Radang paru-paru yang diperoleh masyarakat

Pneumonia yang diperoleh komuniti adalah penyakit berjangkit manusia yang paling biasa. Kejadian radang paru-paru yang diperoleh masyarakat di Eropah berkisar antara 2 hingga 15 setiap 1,000 orang setahun, di Rusia hingga 10-15 setiap 1000 orang setahun. Angka ini adalah lebih tinggi pada pesakit yang berumur 25-44 per 1000 orang-tahun dalam pesakit yang lebih tua daripada 70 tahun dan sehingga 68-114 per 1000 orang setiap tahun dalam pesakit tua di rumah penjagaan, rumah penjagaan di Amerika Syarikat 5-6 juta kes yang direkodkan setiap tahun EP, dengan 20% pesakit perlu dimasukkan ke hospital. Dengan anggaran kasar, bagi setiap 100 kes masyarakat yang diperolehi radang paru-paru (pneumonia masyarakat yang diperolehi, rumit oleh kekurangan pernafasan akut, masyarakat yang diperolehi radang paru-paru, rumit dengan sepsis teruk atau kejutan septik) mencakupi kira-kira 20 pesakit yang memerlukan rawatan di hospital, di mana kira-kira 10% - dalam unit rawatan rapi.

Kod ICD-10

• J13 Pneumonia disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumonia disebabkan oleh Haemophilus influenzae
• J15 Pneumonia bakteria, tidak dikelaskan di tempat lain
  • J15.0 Pneumonia disebabkan oleh Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumonia yang disebabkan oleh Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pneumonia yang disebabkan oleh Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pneumonia disebabkan oleh bakteria gram-negatif aerobik lain
  • J15.7 Pneumonia disebabkan oleh Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Pneumonia bakteria lain
  • J15.9 Pneumonia bakteria, etiologi tidak ditentukan
• J16.0 Pneumonia yang disebabkan oleh Chlamydia spp.
• J16.8 Pneumonia disebabkan oleh patogen lain yang ditubuhkan
• A48.1 Penyakit Legionnaires

Penilaian keparahan dan risiko kematian radang paru-paru yang diperoleh masyarakat

Penilaian objektif pada keterukan keadaan pesakit - alat penting untuk menentukan peraturan pesakit, menyelesaikan masalah mengangkut, penempatan optimum terapi pesakit (a jabatan khusus, unit rawatan rapi, dll) Untuk membandingkan hasil penyakit ini, bergantung kepada kaedah terapi, kualiti penjagaan .

Penggunaan skala keparahan radang paru-paru, serta cadangan persidangan konsili komuniti pernafasan, dapat mengurangkan kos rawatan dengan ketara, dan mengurangkan kegagalan terapi.

Salah satu skala yang paling biasa untuk menilai tahap dan prognosis CAP - skala PSI (Pneumonia Indeks Keparahan), Fine dicadangkan pada tahun 1997 tahun. Menggunakan algoritma ini, adalah mungkin untuk mengklasifikasikan pesakit mengikut faktor risiko yang ada. Mengikut skala ini, kriteria utama untuk keparahan radang paru-paru adalah umur, patologi bersamaan, perubahan dalam parameter penting. Walau bagaimanapun, kiraan PSI memerlukan kajian makmal tambahan, analisis gas darah dan radiografi paru-paru. Semakin banyak mata pesakit mempunyai, kemungkinan besar prognosis yang buruk adalah. Pesakit yang tergolong dalam kelas kelima, sebagai peraturan, mempunyai radang paru-paru yang teruk dan memerlukan terapi intensif.

Pneumonia Seventy Indeks Skala untuk Keparahan Pesakit dengan Pneumonia yang Diperoleh Masyarakat

Ciri-ciri pesakit	Mata	Ciri-ciri pesakit	Mata
Umur lelaki	Umur dalam tahun	Kadar pernafasan> 30 per minit	+20
Umur wanita	Umur dalam tahun tolak 10	Tekanan darah <90 mm Hg	+20
Menginap di rumah penjagaan	10	Suhu badan <36 ° C atau> 40 ° C	+15
Tumor ganas	+30	Hematocrit <30%	+30
Penyakit hati	+20	PH <7,35	+30
Kegagalan jantung kongestif	10	Urea> 11 mmol / l	+20
Penyakit serebrovaskular	10	Sodium serum darah <130 meq / L	+20
Penyakit Ginjal	10	Hematocrit <30%	10
Gejala-gejala serebrum umum	+30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Kadar Jantung> 125 setiap minit	10	Pleural vopot	10

Kematian pesakit dengan radang paru-paru yang diperoleh masyarakat, bergantung kepada penilaian pesakit pada Indeks Keparahan Pneumonia skala

Kelas risiko	Markah	Kematian,%	Tempat rawatan
Saya	Pesakit berusia lebih 50 tahun, tanpa penyakit bersamaan dan perubahan dalam tanda-tanda vital	0.1	Ambulatory
II	<70	0.6	Ambulatory
III	71-90	0.9	Hospital
IV	91-130	9.3	Hospital
V	> 130	27.0	Hospital

