian risiko strok CHADS2 mengikut cadangan untuk pesakit dengan fibrilasi atrium dan fungsi buah pinggang yang normal. Dengan kadar penapisan glomerular 15-30 ml/min/1.73 m2 jika tiada dialisis, terapi antitrombotik dijalankan mengikut prinsip yang sama, tetapi warfarin adalah ubat pilihan kerana kekurangan data mengenai antikoagulan baru pada pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik. Adalah dinasihatkan untuk mempertimbangkan kemungkinan mengurangkan dos ubat yang dipilih. Pada pesakit dengan fibrilasi atrium dengan kadar penapisan glomerular kurang daripada 15 ml/min/1.73 m2 dan menjalani hemodialisis, antikoagulan oral dan asid acetylsalicylic tidak disyorkan untuk pencegahan strok.

Meramalkan risiko strok

Adalah diketahui bahawa risiko strok dan tromboembolisme sistemik dalam fibrilasi atrium paroxysmal, berterusan dan kekal tidak berbeza dengan ketara, dan lebih dipengaruhi oleh faktor klinikal lain. Menurut sistem pengiraan risiko strok CHADS2, pesakit dengan fibrilasi atrium diberi 1 mata untuk kegagalan jantung kronik, hipertensi arteri, umur lebih 75 tahun dan diabetes mellitus, dan 2 mata untuk sejarah strok atau serangan iskemia sementara. Setiap titik tambahan skala CHADS2 disertakan dengan peningkatan tahunan dalam kadar strok sebanyak kira-kira 2.0% (daripada 1.9% pada 0 mata kepada 18.2% pada 6 mata). Perubahan yang berkaitan dengan perincian penilaian risiko pada pesakit dengan bilangan mata yang rendah dimasukkan pada tahun 2010 dalam cadangan Persatuan Kardiologi Eropah mengenai fibrilasi atrium dalam bentuk sistem CHA2DS2-Vasc. Sama seperti CHADS2, sistem baharu ini memperuntukkan 2 mata kepada umur pesakit dengan fibrilasi atrium melebihi 75 tahun dan tambahan memberi 1 mata untuk umur 65-74 tahun, penyakit vaskular (infarksi miokardium sebelum ini, aterosklerosis arteri periferal, plak besar dalam aorta) dan jantina wanita. Cadangan Persatuan Kardiologi Eropah mencadangkan menggunakan CHADS2 terutamanya, dan CHA2DS2-Vasc - untuk menjelaskan kebarangkalian strok pada risiko rendah (0-1 mata mengikut CHADS2).

Risiko pendarahan

Keberkesanan terapi antitrombotik untuk pencegahan strok iskemia mesti seimbang dengan risiko pendarahan besar, terutamanya pendarahan intracerebral, yang selalunya boleh membawa maut. Risiko pendarahan bergantung pada sifat ubat antitrombotik tertentu dan pelbagai ciri pesakit. Risiko hemoragik akan meningkat dengan peningkatan intensiti terapi antitrombotik, meningkat secara berurutan daripada:

1. asid acetylsalicylic (75-325 mg/hari) atau clopidogrel (75 mg/hari) dalam monoterapi, kemudian
2. gabungan asid acetylsalicylic dan clopidogrel, kemudian
3. dabigatran 110 mg dua kali sehari untuk
4. dabigatran 150 mg dua kali sehari, rivaroxaban dan antagonis vitamin K.

Terapi Apixaban dikaitkan dengan risiko pendarahan yang lebih rendah berbanding dengan antagonis vitamin K. Bagi yang terakhir, risiko pendarahan bergantung pada nisbah normal antarabangsa (INR) semasa rawatan, kualiti pemantauan, tempoh rawatan (berisiko tinggi dalam beberapa minggu pertama), serta kestabilan tabiat pemakanan dan penggunaan ubat-ubatan yang boleh mengubah aktiviti terapi. Risiko pendarahan mungkin lebih tinggi dalam amalan klinikal am berbanding ujian klinikal yang dikawal ketat.

