Pneumothorax buatan

Pneumothorax buatan adalah kemasukan udara ke dalam rongga pleura, yang membawa kepada keruntuhan paru-paru yang terjejas.

Sebelum penemuan ubat kemoterapi tertentu, pneumothorax buatan dianggap sebagai kaedah yang paling berkesan untuk merawat pesakit dengan bentuk tuberkulosis pulmonari yang merosakkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Petunjuk untuk pneumothorax buatan

Apabila menetapkan tanda-tanda untuk pengenaan pneumothorax buatan, pendekatan individu yang ketat diperlukan. Dalam setiap kes, bukan sahaja peringkat proses, kelaziman dan sifat kerosakan paru-paru diambil kira, tetapi juga keadaan umum pesakit, umurnya dan faktor lain.

Petunjuk utama untuk penggunaan pneumothorax buatan:

• rintangan pelbagai ubat Mycobacterium tuberculosis:
• intoleransi atau hipersensitiviti pesakit kepada ubat anti-tuberkulosis:
• beberapa penyakit atau keadaan bersamaan yang mengehadkan pemberian kemoterapi yang mencukupi sepenuhnya dan dalam tempoh masa yang ditetapkan.

Pneumothorax buatan juga ditunjukkan untuk pesakit yang telah menjalani kursus kemoterapi selama 3 bulan, dengan kehadiran rongga yang tidak tertutup dan rongga pereputan dalam infiltratif, focal, cavernous dan tuberkulosis pulmonari penyebaran hematogen yang terhad dalam fasa pereputan. Dalam penyebaran yang meluas, pengenaan pneumothorax buatan boleh membawa kepada pemburukan proses dan pneumopleurisy.

Menurut piawaian yang diluluskan pada masa ini, rawatan tuberkulosis pulmonari dijalankan secara berperingkat. Tugas pneumothorax buatan pada setiap peringkat rawatan adalah berbeza.

Petunjuk untuk penggunaannya pada peringkat 1 (dalam fasa intensif kemoterapi pada pesakit dengan tuberkulosis pulmonari yang baru didiagnosis):

• kemustahilan untuk menjalankan kemoterapi sepenuhnya disebabkan oleh rintangan dadah terhadap mycobacterium tuberculosis atau kehadiran kesan sampingan yang mengehadkan rawatan:
• kekurangan regresi penyakit pada akhir fasa intensif rawatan.

Tujuan menggunakan pneumothorax buatan pada peringkat 1 adalah pemulihan lengkap pesakit dalam masa yang sesingkat mungkin tanpa menggunakan kaedah pembedahan. Pneumothorax boleh digunakan dalam tempoh 1-3 bulan dari permulaan kemoterapi. Tempoh terapi runtuh adalah 3-6 bulan.

Pada peringkat ke-2 (apabila fasa intensif kemoterapi dilanjutkan kepada 4-12 bulan), terapi keruntuhan jenis ini boleh digunakan sebagai kaedah tambahan:

• pada pesakit yang baru didiagnosis dengan batuk kering yang meluas, di mana tidak ada tanda-tanda untuk penggunaan pneumothorax buatan semasa fasa rawatan intensif, tetapi selepas rawatan kemoterapi kesan positif dicapai (pengurangan dalam keterukan proses, pengurangan bilangan rongga pemusnahan, penyerapan separa penyusupan keradangan);
• pada pesakit yang baru didiagnosis yang, disebabkan terapi yang tidak mencukupi, mengembangkan rintangan sekunder terhadap ubat anti-tuberkulosis.

Penggunaan pneumothorax buatan pada peringkat 2 adalah percubaan untuk mencapai pemulihan lengkap pesakit atau peringkat persediaan untuk pembedahan. Pneumothorax digunakan 4-12 bulan selepas permulaan kemoterapi. Tempoh terapi runtuh adalah sehingga 12 bulan.

Pada peringkat ke-3 (lebih daripada 12 bulan dari permulaan kemoterapi), selepas beberapa kursus rawatan yang tidak berkesan, tidak mencukupi atau terganggu dengan perkembangan rintangan pelbagai ubat dengan kehadiran rongga yang terbentuk, tujuan utama menggunakan pneumothorax adalah untuk menyediakan pesakit untuk rawatan pembedahan. Pneumothorax buatan pada pesakit ini digunakan 12-24 bulan selepas permulaan kemoterapi. Tempoh terapi runtuh adalah sehingga 12 bulan.

Kadangkala pneumothorax buatan dikenakan untuk tanda-tanda mendesak atau penting (dalam kes pendarahan paru-paru berulang yang teruk yang tidak bertindak balas kepada kaedah rawatan lain).

