Keadaan tulang belakang yang meradang dan sakit belakang

Kaitan masalah keradangan, terutamanya berjangkit, luka tulang belakang ditentukan bukan sahaja oleh fakta bahawa penyakit ini mengganggu dua fungsi utama tulang belakang - memastikan kedudukan menegak badan yang stabil dan melindungi struktur saraf tulang belakang.

Pada peringkat sekarang, perhatian kepada masalah spondylitis dijelaskan oleh beberapa sebab objektif. Dengan latar belakang "penuaan" umum penduduk planet ini, bilangan pesakit dengan penyakit pyogenik (bernanah) tipikal kumpulan umur yang lebih tua, termasuk spondylitis, semakin meningkat. Luka berjangkit pada tulang belakang sering diperhatikan pada pesakit yang, hanya beberapa dekad yang lalu, jarang berlaku, kes terpencil: dalam penagih dadah dengan pentadbiran dadah intravena; pada pesakit dari kumpulan risiko dengan patologi endokrin kronik, terutamanya dengan diabetes mellitus; pada pesakit dengan pelbagai penyakit yang memerlukan terapi hormon dan sitostatik jangka panjang. Harus diingat bahawa dengan latar belakang bilangan pesakit yang sentiasa meningkat dengan sindrom immunodeficiency yang diperoleh, bilangan pesakit dengan jangkitan berkaitan AIDS juga semakin meningkat. Menurut SS Moon et al. (1997), pada pesakit dengan spondylitis tuberkulosis di beberapa negara, AIDS berlaku dalam 30% kes. Tiada statistik domestik rasmi mengenai isu ini, tetapi pengalaman peribadi salah seorang pengarang buku di klinik untuk pesakit tuberkulosis tulang dan sendi meyakinkan kami bahawa pesakit sedemikian telah ditemui lebih dan lebih kerap baru-baru ini.

Mana-mana kawasan anatomi tulang belakang dan tisu bersebelahan berpotensi terlibat dalam proses keradangan.

Untuk menetapkan dan menerangkan penyakit radang tulang belakang, pengarang yang berbeza menggunakan istilah yang berbeza, sifat yang sebahagian besarnya ditentukan oleh penyetempatan (zon) lesi.

Istilah "berjangkit" dalam artikel ini tidak digunakan untuk menandakan lesi tulang belakang yang disebabkan oleh penyakit berjangkit, tetapi untuk menandakan lesi bakteria atau virus tempatan.

Terminologi klinikal yang digunakan dalam penyakit radang tulang belakang (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Kawasan tulang belakang yang terjejas	Struktur terjejas	Nama penyakit yang digunakan
Tulang belakang anterior	Badan vertebra	Osteomielitis tulang belakang Spondylodiscitis Spondilitis Spondylitis tuberkulosis atau penyakit Pott
	Cakera intervertebral	Diskitis Abses paravertebral
	Ruang paravertebral
		Abses psoas Abses retrofaring Mediastinitis, empiema
Tulang belakang belakang	Produk subkutan	Jangkitan luka dangkal Seroma yang dijangkiti (dengan kehadiran badan asing, termasuk implan) Jangkitan luka dalam
	Pengeluaran subfascial	Abses paraspinal Osteomielitis, spondyloarthritis
	Unsur posterior vertebra	Jangkitan luka dalam
Saluran tulang belakang	Pengeluaran epidural	Abses epidural, epiduritis
	Membran saraf tunjang	Meningitis
	Subdural pr-vo	Abses subdural
	Saraf tunjang	Myelitis, abses intramedullary

Faktor etiologi adalah kepentingan utama dalam menentukan patogenesis penyakit radang tulang belakang dan taktik rawatan mereka. Bergantung kepada etiologi, jenis penyakit radang tulang belakang berikut dibezakan:

• Penyakit berjangkit tulang belakang atau osteomielitis yang betul. Antaranya, perkara berikut harus ditonjolkan:
  • osteomielitis primer, yang berlaku tanpa ketiadaan fokus jangkitan lain yang kelihatan;
  • osteomielitis hematogenous atau septik (metastatik) sekunder;
  • osteomielitis pasca trauma sekunder - luka (tembakan dan bukan tembakan);
  • hubungi osteomielitis dengan kehadiran tumpuan utama keradangan dalam tisu lembut paravertebral dan
  • osteomielitis iatrogenik berkembang selepas prosedur diagnostik dan campur tangan pembedahan;
• penyakit radang berjangkit dan alahan tulang belakang - arthritis rheumatoid, penyakit Bechterew, dll.;
• lesi parasit tulang belakang dalam schistosomiasis, echinococcosis, dll.

