Pneumonia nosokomial

Menurut kriteria yang diterima pada masa ini, radang paru-paru nosokomial (sinonim: radang paru-paru hospital, radang paru-paru yang berkaitan dengan ventilator) termasuk hanya kes kerosakan paru-paru berjangkit yang berkembang tidak lebih awal daripada 48 jam selepas kemasukan pesakit ke kemudahan perubatan. Pneumonia nosokomial (NP) yang dikaitkan dengan pengudaraan mekanikal (NPIVL) ialah kerosakan paru-paru radang yang berkembang tidak lebih awal daripada 48 jam selepas intubasi dan permulaan pengudaraan mekanikal, tanpa adanya tanda-tanda jangkitan paru-paru pada masa intubasi. Walau bagaimanapun, dalam banyak kes, dalam pesakit pembedahan, manifestasi pneumonia nosokomial adalah mungkin pada masa yang lebih awal.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi pneumonia nosokomial

Pneumonia nosokomial menduduki tempat kedua dalam struktur semua komplikasi berjangkit hospital dan menyumbang 15-18%. Insiden NP pada pesakit pembedahan selepas pembedahan elektif adalah 6%, selepas pembedahan perut kecemasan (penyakit radang dan merosakkan) - 15%. NP adalah komplikasi berjangkit yang paling kerap di ICU. NPVL menyumbang 36% daripada semua kes radang paru-paru selepas pembedahan. Insiden NPVL adalah 22-55% dalam pembedahan elektif dengan pengudaraan mekanikal selama lebih daripada 2 hari, dalam pembedahan abdomen kecemasan - 34.5%, dengan ARDS - 55%. Insiden pneumonia nosokomial pada pesakit ICU pembedahan yang tidak menjalani pengudaraan mekanikal tidak melebihi 15%. Kematian dengan NPV ialah 19-45% (bergantung kepada keparahan penyakit yang mendasari dan skop pembedahan). Kematian dengan NPILV dalam pembedahan abdomen purulen-septik mencapai 50-70% bergantung kepada penyakit yang mendasari, patogen dan kecukupan taktik rawatan. Kematian yang boleh dikaitkan dengan NPILV ialah 23% atau lebih. Kelaziman NPILV dalam unit rawatan rapi khusus untuk tempoh masa tertentu dikira menggunakan formula:

Kekerapan pembangunan NPVL x 1000 / Jumlah bilangan hari pengudaraan mekanikal

Kematian dalam NPVL juga bergantung kepada patogen yang dikesan di jabatan.

Kematian dalam pneumonia nosokomial yang berkaitan dengan pengudaraan buatan paru-paru, bergantung kepada agen penyebab

Patogen	Kematian, %
Ps. aeruginosa	70-80
Bakteria Gram-positif	5-20
Bakteria gram-negatif aerobik	20-50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Struktur etiologi pneumonia nosokomial

Spektrum patogen pneumonia nosokomial bergantung pada "landskap mikrobiologi" institusi perubatan dan unit rawatan rapi tertentu. Di samping itu, struktur etiologi pneumonia nosokomial dipengaruhi oleh penyakit bersamaan (terutamanya COPD) dan sifat proses patologi yang mendasari yang memerlukan penggunaan pengudaraan mekanikal (kejutan traumatik dengan aspirasi, sepsis teruk, campur tangan pembedahan pada pesakit berisiko tinggi). Secara umum, dengan NPV dalam pesakit pembedahan, mikroorganisma gram-negatif mendominasi: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, wakil keluarga Enterobactriaceae, H. Influenzae dikesan lebih jarang. Antara cocci gram-positif, Staphylococcus aureus menduduki tempat yang istimewa dalam perkembangan pneumonia nosokomial, dengan ketara mengatasi S. pneumoniae dalam peranan etiologinya. Dalam sesetengah kes (4-6%), kulat genus Candida memainkan peranan tertentu dalam mengekalkan radang paru-paru.

Patogenesis pneumonia nosokomial yang berkaitan dengan pengudaraan buatan paru-paru

Terdapat dua sumber jangkitan untuk pesakit dalam rawatan rapi:

• eksogen,
• endogen.