Garis Panduan Fibrilasi Atrium Persatuan Kardiologi Eropah 2010 termasuk sistem pemarkahan risiko pendarahan HAS-BLED. Pesakit diberi 1 mata untuk hipertensi, sejarah strok atau pendarahan, INR labil, usia lanjut (lebih 65 tahun), disfungsi hati atau buah pinggang, penggunaan ubat yang menggalakkan pendarahan atau penyalahgunaan alkohol. Risiko pendarahan boleh berkisar antara 1% (0-1 mata) hingga 12.5% (5 mata).

Banyak faktor yang menentukan risiko strok pada pesakit dengan fibrilasi atrium juga meramalkan risiko pendarahan, tetapi komplikasi terdahulu biasanya lebih teruk daripada yang terakhir. Kira-kira 70% daripada strok yang dikaitkan dengan fibrilasi atrium adalah maut atau mengakibatkan defisit neurologi yang serius yang kekal, manakala pendarahan berkemungkinan kecil membawa maut dan kurang berkemungkinan meninggalkan sekuela kekal pada mangsa yang terselamat. Hanya apabila risiko strok rendah dan risiko pendarahan tinggi (cth, pesakit muda dengan fibrilasi atrium tanpa faktor risiko lain untuk strok tetapi dengan risiko pendarahan besar yang tinggi akibat keganasan, sejarah pendarahan, atau risiko trauma yang tinggi) nisbah risiko/faedah tidak memihak kepada terapi antitrombotik. Di samping itu, keutamaan pesakit dengan fibrilasi atrium adalah penting dalam keputusan mengenai pilihan terapi untuk pencegahan tromboembolisme.

Antikoagulan oral warfarinin

Kegunaan aspirin dalam mencegah tromboembolisme pada pesakit dengan fibrilasi atrium dipersoalkan. Sebaliknya, warfarin diiktiraf sebagai ubat yang sangat berkesan untuk mencegah strok pada pesakit dengan fibrilasi atrium, mengurangkan risiko komplikasi ini sebanyak 68% dan kematian keseluruhan sebanyak 26%. Walau bagaimanapun, lebih separuh daripada pesakit yang diberi warfarin tidak pernah mengambilnya, kira-kira separuh daripada pesakit yang menerima antikoagulan ini telah menolaknya, dan bagi mereka yang meneruskan rawatan, INR berada dalam julat terapeutik hanya dalam kira-kira separuh daripada kes. Akibatnya, hanya sebilangan kecil pesakit dengan fibrilasi atrium yang dirawat secukupnya dengan warfarin. Tahap peningkatan INR dengan dos warfarin yang dipilih tidak dapat diramalkan kerana banyak faktor yang mempengaruhi farmakokinetik dan farmakodinamik ubat. Pemantauan INR, selalunya dengan pelarasan dos warfarin, diperlukan sekurang-kurangnya setiap bulan untuk memastikan INR dikekalkan dalam julat sasaran 2.0–3.0. Walaupun dengan pemantauan yang teliti dalam kajian yang direka dengan baik, julat INR terapeutik didapati dalam kira-kira 65% kes, dan kadar pendarahan pada pesakit dengan fibrilasi atrium adalah kira-kira 3.0% setahun. Beberapa antikoagulan oral baru telah dibangunkan untuk mengelakkan beberapa masalah yang berkaitan dengan warfarin. Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto, Bayer), dan apixaban (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) telah dinilai dalam ujian klinikal yang besar dan didapati selamat dan berkesan.

Mereka memberikan kesan antikoagulan dengan menghalang thrombin (dabigatran) atau faktor Xa (rivaroxaban dan apixaban) secara berbalik. Kepekatan darah puncak dan kesan antikoagulan ubat-ubatan ini diperhatikan sejurus selepas pentadbiran oral. Selepas pemberhentian antikoagulan ini, kesannya menurun dengan cepat. Dos yang disyorkan berbeza sedikit pada pesakit individu; pemantauan kesan antikoagulan tidak diperlukan. Pengurangan dos ditunjukkan pada pesakit yang mengalami penurunan fungsi buah pinggang, usia tua, atau indeks jisim badan yang rendah. Semua antikoagulan oral baru mempunyai 2 kelemahan: pemantauan makmal terhadap kesan antikoagulan mereka adalah sukar, dan pembalikan pantas kesannya belum tersedia.