Indeks KERB-65 terdiri daripada lima petunjuk (empat dan satu makmal klinikal), yang telah terbukti mempunyai pneumonia ramalan potensi yang tinggi pada pesakit dimasukkan ke hospital. Petunjuk ini menunjukkan umur, ODN, dan tanda-tanda sepsis yang teruk atau kejutan septik. Pesakit dengan 0-1 titik, yang disebut sebagai risiko minimum (kematian 1.5%), manakala mereka yang mempunyai 2 atau 3-5 mata, risiko kematian 9 dan 22%, masing-masing. Pesakit dengan 4-5 mata harus menerima terapi dalam keadaan ICU. Indeks dipermudahkan CRB-65 (tanpa indeks urea sebagai kriteria penilaian) juga dan telah disahkan nilai ramalan yang tinggi. Indeks MENCEGAH-65 dan CRB-65 mempunyai kelebihan berbanding dengan PSI indeks adalah berdasarkan kepada tahap CAP, dan bukannya comorbidity yang mengelakkan memandang rendah pneumonia keterukan dalam pesakit yang lebih muda atau kesilapan yang berpotensi kerana comorbidities tidak dikenal pasti, di samping itu, mereka lebih mudah dikira.

Baru-baru ini, skala PS-CURXO-80 baru dicadangkan, berdasarkan lapan petunjuk. Menurut data awal, skala ini adalah instrumen yang lebih dipercayai untuk menentukan tanda-tanda untuk kemasukan pesakit di ICU daripada skala PSI dan CURB-65.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Pengelasan dan definisi

Klasifikasi moden membahagikan radang paru-paru kepada beberapa kumpulan bergantung kepada keadaan permulaan penyakit:

• Radang paru-paru yang dibeli oleh masyarakat (diperolehi di luar kemudahan kesihatan),
• Radang paru-paru Nosokomial (hospital) (diperolehi di institusi perubatan),
• aspirasi pneumonia,
• radang paru-paru pada orang dengan keadaan imunodeficiency.

Klasifikasi ini dibenarkan oleh pelbagai faktor penyebab radang paru-paru dan pendekatan yang berlainan untuk pilihan terapi antibiotik.

Semua radang paru-paru di luar hospital boleh dibahagikan kepada tiga kumpulan mengikut tahap keterukan:

• radang paru-paru, yang tidak memerlukan rawatan di hospital (pesakit dengan pneumonia ringan boleh menerima terapi dalam keadaan pesakit luar, kelebihan tidak melebihi 1-5%),
• pneumonia, yang memerlukan kemasukan ke hospital di hospital (pesakit dengan penyakit kronik latar belakang dan gejala klinikal yang teruk, risiko kematian pesakit dimasukkan ke hospital mencapai 12%),
• radang paru-paru, yang memerlukan kemasukan ke hospital pesakit di ICU (pesakit dengan paru-paru yang mendapat komuniti yang teruk, maut adalah kira-kira 40%).

Oleh itu, radang paru-paru yang diperoleh komuniti parah adalah pneumonia yang dicirikan oleh risiko kematian yang tinggi dan memerlukan pengurusan pesakit di ICU.

Tanda-tanda utama radang paru-paru yang diperoleh masyarakat, yang menentukan keputusan untuk menghantar pesakit ke ICU:

• kekurangan pernafasan,
• sepsis teruk atau kejutan septik,
• kelaziman infiltrat pulmonari mengikut radiografi dada.

Persatuan Thoracic Amerika mencadangkan kriteria untuk radang paru-paru yang diperoleh komuniti yang teruk, satu modifikasi baru kriteria diberikan di bawah (GOBA / ATB, 2007)

Kehadiran sekurang-kurangnya tiga kriteria kecil atau satu mengesahkan komorbiditi yang teruk. Radang paru-paru, iaitu radang paru-paru, yang memerlukan masuknya pesakit di ICU.

[9],

Kriteria untuk radang paru-paru masyarakat yang teruk

Kriteria kecil yang dinilai di hospital:

• kadar pernafasan> 30 seminit,
• Pao ₂ / FiO ₂ <250 mm. Gt; seni.
• infiltrat multilobar (menurut sinar-X dada)
• kekeliruan atau kekeliruan,
• uremia (urea nitrogen darah> 20 mg / dL)
• leukopenia (leukosit darah <4000 dalam 1 mm ³ ) sebagai akibat daripada jangkitan,
• trombositopenia (platelet darah <100 dalam mm ³ )
• hipotermia (suhu badan <36 ° C)
• hipotensi (tekanan darah sistolik <90 mmHg atau tekanan darah diastolik <60 mmHg), jika penyelesaian diberikan.

Kriteria yang besar dinilai semasa dimasukkan ke hospital atau sepanjang tempoh penyakit:

• keperluan untuk pengudaraan mekanikal,
• kejutan septik dengan keperluan untuk vasopressors.

Kriteria potensial lain termasuk hipoglikemia (pesakit tanpa diabetes), alkoholisme, hiponatremia, asidosis metabolik atau peningkatan paras laktat, sirosis, aspirasi.

[10], [11], [12], [13]

Bagaimanakah pneumonia teruk dikenali?

