Kebiasaan pengguguran spontan

Pengguguran spontan yang biasa adalah patologi biasa kehamilan, yang mempunyai akibat psikologi yang serius.

Etiologi dan patogenesis pengguguran spontan biasa, diagnosis, kaedah rawatan moden keadaan ini dan pencegahan keguguran ditunjukkan.

Kata kunci: pengguguran spontan biasa, etiopathogenesis, diagnostik, rawatan, pencegahan. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, skop kepentingan saintifik dalam penjagaan janin perinatal telah memberi tumpuan kepada peringkat awal kehamilan - trimester pertama, kerana dalam tempoh ini sistem fetoplacental terbentuk, tisu dan organ janin, struktur ekstraembrionik dan organ sementara ditetapkan, yang dalam kebanyakan kes menentukan perjalanan selanjutnya kehamilan.

Kehilangan kehamilan berulang (RPL) kekal sebagai masalah yang mendesak dalam obstetrik moden, walaupun kemajuan yang dibuat dalam beberapa tahun kebelakangan ini dalam pencegahan dan rawatan patologi ini.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Kekerapan pengguguran spontan kekal agak tinggi dan stabil, tidak menunjukkan kecenderungan untuk menurun. Menurut pelbagai penulis, ia berkisar antara 2 hingga 55%, mencapai 50% pada trimester pertama, dan sesetengah penulis percaya bahawa kira-kira 70% kehamilan ditamatkan, di mana separuh daripada pengguguran spontan berlaku sangat awal, sebelum kelewatan haid, dan tidak didiagnosis. Menurut pengarang lain, hanya 31% kehamilan ditamatkan selepas implantasi.

Kekerapan penamatan kehamilan secara spontan dari saat diagnosisnya hingga 20 minggu (dikira dari hari pertama haid terakhir) ialah 15%.

Diagnosis pengguguran spontan biasa dibuat selepas 2 atau lebih keguguran spontan berturut-turut (di sesetengah negara - selepas 3 atau lebih), iaitu selepas 2-3 atau lebih penamatan kehamilan secara spontan sebelum 20 minggu. Kelaziman pengguguran spontan yang biasa adalah kira-kira 1 dalam 300 kehamilan. TF Tatarczuk percaya bahawa pemeriksaan ke atas seorang wanita harus dimulakan selepas dua kali pengguguran spontan berturut-turut, terutamanya dalam kes di mana degupan jantung janin dikesan oleh ultrasound sebelum pengguguran, wanita itu berusia lebih 35 tahun dan dia telah dirawat kerana ketidaksuburan.

Adalah dipercayai bahawa apabila bilangan pengguguran spontan meningkat, risiko keguguran dalam kehamilan berikutnya meningkat secara mendadak.

Penulis ambil perhatian bahawa selepas empat keguguran spontan, risiko seperlima adalah 40-50%.

Kekurangan penurunan kekerapan patologi ini menunjukkan kesukaran yang timbul dalam pengurusan wanita dengan diagnosis sedemikian, pengguguran spontan yang biasa. Di satu pihak, mereka disebabkan oleh sifat multifaktorial etiologi dan mekanisme patogenetik penyakit, sebaliknya, ketidaksempurnaan kaedah diagnostik yang digunakan dan kekurangan pemantauan yang mencukupi terhadap komplikasi yang timbul semasa kehamilan. Ini harus diingat apabila menilai keberkesanan kaedah yang berbeza untuk merawat pengguguran spontan yang biasa.

Punca kebiasaan pengguguran spontan

Selalunya genesis keguguran spontan masih tidak dikenalpasti. Kebanyakan wanita perlu menjalani pemeriksaan dan rawatan semasa kehamilan, yang tidak selalu membenarkan pengesanan tepat pada masanya dan penghapusan gangguan yang sedia ada, walaupun terbukti kecekapan tinggi penyediaan pra-gravid. Dalam hal ini, pada wanita hamil dengan keguguran biasa, hasil kehamilan yang tidak menguntungkan untuk janin dicatatkan dalam 51% pemerhatian.

