Prostatektomi radikal

Prostatectomy radikal (RPE) - penyingkiran kelenjar prostat dan vesikel seminal di belakang akses pubic atau perineal. Prostatektomi laparoskopi laparoskopi dan robot yang dibantu menjadi lebih biasa. Penggunaan teknik prostatektomi minima membolehkan lebih awal untuk mengaktifkan pesakit dan memendekkan tempoh kemasukan ke hospital.

Prostektektomi radikal pertama kali dilakukan pada tahun 1866, dan pada awal abad ke-20. Apabila ia dilakukan, akses crotch telah digunakan. Kemudian, akses retrospektif telah ditawarkan. Pada tahun 1982, anatomi plexus vena dan bulatan neurovaskular pada kelenjar prostat telah diterangkan, yang dapat mengurangkan kehilangan darah, risiko mati pucuk dan inkontinensia.

Prostatektomi adalah satu-satunya rawatan yang telah ditunjukkan dalam percubaan rawak untuk mengurangkan risiko kematian daripada tumor berbanding pemerhatian yang dinamik. Keuntungan utamanya ialah kemungkinan penyembuhan lengkap penyakit mendasar. Apabila dilakukan oleh seorang doktor yang berpengalaman, operasi ini melibatkan risiko komplikasi yang minima dan memberikan peluang pemulihan yang tinggi. Walau bagaimanapun, perlu diingat bahawa prostatektomi radikal adalah operasi yang kompleks dengan "lengkung pembelajaran" yang sangat panjang.

Akses Posteroblock digunakan dalam mangkuk, kerana ia membolehkan penyingkiran kelenjar getah bening pelvik. Mempunyai ciri-ciri anatomi penutup fascial kelenjar (penipisan dalam anterior) dengan pilihan akses kelangkang besar untuk menyelamatkan sel-sel tumor di kawasan resected, mungkin pada prostatektomi perineal dan komplikasi limfadanektomi laparoskopi berlaku kurang kerap daripada semasa operasi dengan akses retropubic. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, beberapa pusat Eropah telah menguasai prostatektomi laparoskopi. Walaupun fakta mengenai keputusan jangka panjang belum diperoleh, kaedah ini semakin popular.

Kelebihan dan kekurangan prostatektomi radikal retropubic

Faedah	Hilang
Kehidupan jangka panjang yang sangat baik	Risiko kematian dan komplikasi pascamoperatif
Ketepatan tahap dan penentuan ramalan	Risiko penyingkiran organ tidak lengkap (kelebihan pembedahan positif)
Kemungkinan limfadenektomi serentak	Risiko kencing manis yang tidak terkawal atau disfungsi erektil
Menghadapi komplikasi	Parut kulit yang boleh dilihat, kemungkinan perkembangan hernia selepas operasi
Pengesanan awal kambuh pada peringkat PSA dan kemungkinan melakukan rawatan lain (penyinaran, HIFU, terapi hormon)	Hospitalisasi, ketidakupayaan sementara

Dengan tumor tempatan dan jangkaan jangka hayat kira-kira 10 tahun atau lebih, matlamat operasi (tanpa mengira akses) harus menjadi penyembuh. Dalam kes penolakan rawatan, risiko kematian dari penyakit yang mendasari dalam tempoh 10 tahun adalah 85%. Umur pesakit tidak boleh menjadi contraindication mutlak untuk operasi, tetapi dengan peningkatan usia, jumlah penyakit bersamaan meningkat, jadi selepas 70 tahun risiko kematian secara langsung dari PCa setempat berkurang secara ketara.

Satu masalah penting ialah pemeliharaan potensi selepas pembedahan. Tugas pakar urologi yang - penilaian risiko dan keperluan untuk memelihara berkas neurovascular bertanggungjawab untuk fungsi erektil. Pembedahan saraf-sparing ditunjukkan bilangan yang terhad pesakit memenuhi syarat-syarat berikut sebelum operasi: mulanya potensi disimpan dan libido, Oncology berisiko rendah (tahap PSA yang kurang dari 10 ng / ml, indeks Gleason - 6). Jika tidak, risiko pengulangan tempatan adalah tinggi. Dengan risiko kanser yang tinggi, pesakit seperti itu ditunjukkan terapi sinaran jauh selepas operasi, jadi pemeliharaan ikatan vaskular-neural tidak sesuai. Untuk meneruskan operasi selepas aktiviti seksual boleh menggunakan fosfoliesterazy inhibitors jenis 5 (sildenafil, tadalafil), penggunaan suntikan intracavernous (Alprostadil), vakuumerektorov. Pada kerugian lengkap fungsi mungkin zakar prostesis Jika pesakit berkeras untuk memelihara berkas neurovascular, anda perlu untuk memastikan ia dimaklumkan masa pemulihan potensi (6-36 bulan), risiko untuk mendapat penyakit Peyronie dengan ketegaran zakar yang tidak lengkap dan kemungkinan kerugian lengkap fungsi erektil.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Penyediaan praoperasi untuk prostatektomi radikal