Keberkesanan dan keselamatan dabigatran telah ditubuhkan di Amerika Syarikat, Kanada, dan Eropah untuk pencegahan strok dan tromboembolisme sistemik pada pesakit dengan fibrilasi atrium dan flutter atrium. Dalam kajian RE-LY 18, 113 pesakit dengan fibrilasi atrium (min skor CHADS2 2.1) telah rawak kepada dabigatran (110 mg atau 150 mg dua kali sehari dengan cara buta dua kali) atau warfarin (sasaran INR 2.0-3.0) diberikan dalam cara label terbuka selama min 2.0 tahun. Titik akhir utama (strok atau tromboembolisme sistemik) berlaku pada kadar 1.69% setahun dengan warfarin, 1.53% setahun dengan dabigatran 110 mg (risiko relatif berbanding warfarin 0.91; p = 0.34), dan 1.11% setahun dengan dabigatran 150 mg vs.6 p.6 (risiko relatif warfarin 150 mg; 0.001). Insiden pendarahan besar adalah 3.36% setahun dalam kumpulan warfarin, 2.71% dengan dabigatran 110 mg (risiko relatif berbanding warfarin 0.8; p = 0.003), dan 3.11% dengan dabigatran 150 mg (risiko relatif vs. warfarin 0.03; p = 0.93; p = 0.93). Insiden keseluruhan strok, tromboembolisme sistemik, embolisme pulmonari, infarksi miokardium, kematian, atau pendarahan besar adalah 7.64% setahun dengan warfarin, 7.09% setahun dengan dabigatran 110 mg (risiko relatif berbanding warfarin 0.92; p = 0.91% risiko dabigatran 1 tahun dengan bigat510 mgrel 1 tahun) berbanding warfarin 0.91; p = 0.04). Pesakit yang menerima dabigatran mengalami lebih banyak pendarahan gastrousus dan dua kali ganda peningkatan kemungkinan dispepsia.

Rivaroxaban diluluskan di AS, Kanada, dan Eropah untuk pencegahan strok dan tromboembolisme sistemik pada pesakit dengan fibrilasi atrium/debaran atrium. Dalam kajian double-blind ROCKET-AF, 14,264 pesakit dengan fibrilasi atrium (min skor CHADS2 3.5) telah rawak untuk menerima rivaroxaban 20 mg sekali sehari (15 mg sekali sehari dengan pelepasan kreatinin 30-49 mL/min) atau warfarin (INR 2.0-3.0.0, memantau keputusan terapi selama 9 tahun). Titik akhir keberkesanan utama (strok ditambah tromboembolisme sistemik) adalah 2.2% setahun pada mereka yang dirawat dengan warfarin dan 1.7% setahun dengan rivaroxaban (risiko relatif vs warfarin 0.79; p = 0.015). Insiden pendarahan besar adalah 3.4% setahun dalam kumpulan warfarin berbanding 3.6% dalam kumpulan rivaroxaban (risiko relatif 1.04; p = 0.58). Terdapat lebih sedikit pendarahan intrakranial tetapi lebih banyak gastrousus dengan terapi rivaroxaban. Kejadian infarksi miokardium adalah 1.12% setahun dengan warfarin berbanding 0.91% setahun dengan rivaroxaban (risiko relatif 0.81; p = 0.121). Antikoagulan baru tidak menunjukkan keunggulan klinikal keseluruhan terhadap warfarin dari segi jumlah semua hasil buruk, seperti yang dilakukan dabigatran pada dos 110 mg dalam RE-LY. Pendarahan hidung dan hematuria adalah lebih biasa pada mereka yang dirawat dengan rivaroxaban.