Keinginan untuk mengurangkan penunjuk ini dalam kes keguguran berfungsi sebagai alasan untuk mencari prinsip asas pencegahan awal, diagnosis tepat pada masanya dan terapi yang mencukupi untuk keguguran biasa.

Punca pengguguran kebiasaan masih belum difahami sepenuhnya, walaupun beberapa punca utama telah dinamakan. Keabnormalan kromosom dalam pasangan adalah satu-satunya punca pengguguran spontan biasa yang tidak diragui oleh penyelidik. Mereka ditemui dalam 5% pasangan. Penyebab lain termasuk patologi organik alat kelamin (13%), penyakit endokrin (17%), penyakit radang saluran kemaluan (5%), dan penyakit imun (50%). Kes selebihnya adalah disebabkan oleh sebab lain yang jarang berlaku. Walaupun begitu, walaupun dengan pemeriksaan yang paling teliti, etiologi pengguguran spontan kebiasaan masih tidak jelas dalam 60% kes.

J. Hill menyusun senarai faktor etiologi utama yang membawa kepada penamatan kebiasaan kehamilan:

• gangguan genetik (kromosom dan anomali lain) - 5%;
• patologi organik organ kemaluan - 13%;
• patologi kongenital (kecacatan): kecacatan derivatif saluran Müllerian, pengambilan ibu diethylstilbestrol semasa kehamilan, anomali asal dan percabangan arteri rahim, kekurangan isthmic-serviks;
• patologi yang diperolehi: kekurangan isthmic-serviks, sindrom Asherman, fibroid rahim, endometriosis;
• penyakit endokrin - 17%: kekurangan korpus luteum, penyakit tiroid, diabetes mellitus, gangguan rembesan androgen, gangguan rembesan prolaktin;
• penyakit radang saluran kemaluan - 5%: bakteria; virus; parasit; zoonosis; kulat;
• gangguan imun - pautan humoral 50% (antibodi antifosfolipid, antibodi antisperma, antibodi trofoblas, kekurangan antibodi penyekat);
• pautan selular (tindak balas imun terhadap antigen yang terbentuk semasa kehamilan, dimediasi oleh T-helper jenis 1, kekurangan tindak balas imun yang dimediasi oleh T-helper jenis 2, kekurangan T-suppressors, ekspresi antibodi HLA tertentu);
• sebab lain - 10%: faktor persekitaran yang buruk; ubat-ubatan; plasenta dikelilingi oleh kusyen;
• penyakit dalaman: penyakit kardiovaskular, penyakit buah pinggang, penyakit darah, patologi pada pasangan, percanggahan antara masa ovulasi dan persenyawaan, hubungan seksual semasa kehamilan, aktiviti fizikal semasa kehamilan.

TF Tatarczuk percaya bahawa semua punca pengguguran spontan kebiasaan boleh dibahagikan kepada tiga kumpulan: mereka berdasarkan hasil kajian terkawal (terbukti); berkemungkinan, iaitu memerlukan lebih banyak bukti berkualiti tinggi; mereka yang sedang dalam proses penyelidikan.

Mari cuba pertimbangkan dengan lebih terperinci semua sebab ini untuk pengguguran spontan yang biasa.

Gangguan genetik

Keabnormalan kromosom yang paling biasa pada pasangan yang membawa kepada keguguran biasa ialah translokasi pampasan. Ia biasanya membawa kepada trisomi pada janin. Walau bagaimanapun, sejarah keluarga mahupun maklumat tentang kelahiran terdahulu tidak boleh mengecualikan keabnormalan kromosom, dan ia hanya boleh dikesan dengan menentukan karyotype. Sebagai tambahan kepada translokasi, keguguran spontan yang biasa boleh disebabkan oleh mozek, mutasi gen individu dan penyongsangan.

