Penyakit yang menewaskan bahagian kaki yang lebih rendah: sebab, gejala, diagnosis, rawatan

Di tengah-tengah kumpulan penyakit ini adalah aterosklerosis dari arteri anggota bawah, menyebabkan iskemia. Tahap penyakit yang sederhana boleh menjadi asimtomatik atau menyebabkan claudication sekejap-sekejap.

Dalam keadaan yang teruk, kesakitan boleh berlaku dengan rehat dengan atrofi kulit, keguguran rambut, sianosis, ulser iskemia dan gangren. Diagnosis ditubuhkan secara anamen, dengan pemeriksaan fizikal dan dengan mengukur indeks bahu-pergelangan kaki. Rawatan tahap sederhana penyakit termasuk pengecualian faktor risiko, senaman, ubat antiplatelet dan cilostazol atau pentoxifylline bergantung kepada gejala. PAB berat biasanya menjadi petunjuk untuk pembedahan plastik pada kapal atau pembedahan pembedahan, dan kadang-kadang untuk amputasi. Prognosis umumnya baik dalam rawatan, walaupun kematiannya agak tinggi, kerana patologi ini sering digabungkan dengan kekalahan arteri vaskular koronari atau serebrovaskular.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Apakah yang menyebabkan penyakit memusnahkan bahagian bawah kaki?

Penyakit occlusive daripada kaki yang lebih rendah (OZNK) didiagnosis di kira-kira 12% daripada orang-orang di Amerika Syarikat, lelaki jatuh sakit lebih kerap. Faktor-faktor risiko adalah aterosklerosis yang sama dan: tekanan darah tinggi, dyslipidemia [kolesterol tinggi ketumpatan rendah lipoprotein (LDL) kolesterol, rendah - ketumpatan tinggi kolesterol lipoprotein (HDL)], merokok (termasuk perokok pasif), diabetes, kecenderungan keturunan kepada aterosklerosis . Obesiti, jantina lelaki dan tahap homocysteine juga faktor-faktor risiko. Aterosklerosis - penyakit sistemik. 50-75% daripada pesakit dengan penyakit obliterative hujung yang lebih rendah juga penyakit arteri koronari klinikal yang penting atau patologi vaskular serebral. Walau bagaimanapun, CHD boleh berlaku tanpa disedari kerana anggota bawah pesakit penyakit occlusive tidak boleh bertolak ansur dengan tekanan fizikal yang menyebabkan angina.

Gejala penyakit memusnahkan bahagian bawah kaki

Sebagai peraturan, anggota bawah menghapuskan penyakit menyebabkan claudication sekejap: a membimbangkan kesakitan, kekejangan, ketidakselesaan atau keletihan di kaki yang berlaku semasa berjalan dan berkurangan berehat. Gejala kepincangan biasanya muncul di kaki yang lebih rendah, tetapi mereka mungkin muncul di pinggul, punggung, atau (jarang) tangan. Claudication sekejap adalah manifestasi skim iskemia yang disebabkan oleh senaman, sama dengan angina pectoris. Dengan perkembangan penyakit anggota bawah menghapuskan jarak bahawa pesakit boleh dilakukan tanpa pembangunan gejala boleh dikurangkan, dan pesakit dengan penyakit yang teruk mungkin mengalami kesakitan semasa rehat, yang merupakan bukti iskemia tidak dapat dipulihkan. Kesakitan pada selalunya biasanya berlaku di bahagian-bahagian distal anggota badan, apabila kaki dibangkitkan (selalunya sakit pada waktu malam) dan berkurangan apabila kaki jatuh di bawah paras jantung. Kesakitan dapat dirasakan dalam bentuk sensasi terbakar, walaupun tidak bersifat. Kira-kira 20% pesakit dengan penyakit memusnahkan anggota bawah tidak mempunyai gejala klinikal, kadang-kadang kerana mereka tidak cukup aktif untuk menyebabkan iskemia kaki. Sesetengah pesakit mempunyai gejala-gejala atipikal (contohnya, penurunan spesifik dalam toleransi senaman, pinggul atau sakit sendi yang lain).

Tahap penyakit yang mudah sering tidak menyebabkan sebarang manifestasi klinikal. Garis sederhana dan berat biasanya membawa kepada penurunan atau kehilangan periferal (popliteal, di bahagian belakang kaki dan di bahagian belakang kaki bawah) denyutan. Sekiranya tidak mustahil untuk mengesan denyutan nadi, gunakan Doppler ultrasonography.