Pada malam operasi, pengambilan cecair adalah terhad, pada waktu pagi, enema pembersihan dilakukan sebelum operasi. Satu jam sebelum operasi, satu pentadbiran antibiotik (fluoroquinolone atau cephalosporin generasi III-IV) ditunjukkan. Operasi boleh dilakukan di bawah anestesia epidural atau anestesia endotrakeal. Keadaan wajib adalah mampatan dari kaki bawah untuk pencegahan komplikasi thromboembolic.

Tahap-tahap utama dari trailing RP:

• Tafozayaya limfadenektomi.
• Penyelewengan fascia intraluminal.
• Persilangan ligamen laparoskopi (mungkin selepas sistem vena dorsal adalah jahitan - DVK).
• Jahitan, ligation dan persilangan DVK.
• Persimpangan uretra.
• Pengasingan kelenjar prostat, vesikel seminal dan vas deferens.
• Detakmen kelenjar prostat dari pundi kencing.
• Pembinaan semula leher pundi kencing.
• Pengenaan anastomosis antara pundi kencing dan uretra.
• Saliran ruang caucasus.

Tempoh operasi adalah 2-3 jam. Pesakit akan diaktifkan pada hari berikutnya selepas operasi. Saliran dikeluarkan apabila luka yang dapat dilepaskan berkurang (kurang dari 10 ml). Kateter uretra dikeluarkan pada hari ke-8-12. Untuk memulihkan pengekalan air kencing, cadangkan gimnastik Kegel. Dalam tempoh awal selepas operasi, dalam kes menggali dalam air kencing, pad penyerap digunakan. Kawalan tahap PSA dijalankan setiap 3 bulan selepas operasi.

Kajian morfologi penyediaan makro

Satu kajian penuh mengenai organ yang dikeluarkan dari RPE memerlukan sebilangan besar blok, yang membawa kepada kos ekonomi yang signifikan. Walau bagaimanapun, ketidakpatuhan protokol kajian menjadikannya sukar untuk memperjelas tahap penyakit dan menentukan taktik rawatan lanjut. Penerangan mengenai penyediaan makro harus mengandungi maklumat berikut: perihalan organ atau tisu yang dikeluarkan, jisim (g), dimensi (cm) dan bilangan sampel, perihalan nod tumor (penyetempatan, saiz, rupa, margin). Kesimpulan histologi diperlukan untuk menunjukkan: Jenis histologic, tahap pembezaan Gleason, sejauh mana limfa tumor dan pencerobohan vena, seminal vesicle luka dan nodus limfa.

Penyebaran extraprostatic adalah percambahan tumor ke tisu bukan besi bersebelahan. Kriteria pengedaran untuk kapsul prostat PCA berdasarkan pengesanan komponen membentuk tumor perapian vneorganny: sel-sel tumor dalam tisu adipos, kumpulan depan otot, carcinoma di dalam ruang perineural berkas neurovascular. Tahap lesi (mempunyai nilai prognostik yang penting) boleh menjadi tumpuan (beberapa tumor tumor di luar kelenjar prostat) dan menyebar (semua kes lain). Penyingkiran vesikel mani, walaupun pemeriksaan pra operasi, dijalankan dalam jumlah penuh, yang berkaitan dengan mekanisme penyebaran tumor. Ia boleh berlaku dengan percambahan langsung sehingga complexed vesikel seminal, prostat laluan dari asas atau tisu adipos sekitarnya, terpencil sebagai metastasis tunggal tanpa komunikasi dengan tapak utama.

Tumor T _1a-2c (kanser prostat tempatan)

Dengan tumor T _1a dengan indeks Gleason 2-4, risiko perkembangan tanpa rawatan adalah 5% apabila diperhatikan selama 5 tahun, tetapi selepas 10-13 tahun ia mencapai 50%. Oleh itu, dalam pesakit yang mempunyai jangka hayat 15 tahun atau lebih risiko yang besar cukup, pada masa yang sama kebanyakan tumor T _1a dan T _1b kemajuan selama 5 tahun dan memerlukan rawatan radikal. Itulah sebabnya untuk diagnosis tumor T _1a dan T _1b disyorkan biopsi prostat selepas 3 bulan. Untuk tumor T _1b dan jangka hayat jangkaan lebih daripada 10 tahun, prostatektomi ditunjukkan. Selepas reseksi transurethral yang meluas, melakukan prostatektomi radikal secara teknikal lebih sukar.