Simptom yang paling umum dalam radang paru-paru yang diperolehi oleh komuniti adalah:

• batuk,
• pengeluaran kilat,
• demam,
• sesak nafas,
• sakit di dada,
• menggigil,
• hemoptysis.

Gejala kurang biasa:

• sakit kepala,
• kelemahan,
• myalgia,
• arthralgia,
• syncope,
• cirit birit,
• mual,
• muntah.

Pemeriksaan fizikal mendedahkan demam, tachypnea, sianosis, berdehit, kebodohan, peningkatan gegaran suara dan bronhofonii, tanda-tanda pengaliran cairan pleural.

Tanda-tanda klasik radang paru-paru pneumokokal:

• onset tiba-tiba (24-48 jam)
• demam tinggi,
• menggigil,
• kesakitan pleura,
• pemisahan sputum berkarat,
• Semasa pemeriksaan, herpes labial sering dijumpai, tanda-tanda penyatuan pulmonari dan crepitus.

Gambar klinikal radang paru-paru pada pesakit-pesakit tua mungkin berbeza dengan pesakit-pesakit muda. Pada pesakit yang berusia lebih dari 75 tahun, demam dan batuk tidak hadir dalam 15% dan 40%. Kadang-kadang satu-satunya tanda pneumonia pada pesakit tua adalah tachypnea, takikardia dan kesedaran keliru (50-75% pesakit).

Radiografi dada - "standard emas" untuk mendiagnosis radang paru-paru. Sindrom lobar lobar lobar (infiltrat homogen padat) dengan bronchogram udara adalah tipikal untuk pneumonia yang disebabkan oleh bakteria "tipikal". Infeksi interstitial basal bilateral atau reticulonodular lebih umum dalam radang paru-paru yang disebabkan oleh mikroorganisma atipikal. Walau bagaimanapun, gambar x-ray, seperti data klinikal, tidak membenarkan untuk menegaskan etiologi pneumonia.

Terlepas dari jenis patogen, selalunya proses keradangan mempengaruhi cuping bawah paru-paru. Dalam radang paru-paru pneumokokal, yang rumit oleh bakteremia, penglibatan lebih kerap beberapa lobus dan efusi pleura dilihat dalam proses. Penemuan radiografi ciri dalam pneumonia staphylococcal, lesi multidol, abses, pneumatologi, pneumothorax spontan. Untuk radang paru-paru yang disebabkan oleh C. Pneumoniae, dalam proses biasa yang melibatkan cuping atas (paling kanan) dan pemusnahan parenchyma paru-paru untuk membentuk abses. Pembentukan nanah juga diperhatikan dalam Paru-paru berair disebabkan oleh anaerobes, kulat, mycobacteria, dan hampir tidak pernah berlaku dengan radang paru-paru yang disebabkan oleh S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae.

Cukup jarang, sinar-x dada pada pesakit dengan radang paru-paru menerima keputusan negatif-palsu:

• apabila pesakit menghidrat,
• dengan neutropenia,
• dengan pneumonia pneumocystis,
• pada peringkat awal penyakit (sehingga 24 jam dari perkembangan penyakit).

Dalam kes-kes yang sukar, adalah mungkin untuk melakukan CT dada, kerana kaedah ini lebih sensitif.

Kaedah penyelidikan makmal

Ujian makmal di ICU harus termasuk analisa gas darah arteri dan perkiraan darah dasar. Ujian darah umum adalah ujian diagnostik rutin pada pesakit dengan pneumonia. Bilangan leukosit lebih 15x10 ⁹ / L - adalah hujah yang kuat memihak kepada pneumonia bakteria (kebanyakannya pneumokokal), walaupun nilai yang lebih rendah tidak menolak asal bakteria. Beberapa ujian biokimia (urea, gula, elektrolit, penanda fungsi hati) biasanya dilakukan untuk menilai keterukan penyakit ini dan mengenal pasti comorbidity (buah pinggang atau hati kerosakan).

Protein C-reaktif tidak boleh digunakan dalam diagnosis pembezaan pneumonia bakteria dan bukan bakteria. Tahapnya adalah lemah berkait rapat dengan keparahannya. Tetapi kursus klinikal pneumonia sesuai dengan perubahan dalam kepekatan protein C-reaktif. Protein C-reaktif, IL-6 dan procalcitonin mempunyai nilai prognostik yang bebas.

Pemeriksaan mikrobiologi

Kajian mikrobiologi dapat membantu dalam pilihan rawatan, terutama pada pesakit yang paling parah. Semua pesakit yang mengalami radang paru-paru yang terawat di ICU adalah disyorkan untuk menjalankan kajian mikrobiologi yang berikut:

• kajian darah,
• Gram noda dan budaya sputum atau bahan dari saluran pernafasan yang lebih rendah,
• analisis cecair pleural (jika ada)
• kajian terhadap antibiotik Legionella spp dan S. Pneumoniae dalam air kencing,
• satu kajian bahan dari bahagian bawah saluran pernafasan oleh imunofluoresensi langsung untuk mengesan virus influenza dan virus RS pada musim sejuk,
• pemeriksaan bahan dari saluran pernafasan bawah oleh PCR atau kultur untuk pengesanan Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae dan Legionella spp. Dengan adanya ujian yang boleh dipercayai,
• ujian serologi pada Legionella spp. Dan patogen atipikal pada mulanya dan dinamik tanpa adanya diagnostik PCR.