Osteomielitis tulang belakang, berdasarkan sifat lesi utama struktur tulang vertebra atau cakera intervertebral dengan bahagian sentuhan badan vertebra, dibahagikan kepada spondylitis dan spondylodiscitis. Bergantung pada ciri morfologi proses berjangkit, dua kumpulan osteomielitis tulang belakang dibezakan:

• osteomielitis piogenik atau purulen, yang, bergantung pada sifat penyakit, boleh menjadi akut atau kronik. Perlu diingatkan bahawa konsep keradangan kronik terutamanya tidak membayangkan tempoh penyakit, tetapi struktur morfologi tumpuan patologi. Bergantung pada jenis mikroflora bakteria yang diasingkan, osteomielitis boleh menjadi tidak spesifik (staphylococcal, streptokokus, disebabkan oleh flora Coli) atau khusus (tifus, gonorea, dll.);
• osteomielitis granulomatous, di antaranya, mengikut etiologi, tiga varian klinikal dibezakan: mycobacterial (tuberkulosis), mycotic (kulat) dan spondylitis spirochetal (syphilitic).

Tuberculous spondylitis atau penyakit Pop (gambar klinikal penyakit ini diterangkan oleh Persival Pott pada akhir abad ke-17). Ciri ciri penyakit ini adalah perkembangannya yang perlahan dan stabil semasa perjalanan semula jadi, yang membawa kepada komplikasi kosmetik dan neurologi yang teruk: ubah bentuk kasar tulang belakang, paresis, lumpuh, dan disfungsi pelvis. PG Kornev (1964, 1971) mengenal pasti fasa dan peringkat berikut dalam perjalanan klinikal spondylitis tuberkulosis:

1. fasa prespondylitic, dicirikan oleh berlakunya lesi utama dalam badan vertebra, yang biasanya berlaku tanpa gejala klinikal tempatan dan sangat jarang didiagnosis tepat pada masanya;
2. fasa spondylitic, yang dicirikan oleh perkembangan progresif penyakit dengan gejala klinikal yang jelas, yang seterusnya melalui beberapa peringkat klinikal:
   • peringkat permulaan dicirikan oleh rupa sakit belakang dan mobiliti terhad tulang belakang;
   • peringkat puncak sepadan dengan penampilan komplikasi proses patologi di tulang belakang: abses, kecacatan kyphotic (bonggol) dan gangguan tulang belakang;
   • peringkat pengecilan sepadan dengan peningkatan dalam keadaan dan kesejahteraan pesakit, dan perubahan radiografi dalam bentuk kemungkinan menyekat badan vertebra menunjukkan penstabilan proses. Walau bagaimanapun, peringkat ini dicirikan oleh pemeliharaan rongga sisa dalam vertebra dan sisa, termasuk kalsifikasi, abses.
3. Fasa post-spondyligic dicirikan oleh dua ciri:
   • kehadiran gangguan anatomi dan fungsi sekunder yang berkaitan dengan komplikasi ortopedik dan neurologi spondylitis, dan
   • kemungkinan eksaserbasi dan kambuh penyakit dengan pengaktifan fokus terpencil dan abses yang tidak dapat diselesaikan.

Komplikasi biasa spondylitis tuberkulosis adalah abses, fistula, kecacatan kyphotic dan gangguan neurologi (myelo/radiculopathy).

Penyetempatan dan penyebaran abses dalam spondylitis tuberkulosis ditentukan oleh tahap kerosakan pada tulang belakang dan ciri-ciri anatomi tisu sekeliling. Oleh kerana lokasi keradangan dalam badan vertebra, abses boleh merebak melampauinya dalam mana-mana arah: ke hadapan (prevertebral), ke sisi (paravertebral), dan ke belakang dari badan vertebra ke arah saluran tulang belakang (epidural).

Dengan mengambil kira ciri-ciri anatomi tisu paravertebral dan ruang interfascial pada tahap yang berbeza, abses boleh dikesan bukan sahaja berhampiran tulang belakang, tetapi juga di kawasan yang jauh darinya.

Penyetempatan abses dalam spondylitis tuberkulosis

Tahap lesi tulang belakang	Penyetempatan abses
1. Vertebra serviks	a) retropharyngeal, b) paraoccipital, c) abses mediastinum posterior (tipikal untuk lesi vertebra serviks bawah).
2. Tulang belakang toraks	a) paravertebral intratoraks; b) subdiafragma (ciri untuk lesi vertebra T1-T12).
3. Lumbar vertebra	a) abses psoas, dengan kemungkinan merebak di bawah ligamen inguinal di sepanjang muskulorum lacuna ke permukaan anteroinner paha dan ke kawasan popliteal; b) abses paravertebral tempatan (jarang); c) abses posterior, merebak melalui segitiga lumbar ke kawasan lumbar.
4. Kawasan lumbosakral dan vertebra sakral	A) presacral, b) retrorectal, c) gluteal, memanjang sepanjang otot piriformis ke permukaan luar sendi pinggul.