Tumor yang paling biasa adalah T _1c. Dalam setiap kes, sukar untuk meramalkan kepentingan klinikal tumor. Menurut kebanyakan kajian, tumor T _1c biasanya memerlukan rawatan, kerana kira-kira satu pertiga daripadanya mempunyai sifat tersendiri. Kadar tumor yang tidak penting secara klinikal adalah 11-16%. Dengan peningkatan bilangan biopsi, penunjuk ini mungkin meningkat, walaupun mengambil 12 biopsi biasanya tidak menaikkannya.

Displasia prostat tidak dianggap sebagai petunjuk untuk rawatan, tetapi selepas 5 tahun, kanser dikesan dalam 30% daripada pesakit yang mengalami displasia teruk, dan selepas 10 tahun - dalam 80%. Satu darjah dysplasia mudah juga berbahaya: risiko kanser dalam biopsi seterusnya adalah setanding dengan displasia yang teruk. Walau bagaimanapun, jika tiada kanser, prosthetectomy radikal tidak disyorkan, kerana displasia boleh diterbalikkan.

Adalah penting untuk menentukan prostatectomy tumor T _1c boleh dielakkan. Ramalkan nomograf dapat membantu meramalkan pentingnya tumor oleh data biopsi dan tahap PSA percuma. Sesetengah doktor lebih suka memberi tumpuan kepada keputusan biopsi kanser jika terdapat dalam hanya satu atau tunggal biopsi dan menduduki sebahagian kecil daripada biopsi, tumor itu mungkin tidak klinikal yang penting (terutama dalam indeks Gleason rendah). Dalam beberapa kes sedemikian, pemerhatian dinamik adalah wajar. Walau bagaimanapun, biasanya untuk tumor T _1c, prostatektomi harus dicadangkan, kerana kebanyakan tumor ini secara klinikal penting.

Prostektektomi radikal adalah salah satu kaedah standard merawat tumor T2 dengan jangkaan jangka hayat lebih daripada 10 tahun. Jika kajian morfologi tumor dibatasi pada kelenjar prostat, prognosis adalah baik walaupun pada tahap yang rendah pembezaan (walaupun selalunya tumor tersebut melampaui kelenjar). Dengan tahap pembezaan yang tinggi, pemerhatian dinamik adalah mungkin, tetapi harus diingat bahawa biopsi sering meremehkan indeks Gleason.

Tumor T ₂ umumnya progresif. Tanpa rawatan, masa median untuk perkembangan adalah 6-10 tahun. Walaupun tumor T _2a risiko perkembangan dalam tempoh 5 tahun daripada 35-55%, jadi apabila jangka hayat kira-kira 10 tahun atau lebih adalah prostatektomi a. Dalam tumor T _2b, risiko perkembangan lebih besar daripada 70%. Keperluan untuk pembedahan mengesahkan perbandingan prostatektomi dengan pemerhatian dinamik (majoriti pesakit mempunyai tumor dalam kajian ini, T ₂ ). Pada pesakit yang agak muda, prostatektomi adalah kaedah rawatan yang optimum, tetapi pada pesakit tua dengan penyakit bersamaan yang teruk, lebih baik menggunakan terapi sinaran.

Pengalaman dan pemeliharaan teknik bedah doktor dapat memperbaiki hasil rawatan pembedahan kanker prostat.

Tumor T ₃ (mestnorasprostranoeny kanser prostat)

Bahagian tumor maju tempatan secara beransur-ansur menurun (sebelum mereka sekurang-kurangnya 50%), tetapi taktik optik untuk pengesanan mereka masih menyebabkan perbincangan. Prostatectomy sering tidak membenarkan sepenuhnya mengeluarkan tumor, yang secara dramatik meningkatkan risiko kambuhan tempatan. Di samping itu, komplikasi pembedahan dalam prostatektomi lebih kerap berlaku berbanding dengan tumor setempat. Kebanyakan pesakit mengembangkan metastasis ke nodus limfa dan metastasis jauh. Oleh itu, pembedahan untuk T ₃ tumor biasanya tidak disyorkan.