Orgpatologi organ kemaluan boleh menjadi kongenital dan diperolehi (kecacatan derivatif saluran Müllerian, kecacatan serviks yang membawa kepada perkembangan kekurangan isthmic-serviks). Dengan septum dalam rahim, kekerapan pengguguran spontan mencapai 60%, dan paling kerap pengguguran berlaku pada trimester kedua kehamilan. Patologi yang diperolehi dari organ kemaluan yang meningkatkan risiko penamatan kehamilan secara spontan adalah sindrom Asherman, mioma rahim submukosa, endometriosis. Patogenesis keguguran dalam keadaan ini tidak diketahui, walaupun sesetengah penulis percaya bahawa ini mungkin pelanggaran bekalan darah dalam mioma rahim dan sindrom Asherman dan gangguan imun dalam endometriosis.

Gangguan endokrin

Antara punca endokrin yang membawa kepada keguguran biasa, perlu diperhatikan kekurangan korpus luteum, hipersekresi hormon luteinizing, diabetes mellitus dan penyakit tiroid. Kepentingan kekurangan fasa luteal boleh menjadi akibat daripada banyak faktor yang berbeza dan kombinasinya - patologi endokrin bersamaan. Tetapi hari ini kriteria diagnostik utama ialah kepekatan progesteron. Pada peringkat awal kehamilan, ia dihasilkan oleh korpus luteum, kemudian terutamanya oleh trofoblas. Adalah dipercayai bahawa keguguran sebelum minggu ke-10 kehamilan dikaitkan dengan rembesan progesteron yang tidak mencukupi oleh korpus luteum atau rintangan desidua dan endometrium terhadapnya. Dalam hipotiroidisme, pengguguran dikaitkan dengan gangguan ovulasi dan kekurangan korpus luteum. Baru-baru ini telah terbukti bahawa wanita dengan kebiasaan pengguguran spontan selalunya mempunyai titer antibodi antitiroid yang tinggi dalam serum.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Penyakit radang sistem genitouriner (IDG)

Peranan jangkitan dalam perkembangan keguguran spontan kebiasaan adalah yang paling kontroversi, walaupun ia telah dikaji dengan baik.

Adalah dipercayai bahawa keguguran disebabkan oleh penyakit radang pelvis yang disebabkan oleh bakteria, virus dan kulat, terutamanya Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis, dsb.

Gangguan imun

Pengiktirafan badan asing dan perkembangan tindak balas imun dikawal oleh antibodi HLA. Gen yang mengekodnya disetempatkan pada kromosom 6. Antigen HLA dibahagikan kepada 2 kelas - kelas HLA I (antigen A, B, C) diperlukan untuk pengecaman sel yang diubah oleh limfosit T sitotoksik, dan kelas HLA II (antibodi DR, DP, DA) memastikan interaksi antara makrofaj dan limfosit T semasa tindak balas imun.

Pengguguran spontan yang biasa juga dikaitkan dengan gangguan lain pada pautan imuniti selular. Antaranya, kekurangan T-penindas dan makrofaj diserlahkan. Sesetengah penulis mencadangkan bahawa pengaktifan limfosit T sitotoksik, yang membawa kepada pengguguran spontan, difasilitasi oleh ekspresi antigen kelas I HLA syncytiotrophoblast.

Penulis lain menolak mekanisme patogenetik ini, kerana antigen HLA tidak dikesan dalam unsur-unsur telur yang disenyawakan.

Peranan gangguan dalam pautan humoral imuniti dalam patogenesis pengguguran spontan kebiasaan adalah lebih dibuktikan dan dijelaskan. Pertama sekali, kita bercakap tentang sindrom antiphospholipid.

SI Zhuk percaya bahawa punca gangguan trombofilik semasa keguguran adalah sindrom antiphospholipid, hiperhomocysteinemia dan kecacatan hemostasis keturunan.

Sindrom antiphospholipid didiagnosis dalam 3-5% pesakit dengan pengguguran spontan biasa. Keguguran biasa dalam sindrom antiphospholipid nampaknya dijelaskan oleh trombosis saluran plasenta, yang disebabkan oleh gangguan pada kedua-dua platelet dan hemostasis vaskular.

Hipotesis mengenai peranan antibodi antisperma, antibodi trofoblas dan kekurangan antibodi menyekat dalam patogenesis keguguran kebiasaan belum disahkan.