Salah satu komplikasi tipikal spondylitis tuberkulosis ialah ubah bentuk kyphotic tulang belakang. Bergantung pada rupa ubah bentuk, beberapa jenis kyphosis dibezakan:

• butang kyphosis adalah tipikal untuk kerosakan setempat pada satu atau dua vertebra. Deformasi sedemikian sering berkembang pada pesakit yang menjadi sakit pada masa dewasa;
• kyphosis trapezoid lembut adalah tipikal untuk lesi yang meluas, biasanya tidak disertai dengan kemusnahan total badan vertebra;
• kyphosis sudut adalah tipikal untuk lesi yang meluas disertai dengan kemusnahan menyeluruh badan satu atau lebih vertebra. Kemusnahan sedemikian, sebagai peraturan, berkembang pada individu yang menjadi sakit pada awal kanak-kanak. Ubah bentuk tidak dapat dielakkan berkembang apabila kanak-kanak membesar tanpa rawatan pembedahan yang mencukupi. Ia adalah untuk penetapan kyphosis sudut bahawa jawatankuasa istilah Persatuan Penyelidikan Scoliosis (1973) mengesyorkan menggunakan istilah gibbus, atau bonggol.

Komplikasi neurologi spondylitis tuberkulosis mungkin dikaitkan dengan kedua-dua mampatan langsung saraf tunjang dan gangguan iskemia sekundernya. Adalah lazim untuk membezakan disfungsi saraf tunjang (myelopati), akar tulang belakang (radiculopathies) dan gangguan campuran (myeloradiculopathies).

Isu penilaian kualitatif myelo/radiculopathy dalam spondylitis tuberkulosis dibincangkan secara meluas dalam literatur. Klasifikasi paraplegia (paraparesis) yang paling banyak digunakan dalam penyakit Pott adalah yang hampir sama dengan skala Frankel terperinci. Perlu diingatkan, bagaimanapun, bahawa pengarang salah satu klasifikasi, K. Kumar (1991), menganggap perlu untuk membuat perubahan pada skala Frankel seperti yang digunakan untuk spondylitis tuberkulosis atas dasar bahawa "..penyakit ini dicirikan oleh perkembangan beransur-ansur mampatan dan pengedaran luas dalam takat."

Tab. (1985) klasifikasi gangguan neurologi dalam spondylitis tuberkulosis

Tahap paraparesis	Ciri-ciri klinikal
saya	Berjalan biasa tanpa sebarang kelemahan motor. Kaki bengkok klonik dan plantar mungkin ada. Refleks tendon adalah normal atau pantas.
II	Aduan tidak teratur, spastik atau kesukaran berjalan. Keupayaan untuk berjalan secara bebas dengan atau tanpa sokongan luaran dipelihara. Secara klinikal - paresis spastik.
III	Kelemahan otot yang teruk, pesakit terbaring di katil. Paraplegia spastik dengan dominasi nada extensor didedahkan.
IV	Paraplegia spastik atau paraplegia dengan pengecutan spastik yang tidak disengajakan pada fleksor; paraplegia dengan nada ekstensor yang dominan, pengecutan spastik spontan pada fleksor, kehilangan deria lebih daripada 50%, dan gangguan sfinkter yang teruk; paraplegia lembik.

Klasifikasi Pattisson (1986) gangguan neurologi dalam spondylitis tuberkulosis

Tahap paraparesis	Ciri-ciri klinikal
0	Ketiadaan gangguan neurologi.
saya	Kehadiran tanda piramid tanpa gangguan deria dan gangguan motor dengan keupayaan berjalan yang terpelihara.
II (A)	Kehilangan pergerakan yang tidak lengkap, tiada gangguan deria, keupayaan untuk berjalan secara bebas atau dengan bantuan luaran (sokongan) dipelihara.
II (B)	Kehilangan pergerakan yang tidak lengkap, tiada gangguan deria, berjalan hilang.
III	Kehilangan pergerakan sepenuhnya. Tiada gangguan deria, berjalan adalah mustahil.
IV	Kehilangan pergerakan sepenuhnya, sensitiviti terjejas atau hilang, berjalan adalah mustahil.
V	Kehilangan pergerakan sepenuhnya, kemerosotan deria yang teruk atau menyeluruh, kehilangan kawalan sfinkter dan/atau pengecutan otot involuntari yang spasmodik.

Setelah membentangkan klasifikasi di atas, kami perhatikan bahawa dalam kerja kami sendiri kami masih lebih suka menggunakan skala Frankel yang diubah suai untuk kanak-kanak, yang kami bentangkan dalam Bab 7, khusus untuk kecederaan saraf tunjang.