Semakin banyak, kombinasi terapi hormon dan radiasi digunakan, walaupun belum terbukti bahawa taktik semacam itu lebih baik daripada melakukan prostatektomi. Percubaan rawak menunjukkan kelebihan rawatan gabungan sebelum terapi radiasi terisolasi, tetapi tidak ada kumpulan kawalan pembedahan dalam kajian ini. Penilaian hasil prostatektomi juga terhalang oleh pemberian radioterapi adjuvant yang bersamaan dan terapi hormon yang segera atau tertunda.

Kira-kira 15% daripada tumor klinikal dianggap sebagai T ₃, adalah setempat dalam langkah (pT ₂ ), dan hanya 8% - meluas (pT ₄ ). Dalam kes pertama, prognosis itu menggalakkan, tetapi dalam kebanyakan pesakit dengan tumor pT _3b, tindak balas awal telah diperhatikan.

Bebas dari penyakit survival pada 5 tahun (sifar PSA) dalam tumor T ₃ adalah kira-kira 20%. Prognosis bergantung kepada indeks Gleason. Histologically memeriksa prostat dikeluarkan, sel-sel yang sederhana dan rendah dibezakan lebih sering dijumpai. Selain tahap pembezaan sel yang lain bebas faktor ramalan tidak menguntungkan termasuk pencerobohan vesicle mani, metastasis ke nodus limfa, pengesanan sel-sel tumor di rantau ini daripada tahap resection dan PSA tinggi (lebih 25 ng / ml).

Untuk tumor T _3a dan kandungan PSA kurang daripada 10 ng / ml, kelangsungan hidup bebas penyakit 5 tahun biasanya melebihi 60%. Oleh itu, operasi boleh membantu bukan sahaja dalam pesakit yang klinikal peringkat terlalu tinggi, tetapi juga apabila T sebenar _3a. Pembedahan tidak berkesan untuk pesakit dengan metastase nodus limfa dan pencerobohan vesikel mani. Nomrogram Parti digunakan untuk mengesan data ini. Di samping itu, untuk menilai keadaan nodus limfa dan vesikel seminal membantu MRI.

Pembedahan untuk T ₃ tumor memerlukan kelayakan tinggi pakar bedah, yang membantu mengurangkan risiko komplikasi dan meningkatkan hasil fungsian.

Metastasis ke nodus limfa

Limfadanektomi tidak boleh melakukan pada risiko yang rendah Oncology, tetapi pelaksanaannya lebih tepat boleh menetapkan peringkat penyakit ini dan untuk mengesan mikrometastazirovanie. Metastasis dalam nodus limfa - harbingers metastasis jauh. Selepas pembedahan, pesakit sedemikian biasanya mengalami kambuh. Yang bermaksud kajian bahagian beku nod limfa (beku-bahagian) semasa operasi tidak jelas, tetapi kebanyakan pakar urologi cenderung untuk melaksanakan lanjutan nod limfa pembedahan, enggan prostatektomi apabila diungkapkan pembesaran nodus limfa (tumor biasanya disebarkan sebagai hormon a) dan menghentikan operasi jika Pemeriksaan histologi segera mendedahkan metastasis. Ia menyedari bahawa kajian yang dirancang nodus limfa yang jauh boleh membantu untuk mengesan micrometastases. Apabila metastasis tunggal dalam nodus limfa atau micrometastases risiko berulang adalah lebih rendah. Dalam kes metastasis ke limfa jauh nod mungkin terapi hormon yg membantu, tetapi oleh kerana ia dikaitkan dengan kesan sampingan yang kadang-kadang boleh membataskan hormon pemerhatian ditangguhkan sehingga peningkatan tahap PSA.

Sesetengah pakar bedah sentiasa melakukan limfadenektomi pelvis yang luas (termasuk, tetapi tidak terhad kepada oklusal, iliac luaran dan iliac dalaman dan limfa) tetapi pendekatan ini memerlukan kajian rawak. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, limfadenektomi semakin diberikan tidak hanya diagnostik, tetapi juga nilai terapeutik.

Keputusan jangka panjang

Pemerhatian lanjut pesakit kanser adalah penting peringkat patologi (pT) yang menunjukkan kesucian margin pembedahan, PSA postoperative (berulang biokimia), berulang tempatan, metastasis, barah tertentu, kelangsungan hidup secara keseluruhan. Kekambuhan penyakit bergantung kepada data klinikal dan pathomorphological. Faktor prognostik bebas termasuk peringkat klinikal, tahap penggredan Gleason dan PSA. Faktor tambahan: percambahan kapsul (pelanjutan extracapsular), pencegahan perineural dan / atau limfovaskular, luka nodus limfa dan vesikel seminal.