Sumber eksogen jangkitan paru-paru termasuk objek dalam persekitaran luaran yang secara langsung atau tidak langsung bersentuhan dengan saluran pernafasan pesakit: udara, gas perubatan yang disedut, peralatan untuk pengudaraan mekanikal (tiub endotrakeal dan trakeostomi, alat pernafasan, litar pernafasan, kateter untuk sanitasi pokok trakeobronkial, bronkoskop dan kakitangan perubatan lain), serta pesakit lain.

Sumber endogen jangkitan paru-paru adalah mikroflora orofarinks, saluran gastrousus, kulit, saluran kencing, sinus paranasal, nasofaring, serta patogen daripada fokus alternatif jangkitan.

Rembesan oropharyngeal yang sangat tercemar memasuki pokok trakeobronkial melalui mikroaspirasi. Risiko aspirasi rembesan oropharyngeal meningkat pada pesakit yang menjalani pengudaraan mekanikal disebabkan oleh kehadiran tiub endotrakeal, yang merosakkan membran mukus oropharynx dan trakea, mengganggu fungsi epitelium bersilia dan menghalang kedua-dua ekspektoran spontan kahak dan tindakan menelan. Penjajahan bakteria pada orofarinks meningkatkan risiko mengembangkan NPVL kerana kemungkinan penghijrahan bakteria berhampiran cuff tiub endotrakeal.

Translokasi bakteria oportunistik dari saluran gastrousus memainkan peranan utama dalam patogenesis pneumonia nosokomial. Saluran gastrousus orang yang sihat didiami oleh banyak mikrob - kedua-dua anaerob dan aerobes. Mereka mengekalkan fungsi motor, rembesan dan metabolik yang mencukupi pada saluran gastrousus. Ia adalah bahagian anaerobik mikroflora usus yang memberikan rintangan kolonisasi dan menyekat pertumbuhan mikroflora bakteria aerobik yang berpotensi patogen. Walau bagaimanapun, di bawah pengaruh kecederaan, gangguan hemodinamik dan metabolik atau keadaan patologi lain, iskemia dinding usus berkembang dan fungsi motor, rembesan dan penghalang usus terjejas. Penjajahan retrograde saluran gastrousus atas oleh mikroflora usus berlaku, serta, disebabkan oleh gangguan fungsi penghalang enterosit, pemindahan bakteria dan toksinnya ke dalam portal dan aliran darah sistemik. Analisis bakteriologi multifaktorial multisistemik dalam pesakit unit rawatan rapi mengesahkan bahawa dinamika pencemaran rongga perut, saluran gastrousus, aliran darah, dan tisu paru-paru bergantung kepada kekurangan morfofungsi usus.

Perkembangan proses berjangkit dalam paru-paru boleh dianggap sebagai akibat daripada ketidakseimbangan antara faktor agresif yang memudahkan kemasukan sejumlah besar mikroorganisma yang sangat ganas ke dalam saluran pernafasan dan faktor perlindungan anti-jangkitan. Hanya dalam keadaan kelemahan kritikal faktor pelindung, patogen dapat menunjukkan sifat patogeniknya dan menyebabkan perkembangan proses berjangkit.

Ciri-ciri pneumonia nosokomial dalam pembedahan

• Perkembangan awal (dalam 3-5 hari pertama tempoh selepas operasi - 60-70% daripada semua radang paru-paru nosokomial)
• Jangkitan pelbagai faktor.
• Kesukaran dalam diagnosis nosologi dan pembezaan.
• Kerumitan menetapkan terapi empirikal.
• Insiden perkembangan NPI pada pesakit dengan fokus purulen-radang dalam rongga perut adalah 64%.

Sebab insiden NP yang tinggi pada pesakit dengan sepsis perut:

• pengudaraan mekanikal jangka panjang,
• ulangi pembedahan dan anestesia,
• penggunaan prosedur perubatan dan diagnostik "invasif",
• sindrom kekurangan usus yang teruk, terdedah kepada pemindahan mikroorganisma patogen dan toksinnya dari saluran gastrousus,
• kemungkinan jangkitan hematogen dan limfogen dari fokus septik dalam rongga perut,
• Sindrom kecederaan paru-paru akut yang dikaitkan dengan sepsis perut adalah tanah "subur" untuk perkembangan pneumonia nosokomial.