Apixaban belum lagi disyorkan untuk pencegahan strok dalam fibrilasi atrium. Dalam percubaan ARISTOTLE 18 buta dua kali, 201 pesakit dengan fibrilasi atrium (min skor CHADS2 2.1) telah rawak untuk menerima apixaban 5 mg dua kali sehari (2.5 mg dua kali sehari pada pesakit 80 tahun ke atas, dengan berat 60 kg atau kurang, kreatinin plasma 133 μmol/L 0.3 atau lebih) a. 1.8 tahun. Insiden hasil utama (strok atau tromboembolisme sistemik) adalah 1.60% setahun dalam kumpulan warfarin berbanding 1.27% setahun dalam kumpulan apixaban (risiko relatif 0.79; p = 0.01). Insiden pendarahan besar adalah 3.09% setahun dengan warfarin berbanding 2.13% dengan apixaban (risiko relatif 0.69; p <0.001) dengan pengurangan ketara secara statistik dalam pendarahan intrakranial dan gastrousus. Insiden gabungan strok, tromboembolisme sistemik, pendarahan besar, dan kematian semua sebab adalah 4.11% setahun dengan warfarin berbanding 3.17% setahun dengan apixaban (risiko relatif 0.85; p <0.001), dan kematian keseluruhan adalah 3.94% berbanding 3.92% (risiko relatif = 3.92%; 0.047), masing-masing. Infarksi miokardium direkodkan pada kadar 0.61% setahun bagi mereka yang menerima warfarin berbanding 0.53% setahun bagi mereka yang menerima apixaban (risiko relatif 0.88; p = 0.37). Tiada kesan sampingan yang lebih biasa pada pesakit yang mengambil apixaban.

Dalam kajian double-blind AVERROES, 5,599 pesakit dengan fibrilasi atrium (min skor CHADS2 2.0) yang tidak boleh dirawat dengan warfarin atas pelbagai sebab telah rawak kepada apixaban 5 mg dua kali sehari (2.5 mg dua kali sehari pada sesetengah pesakit) atau aspirin (81-325 mg/hari) untuk purata 1.1 tahun. Kajian itu dihentikan lebih awal kerana perbezaan yang jelas dalam hasil rawatan. Insiden hasil utama (strok atau tromboembolisme sistemik) adalah 3.7% setahun pada mereka yang menerima aspirin berbanding 1.6% setahun pada mereka yang menerima apixaban (risiko relatif 0.45; p <0.001). Insiden pendarahan besar adalah 1.2% setahun dengan asid acetylsalicylic dan 1.4% dengan apixaban (risiko relatif 1.13; p = 0.57) tanpa perbezaan ketara dalam kejadian pendarahan intrakranial atau gastrousus.

Satu lagi faktor Xa inhibitor, edoxaban, sedang dibandingkan dengan warfarin dalam kajian rawak fasa III, ENGAGE AF - TIMI 48, melibatkan lebih daripada 20,000 pesakit dengan fibrilasi atrium.

Oleh itu, apixaban, dabigatran 150 mg, dan rivaroxaban adalah lebih berkesan daripada warfarin dalam mencegah strok dan tromboembolisme sistemik pada pesakit dengan fibrilasi atrium. Apixaban dan dabigatran 110 mg menyebabkan kurang pendarahan daripada warfarin, dan dabigatran 150 mg atau rivaroxaban - tidak lebih daripada warfarin. Mana-mana antikoagulan baru menyebabkan pendarahan intrakranial dengan ketara kurang kerap berbanding dengan warfarin.

Pesakit warga emas

Umur lebih 75 tahun adalah faktor risiko strok iskemia dan pendarahan besar. Dalam kajian RE-LY, keberkesanan dabigatran 150 mg tidak jauh berbeza pada pesakit berumur 75 tahun ke atas dan mereka yang berumur di bawah 75 tahun, tetapi antikoagulan baru menyebabkan lebih banyak pendarahan pada kumpulan umur yang lebih tua. Oleh itu, adalah munasabah untuk menetapkan dabigatran 110 mg kepada pesakit berumur 75 tahun ke atas. Rivaroxaban dan apixaban menunjukkan keupayaan yang sama untuk mencegah tromboembolisme dan pendarahan besar pada pesakit berumur 75 tahun ke atas dan mereka yang berumur di bawah 75 tahun. Walau bagaimanapun, nampaknya munasabah untuk mengurangkan dos mana-mana antikoagulan baru, terutamanya dabigatran, pada pesakit berumur 75 tahun ke atas dan pastinya pada mereka yang berumur 80 tahun ke atas.