Kajian mikrobiologi darah (darah yang diambil dari dua tapak) harus dilakukan sebelum terapi antibiotik dan seawal mungkin. Secara keseluruhan, budaya positif darah dikesan dalam 4-18% kes, dengan patogen utama ialah S. Pneumoniae.

Spesimen sputum yang diperolehi oleh batuk dalam dianggap sesuai untuk analisis. Pada pesakit yang berada di pengudaraan tiruan, aspirat tracheobronchial digunakan untuk pemeriksaan bacteriological. Keputusan negatif tanaman apabila menggunakan kaedah ini diperolehi dalam 30-65% dari semua kes. Masalah tertentu berkaitan dengan fakta bahawa 10-30% pesakit dengan radang paru-paru tidak mempunyai dahak, dan sehingga 15-30% pesakit telah menerima antibiotik sebelum mengambil sputum untuk analisis.

Sebagai kaedah penyingkaran diagnosis mikrobiologi, kaedah untuk mengesan antigen mikroorganisma dalam air kencing digunakan. Pada masa ini ujian disediakan untuk mengesan antigen S. Pneumoniae dan Legionella pneumophila serogroup 1 (bertanggungjawab untuk 80% daripada semua kes jangkitan Legionella), sensitiviti kaedah 50-84% dan kekhususan - lebih daripada 90%.

Kaedah cepat untuk pengasingan mikroorganisma tertentu (Chlamydophila, Mycoplasma dan Legionella) dari dahak dan aspirat, kaedah PCR boleh digunakan. Walau bagaimanapun, kaedah ini masih tidak standard, dan tafsiran hasilnya sukar.

Kaedah serologi tidak membantu dalam penilaian awal faktor etiologi pneumonia, dan biasanya tidak disyorkan untuk penggunaan rutin. Mereka boleh sangat penting untuk analisis retrospektif. Ujian serologi biasanya dijalankan untuk mengenal pasti bakteria atipikal dan termasuk penilaian tahap antibodi IgG dalam sera berpasangan (selang 2-4 minggu). Peningkatan titer hemagglutinin sejuk lebih daripada 1 64 diperhatikan dalam 30-60% kes pada pesakit dengan jangkitan M. Pneumoniae. Walau bagaimanapun, ujian ini menjadi positif hanya seminggu selepas bermulanya penyakit ini. Untuk mencapai titer diagnostik IgM kepada M pneumoniae, ia juga perlu kira-kira seminggu, dan untuk mencapai titer diagnostik IgM kepada C. Pneumoniae - kira-kira tiga minggu. Pengesanan titer IgG tunggal kepada Legionella spp. Lebih daripada 1 256 dianggap cukup untuk mengesan jangkitan legionellosis akut, tetapi sensitiviti kaedahnya hanya 15%.

Kurangnya analisis sputum dan aspirat - pencemaran spesimen dengan mikroflora oropharynx. Untuk mengatasi kelemahan ini boleh teknik seperti aspirasi transtracheal, jarum aspirasi transthoracic denda dan melaksanakan prosedur dijalankan dengan biopsi berus dilindungi dan BAL. Kedua-dua kaedah pertama praktikal tidak digunakan dalam amalan, kerana mereka agak traumatik dan disertai dengan perkembangan kesan sampingan. Kaedah bronkoskopik digunakan terutamanya dalam pesakit dengan radang paru-paru hospital, dengan pneumonia yang diperoleh masyarakat yang hanya digunakan untuk pesakit yang teruk. Apabila menjalankan biopsi berus dilindungi titer diagnostically ketara bakteria untuk mendiagnosis pneumonia mengira bilangan unit tanah jajahan membentuk dalam 1 ml lebih daripada 10 ³, semasa BAL - lebih daripada 10 ⁴.

Mikrobiologi bagi radang paru-paru yang diperolehi masyarakat

Pengenalpastian mikrobiologi bagi patogen adalah mungkin hanya dalam 40-60% kes-kes semua pneumonias. Struktur agen penyebab EP, berdasarkan hasil kajian prospektif yang dijalankan di Eropah, dibentangkan di bawah.

Etiologi pneumonia yang dibeli masyarakat

Pneumonia, di mana tidak perlu untuk menghidapi pesakit	Pneumonia, yang memerlukan kemasukan ke hospital di hospital	Pneumonia, yang memerlukan kemasukan ke hospital di ICU
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Bakteria Gram-negatif
Virus (a)	Legionella spp
	Anaerobes (dengan aspirasi)
	Virus (a)

Perhatikan a - virus influenza A dan B, adenovirus, virus penyinaran pernafasan, virus parainfluenza.