Komplikasi prostatektomi radikal

Komplikasi keseluruhan selepas prostatektomi radikal retropubic (dengan pengalaman yang mencukupi pakar bedah) adalah kurang daripada 10%. Antara komplikasi awal yang mungkin pendarahan, kerosakan pada rektum, ureter, obturator saraf, kebocoran anastomotic, archocystosyrinx, komplikasi thromboembolic, patologi sistem kardiovaskular, jangkitan kencing yang semakin meningkat, lymphocele, kegagalan luka selepas pembedahan. Antara komplikasi lewat ambil perhatian mati pucuk, kencing urethral penyempitan, atau anastomosis, hernia inguinal.

Komplikasi progatektomi radikal

Komplikasi	Risiko,%
Kematian	0-2.1
Pendarahan yang teruk	1-11
Kerosakan pada rektum	0-5,4
Thrombosis Vein Deep	0-8.3
Thromboembolism arteri pulmonari	0.8-7.7
Limfosit	1-3
Fistula gelembung-rektum	0.3-15.4
Ketegangan tekanan	4-50
Keseluruhan urin kencing manis	0-15.4
Disfungsi erektil	29-100
Tekanan Anastomosis	0.5-14.6
Urastral uretra	0-0.7
Hernia inguinal	0-2.5

Pemerhatian yang teliti terhadap tanda-tanda untuk campur tangan pembedahan mengurangkan risiko lethality postoperative hingga 0.5%.

Biasanya jumlah kehilangan darah tidak melebihi 1 liter. Jangkitan ureter dianggap tidak kerap, tetapi komplikasi yang serius. Sekiranya kecacatan tidak penting, ia mungkin menjahit luka dan mengalirkan kateter (stent). Dengan luka yang lebih luas atau lintasan ureter, ureterocystoneostomy ditunjukkan. Kecacatan sedikit di rektum juga boleh dijahit dengan jahitan berganda selepas anus vulgaris. Anus preater naturalis digunakan dengan kecacatan yang ketara atau dengan radioterapi sebelumnya.

Fungsi pengekalan air kencing dipulihkan dengan lebih cepat daripada ereksi. Kira-kira separuh daripada pesakit segera selepas operasi mengekalkan air kencing, sisa pemulihan berlaku dalam masa setahun. Tempoh dan keparahan inkontinensia kencing bergantung pada usia pesakit. 95% daripada pesakit di bawah 50 tahun hampir dapat mengekalkan urin, dan 85% daripada pesakit yang berusia lebih dari 75 tahun mengalami pendarahan dalam pelbagai peringkat. Dengan pengecambahan total, penubuhan sfinkter tiruan ditunjukkan. Disfungsi erektil (mati pucuk) sebelum ini berlaku di hampir semua pesakit. Pada peringkat awal operasi mungkin pada pemeliharaan saraf gua, tetapi ia meningkatkan risiko ulangan tempatan dan tidak disyorkan untuk tumor gred rendah, pencerobohan puncak prostat dan tumor dirasai. Keputusan yang baik juga disebabkan oleh pemeliharaan satu sisi saraf gua. Untuk mengurangkan risiko mati pucuk, suntikan alprostadil ke badan-badan gua membantu dalam tempoh awal operasi.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Cadangan klinikal untuk pelaksanaan prostatektomi radikal

Petunjuk: 

• Peringkat T _1b 2Nx-0, M0 dengan jangkaan jangka hayat lebih daripada 10 tahun; 
• tumor T _{1a yang} sangat tinggi (lebih daripada 15 tahun) jangkaan jangka hayat; 
• tumor _T3a dengan indeks Gleason melebihi 8 dan tahap PSA lebih daripada 20 ng / ml.

Di peringkat T _1-2, pelantikan terapi neoadjuvant selama 3 bulan tidak digalakkan.

Pemeliharaan saraf cavernous hanya mungkin pada risiko onkologi rendah (T _1c, Gleason indeks kurang daripada 7, tahap PSA kurang daripada 10 ng / ml).

Di peringkat T _2a, adalah mungkin untuk melakukan prostatektomi dengan pemeliharaan unilateral saraf gua.

Kesesuaian prostatektomi radikal dengan risiko tinggi metastasis jauh | dengan metastasis di kelenjar getah bening, serta dalam kombinasi dengan terapi hormon jangka panjang dan terapi radiasi pembantu tidak dipelajari.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]