Punca lain keguguran dan pengguguran spontan yang lazim termasuk sentuhan dengan bahan toksik, terutamanya logam berat dan pelarut organik, penggunaan ubat-ubatan (sitostatik, mifepristone, anestetik penyedutan), merokok, meminum alkohol, sinaran pengion, penyakit kronik kawasan kemaluan, yang membawa kepada gangguan bekalan darah ke rahim.

Peningkatan bilangan pengguguran spontan diperhatikan dengan trombositosis (kiraan platelet melebihi 1,000,000/μl) dan hiperhomocysteinemia, yang membawa kepada pembentukan hematoma subchorionic dan penamatan kehamilan secara spontan pada peringkat awal.

Tiada pautan telah diwujudkan antara keguguran spontan dan bekerja pada komputer, berada berhampiran ketuhar gelombang mikro, atau tinggal berhampiran talian kuasa.

Penggunaan kopi sederhana (tidak lebih daripada 300 mg/hari kafein), serta aktiviti fizikal sederhana, juga tidak menjejaskan kekerapan pengguguran spontan, tetapi boleh meningkatkan risiko terencat pertumbuhan intrauterin janin.

Pendapat saintis mengenai peranan hubungan seksual semasa kehamilan awal dalam patogenesis pengguguran spontan adalah bercanggah.

Selalunya, wanita dengan kebiasaan pengguguran spontan mempunyai beberapa sebab di atas. Pada peringkat awal kehamilan, terdapat tempoh kritikal yang dicirikan oleh pelbagai faktor etiologi dalam perkembangan keguguran biasa.

Diagnostik kebiasaan pengguguran spontan

Pengetahuan tentang tempoh ini akan membolehkan doktor yang mengamalkan mengesyaki dengan tahap kebarangkalian yang agak tinggi kehadiran patologi tertentu pada wanita hamil; penamatan kehamilan sebelum 5-6 minggu paling kerap disebabkan oleh gangguan genetik dan imunologi; penamatan kehamilan pada 7-9 minggu terutamanya dikaitkan dengan gangguan hormon: kekurangan fasa luteal mana-mana genesis, hiperandrogenisme (adrenal, ovari, campuran), pemekaan kepada hormon sendiri (kehadiran antibodi kepada hCG dan progesteron endogen); penamatan kehamilan pada 10-16 minggu lebih kerap disebabkan oleh gangguan autoimun, termasuk sindrom antiphospholipid, atau gangguan trombofilik genesis lain (hemofilia keturunan, homocysteine berlebihan, dll.); penamatan kehamilan selepas 16 minggu - proses patologi dalam organ genitouriner: penyakit berjangkit; kekurangan isthmic-serviks; gangguan trombofilik.

Dalam kes pengguguran spontan yang lazim, adalah perlu untuk mengumpul anamnesis dengan teliti daripada kedua-dua pasangan sebelum kehamilan berlaku dan menjalankan pemeriksaan ginekologi dan makmal. Di bawah adalah skim anggaran pemeriksaan seorang wanita dengan kebiasaan pengguguran spontan.

Anamnesis: tempoh, manifestasi pengguguran spontan sebelumnya; sentuhan dengan bahan toksik dan pengambilan dadah; IUD; manifestasi sindrom antiphospholipid (termasuk trombosis dan tindak balas nonntreponemal positif palsu); persaudaraan antara pasangan (persamaan genetik); pengguguran spontan biasa dalam sejarah keluarga; keputusan ujian makmal sebelumnya; pemeriksaan fizikal; ujian makmal; penentuan karyotype rakan kongsi; histerosalpingografi, histeroskopi, laparoskopi; biopsi aspirasi endometrium; kajian tahap TSH serum dan tahap antibodi antitiroid; penentuan antibodi antiphospholipid; penentuan masa tromboplastin separa diaktifkan (APTT); kiraan darah lengkap; pengecualian jangkitan seksual.