Streptococcus pneumoniae - agen penyebab utama pneumonia masyarakat yang diperolehi teruk (kira-kira 22%), iaitu sehingga dua pertiga daripada semua menyebabkan radang paru-paru dengan bakteremia Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila dan gram-negatif bakteria (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, dll) juga memainkan peranan yang penting dalam usul berat masyarakat yang diperolehi radang paru-paru. Jangkitan spp Legionella didapati kebanyakannya di kawasan-kawasan yang mempunyai iklim panas (negara-negara Mediterranean) dan jarang - di negara-negara Nordic. Peranan mikroorganisma anaerobik di Paru-paru berair genesis kenaikan kecil tetapi penting dalam aspirasi pneumonia - sehingga 50% daripada semua menyebabkan jangkitan Viral bertanggungjawab untuk kira-kira 5% daripada Paru-paru berair berat. Dalam kes ini, kepentingan utama adalah virus influenza, kurang - virus parainfluenza, adenoviruses, virus syncytial pernafasan. Pneumonia virus dibezakan kejadian bermusim terutamanya pada musim luruh dan musim sejuk.

Mengetahui faktor epidemiologi dan keadaan geografi boleh membantu mengandaikan faktor etiologi bagi radang paru-paru yang diperoleh masyarakat.

Faktor risiko untuk pembangunan penyakit radang paru-paru yang diperoleh komuniti etiologi yang diketahui

Faktor Risiko	Patogen
COPD dan / atau bronchocytosis	Haemophilus influenzae, enterobakteria gram-negatif, Pseudomonas aeruginosa
Kemasukan ke hospital terkini	Enterobacteria Gram-negatif, Pseudomonas aeruginosa
Rawatan terkini dengan antibiotik	Enterobacteria Gram-negatif, Pseudomonas aeruginosa
Aspirasi kecil	Jangkitan campuran, anaerobes
Aspirasi besar-besaran	Enterobacteria Gram-negatif, Pseudomonas aeruginosa, anaerobes
Influenza	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Hubungi dengan lembu	Coxiella burnetii
Hubungi dengan burung	Chlamydia psittaci
Penggunaan ubat intravena	Staphylococcus aureus (methicillin-sensitive atau methicillin-resistant)
Perjalanan baru-baru ini ke pantai Mediterranean	Legionella spp
Perjalanan baru-baru ini ke Timur Tengah atau Selatan Amerika Syarikat	Histoplasma cAPSulatum
Rawatan jangka panjang dengan glucocorticoids	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Strain nisbah S. Pneumoniae, penisilin tahan, lebih tinggi daripada 60% di beberapa negara. Menurut kajian Federation, kejadian pencilan pneumokokal tahan penisilin, tidak melebihi 10% daripada pneumococci Tentangan terhadap macrolides di Rusia juga rendah (6-9%), tetapi pada masa yang sama rintangan yang sangat tinggi kepada tetracycline dan bersama-trimoxazole (30 dan 41% masing-masing).

Faktor risiko pembangunan rintangan pneumokokal terhadap antibiotik:

• umur pesakit lebih daripada 65 tahun,
• tinggal di rumah kejururawatan,
• terapi dengan antibiotik β-laktam untuk 3 bulan yang lalu,
• alkohol,
• pelbagai penyakit bersamaan.

Tahap rintangan Haemophilus influenzae kepada aminopenicillin di negara kita juga kecil dan tidak melebihi 5%, namun kira-kira 30% daripada semua jenis H. Influenzae tidak sensitif terhadap co-trimoxazole.

Rawatan paru-paru yang diperoleh komuniti yang teruk

Objektif rawatan

Pembasmian patogen, resolusi gambar klinis pneumonia yang diperoleh masyarakat, penyediaan pertukaran gas yang memadai, terapi dan pencegahan komplikasi.

Terapi antibiotik

Terapi awal haruslah empirikal. Permulaan pesat terapi antibiotik yang mencukupi adalah kunci kepada rawatan yang berjaya. Rawatan perlu dimulakan dalam 2-4 jam pertama selepas dimasukkan ke hospital di hospital dan dalam masa sejam dari saat kemasukan ke ICU.

Pilihan awal penyediaan antimikrob dilakukan secara empirik (iaitu, sehingga keputusan kajian mikrobiologi diperoleh), kerana:

• sekurang-kurangnya dalam separuh kes, mikroorganisma yang bertanggungjawab tidak dapat dikesan walaupun dengan bantuan kaedah penyelidikan moden terkini, dan kaedah mikrobiologi yang ada agak tidak spesifik dan tidak sensitif,
• apa-apa kelewatan dalam terapi etiotropik pneumonia mengiringi peningkatan risiko komplikasi dan kegagalan radang paru-paru, manakala terapi terapi yang dipilih dengan tepat pada masanya dapat memperbaiki hasil penyakit,
• penilaian terhadap gambaran klinikal, perubahan radiologi, penyakit bersamaan, faktor risiko dan keterukan radang paru-paru dalam kebanyakan kes membolehkan kita membuat keputusan yang tepat mengenai pilihan terapi yang mencukupi.

Keperluan mandatori adalah kecukupan terapi antibiotik awal, kerana hasil buruk sering dikaitkan dengan preskripsi antibiotik yang tidak sesuai. Terapi antibakteria empirikal awal perlu dipertimbangkan:

• spektrum patogen paling mungkin bergantung kepada keparahan radang paru-paru dan faktor risiko tambahan,
• ciri-ciri tempatan rintangan antibakteria,
• toleransi dan ketoksikan antibiotik untuk pesakit tertentu.