Penyakit jantung iskemik

Adalah diketahui bahawa rawatan dengan warfarin (INH 1.5 atau lebih) untuk pencegahan utama komplikasi koronari adalah berkesan seperti penggunaan asid acetylsalicylic. Dalam pencegahan sekunder selepas infarksi miokardium, monoterapi dengan warfarin (INH 2.8-4.8) menghalang kejadian koronari, begitu juga dengan asid acetylsalicylic. Kelebihan gabungan asid acetylsalicylic dengan clopidogrel pada tahun pertama selepas sindrom koronari akut (dengan atau tanpa campur tangan koronari perkutaneus) telah ditunjukkan berbanding dengan warfarin sahaja atau gabungannya dengan asid acetylsalicylic.

Tiada ujian terkawal rawak khusus untuk rawatan antitrombotik pada pesakit dengan fibrilasi atrium yang juga mempunyai penyakit arteri koronari (CAD). Pada pesakit yang secara serentak diberi antikoagulan oral untuk pencegahan strok dan terapi antiplatelet untuk pencegahan kejadian koronari, apa yang dipanggil "terapi tiga kali ganda" (antikoagulan oral, aspirin, dan terbitan thienopyridine), antikoagulan oral yang lebih baru belum dibandingkan dengan plasebo atau aspirin dalam CAD yang stabil, sindrom koronari akut, atau koronari perkutan. Walau bagaimanapun, dalam ujian membandingkan antikoagulan oral yang lebih baru dengan warfarin pada pesakit dengan fibrilasi atrium, kejadian kejadian koronari tidak berbeza dengan ketara antara subkumpulan pesakit dengan CAD.

Dalam kajian RE-LY, penggunaan dabigatran dikaitkan dengan trend ke arah peningkatan insiden infarksi miokardium berbanding dengan warfarin (risiko relatif 1.27; p = 0.12), tetapi kematian keseluruhan dikurangkan dengan antikoagulan baru. Pada pesakit yang mempunyai sejarah penyakit arteri koronari/infarksi miokardium, dabigatran tidak meningkatkan insiden gabungan infarksi miokardium, angina tidak stabil, serangan jantung, dan kematian jantung berbanding warfarin (risiko relatif 0.98; p = 0.77), dan mengurangkan kejadian strok atau embolisme sistemik = 0.8. Dalam kajian ROCKET-AF, terdapat trend ke arah penurunan dalam kejadian infarksi miokardium dengan rivaroxaban, dan dalam projek ARISTOTLE, dengan apixaban. Data yang tersedia tidak mencadangkan pengurangan dalam campur tangan pencegahan strok pada pesakit dengan fibrilasi atrium yang menerima rawatan untuk penyakit arteri koronari, dan juga tidak menyokong kebimbangan tentang risiko kejadian koronari yang lebih besar dengan penggunaan antikoagulan oral yang lebih baru berbanding dengan warfarin.

Dalam tiga percubaan fasa II rawak untuk mencari dos optimum antikoagulan baharu dalam terapi tiga kali ganda berbanding gabungan aspirin/clopidogrel, peningkatan ketara dalam kejadian pendarahan diperhatikan dengan terapi tiga kali ganda. Pada masa yang sama, tiada perbezaan ketara dalam risiko kejadian koronari iskemia utama diperhatikan. Pesakit dengan penyakit arteri koronari dalam ujian ini adalah lebih muda daripada peserta dalam ujian moden rawatan fibrilasi atrium membandingkan antikoagulan oral baru dengan warfarin dan tidak mempunyai petunjuk yang jelas untuk terapi antikoagulan. Percubaan fasa III ATLAS ACS 2 - TIMI 51 menggunakan rivaroxaban dalam terapi tiga kali ganda berbanding gabungan aspirin ditambah clopidogrel mendedahkan pengurangan ketara secara statistik dalam titik akhir utama (jumlah kematian kardiovaskular, infarksi miokardium dan strok), tetapi juga peningkatan ketara dalam kejadian pendarahan dalam kumpulan antikoagulan baharu.