Penyetempatan proses adalah penting. Pneumothorax selalunya digunakan apabila rongga kemusnahan atau gua-gua disetempat di segmen apikal, posterior dan anterior paru-paru. Dalam kes ini, pneumothorax buatan unilateral sering digunakan untuk mencapai kesan maksimum.

Penggunaan kaedah ini sekiranya berlaku kerosakan paru-paru dua hala adalah wajar. Penggunaan pneumothorax pada bahagian lesi yang lebih besar membantu menstabilkan proses tuberkulosis pada bahagian yang bertentangan dan membalikkan perubahan pada paru-paru kedua. Dalam kes proses dua hala, pneumothorax buatan kadang-kadang digunakan pada sisi lesi yang lebih kecil sebagai sebahagian daripada persediaan pesakit untuk pembedahan pada paru-paru yang bertentangan. Dengan kehadiran proses setempat dalam kedua-dua paru-paru, pneumothorax kadang-kadang digunakan pada kedua-dua belah secara serentak atau berurutan untuk mencapai kesan maksimum rawatan kompleks. Pesakit sedemikian memerlukan pemeriksaan menyeluruh untuk menilai keadaan sistem pernafasan dan kardiovaskular. Adalah disyorkan untuk memohon pneumothorax kedua 1-2 minggu selepas penggunaan yang pertama. Isu urutan pembentukan gelembung gas diputuskan secara individu dalam setiap kes. Selalunya, rawatan pneumothorax bermula pada sisi lesi yang lebih besar.

Umur pesakit adalah penting. Jika perlu, pneumothorax buatan digunakan pada pesakit tua dan pada masa remaja.

Pada masa ini, bersama-sama dengan tanda-tanda perubatan, terdapat tanda-tanda sosial dan epidemiologi. Memandangkan kos ubat rizab yang tinggi untuk rawatan bentuk tuberkulosis dengan rintangan ubat berganda, adalah dinasihatkan untuk mengembangkan tanda-tanda untuk penggunaan pneumothorax buatan. Pengenaan pneumothorax biasanya membawa kepada pemberhentian pembebasan mycobacterium tuberculosis dalam masa yang singkat, pesakit tidak lagi berbahaya kepada orang lain.

Persediaan untuk pneumothorax buatan

Tiada penyediaan khas pesakit diperlukan sebelum pneumothorax dikenakan. Dalam sesetengah kes, pemberian ubat penahan sakit dan ubat desensitisasi adalah dibenarkan.

Mekanisme kesan terapeutik pneumothorax buatan

Penggunaan pneumothorax buatan dalam rawatan tuberkulosis pulmonari adalah mungkin kerana sifat elastik paru-paru. Pengurangan daya tarikan elastik dan keruntuhan sebahagian paru-paru membawa kepada keruntuhan dinding dan penutupan gua atau rongga kemusnahan. Dalam pneumothorax buatan hipotensi dengan paru-paru runtuh sebanyak 1/3 daripada jumlah dan tekanan intrapleural negatif, amplitud pergerakan pernafasan berkurangan, kawasan paru-paru yang terjejas berada dalam keadaan rehat relatif, sementara pada masa yang sama ia mengambil bahagian dalam pertukaran gas. Peningkatan tekanan dalam rongga pleura membawa kepada pengagihan semula aliran darah dan peralihan dalam zon perfusi aktif dari bahagian bawah paru-paru ke bahagian atas. Ini membantu meningkatkan penghantaran ubat ke kawasan yang paling teruk kerosakan paru-paru. Pneumothorax buatan membawa kepada perkembangan limfostasis, melambatkan penyerapan toksin, meningkatkan fagositosis, merangsang fibrosis dan enkapsulasi fokus, dan juga merangsang proses reparatif, penyerapan perubahan infiltratif-radang, penyembuhan rongga pereputan dengan pembentukan parut linear atau stellate mereka. Kesan terapeutik pneumothorax juga berdasarkan mekanisme neuroreflex dan humoral yang lain.

Teknik pneumothorax buatan

Terdapat lebih daripada 200 pengubahsuaian peranti yang berbeza untuk pneumothorax buatan. Prinsip operasi kebanyakannya adalah berdasarkan undang-undang saluran komunikasi: cecair dari satu kapal memasuki yang lain dan menolak udara, yang, memasuki rongga pleura, membentuk gelembung gas.