Apabila anggota badan berada di bawah paras jantung, warna merah gelap kulit (disebut kemerahan tergantung) mungkin muncul. Dalam sesetengah pesakit, mengangkat kaki menyebabkan penyembuhan anggota badan dan memburukkan lagi kesakitan iskemia. Apabila kaki diturunkan, masa pengisian vena meningkat (> 15 s). Edema biasanya tidak berlaku jika pesakit terus mengendarai kaki dan berada dalam keadaan terpaksa mengurangkan sakit. Pesakit yang mengubati penyakit anggota badan yang kronik mungkin mempunyai kulit yang pucat, pucat dengan penurunan atau kehilangan rambut. Terdapat perasaan sejuk di kaki distal. Kaki yang terkena boleh berpeluh berlebihan dan menjadi sianotik, mungkin disebabkan oleh peningkatan aktiviti sistem saraf simpatik.

Apabila iskemik berlangsung, ulser (biasanya pada jari kaki atau tumit, kadang-kadang pada kaki bawah, paha atau kaki) mungkin berlaku, terutamanya selepas kecederaan tempatan. Ulser sering dikelilingi oleh tisu nekrotik hitam (gangren kering). Mereka biasanya menyakitkan, tetapi pesakit dengan neuropati periferal, kerana diabetes mellitus atau alkoholisme kronik, mungkin tidak merasakannya. Jangkitan ulser iskemik (gangren lembap) kerap berkembang dan membawa kepada panmulanulitis yang pesat berkembang.

Tahap oklusi arteri mempengaruhi simptomologi. Penyakit occlusive daripada anggota badan yang lebih rendah yang menjejaskan aorta dan arteri iliac, boleh menyebabkan perasaan sekejap di bahagian punggung, pinggul, atau kaki, sakit pinggul, dan mati pucuk di kalangan lelaki (sindrom Leriche). Dalam OZNA femoropopliteal, kerapuhan biasanya menjejaskan kaki bawah, nadi di bawah arteri femoral lemah atau tidak hadir. Dalam OVL arteri paling distal, denyutan femoral-popliteal boleh terasa, tetapi pada kaki ia tidak hadir.

Diagnosis penyakit memusnahkan bahagian bawah kaki

Penyakit kaki menghapuskan boleh disyaki secara klinikal, tetapi sering tidak mengenali penyakit ini kerana ramai pesakit mempunyai gejala atipikal atau tidak cukup aktif untuk mempunyai apa-apa manifestasi klinikal. Sindrom radicular juga boleh menyebabkan sakit kaki apabila berjalan, tetapi ia berbeza kerana kesakitan (dipanggil psevdohromotoy) memerlukan penggunaan posisi duduk, bukan sahaja penamatan trafik berkurangan, dan nadi distal disimpan.

Diagnosis disahkan oleh ujian tidak invasif. Ukur BP pada kedua-dua belah tangan dan kedua kaki. Oleh kerana denyutan pada kaki boleh menjadi sukar untuk terasa, sensor Doppler diletakkan di atas a. dorsalis pedis atau arteri tibial posterior. Doppler ultrasonografi digunakan kerap, kerana kecerunan tekanan dan bentuk gelombang nadi boleh membantu membezakan bentuk OZNK terpencil dengan penyetempatan di pencabangan dua aorta penjelmaan dan penyetempatan vaskular perubahan femoral-popliteal dilupuskan di bawah paras lutut.

Yang rendah (0.90) Indeks bahu buku lali (nisbah tekanan darah di rantau buku lali untuk tekanan darah pula) menunjukkan variasi penyakit yang boleh diklasifikasikan sebagai sederhana (0,71-0,90), sederhana (0,41-0 , 70) atau berat (0.40). Jika indeks adalah normal (0.91 -1.30), tetapi masih ada syak wasangka OZNA, indeks tersebut ditentukan selepas penuaan fizikal. Tinggi indeks (> 1.30) mungkin menunjukkan pengurangan keanjalan dinding saluran kaki (contohnya, arteriosclerosis Mönkeberg dengan kalsifikasi dinding arteri). Jika indeks> 1.30, tetapi disyaki penyakit anggota badan yang lebih rendah occlusive tidak dikeluarkan, menjalankan kajian tambahan (contohnya, Doppler ultrasonografi, pengukuran tekanan darah di kaki saya, menggunakan cuff ke kaki) untuk mengenal pasti stenosis arteri mungkin atau stalemate. Lesi iskemia biasanya tidak sembuh apabila tekanan darah sistolik <55 mm Hg. Seni. (<70 mm Hg pada pesakit diabetes mellitus); Luka selepas pemotongan kaki di bawah lutut biasanya sembuh jika AD> 70 mm Hg. Seni.

Vasografi memberikan penjelasan terperinci tentang lokasi dan kelaziman stenosis arteri atau oklusi. Menurut kajian ini, petunjuk untuk pembetulan pembedahan atau angioplasti intravaskular perkutaneus ditentukan (NDA). Vasografi tidak menggantikan kajian yang tidak invasif, kerana ia tidak memberikan sebarang maklumat tambahan tentang keadaan fungsi tapak patologi. VASOGRAFI DENGAN MRI DAN VASOGRAFI DENGAN CT adalah kajian atraumat yang akhirnya dapat menggantikan vasografi kontras.