Faktor-faktor yang menyumbang kepada perkembangan awal pneumonia nosokomial:

• keterukan keadaan (skor APACHE II tinggi),
• sepsis perut,
• aspirasi besar-besaran,
• umur lebih 60 tahun,
• COPD bersamaan,
• gangguan kesedaran,
• intubasi kecemasan,
• menjalankan pengudaraan mekanikal jangka panjang (lebih daripada 72 jam),
• penggunaan kaedah rawatan dan diagnostik invasif, yang meningkatkan risiko jangkitan eksogen,
• perkembangan sindrom gangguan pernafasan akut sebagai tindak balas bukan spesifik paru-paru,
• ketidakcukupan terapi antibakteria sebelumnya,
• dimasukkan semula ke hospital dalam tempoh 6 bulan,
• pembedahan toraks atau perut,
• intubasi nasotrakeal dan nasogastrik,
• kedudukan di belakang dengan hujung kepala katil diturunkan (sudut kurang daripada 30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosis pneumonia nosokomial

Cadangan kesihatan. A. Jawatankuasa dasar sains kolej doktor dada Amerika, 2000.

Kecurigaan pneumonia nosokomial semasa pengudaraan mekanikal harus timbul dengan kehadiran dua atau lebih tanda berikut:

• sifat purulen kahak,
• demam >38 °C atau hipotermia <36 °C,
• leukositosis >11x10 ⁹ /ml atau leukopenia <4x10 ⁹ /ml, anjakan formula leukosit ke kiri (>20% band neutrofil atau sebarang bilangan bentuk juvana),
• paO ₂ /FiO ₂ (indeks pernafasan) <300.

Sekiranya tiada simptom di atas, tidak ada keperluan untuk pemeriksaan lanjut, tetapi pemerhatian adalah dinasihatkan (bukti tahap II).

Jika dua atau lebih gejala di atas hadir, pemeriksaan X-ray adalah perlu. Jika X-ray adalah normal, adalah perlu untuk mencari punca alternatif simptom (bukti tahap III).

Sekiranya terdapat infiltrat pada radiograf, dua pilihan taktikal adalah mungkin (bukti tahap III).

Jika infiltrat hadir pada radiograf, pemeriksaan mikrobiologi perlu dilakukan (kaedah kuantitatif endobronchial aspirate, BAL, berus terlindung, kaedah bronkoskopik) dan terapi antibiotik empirikal (ABT) perlu ditetapkan. ABT empirikal yang mencukupi pada pesakit yang disyaki radang paru-paru meningkatkan kelangsungan hidup (bukti tahap II). Sekiranya tiada pengesahan bakteriologi dalam pesakit yang stabil, ABT boleh dihentikan.

Untuk membantah penilaian data klinikal, makmal dan radiologi pada pesakit yang disyaki NPI, adalah dinasihatkan untuk menggunakan skala CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score).

• Suhu, °C
  • 36.5-38.4 - 0 mata,
  • >38.5 atau <38.9 - 1 mata,
  • >39 atau <36 - 2 mata
• Leukosit, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 mata,
  • <4 atau >11 - 1 mata + 1 mata jika terdapat bentuk muda
• Rembesan bronkial
  • keperluan untuk sanitasi TBD <14 kali sehari - 0 mata,
  • keperluan untuk sanitasi TBD >14 = 1 mata + 1 mata jika rembesan bernanah
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 atau OPL/ARDS - 0 mata,
  • <240 jika tiada ALI/ARDS - 1 mata
• X-ray paru-paru
  • ketiadaan infiltrat - 0 mata,
  • infiltrat meresap - 1 mata,
  • penyusupan setempat - 2 mata.
• Analisis mikrobiologi aspirasi trakea (kaedah separuh kuantitatif 0, +, ++ atau +++)
  • tiada pertumbuhan atau 0-+ - 0 mata.
  • ++-+++ - 1 mata + 1 mata, apabila mikroorganisma yang sama diasingkan (pewarnaan Gram).

Diagnosis NPVL dianggap disahkan dengan skor 7 atau lebih pada skala CPIS.

Memandangkan CPIS menyusahkan dalam amalan rutin, versi diubah suainya, skala DOP (skala diagnostik dan penilaian untuk keterukan radang paru-paru), yang dibentangkan dalam jadual, telah menjadi lebih boleh diterima.