Antara penyakit radang tulang belakang, yang paling pelik dan paling kurang dikaji ialah ankylosing spondylitis atau penyakit Marie-Strumpell-Bechterew. Dalam kesusasteraan Rusia, penyakit ini pertama kali diterangkan oleh VM Bekhterev (1892) di bawah nama "Kekakuan tulang belakang dengan kelengkungan". Kemungkinan menggabungkan ankylosing spondylitis dengan kerosakan pada sendi besar (yang dipanggil "akar") pada bahagian kaki - pinggul dan bahu, pertama kali diperhatikan oleh pengarang asing, yang memanggil patologi "rhizomelic spondylosis". Patogenesis spondylitis ankylosing tidak diketahui dengan tepat; mekanisme berjangkit-alahan dan autoimun perkembangan patologi pada masa ini dianggap diterima umum.

Bentuk klinikal penyakit Bechterew

Bentuk klinikal	Ciri-ciri klinikal
Tengah (dengan kerosakan terpencil pada tulang belakang dan sendi sacroiliac)	Jenis kyphosis - kyphosis tulang belakang toraks dengan hyperlordosis tulang belakang serviks (diterangkan oleh VM Bekhterev sebagai pose "pemohon") Penampilan tegar - ketiadaan lordosis lumbar dan kyphosis toraks (belakang seperti papan)
Rhizomelik	Kerosakan pada tulang belakang, sendi sacroiliac dan sendi "akar" (bahu dan pinggul).
Scandinavia	Seperti reumatoid, berlaku dengan kerosakan pada sendi kecil. Diagnosis ditubuhkan oleh perubahan tipikal pada sendi sacroiliac dan tulang belakang.
persisian	Kerosakan pada sendi sacroiliac, tulang belakang dan sendi periferal: siku, lutut, buku lali.
Viseral	Tidak kira peringkat kerosakan tulang belakang, ia berlaku dengan kerosakan pada organ dalaman (jantung, aorta, buah pinggang, mata)
Awet muda	Permulaan penyakit adalah mono- atau oligoartritis, selalunya coxitis berterusan dengan perubahan radiografi yang lambat berkembang: osteoporosis subkondral, sista tulang, hakisan marginal

Sehingga kini, enam bentuk klinikal penyakit Marie-Strumpell-Bechterew telah diterangkan.

Keanehan sindrom vertebra dalam spondylitis tuberkulosis dijelaskan oleh imobilisasi tulang belakang, dan gambaran radiografi adalah gabungan osteoporosis vertebra dengan pemadatan plat kortikal dan ankylosis sendi facet, yang membawa kepada pembentukan gejala radiografi tipikal "batang buluh" dan "rel trem".

Keanehan bentuk klinikal, ketidakjelasan manifestasi klinikal awal dan perkembangan penyakit Bechterew yang tidak dapat dielakkan telah menyebabkan banyak pengarang melakukan percubaan berulang untuk menentukan tanda-tanda tersebut, yang kehadirannya akan membolehkan menubuhkan diagnosis pada manifestasi awal penyakit. Dalam kesusasteraan, tanda-tanda ini digambarkan sebagai "kriteria diagnostik" dengan nama-nama tempat di mana persidangan itu diadakan di mana ia diterima pakai.

Kriteria diagnostik untuk penyakit Bechterew

Kriteria	Tanda-tanda klinikal
Kriteria diagnostik "Rom" (1961)	Kesakitan dan kekakuan di kawasan sacroiliac yang berlangsung lebih daripada 3 bulan dan tidak hilang dengan rehat; sakit dan kekakuan pada tulang belakang toraks; julat pergerakan terhad di tulang belakang lumbar; julat pergerakan terhad sangkar toraks; sejarah iritis, iridocyclitis dan sekuelanya; bukti radiografi sacroiliitis dua hala.
Kriteria Diagnostik New York (1966)	Mobiliti terhad tulang belakang lumbar dalam tiga arah (fleksi, lanjutan, lenturan sisi); sakit di thoracolumbar dan tulang belakang lumbar dalam anamnesis atau semasa peperiksaan; lawatan dada terhad semasa bernafas, kurang daripada 2.5 cm (diukur di kawasan ruang intercostal ke-4).
Kriteria diagnostik "Prague" (1969)	Sakit dan kekakuan di kawasan sacroiliac; sakit dan kekakuan pada tulang belakang toraks; julat pergerakan terhad di tulang belakang lumbar; lawatan toraks terhad; sejarah atau iritis semasa.
Tanda tambahan manifestasi awal (Chepoy VM, Astapenko MG)	Sakit pada palpasi kawasan simfisis; kerosakan pada sendi sternoclavicular; sejarah uretritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]