[7], [8], [9]

Rawatan penyakit yang memusnahkan bahagian bawah kaki

Semua pesakit memerlukan penyingkiran aktif atau pengubahsuaian faktor risiko, termasuk berhenti merokok dan kawalan aliran kencing manis, dyslipidemia, darah tinggi, dan hyperhomocysteinemia. B-Adrenoblockers adalah selamat jika keterukan penyakit itu dinyatakan sederhana.

Latihan fizikal, misalnya ujian treadmill 35-50 minit atau berjalan di sepanjang trek dalam mod beban-beban-beban 3-4 kali seminggu, adalah kaedah rawatan yang penting tetapi tidak biasa. Ia dapat meningkatkan jarak berjalan kaki tanpa penampilan gejala dan meningkatkan kualiti hidup. Mekanisme mungkin termasuk peningkatan peredaran cagaran, meningkatkan fungsi endothelial akibat vasodilatasi kapilari, mengurangkan kelikatan darah, meningkatkan fleksibiliti membran eritrosit, mengurangkan keradangan dan peningkatan pengoksigenan tisu iskemia.

Pesakit dinasihatkan untuk menjaga kaki mereka di bawah tahap jantung. Untuk mengurangkan sakit malam, kepala dapat dibangkitkan 4-6 inci (10-15 cm) untuk meningkatkan aliran darah ke kaki.

Ia juga dinasihatkan untuk mengelakkan sejuk dan ubat-ubatan yang menyebabkan vasoconstriction (contohnya, pseudoephedrine yang terkandung dalam banyak ubat untuk sakit kepala dan selsema).

Penjagaan pencegahan untuk kaki harus sangat teliti, sama dengan penjagaan khas pada pesakit diabetes:

• pemeriksaan harian kaki untuk kerosakan dan lesi;
• rawatan calluses dan jagung di bawah arahan ortopedis;
• mencuci kaki setiap hari dalam air suam dengan sabun yang lembut, diikuti dengan pemadatan lembut dan menyeluruh dan pengeringan lengkap;
• pencegahan kecederaan haba, kimia dan mekanikal, terutamanya kerana kasut yang tidak selesa.

Antiplatelet boleh mengurangkan gejala dan meningkatkan jarak yang pesakit boleh lulus tanpa gejala klinikal. Lebih penting lagi, ubat-ubatan ini mengubah suai atherogenesis dan membantu mencegah koronari serangan penyakit jantung dan serangan iskemia sementara / mungkin pelantikan asid acetylsalicylic pada 81 mg 1 kali sehari, acetylsalicylic asid 25 mg plus dipyridamole 200 mg 1 kali sehari, clopidogrel 75 mg dalam 1 kali sehari atau ticlopidine dalam 250 mg dengan atau tanpa asid acetylsalicylic. Asid acetylsalicylic biasanya digunakan dalam monoterapi sebagai ubat pertama, maka boleh menambah atau menggantikan ubat-ubatan lain, jika anggota bawah menghapuskan penyakit berlangsung.

Untuk pengurangan claudication sekejap, meningkatkan aliran darah dan meningkatkan pengoksigenan tisu di kawasan yang terjejas boleh diberikan secara lisan pentoxifylline 3 kali sehari dengan 400 mg pada waktu makan atau dari segi dalaman cilostazol 100 mg; Walau bagaimanapun, ubat ini tidak menggantikan penghapusan faktor risiko dan senaman. Mengambil ubat ini selama 2 bulan atau lebih boleh selamat, kerana kesan buruk, walaupun pelbagai, jarang dan ringan. Kesan buruk yang paling biasa dari cilostazol adalah sakit kepala dan cirit-birit. Cilostazol dikontraindikasikan dalam kegagalan jantung yang teruk.

Ubat-ubatan lain yang dapat mengurangkan kepincangan adalah pada peringkat kajian. Ia termasuk L-arginine (pelopor vasodilator endothelium yang bergantung kepada) oksidazota, prostaglandin vasodilator dan faktor-faktor pertumbuhan angiogenik (mis vaskular faktor pertumbuhan endothelial, fibroblast asas faktor pertumbuhan). Penyembuhan penyakit terapi gen pada anggota bawah juga sedang dikaji. Pada pesakit dengan anggota badan iskemia teruk penggunaan parenteral berpanjangan prostaglandin vasodilator boleh mengurangkan kesakitan dan memudahkan penyembuhan ulser, dan suntikan intramuskular kejuruteraan genetik DNA yang mengandungi faktor pertumbuhan endothelial vaskular, boleh menyebabkan pertumbuhan saluran darah cagaran.