Kepekaan skala ialah 92%, kekhususan - 88%. Skor 6-7 mata sepadan dengan radang paru-paru sederhana, 8-9 - teruk, 10 dan lebih - radang paru-paru yang sangat teruk. Nilai diagnostik skala DOP telah terbukti. Penggunaannya adalah dinasihatkan untuk pemantauan dinamik pesakit, serta untuk menilai keberkesanan terapi.

Diagnosis pneumonia dan skala penilaian keterukan

Penunjuk	Maknanya	mata
Suhu badan, C	36.0-37.9 38.0-39.0 <36 0 atau >39.0	0 1 2
Bilangan leukosit, x10 9	4.9-10.9 11 0-17 0 atau >20 bentuk berbentuk batang >17.0 atau kehadiran sebarang bilangan bentuk juvana	0 1 2
Indeks pernafasan paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Rembesan bronkial	+/-	0
	+++	2
Menyusup dalam paru-paru (berdasarkan keputusan X-ray)	Ketiadaan	0
	Tempatan	1
	Konfluen, dua hala, dengan pembentukan abses	2

Antara pesakit yang disyaki NPVL, tiga kumpulan diagnostik boleh dibezakan

• Kumpulan I - diagnosis radang paru-paru boleh dipercayai dengan kehadiran kriteria klinikal, radiologi dan mikrobiologi. Seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman klinikal, rangkaian penuh tanda diagnostik boleh dikenal pasti dalam 31% pesakit.
• Kumpulan II - kemungkinan diagnosis radang paru-paru, dengan kehadiran hanya klinikal dan makmal, atau klinikal dan radiologi, atau makmal dan kriteria radiologi. "Set diagnostik" sedemikian boleh dikenal pasti dalam 47% pesakit.
• Kumpulan III - diagnosis radang paru-paru yang meragukan - terdapat hanya klinikal, atau hanya makmal, atau hanya tanda radiologi radang paru-paru. Kumpulan diagnostik ini membentuk 22% daripada semua pesakit yang disyaki NPVL.

Terapi antimikrob adalah wajib untuk pesakit kumpulan diagnostik I dan II. Sekiranya diagnosis meragukan pneumonia nosokomial, pemerhatian dinamik selanjutnya adalah dinasihatkan.

[ 13 ], [ 14 ]

Ciri-ciri diagnostik mikrobiologi pneumonia nosokomial

Pengumpulan bahan untuk pemeriksaan mikrobiologi mesti dilakukan sebelum permulaan (atau perubahan) terapi antibakteria.

Kaedah berikut paling kerap digunakan untuk mengumpul dan melakukan pemeriksaan mikrobiologi bahan daripada pokok trakeobronkial.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Bronkoskopi diagnostik dan lavage bronchoalveolar

Kajian ini didahului oleh praoksigenasi dengan FiO2 ₌ 1.0 selama 10-15 min. Prosedur ini dijalankan di bawah anestesia intravena total, kerana penggunaan anestetik tempatan adalah terhad, memandangkan kemungkinan kesan bakterisidanya. Sampel diambil dari kawasan kerosakan terbesar, ditentukan oleh data sinar-X dan visual. Dalam kes kerosakan paru-paru infiltratif meresap, sampel bahan diambil dari lobus tengah paru-paru kanan atau dari segmen lingual paru-paru kiri. Pelepasan (cecair lavage) saluran pernafasan bawah dari kateter dalaman diletakkan di dalam tabung uji steril dan segera dihantar ke makmal mikrobiologi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Teknik menggunakan kateter yang dilindungi buta

Selepas 5 minit praoksigenasi dengan FiO2 ₌ 1.0, kateter dimasukkan sejauh mungkin melalui endotrakeal atau tiub trakeostomi. Kateter dalam kemudian ditarik balik (ini memusnahkan filem yang melindungi kateter dalam daripada pencemaran saluran). Aspirasi dilakukan menggunakan picagari steril 20 ml yang dipasang pada hujung proksimal kateter dalam. Peranti kemudian dikeluarkan dari tiub endotrakeal, dan rembesan saluran pernafasan yang lebih rendah dari kateter dalam diletakkan di dalam tiub steril dan segera dihantar ke makmal mikrobiologi.