Untuk kerja harian, peranti APP-01 disyorkan. Ia terdiri daripada dua bekas komunikasi (500 ml setiap satu) dengan bahagian untuk menentukan isipadu udara (meter gas). Mereka disambungkan antara satu sama lain dan ke rongga pleura melalui injap tiga hala. Perpindahan cecair dari satu bekas ke bekas yang lain mengakibatkan anjakan udara ke dalam rongga pleura.

Bahagian yang diperlukan dari mana-mana peranti untuk pengenaan pneumothorax buatan ialah manometer air. Ia membolehkan doktor menentukan lokasi jarum (dalam rongga pleura, dalam paru-paru, dalam saluran darah) dan tekanan dalam rongga pleura sebelum pengenalan gas, semasa pengenalannya dan selepas akhir manipulasi.

Tekanan dalam rongga pleura semasa penyedutan biasanya dari -6 hingga -9 cm H2O, semasa menghembus nafas - dari -6 hingga -4 cm H2O. Selepas pengenaan pneumothorax dan pembentukan gelembung gas, paru-paru harus runtuh kurang daripada 1/3 daripada jumlahnya, sementara ia boleh mengambil bahagian dalam tindakan pernafasan. Selepas pengenalan udara, tekanan dalam rongga pleura meningkat, tetapi ia harus kekal negatif: dari -4 hingga -5 cm H2O semasa penyedutan dan dari -2 hingga -3 cm H2O semasa menghembus nafas.

Jika semasa pneumothorax jarum dimasukkan ke dalam paru-paru atau ke dalam lumen bronkus, manometer mencatatkan tekanan positif. Apabila saluran itu tertusuk, darah mengalir ke dalam jarum. Sekiranya jarum dimasukkan ke dalam tisu lembut dinding dada, tidak ada turun naik tekanan.

Proses merawat tuberkulosis dengan menggunakan pneumothorax buatan terdiri daripada beberapa peringkat:

• pembentukan gelembung gas;
• penyelenggaraan pneumothorax buatan dengan bantuan insuflasi berterusan;
• pemberhentian insuflasi dan penghapusan pneumothorax buatan.

Untuk mengenakan pneumothorax, pesakit diletakkan di sisi yang sihat, kulit dirawat dengan larutan alkohol 5% iodin atau larutan 70% etil alkohol. Dinding dada dicucuk di ruang intercostal ketiga, keempat atau kelima di sepanjang garis pertengahan axillary dengan jarum khas dengan mandrel. Selepas menusuk fascia intrathoracic dan pleura parietal, mandrel dikeluarkan, jarum dilekatkan pada manometer, dan lokasi jarum ditentukan.

Pemberian gas adalah dilarang jika tiada turun naik tekanan yang serentak dengan pergerakan pernafasan atau jika tiada kepastian bahawa jarum berada dalam rongga pleura bebas. Ketiadaan turun naik tekanan mungkin disebabkan oleh penyumbatan jarum dengan tisu atau darah. Dalam kes sedemikian, jarum harus dibersihkan dengan stilet dan kedudukan jarum harus diubah. Tekanan negatif yang stabil dalam rongga pleura, berubah bergantung pada fasa pernafasan, menunjukkan kedudukan jarum yang betul dalam rongga pleura. Semasa pembentukan awal gelembung gas, 200-300 ml udara diberikan, dengan yang berulang - 400-500 ml. Bacaan awal dan akhir manometer, serta jumlah udara yang diberikan, direkodkan dalam protokol. Kemasukan dibuat sebagai pecahan: pengangka menunjukkan tekanan semasa penyedutan, penyebut - tekanan semasa menghembus nafas. Contoh: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Semasa 10 hari pertama selepas pengenaan pneumothorax buatan, insuflasi dilakukan pada selang 2-3 hari; selepas pembentukan gelembung gas dan keruntuhan paru-paru, selang antara insuflasi meningkat kepada 5-7 hari, dan jumlah gas yang diberikan meningkat kepada 400-500 ml.

Selepas pneumothorax digunakan, keberkesanannya, kebolehlaksanaan rawatan berterusan, dan kemungkinan pembetulan mesti dinilai. Isu-isu ini diselesaikan dalam masa 4-8 minggu dari saat permohonan pneumothorax. Keruntuhan pulmonari yang optimum dianggap sebagai pengurangan minimum dalam jumlah paru-paru di mana pneumothorax memberikan kesan terapeutik yang diperlukan.

Varian pneumothorax buatan yang terbentuk

Pneumothorax hipotensi lengkap - paru-paru runtuh secara seragam sebanyak 1/3 daripada isipadunya, tekanan intrapleural semasa penyedutan ialah (-4)-(-3) cm H2O, semasa hembusan nafas (-3)-(-2) cm H2O. Parameter fungsian dipelihara.