Rawatan kebiasaan pengguguran spontan

Rawatan pengguguran spontan biasa terdiri daripada memulihkan anatomi normal alat kelamin, merawat gangguan endokrin dan VZMP, imunoterapi, persenyawaan in vitro telur penderma dan inseminasi buatan dengan sperma penderma. Sokongan psikologi juga perlu. Dalam masa yang singkat, beberapa kaedah imunoterapeutik untuk rawatan pengguguran spontan lazim telah dicadangkan (pentadbiran intravena membran plasma mikrovili syncytiotrophoblast, suppositori dengan bahagian cecair sperma penderma, tetapi yang paling menjanjikan dalam rawatan pengguguran spontan lazim adalah pentadbiran subkutaneus pada peringkat awal plasenta yang dicadangkan. NAI Ukraine VI Grishchenko dan diuji di Hospital Bersalin Klinikal Kota Khusus No. 5 di Kharkov Penerangan mengenai kaedah boleh didapati dalam penerbitan pekerja Jabatan Obstetrik dan Ginekologi Universiti Perubatan Kebangsaan Kharkiv.

Pesakit dengan sindrom antiphospholipid semasa kehamilan ditetapkan aspirin (80 mg/hari secara lisan) dan heparin (5000-10,000 unit subkutan 2 kali sehari). Prednisolone juga digunakan, tetapi ia tidak mempunyai kelebihan berbanding gabungan aspirin dan heparin. APTB ditentukan setiap minggu. Untuk membetulkan gangguan trombofilik, disyorkan untuk menggunakan asid folik pada 4-8 mg sehari sepanjang kehamilan, Neurovitan - 1 tablet 3 kali sehari, asid acetylsalicylic pada dos 75 mg (kecuali untuk trimester ke-3), didrogesteron pada 10 mg 2-3 kali sehari sehingga 24-25 minggu.

Secara teorinya, dalam kes pengguguran spontan yang lazim, penggunaan siklosporin, pentoxifylline, dan nifedipine mungkin berkesan. Walau bagaimanapun, penggunaannya terhad oleh kesan sampingan yang serius.

Progesteron mempunyai kesan imunosupresif dalam dos yang memastikan tahapnya dalam serum darah lebih daripada 10-2 μmol/l. Baru-baru ini, didrogesteron (Duphaston) dalam dos 10 mg 2 kali sehari lebih kerap digunakan berbanding progesteron. TF Tatarczuk memeriksa wanita dengan pengguguran spontan yang lazim dan menjalankan penyediaan pra-kehamilan, membahagikan mereka kepada 3 kumpulan: dalam kumpulan 1, pesakit hanya menerima terapi anti-tekanan, dalam kumpulan 2 - terapi anti-tekanan + didrogesteron 10 mg × 2 kali sehari dari ke-16 hingga ke-26 mg satu kitaran 3 hari, kumpulan 1-20 hari. Hari ke-16 hingga ke-26 kitaran pada dos 10 mg × 2 kali sehari. Keputusan terbaik dari segi pembetulan parameter hormon dan psikometrik telah dicapai dalam Kumpulan II, tetapi perkara yang paling menarik ialah penggunaan Duphaston menyumbang kepada peningkatan tahap hormon perangsang folikel dan lutein pada fasa pertama dan tempoh periovulatory.

Hasil kehamilan bergantung kepada punca dan bilangan pengguguran spontan dalam anamnesis.

Walaupun selepas empat keguguran spontan, kebarangkalian hasil yang menggalakkan adalah 60%, dengan gangguan genetik - 20-80%, selepas rawatan pembedahan patologi organ-organ kemaluan - 60-90%. Selepas rawatan penyakit endokrin, 90% kehamilan diteruskan secara normal, selepas rawatan sindrom antiphospholipid - 70-90%.

Nilai prognostik untuk menentukan sitokin yang dirembeskan oleh T-helpers jenis I telah ditunjukkan. Pemeriksaan ultrabunyi juga mempunyai nilai prognostik. Oleh itu, jika degupan jantung janin dikesan pada 6 minggu kehamilan, kebarangkalian hasil kehamilan yang menggalakkan pada wanita dengan dua atau lebih pengguguran spontan etiologi yang tidak jelas dalam sejarahnya ialah 77%.

Sumber

PhD VS LUPOYAD. Kebiasaan pengguguran spontan // Jurnal Perubatan Antarabangsa, 2012, No. 4, ms. 53-57