Nilai diagnostik kultur kuantitatif aspirasi endotrakeal bergantung pada tahap pencemaran bakteria dan penggunaan antibiotik sebelumnya.

Sensitiviti dan kekhususan kaedah diagnostik kuantitatif untuk radang paru-paru nosokomial yang berkaitan dengan pengudaraan buatan paru-paru

Metodologi	Nilai diagnostik, CFU/ml	Sensitiviti, %	Kekhususan, %
Aspirasi endotrakeal kuantitatif	10 5 -10 6	67-91	59-92
Biopsi berus "dilindungi".	>10 3	64-100	60-95
BOLA	>10 4	72-100	69-100
BAL "Dilindungi".	>10 4	82-92	VZ-97
Kateter "buta terlindung".	>10 4	100	82.2

Kaedah bronkoskopik (invasif) memerlukan penggunaan peralatan khas, kakitangan tambahan, dan mempunyai kebolehulangan yang rendah. Diagnostik "invasif" NPI tidak membawa kepada peningkatan yang boleh dipercayai dalam hasil rawatan jangka panjang.

Kriteria untuk radang paru-paru nosokomial yang teruk

• Kegagalan pernafasan yang teruk (RR>30 seminit).
• Perkembangan kegagalan kardiovaskular (SBP <100 mm Hg, DBP <60 mm Hg).
• Suhu badan >39 °C atau <36 °C.
• Kesedaran terjejas.
• Multilobar atau luka dua hala.
• Tanda-tanda klinikal disfungsi organ.
• Hiperleukositosis (>30x10 ⁹ /l) atau leukopenia (<4x10 ⁹ /l).
• Hipoksemia (paO2 _< 60 mmHg)

Terapi antibakteria pneumonia nosokomial dalam pesakit pembedahan

Untuk menetapkan terapi empirikal yang mencukupi, faktor asas berikut harus diambil kira:

• kesan tempoh penginapan pesakit di unit rawatan rapi dan tempoh pengudaraan mekanikal ke atas etiologi penyakit yang dianggap,
• ciri komposisi spesies patogen NPILV dan kepekaan mereka terhadap ubat antimikrob di institusi perubatan tertentu,
• pengaruh terapi antibakteria sebelumnya pada spektrum etiologi NPI dan pada sensitiviti patogen kepada ubat antimikrobial.

Skim terapi antibakteria empirik untuk pneumonia nosokomial dalam pesakit pembedahan

Keadaan klinikal	Rejimen terapi antibakteria
Pneumonia nosokomial pada pesakit di jabatan pembedahan	Sefalosporin generasi kedua (cefuroxime), Sefalosporin generasi ketiga tanpa aktiviti antipseudomonal (ceftriaxone, cefotaxime), Fluoroquinolones (ciprofloxacin, pefloxacin, levofloxacin), Amoxicillin/clavulanate
Pneumonia nosokomial pada pesakit dalam rawatan rapi tanpa pengudaraan mekanikal	Cephalosporins generasi ketiga dengan aktiviti antipseudomonas (ceftazidime cefoperazone), Cephalosporins generasi keempat, Fluoroquinolones Cefoperazone + sulbactam
Pneumonia nosokomial tanpa MVD (APACHE II kurang daripada 15)	Sefalosporin generasi ketiga dengan aktiviti antipseudomonal (ceftazidime, cefoperazone) + amikacin Sefalosporin generasi keempat (cefepime) Cefoperazone + sulbactam Fluoroquinolones (ciprofloxacin)
NP ivl + MODS (APACHE II lebih daripada 15)	Imipenem + cilastatin Meropenem generasi IV cephalosporins (cefepime) ± amikacin Cefoperazone + sulbactam

Nota

• Sekiranya terdapat syak wasangka yang munasabah terhadap MRSA, mana-mana rejimen boleh ditambah dengan vancomycin atau linezolid.
• Sekiranya terdapat risiko tinggi aspirasi atau pengesahannya dengan kaedah diagnostik klinikal, adalah dinasihatkan untuk menggabungkan ubat antibakteria yang tidak aktif terhadap patogen anaerobik dengan metronidazole atau clindamycin.