Dalam radang paru-paru yang teruk, kombinasi cephalosporins generasi ketiga (atau amoksisilin dalam kombinasi dengan asid clavulanic) dan macrolides ditetapkan sebagai terapi permulaan. Menurut beberapa kajian retrospektif, seperti regimen yang boleh diiringi oleh penurunan dalam kadar kematian, yang dijelaskan bukan sahaja aktiviti gabungan dadah kepada mikroorganisma yang biasa dan luarbiasa, tetapi juga keupayaan untuk mengurangkan kesan proinflammatory daripada macrolides produk bakteria. Satu rejimen alternatif adalah gabungan dari cephalosporins generasi ketiga dan fluoroquinolones pernafasan. Jika anda mengesyaki jangkitan dengan Legionella spp. Parenteral rifampicin ditambah kepada persiapan ini.

Ia adalah penting kerana ia memerlukan berbeza awal terapi antibiotik empiric untuk pesakit dengan masyarakat yang diperolehi pneumonia pengenalan Gram teruk faktor risiko enterobacteria dan / atau P. Aeruginosa. Menurut satu kajian, kehadiran tiga daripada empat faktor risiko (COPD / bronchiectasis, kemasukan ke hospital baru-baru ini, terapi antibiotik baru-baru ini dan aspirasi anggaran) bermaksud risiko lima puluh peratus daripada jangkitan oleh enterobacteria Gram-negatif dan P. Aeruginosa. Jangkitan aeruginosa P. Perlu diingat pada pesakit terus dirawat dengan terapi glukokortikoid (> 10 mg prednisone sehari), dan juga dari mana-mana pesakit merokok dengan pneumonia pesat progresif.

Terapi antimikrob empirikal pesakit pneumonia masyarakat yang diperolehi dengan risiko tinggi untuk P. Aeruginosa untuk memasukkan cephalosporin generasi ketiga dengan aktiviti antipseudomonal (ceftazidime, cefepime) atau carbapenems (Imipenem, Meropenem) dalam kombinasi dengan ciprofloxacin atau aminoglycosides.

Rejimen rawatan yang disyorkan untuk pesakit yang mengalami radang paru-paru masyarakat yang teruk

Tiada faktor risiko jangkitan P aeruginosa

Cefotaxime dalam / di dalam atau ceftriaxone dalam / di dalam atau amoxicillin dengan klavulanovoy kislotoy dalam / dalam dan macrolide dalam / in (azithromycin atau clarithromycin) cefotaxime dalam / di dalam atau ceftriaxone dalam / di dalam atau amoxicillin dengan klavulanovoy kislotoy dalam / dalam dan respiratornыy ftorhinolon di / dalam (moxifloxacin atau levofloxacin)

Faktor risiko jangkitan dengan P Aeruginosa

Antipseudomonal beta-lactam / in (ceftazidime atau cefepime atau piperacillin / tazobactam atau Imipenem atau Meropenem) dan fluoroquinolone / in (ciprofloxacin atau levofloxacin) antipseudomonal beta-lactam / v (lihat di atas) dan aminoglycoside dalam / dengan azithromycin beta antipseudomonal -lactam / v (lihat di atas) dan aminoglycoside dalam / fluoroquinolone pernafasan / in (levofloxacin atau moxifloxacin)

Untuk genesis aspirasi disyaki pneumonia teruk ditetapkan amoxicillin dengan asid Klavutanik, cefoperazone dengan sulbactam, asid Klavutanik ticarcillin, piperacillin / tazobactam, carbapenems (Meropenem, Imipenem). Kombinasi pelbagai patogen boleh didapati di 5-38% daripada pesakit, tetapi kesannya terhadap hasil daripada penyakit itu belum lagi ditubuhkan.

Pada masa yang sama, pesakit yang mengalami radang paru-paru masyarakat yang teruk perlu berusaha memperbaiki diagnosis etiologi, kerana pendekatan sedemikian boleh mempengaruhi hasil penyakit. Kelebihan terapi "terarah" mengurangkan bilangan ubat yang ditetapkan, mengurangkan kos rawatan, mengurangkan bilangan kesan sampingan terapi dan mengurangkan potensi pemilihan ketahanan mikroorganisma. Apabila patogen khusus diasingkan, rawatan yang sesuai dilakukan.