Pneumothorax hipertensi lengkap - paru-paru runtuh secara seragam sebanyak 1/2 daripada jumlahnya atau lebih, tekanan intrapleural adalah positif, paru-paru tidak mengambil bahagian dalam pernafasan. Ia digunakan untuk menghentikan pendarahan.

Pneumothorax positif terpilih - keruntuhan kawasan paru-paru yang terjejas, tekanan intrapleural (-4)-(-3) cm H2O semasa penyedutan. (-3)-(-2) cm H2O semasa menghembus nafas, kawasan paru-paru yang terjejas diluruskan dan mengambil bahagian dalam pernafasan.

Pneumothorax negatif selektif - keruntuhan bahagian paru-paru yang sihat tanpa keruntuhan kawasan yang terjejas, regangan rongga oleh perekatan, ancaman pecah. Memerlukan pembetulan pembedahan.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Hasil Pneumothorax Buatan

Sebab utama ketidakberkesanan pneumothorax buatan adalah perekatan pleura dan kesatuan yang menghalang keruntuhan penuh kawasan paru-paru yang terjejas dan penyembuhan rongga. Perekatan terbentuk dalam majoriti (sehingga 80%) pesakit dengan tuberkulosis pulmonari. Jenis pelekatan pleura berikut dibezakan: berbentuk reben, berbentuk kipas, berbentuk corong, planar. Teknologi pembedahan moden menggunakan videothoracoscopy membolehkan pemisahan yang berkesan dan selamat bagi perekatan tersebut. Kontraindikasi kepada videothoracoscopy adalah meluas (lebih daripada dua segmen) lekatan padat paru-paru dengan dinding yang sukar (pemisahan lekatan secara teknikalnya sukar).

Pembetulan videothoracoscopic pneumothorax buatan dilakukan di bawah anestesia am. Keadaan yang diperlukan untuk operasi adalah intubasi berasingan bronkus dengan "mematikan" paru-paru yang dikendalikan daripada pengudaraan. Dalam sesetengah kes, pengudaraan buatan boleh digunakan dan bukannya "mematikan" paru-paru. Videothoracoscope dimasukkan ke dalam rongga pleura dan semakan menyeluruh paru-paru dilakukan. Lekatan dan lekatan diasingkan menggunakan instrumen khas (koagulator, dissectors, gunting). Operasi selesai dengan memasang saliran (selama 24 jam) untuk mengawal hemostasis dan aerostasis. Keberkesanan pembetulan pneumothorax buatan dipantau menggunakan pemeriksaan CT atau X-ray.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Terapi runtuh

Empat kaedah utama digunakan dalam rawatan tuberkulosis pulmonari: kemoterapi anti-tuberkulosis, pembetulan homeostasis (rejim, diet, rawatan simptomatik), terapi runtuh dan rawatan pembedahan. Terapi runtuh adalah rawatan menggunakan penciptaan pneumothorax buatan atau pneumoperitoneum buatan.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terdapat penurunan dalam keberkesanan rawatan dengan ubat kemoterapi moden disebabkan oleh kemunculan strain mikobakteria tahan multidrug, jadi dalam beberapa kes strategi rawatan mesti disemak semula. Dalam kes intoleransi terhadap ubat anti-tuberkulosis dan rintangan dadah berbilang patogen tuberkulosis, peranan terapi keruntuhan meningkat. Dalam sesetengah kes, terapi runtuh adalah satu-satunya kaedah rawatan, kadangkala ia membolehkan menyediakan pesakit untuk pembedahan. Dalam keadaan moden, faktor ekonomi juga harus diambil kira: kaedah terapi runtuh boleh diakses, murah dan berkesan.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kontraindikasi kepada pneumothorax buatan

Terdapat kontraindikasi umum dan khusus untuk pengenaan pneumothorax buatan.

Kontraindikasi umum:

• umur lebih 60 tahun dan bawah 10 tahun.
• kegagalan pernafasan gred II-III;
• penyakit paru-paru kronik (COPD, asma bronkial);
• kerosakan teruk pada sistem kardiovaskular, gangguan peredaran darah;
• beberapa penyakit neurologi dan mental (epilepsi, skizofrenia, ketagihan dadah).