Sebab-sebab ketidakberkesanan terapi antibakteria untuk radang paru-paru nosokomial:

• tumpuan jangkitan pembedahan yang tidak bersih,
• keterukan keadaan pesakit (APACHE II >25),
• rintangan antibiotik yang tinggi terhadap patogen NPI,
• kegigihan patogen bermasalah (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• mikroorganisma "di luar spektrum" tindakan terapi empirikal (Candida spp., Aspergillus spp, Legionella spp., P. carinnii),
• perkembangan superinfeksi (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., kulat, Clostridium difficile),
• pilihan ubat yang tidak mencukupi,
• permulaan lewat terapi antibakteria yang mencukupi,
• kegagalan untuk mematuhi rejimen dos ubat (kaedah pentadbiran, dos tunggal, selang antara pentadbiran),
• dos rendah dan kepekatan antibiotik dalam plasma dan tisu.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Pencegahan pneumonia nosokomial

Pencegahan radang paru-paru nosokomial boleh berkesan hanya jika ia dijalankan dalam rangka sistem kawalan jangkitan am yang meliputi semua elemen proses rawatan dan diagnostik dan bertujuan untuk mencegah pelbagai jenis jangkitan yang diperolehi hospital. Berikut adalah beberapa langkah yang paling langsung bertujuan untuk mencegah radang paru-paru nosokomial. Langkah-langkah seperti, sebagai contoh, pengasingan pesakit dengan komplikasi berjangkit, pelaksanaan prinsip "satu jururawat - satu pesakit", pengurangan tempoh praoperasi, pengesanan tepat pada masanya dan sanitasi pembedahan yang mencukupi bagi fokus alternatif jangkitan, sudah tentu memainkan peranan penting dalam mencegah radang paru-paru nosokomial, serta bentuk lain dalam jangkitan yang diperolehi hospital dalam alam semula jadi, tetapi tidak dianggap sebagai jangkitan yang lebih universal.

Semua keperluan yang ditetapkan dalam subseksyen ini adalah berdasarkan hasil penyelidikan saintifik dan pengalaman praktikal, mengambil kira keperluan perundangan Persekutuan Rusia dan amalan antarabangsa. Sistem pemeringkatan acara berikut mengikut tahap justifikasinya digunakan di sini.

Keperluan yang diwajibkan dan dibenarkan secara meyakinkan oleh data daripada kajian eksperimen, klinikal atau epidemiologi yang kukuh dari segi metodologi (analisis meta, semakan sistematik bagi ujian terkawal rawak (RCT), RCT individu yang teratur dengan baik). Dalam teks mereka ditetapkan - 1A.

Keperluan yang diwajibkan dan dibenarkan oleh data daripada beberapa kajian eksperimen, klinikal atau epidemiologi yang patut diberi perhatian dengan kebarangkalian rendah ralat sistematik dan kebarangkalian tinggi hubungan sebab akibat (kajian kohort tanpa rawak, kajian kawalan kes, dsb.) dan yang mempunyai justifikasi teori yang meyakinkan. Dalam teks, mereka ditetapkan sebagai 1B.

Keperluan, pemenuhan mandatori yang ditentukan oleh perundangan persekutuan atau tempatan semasa. Dalam teks mereka ditetapkan - 1B.

Keperluan yang disyorkan untuk pelaksanaan, yang berdasarkan data hipotesis daripada kajian klinikal atau epidemiologi dan mempunyai justifikasi teori tertentu (berdasarkan pendapat beberapa pakar berwibawa). Dalam teks, mereka ditetapkan oleh nombor 2.

Keperluan yang secara tradisinya disyorkan untuk pelaksanaan, tetapi tiada bukti yang meyakinkan sama ada menyokong atau menentang pelaksanaannya, dan pendapat pakar berbeza. Dalam teks, mereka ditetapkan dengan nombor 3.

Sistem penarafan yang disediakan tidak membayangkan penilaian keberkesanan langkah-langkah dan hanya mencerminkan kualiti dan kuantiti kajian yang datanya menjadi asas untuk pembangunan langkah-langkah yang dicadangkan.