Rawatan yang disyorkan untuk patogen spesifik yang dikenalpasti

Agen penyebabnya	Rawatan yang disyorkan
Streptococcus pneumoniae tahan sederhana <2 mg / dL	Dos yang tinggi amoksisilin, cephalosporins generasi ketiga, fluoroquinolones pernafasan
Streptococcus pneumoniae yang sangat tahan> 2 mg / dL	Fluoroquinolones pernafasan, vancomycin, linezolid
Staphylococcus aureus sensitif methicillin	Cephalosporins generasi kedua, clindamycin, fluoroquinolones pernafasan
Staphylococcus aureus tahan methicillin	Vancomycin, mungkin rifampicin, linezolid
Haemophilus influenzae yang tahan ampicillin	Amoxicillin / clavulanate dan amoxicillin / sulbactam, fluoroquinolones pernafasan
Mycoplasma pneumoniae	Macrolides, fluoroquinolones pernafasan, doxycycline
Chlamydia pneumoniae	Macrolides, fluoroquinolones pernafasan, doxycycline
Legionella spp	Fluoroquinolones pernafasan, makrolida, mungkin rifampisin, azithromisin
Coxiella burnetii	Macrolides, fluoroquinolones pernafasan
Enterobactenaceae	Cephalosporins generasi ketiga, karbopenem (ubat pilihan dalam pengeluar beta-laktamase spektrum yang dilanjutkan), beta-laktam yang dilindungi inhibitor, fluoroquinolones
Pseudomonas aeruginosa	Antisignagic beta-lactam dan ciprofloxacin atau lefofloxacin
Acmetobacter baumannu	Cephalosporins generasi ketiga dan aminoglikosida
Burkholderia pseudomallei	Carbopenem, ceftazidime, fluoroquinolones, co-trimoxosol
Anaerobes (dengan aspirasi)	Beta-lactams yang dilindungi perencat, clindamycin, karbopenem

Jawapan kepada terapi antimikrobial bergantung kepada kereaktifan organisma, keterukan penyakit, patogen penyebab, panjang pneumonia mengikut gambar radiografi. Tindak balas subjek terhadap terapi antibiotik biasanya diperhatikan dalam masa 1-3 hari dari permulaan terapi. Tindak balas objektif termasuk penilaian demam, gejala klinikal, petunjuk makmal dan perubahan radiografi.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Kriteria penstabilan pesakit dengan radang paru-paru yang dibeli masyarakat

• suhu badan <37.8 ° C,
• nadi <100 per minit,
• CHDD <24 setiap minit,
• tekanan darah sistolik> 90 mm Hg,
• SaO ₂ > 90% atau Pa02> 90 mm Hg,
• keupayaan untuk menerima cecair dan makanan per os,
• status mental normal

Dengan penstabilan keadaan klinikal, mungkin beralih dari intravena ke ubat antimikrob oral. Pendekatan ini ditakrifkan sebagai terapi "langkah demi langkah" jika antibiotik yang sama digunakan, atau sebagai "terapi" jika satu antibiotik intravena digantikan dengan ubat oral yang lain. Penggunaan terapi berturut-turut atau berturut-turut boleh mengurangkan kos rawatan dan memendekkan tempoh tinggal pesakit di hospital. Antibiotik oral dengan terapi berturut-turut harus mempunyai bioavailabiliti tinggi.

Tempoh terapi antibiotik untuk radang paru-paru yang diperoleh komuniti biasanya tidak kurang dari 10 hari. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh patogen intraselular, contohnya Legionella spp, rawatan perlu diteruskan sekurang-kurangnya selama 14 hari. Di samping itu, tempoh terapi antimikroba yang lebih lama (14-21 hari) disyorkan pada pesakit dengan AE yang disebabkan oleh bakteria S aureus dan Gram-negatif.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Rawatan gangguan sistemik

Antibacterials - asas terapi untuk pesakit radang paru-paru, tetapi dalam keadaan pesakit radang paru-paru yang teruk adalah rawatan yang sangat penting untuk mencegah komplikasi pneumonia (kegagalan pernafasan, kejutan septik, dan lain-lain).

Hipoksia sederhana (S O ₂ 80-89%) di bawah keadaan usaha pernafasan mencukupi pesakit, kesedaran yang disimpan dan dinamik terbalik segera jangkitan adalah pembetulan kemungkinan hypoxemia oksigen dihidu oleh topeng hidung mudah (FiO ₂ 45-50%) atau topeng dengan beg makanan (FI02 75-90%).

Petunjuk dan pendekatan untuk pengalihudaraan mekanikal dalam radang paru-paru yang diperoleh komuniti yang teruk tanpa asimetri penting di antara paru-paru tidak berbeza dengan taktik pengurusan pesakit dengan ARDS.

Alternatif kepada sokongan pernafasan tradisional - NVL dengan topeng muka. Menurut salah satu kajian, NVL dapat meningkatkan pertukaran gas pada 75% pesakit dan mengelakkan intubasi trakea dalam 60% pasien dengan pneumonia yang diperoleh masyarakat. Kesan positif positif NVL dicapai pada pesakit COPD yang menderita radang paru-paru yang diperoleh masyarakat. Keperluan untuk menggunakan NVP pada pesakit dengan patologi bersamaan lain adalah kontroversi. Prinsip ventilasi bukan invasif adalah sama seperti dalam semua keadaan lain.

Petunjuk untuk pengudaraan paru-paru yang tidak invasif dalam radang paru-paru yang diperoleh komuniti yang teruk:

• Dyspnea diucapkan pada rehat, CRP> 30 per minit,
• PAO ₂ / FiO ₂ <250 mm Hg,
• Paco ₂ > 50 mm Hg atau pH <7.3.

Penggunaan NVP dalam radang paru-paru yang diperoleh komuniti adalah wajar pada pesakit yang mempunyai penyakit COPD latar belakang, dengan syarat terdapat saluran pernafasan yang baik dan tahap awal perkembangan ODN.