Bentuk klinikal penyakit, kelaziman dan penyetempatan proses, kehadiran komplikasi menentukan kontraindikasi khusus. Secara teknikalnya mustahil atau tidak berkesan untuk mengenakan pneumothorax buatan dengan kehadiran perekatan pleuropulmonari yang jelas dan ketiadaan rongga pleura bebas, dengan kehilangan sifat elastik tisu paru-paru akibat keradangan dengan perkembangan fibrosis atau sirosis. Perubahan sedemikian dikesan dalam:

• pneumonia caseous;
• tuberkulosis pulmonari disebarkan secara meluas;
• tuberkulosis fibrous-cavernous:
• batuk kering sirosis;
• pleurisy tuberkulosis eksudatif atau pelekat;
• empiema tuberkulosis pleura;
• batuk kering bronkus;
• batuk kering.

Kehadiran gua dengan dinding fibrotik padat, penyetempatan gua di bahagian basal paru-paru, besar (lebih daripada 6 cm diameter) disekat, gua yang terletak di subpleural adalah kontraindikasi terhadap pengenaan pneumothorax buatan.

[ 18 ], [ 19 ]

Komplikasi pneumothorax buatan

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Komplikasi yang berkaitan dengan pengenaan pneumothorax buatan

• kecederaan paru-paru traumatik (2-4%):
• emfisema subkutaneus atau mediastinal (1-2%);
• embolisme udara (kurang daripada 0.1%).

Tusukan paru-paru semasa penggunaan pneumothorax buatan adalah komplikasi yang agak biasa. Akibat yang paling berbahaya daripada kerosakan tersebut adalah pneumothorax traumatik ketegangan, yang sering berlaku pada pesakit dengan emfisema teruk dan dalam beberapa kes mungkin memerlukan saliran rongga pleura. Selepas tusukan paru-paru dengan jarum, pesakit mencatat hemoptisis, yang biasanya hilang tanpa rawatan khas.

Komplikasi lain ialah emfisema subkutaneus atau mediastinal, yang berkembang akibat anjakan jarum dan gas memasuki lapisan dalam dinding dada, tisu interstisial paru-paru atau mediastinum. Sebilangan kecil udara dalam tisu lembut biasanya hilang dengan sendirinya. Dalam sesetengah kes, pneumothorax dipanggil "tidak puas": walaupun pengenalan udara dalam kuantiti yang banyak, ia cepat diselesaikan. Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes, pesakit ini berjaya mencipta gelembung gas dengan saiz yang mencukupi.

Komplikasi yang paling serius adalah embolisme udara yang disebabkan oleh gas memasuki saluran darah, yang memerlukan langkah-langkah resusitasi yang kompleks. Pesakit tiba-tiba kehilangan kesedaran, pernafasan menjadi serak atau berhenti. Dengan kemasukan besar-besaran udara ke dalam peredaran sistemik, terutamanya ke dalam arteri koronari atau saluran otak, hasil yang membawa maut mungkin berlaku. Kaedah yang paling berkesan untuk merawat embolisme udara besar-besaran ialah HBO.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikasi yang timbul daripada penyelenggaraan pneumothorax buatan

• pneumopleurisy (10-12%);
• pneumothorax tegar (5-7%);
• atelektasis (3-5%).

Pneumopleurisy berkembang dengan pentadbiran gas yang berlebihan atau akibat daripada mikroorganisma patogen yang memasuki rongga pleura. Untuk menghapuskan pleurisy, cecair dikeluarkan dari rongga pleura, antibiotik digunakan dalam kombinasi dengan glukokortikoid, dan kekerapan dan jumlah insuflasi dikurangkan. Dalam kes eksudat yang berterusan (lebih daripada 2-3 bulan) yang berpanjangan, perkembangan proses pelekat dengan pembentukan pleurisy atau empiema terkapsul, rawatan dengan pneumothorax harus dihentikan.

Keruntuhan jangka panjang tisu paru-paru dengan kerengsaan pleura oleh gas membawa kepada kehilangan keanjalan tisu paru-paru secara beransur-ansur dan perkembangan sklerosis pleura dan paru-paru. Tanda-tanda awal pneumothorax tegar: sinus pleurisy, mobiliti terhad paru-paru runtuh dan penebalan pleura viseral. Apabila memasukkan isipadu kecil udara ke dalam rongga pleura, manometer mencatatkan turun naik tekanan yang ketara. Dalam kes sedemikian, selang antara insuflasi hendaklah dipanjangkan dan isipadu gas yang dimasukkan harus dikurangkan.

Perkembangan atelektasis dikaitkan sama ada dengan "overblowing" atau dengan kerosakan pada bronkus; adalah perlu untuk mengurangkan saiz gelembung gas.

[ 31 ], [ 32 ]