Memerangi jangkitan endogen

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Pencegahan aspirasi

• Peranti invasif seperti tiub endotrakeal, trakeostomi dan/atau enteral (naso-, orogastrik, -intestinal) hendaklah dikeluarkan dengan segera apabila petunjuk klinikal untuk kegunaannya tidak lagi wujud (1B).
• Dalam kecederaan paru-paru akut septik (ALI) atau sindrom gangguan pernafasan akut (ARDS), pengudaraan mekanikal bukan invasif adalah tidak berkesan dan mengancam nyawa.
• Intubasi endotrakeal berulang harus dielakkan apabila mungkin pada pesakit yang telah diventilasi secara mekanikal (1B).
• Risiko untuk membangunkan NPVL dengan intubasi nasotrakeal adalah lebih tinggi daripada intubasi ootrakeal (1B).
• Aspirasi berterusan rembesan dari ruang supracuff adalah dinasihatkan (1B).
• Sebelum mengeluarkan trakea (mengempiskan manset), pastikan rembesan telah dikeluarkan dari ruang supracuff (1B).
• Pada pesakit yang berisiko tinggi mendapat pneumonia aspirasi (mereka yang menggunakan pengudaraan mekanikal, dengan tiub nasogastrik atau nasointestinal), kepala katil harus dinaikkan sebanyak 30-45° (1B).
• Untuk mengelakkan penjajahan oropharyngeal, tandas orofarinks yang mencukupi perlu dilakukan - aspirasi lendir dengan kateter khas, serta rawatan dengan penyelesaian antiseptik (contohnya, 0.12% larutan chlorhexidine bigluconate) pada pesakit selepas pembedahan jantung (2) dan pesakit lain yang berisiko tinggi mendapat radang paru-paru (3).

Memerangi jangkitan eksogen

[ 34 ], [ 35 ]

Kebersihan tangan kakitangan perubatan

• Kebersihan tangan pekerja perubatan adalah konsep umum yang merujuk kepada pelbagai aktiviti termasuk mencuci tangan, antisepsis tangan dan penjagaan kosmetik kulit tangan kakitangan perubatan.
• Jika tercemar, basuh tangan anda dengan air dan sabun. Dalam kes lain, lakukan antisepsis tangan yang bersih menggunakan antiseptik alkohol (1A). Antisepsis tangan yang bersih adalah antisepsis tangan kakitangan perubatan, yang tujuannya dianggap sebagai penyingkiran atau pemusnahan mikroflora sementara.
• Kebersihan tangan hendaklah dilakukan walaupun tangan tidak kelihatan kotor (1A)

Antisepsis tangan yang bersih hendaklah dijalankan:

• sebelum bersentuhan langsung dengan pesakit,
• sebelum memakai sarung tangan steril apabila memasukkan kateter intravaskular pusat,
• sebelum memasukkan kateter kencing, kateter vaskular periferi atau peranti invasif lain, melainkan prosedur ini memerlukan campur tangan pembedahan,
• selepas bersentuhan dengan kulit utuh pesakit (contohnya, semasa mengukur nadi atau tekanan darah, menggerakkan pesakit, dll.),
• selepas menanggalkan sarung tangan (1B).

Antisepsis tangan yang bersih apabila melakukan prosedur penjagaan pesakit harus dilakukan apabila bergerak dari kawasan tercemar badan pesakit ke kawasan yang bersih, serta selepas bersentuhan dengan objek persekitaran (termasuk peralatan perubatan) yang terletak berdekatan dengan pesakit (2).

Jangan gunakan kain lap/bola yang diresapi antiseptik untuk antisepsis tangan (1B).

Aktiviti penambahbaikan kebersihan tangan harus menjadi sebahagian daripada program kawalan jangkitan di kemudahan penjagaan kesihatan dan harus diberi keutamaan pembiayaan (1B).

Menjaga pesakit dengan trakeostomi

Trakeostomi perlu dilakukan dalam keadaan steril (1B).

Perubahan tiub trakeostomi hendaklah dilakukan dalam keadaan steril dan tiub trakeostomi hendaklah disterilkan atau tertakluk kepada pembasmian kuman tahap tinggi (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Sanitasi saluran pernafasan

Semasa melakukan sanitasi pokok trakeobronkial (TBT), sarung tangan pakai buang steril atau bersih hendaklah dipakai (3).