Angioplasti intravaskular percutaneus

Angioplasti intravaskular perkutaneus dengan atau tanpa stenting adalah kaedah bukan pembedahan utama untuk memperluaskan oklusi vaskular. Angioplasti intravaskular percutaneus dengan stenting boleh menyokong dilatasi arteri lebih baik daripada hanya dilaraskan belon, dengan kekerapan penyerapan semula yang lebih rendah. Stents mempunyai kesan terbaik dalam arteri besar dengan aliran tinggi (iliac dan renal), mereka kurang berkesan dalam arteri diameter yang lebih kecil dan dengan oklusi yang panjang.

Petunjuk untuk angioplasti intravaskular perkutaneus adalah serupa dengan petunjuk untuk rawatan pembedahan: klaudikasi berselang sekalipun, yang mengurangkan aktiviti fizikal, kesakitan dalam rehat dan gangren. Lesi curative adalah stenes iliac pendek (kurang daripada 3 cm panjang) yang mengehadkan aliran darah dan pendek steno tunggal atau berganda segmen femoropopliteal dangkal. Kesimpulan penuh (sehingga 10-12 cm panjang) dari arteri femoral dangkal dapat berkembang dengan jaya, tetapi hasilnya lebih baik untuk hamparan dengan panjang 5 cm atau kurang. Angioplasti intravaskular percutaneus juga berkesan dalam stenosis iliac yang terhad, yang terletak proksimal kepada peredaran arteri femoral-popliteal.

Angioplasti intravaskular percutaneus kurang berkesan dalam lesi diffuse, oklusi panjang dan plak kalsifikasi eksentrik. Patologi ini paling kerap berkembang di dalam diabetes mellitus, terutamanya yang mempengaruhi arteri kecil.

Komplikasi termasuk angioplasty, trombosis intravaskular perkutaneus di tapak pengembangan, embolisasi distal, pembedahan shell arteri stalemate dalaman dengan flap lipatan dan komplikasi yang berkaitan dengan penggunaan natrium heparin.

Dengan pemilihan pesakit yang betul (berdasarkan vasograf yang lengkap dan dilaksanakan dengan baik), kadar kejayaan awal mendekati 85-95% untuk arteri iliac dan 50-70% untuk arteri kaki dan paha bawah. Kadar berulang adalah agak tinggi (25-35% selama 3 tahun), angioplasti intravaskular berulang dapat diulangi.

Rawatan pembedahan untuk menghapuskan penyakit ekstrem

Rawatan pembedahan diberikan kepada pesakit yang dapat dengan selamat menahan intervasi vaskular utama dan gejala yang teruknya tidak merespon terapi atraumatik. Matlamatnya adalah untuk mengurangkan gejala, menyembuhkan luka dan mencegah amputasi. Oleh kerana ramai pesakit yang mengalami IHD bersamaan, dalam keadaan bahaya sindrom koronari akut, mereka tergolong dalam kategori rawatan pembedahan berisiko tinggi, oleh itu, keadaan fungsional jantung pesakit sebelum pembedahan biasanya dinilai.

Thromboendarterectomy (penyingkiran objek pembedahan) dilakukan dengan luka-luka terhad pada aorta, iliac, arteri femoral atau femoral yang sama.

Revascularization (seperti pengenaan anastomosis femoropopliteal) menggunakan (kaki Vienna Vienna sering subkutaneus atau lain-lain) sintetik atau asli bahan yang digunakan untuk segmen bypass tersumbat. Revascularization membantu mengelakkan amputasi anggota badan dan mengurangkan kepincangan.

Pada pesakit yang tidak dapat bertolak ansur dengan campur tangan pembedahan yang meluas, simpathektomi dapat berkesan apabila oklusi distal menyebabkan kesakitan iskemia yang teruk. Sekatan simpatis kimia adalah sama dalam kecekapan untuk pembedahan sympathectomy, jadi yang jarang dilakukan.

Amputasi adalah langkah melampau yang ditetapkan untuk jangkitan tidak teruk, kesakitan yang tidak terkawal di sekeliling dan gangren progresif. Amputasi harus sejauh mungkin, dengan lutut dikekalkan untuk penggunaan yang optimum dari prostesis.

Terapi mampatan luar

Mampatan pneumatik luaran anggota bawah, yang berfungsi untuk meningkatkan aliran darah distal, adalah kaedah pilihan untuk menyelamatkan anggota badan pada pesakit yang teruk dan tidak dapat menjalani rawatan pembedahan. Secara teorinya, ia mengurangkan edema dan meningkatkan aliran darah arteri, aliran keluar vena dan oksigenasi tisu, tetapi kajian yang memihak menggunakan kaedah ini tidak mencukupi. Bangku pneumatik atau stoking diletakkan pada kaki dan mengisi rhythmically semasa diastole, systole atau bahagian kedua-dua tempoh selama 1-2 jam beberapa kali seminggu.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]