Kesukaran khusus diwakili oleh masalah melakukan bantuan pengudaraan kepada pesakit dengan ODN terhadap latar belakang kecederaan paru-paru (asimetris) unilateral. Beberapa pendekatan telah dicadangkan untuk meningkatkan pengoksigenan dalam pesakit dengan pneumonia unilateral:

• penggunaan dadah farmakologi (almitrin, nitric oxide dihidupkan),
• berkala memberikan pesakit kedudukan pada sisi yang sihat,
• ventilasi berasingan paru-paru, dengan mengambil kira pematuhan yang berbeza dan keperluan PEEP yang berbeza dalam paru yang sihat dan "sakit".

Petunjuk untuk pengudaraan bebas (berasingan):

• hipoksemia, refraktori tinggi FiO ₂ dan PEEP,
• Kemerosotan PEP disebabkan oleh pengoksigenan dan peningkatan dalam pecahan aliran darah shunt,
• hiperinflasi paru-paru yang tidak terjejas dan perkembangan keruntuhan paru-paru yang terjejas,
• Kemerosotan utama hemodinamik sebagai tindak balas terhadap penggunaan PEEP.

Pengudaraan jenis ini membenarkan penggunaan PEEP hanya dalam paru-paru yang terjejas, sekali gus mengurangkan risiko membina barotrauma dan gangguan hemodinamik. Apabila melakukan pengudaraan bebas, tiub intubasi dengan dua saluran dan dua cuffs kembung digunakan.

Pesakit dengan sepsis teruk dan kejutan septik dalam penyelesaian terapi ditadbir langkah pertama untuk mengisi jumlah cecair yang beredar (paling koloid). Dalam sesetengah kes, pentadbiran penyelesaian mungkin mencukupi untuk membetulkan gangguan peredaran darah. Apabila mereka tidak berkesan, tetapkan vasopressors. Keberkesanan glukokortikoid dalam radang paru-paru yang diperoleh komuniti yang teruk belum dapat dibuktikan. Oleh "refraktori" kejutan septik, dalam kes-kes yang disyaki kekurangan adrenal (pesakit dengan glucocorticoids penerimaan sebelumnya) kemungkinan penggunaan dos rendah glucocorticoids (hydrocortisone 100 mg 3 kali sehari selama 5-10 hari).

Kepada cadangan baru untuk rawatan pesakit yang teruk dengan radang paru-paru yang diperoleh komuniti dengan kejutan septik termasuk penggunaan protein diaktifkan C-drotrekogin alfa. Dadah ini adalah disyorkan pada pesakit dengan kejutan septik dengan jumlah skor yang daripada APACHE Rata-II lebih daripada 25. Pengurangan terbesar dalam kematian apabila menggunakan drotrecogin alfa diperhatikan pada pesakit dengan CAP yang teruk disebabkan oleh S. Pneumoniae. Selain keterukan pesakit dengan APACHE II, satu petunjuk yang mencukupi untuk drotrecogin alpha pada pesakit dengan pneumonia masyarakat yang diperolehi teruk atau kejutan septik adalah kehadiran kegagalan sekurang-kurangnya dua sistem organ.

LMWH terapi profilaktik (enoxaparin natrium 40 mg / hari nadroparin kalsium, atau 0,4-0,6 ml / hari) pada pesakit dengan thromboembolic ODN mengurangkan frekuensi dari 15 hingga 5.5%, dan mencegah komplikasi embolus

Dengan pneumonia yang diperoleh komuniti, penggunaan ubat seperti nystatin, NSAID, antihistamin tidak ditunjukkan.

Apakah prognosis untuk radang paru-paru yang diperoleh komuniti yang teruk?

Kematian pesakit dengan paru-paru yang diperoleh komuniti yang teruk dimasukkan ke hospital dalam ICU adalah tinggi (22-54%). Dalam prospektif kajian tentang prognosis pesakit yang mendapat radang paru-paru masyarakat yang teruk, parameter utama yang berkaitan dengan prognosis yang tidak baik adalah:

• berumur lebih dari 70 tahun,
• menjalankan pengalihudaraan mekanikal,
• penyetempatan pneumonia dua hala,
• bakteria,
• sepsis
• keperluan untuk sokongan inotropik,
• tidak berkesan untuk memulakan terapi antibiotik,
• jangkitan P. Aeruginosa.

Indeks yang disahkan PSI, CURB-65 dan CRB-65 menjadi alat yang baik untuk meramalkan perjalanan pneumonia yang diperoleh masyarakat. Selain itu, beberapa algoritma mudah juga membuat ia mungkin untuk mengenal pasti pesakit dengan pneumonia masyarakat yang diperolehi teruk, dengan peningkatan risiko kematian, sebagai contoh, kehadiran dua daripada tiga parameter (kadar jantung> 90 seminit, BP _syst <80 mm Hg, dan LDH> 260 IU / L) meningkatkan risiko kematian pesakit enam kali berbanding pesakit tanpa gejala ini.

Faktor kausatif juga mempengaruhi prognosis kematian pesakit meningkat dengan ketara apabila mengesan mikroorganisma seperti S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.