Kajian fasa III yang serupa, APPRAISE-2, yang menggunakan apixaban telah dihentikan awal kerana kadar pendarahan besar yang tinggi. Risiko pendarahan secara semula jadi akan meningkat dengan penambahan mana-mana antikoagulan oral baru kepada terapi antiplatelet dwi, sama seperti yang dilihat dengan warfarin dalam "terapi tiga kali ganda."

Pada pesakit dengan atrial fibrillation/flutter dalam keadaan penyakit arteri koronari yang stabil, terapi antitrombotik harus dipilih berdasarkan risiko strok (aspirin untuk kebanyakan pesakit dengan skor CHADS2 0 dan antikoagulan oral untuk kebanyakan pesakit dengan skor CHADS2 1 atau lebih). Pesakit dengan fibrilasi atrium/kekibaran yang pernah mengalami sindrom koronari akut dan/atau menjalani campur tangan koronari perkutaneus harus menerima terapi antitrombotik yang dipilih berdasarkan penilaian seimbang tentang risiko strok, kejadian koronari berulang dan pendarahan yang berkaitan dengan penggunaan gabungan terapi antitrombotik, yang pada pesakit berisiko tinggi strok mungkin termasuk aspirin, clopiral.

[ 6 ]

Mengehadkan kesan antikoagulan oral baru

Pada masa ini tiada ubat khusus yang menghalang kesan antikoagulan oral baru. Sekiranya berlebihan, disyorkan untuk mengambil sorben dengan cepat yang akan mengikat ubat di dalam perut. Hemodialisis disyorkan untuk mengeluarkan dabigatran daripada darah, tetapi bukan antikoagulan oral lain yang mengikat lebih aktif kepada protein plasma. Faktor pembekuan darah seperti pekat kompleks prothrombin atau faktor VII diaktifkan adalah disyorkan sekiranya pendarahan tidak terkawal semasa rawatan dengan semua antikoagulan oral baru.

Pilihan Antikoagulan Oral

Persaingan antara antikoagulan oral berkembang secara dinamik di bawah perhatian pakar. Kesimpulan berdasarkan perbandingan tidak langsung ubat baru antara satu sama lain mungkin salah, kerana terdapat perbezaan yang signifikan antara kajian. Pada masa yang sama, perbandingan langsung antikoagulan oral baru dalam kajian rawak besar tidak dirancang. Oleh itu, adalah perlu untuk mengambil kira kesimpulan bahawa setiap tiga antikoagulan baru adalah jauh lebih berkesan daripada warfarin pada sebarang risiko tromboembolisme pada pesakit dengan fibrilasi atrium, tetapi keunggulan mereka amat ketara dengan bilangan mata CHA2DS2-Vasc yang lebih tinggi. Semua antikoagulan oral baru menyebabkan kurang pendarahan intrakranial berbanding dengan warfarin.

Kemungkinan calon untuk rawatan dengan dabigatran, rivaroxaban atau apixaban termasuk pesakit yang tidak mahu mengambil warfarin, pesakit baru yang tidak menerima antikoagulan oral, dan mereka yang mempunyai INR labil semasa menggunakan warfarin. Pesakit dengan INR yang stabil pada warfarin boleh ditukar kepada salah satu ejen yang lebih baru, tetapi ini tidak boleh menjadi matlamat utama pada masa ini. Pemantauan sendiri INR di rumah oleh pesakit, yang semakin popular di Eropah dan Amerika Syarikat, adalah cara yang berkesan untuk mengekalkan tahap hipokoagulasi dalam julat terapeutik dan harus membawa kepada hasil yang lebih baik dengan warfarin.

Apabila memilih antara dabigatran dan rivaroxaban yang tersedia pada masa ini, seseorang harus mengambil kira beberapa batasan yang pertama (masalah penggunaan dalam penyakit buah pinggang kronik yang teruk, keperluan untuk mengurangkan dos pada usia tua) dan kemudahan tertentu yang terakhir (pentadbiran sekali sehari).

Prof. SG Kanorsky. Pencegahan tromboembolisme pada pesakit dengan fibrilasi atrium: masalah memilih antikoagulan oral // Jurnal Perubatan Antarabangsa - No. 3 - 2012