Apabila menggunakan sistem terbuka untuk aspirasi rembesan pernafasan, steril, kateter sekali guna hendaklah digunakan (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Penjagaan peralatan pernafasan

Litar pernafasan tidak boleh ditukar untuk digunakan dalam pesakit yang sama hanya berdasarkan tempoh penggunaan tanpa tanda-tanda khusus (pencemaran yang jelas, pincang tugas, dsb.) (1A).

Litar pernafasan yang boleh diguna semula mesti disterilkan atau tertakluk kepada pembasmian kuman tahap tinggi (IB-C) sebelum digunakan.

Sebarang kondensat dalam litar (1A) mesti dikeluarkan dengan segera.

Adalah disyorkan untuk menggunakan penapis bakteria apabila melakukan pengudaraan buatan (2).

Air suling steril atau pasteur hendaklah digunakan untuk mengisi takungan pelembap (1B).

Adalah disyorkan untuk menggunakan penapis pertukaran haba dan lembapan (HME) (2).

Sistem aspirasi tertutup (CAS) direka bentuk untuk melakukan sanitasi, mencuci pokok trakeobronkial dan pengumpulan rembesan pokok trakeobronkial (TBT) untuk analisis mikrobiologi dalam mod tertutup, iaitu dalam keadaan yang diasingkan sepenuhnya daripada persekitaran. Tujuan mewujudkan sistem sedemikian adalah untuk mengecualikan pencemaran saluran pernafasan bawah melalui lumen tiub endotrakeal semasa sanitasi "tradisional" TBT dan untuk mengurangkan kesan negatif prosedur sanitasi trakea pada parameter pengudaraan semasa mod pengudaraan mekanikal "agresif". Sistem aspirasi tertutup dibina ke dalam litar "pengudaraan pesakit" antara penapis pernafasan dan tiub endotrakeal. Jika pelembapan aktif menggunakan pelembap pegun digunakan semasa pengudaraan mekanikal, sistem dipasang di antara tiub endotrakeal dan penyambung berbentuk Y litar pernafasan.

Dengan cara ini, satu ruang hermetik tertutup dicipta: "alat pengudaraan buatan - penapis pernafasan - sistem aspirasi tertutup - tiub endotrakeal - pesakit". Di bahagian distal sistem terdapat butang kawalan vakum dan penyambung yang mana tiub penyedut vakum disambungkan dan, jika perlu, peranti untuk mengambil aspirasi trakeobronkial untuk kajian makmal dan mikrobiologi. Oleh kerana sistem aspirasi tertutup melibatkan perlindungan kateter aspirasi daripada bersentuhan dengan persekitaran luaran, ia ditutup dengan lengan pelindung khas, yang kehadirannya tidak termasuk sentuhan tangan kakitangan dengan permukaan kateter. Pada masa yang sama, udara dalam lengan pelindung (berpotensi tercemar dengan flora pesakit) dikeluarkan ke dalam persekitaran luaran apabila kateter dimasukkan ke dalam tiub endotrakeal, dan udara yang masuk dari persekitaran luar ke dalam lengan pelindung apabila kateter dikeluarkan dari trakea mungkin, seterusnya, tercemar dengan flora asing kepada pesakit. Pergerakan udara tanpa halangan yang berulang dalam kedua-dua arah semasa episod berulang sanitasi trakea menjadi punca jangkitan bersama pesakit dan persekitaran jabatan. Jelas sekali, idealnya, udara yang bergerak dari lengan pelindung dan belakang harus menjalani "pembersihan" mikrobiologi. Dari sudut pandangan ini, di ICU, adalah lebih baik untuk menggunakan sistem aspirasi benar-benar tertutup yang dilengkapi dengan penapis antibakteria terbina dalam mereka sendiri, menghapuskan kemungkinan pencemaran bersama persekitaran ICU dan pesakit dengan mikroflora patogenik. Data terkumpul pada masa ini mengenai penggunaan ZAS dengan penapis terbina dalam menunjukkan penurunan ketara dalam kejadian trakeobronkitis nosokomial dan radang paru-paru yang berkaitan dengan pengudaraan mekanikal, peningkatan ketara dalam masa purata dari permulaan pengudaraan mekanikal kepada permulaan radang paru-paru, yang boleh menjadi cara yang berkesan untuk mencegah jangkitan saluran pernafasan pada pesakit dengan pengudaraan mekanikal jangka panjang.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]