Prostektomi radikal

Prostatektomi radikal (RP) adalah penyingkiran kelenjar prostat dan vesikel mani melalui pendekatan retropubik atau perineal. Laparoskopi dan prostatektomi laparoskopi dibantu robot menjadi semakin biasa. Penggunaan teknik prostatektomi invasif minimum membolehkan pengaktifan pesakit lebih awal dan penginapan hospital yang lebih singkat.

Prostatektomi radikal pertama kali dilakukan pada tahun 1866, dan pada awal abad ke-20, pendekatan perineal telah digunakan. Kemudian, pendekatan retropubic telah dicadangkan. Pada tahun 1982, anatomi plexus vena dan berkas saraf vaskular kelenjar prostat telah diterangkan, yang memungkinkan untuk mengurangkan kehilangan darah dengan ketara, risiko mati pucuk dan inkontinensia kencing.

Prostatectomy adalah satu-satunya kaedah rawatan yang telah ditunjukkan dalam percubaan rawak untuk mengurangkan risiko kematian akibat tumor berbanding dengan pemerhatian dinamik. Kelebihan utamanya ialah kemungkinan penyembuhan lengkap penyakit yang mendasari. Apabila dilakukan oleh doktor yang berpengalaman, pembedahan dikaitkan dengan risiko komplikasi yang minimum dan memberikan peluang pemulihan yang tinggi. Walau bagaimanapun, ia harus diambil kira bahawa prostatektomi radikal adalah operasi yang kompleks dengan "lengkung pembelajaran" yang sangat panjang.

Akses retropubik digunakan lebih kerap, kerana ia membolehkan penyingkiran nodus limfa pelvis. Memandangkan ciri-ciri anatomi penutup fascial kelenjar (penipisan di bahagian anterior), dengan akses perineal terdapat kebarangkalian yang tinggi untuk memelihara sel-sel tumor dalam zon reseksi. Mungkin, dengan prostatektomi perineal dan limfadenektomi laparoskopi, komplikasi berlaku kurang kerap berbanding pembedahan dengan akses retropubik. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, beberapa pusat Eropah telah menguasai prostatektomi laparoskopi. Walaupun fakta bahawa data mengenai hasil jangka panjang belum diperoleh, kaedah ini semakin popular.

Kelebihan dan kekurangan prostatektomi radikal retropubik

Kelebihan	Keburukan
Hasil kelangsungan hidup jangka panjang yang sangat baik	Risiko kematian dan komplikasi selepas pembedahan
Ketepatan pementasan dan prognosis	Risiko penyingkiran organ yang tidak lengkap (margin pembedahan positif)
Kemungkinan limfadenektomi serentak	Risiko inkontinensia kencing kekal atau disfungsi erektil
Pengurusan komplikasi	Parut kulit yang kelihatan, kemungkinan mengembangkan hernia selepas operasi
Pengesanan awal kambuh oleh tahap PSA dan kemungkinan kaedah rawatan lain (radiasi, HIFU, terapi hormon)	Masuk ke hospital, hilang upaya sementara

Dalam kes tumor setempat dan jangka hayat kira-kira 10 tahun atau lebih, matlamat pembedahan (tanpa mengira akses) harus menjadi penawar. Dalam kes penolakan rawatan, risiko kematian akibat penyakit asas dalam tempoh 10 tahun ialah 85%. Umur pesakit tidak boleh menjadi kontraindikasi mutlak untuk pembedahan, bagaimanapun, dengan peningkatan usia, bilangan penyakit bersamaan meningkat, oleh itu selepas 70 tahun risiko kematian secara langsung dari kanser prostat setempat berkurangan dengan ketara.

Isu penting ialah mengekalkan potensi selepas pembedahan. Tugas ahli urologi adalah untuk menilai tahap risiko dan keperluan untuk memelihara berkas saraf vaskular yang bertanggungjawab untuk fungsi ereksi. Pembedahan penjimatan saraf ditunjukkan untuk bilangan pesakit yang terhad yang memenuhi keperluan pra-pembedahan berikut: potensi dan libido yang dipelihara pada mulanya, risiko onkologi rendah (tahap PSA kurang daripada 10 ng/ml, indeks Gleason lebih daripada 6). Jika tidak, terdapat risiko tinggi untuk berulang setempat. Dengan risiko onkologi yang tinggi, pesakit sedemikian ditunjukkan untuk terapi sinaran rasuk luaran selepas operasi, oleh itu, memelihara berkas saraf vaskular adalah tidak sesuai. Untuk meneruskan aktiviti seksual selepas pembedahan, adalah mungkin untuk menggunakan perencat jenis 5 fosfoliesterase (sildenafil, tadalafil), suntikan intracavernous (alprostadil), dan erectors vakum. Dalam kes kehilangan fungsi sepenuhnya, prostesis zakar adalah mungkin. Sekiranya pesakit berkeras untuk mengekalkan berkas saraf-vaskular, adalah perlu untuk memaklumkan kepadanya tentang tempoh masa untuk pemulihan potensi (6-36 bulan), risiko mengembangkan penyakit Peyronie dengan ketegaran zakar yang tidak lengkap dan kemungkinan kehilangan fungsi erektil sepenuhnya.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Persediaan praoperasi untuk prostatektomi radikal

Pada malam sebelum operasi, pengambilan cecair adalah terhad, enema pembersihan dilakukan pada waktu pagi sebelum operasi. Satu jam sebelum operasi, satu pentadbiran antibiotik (fluoroquinolones atau cephalosporins generasi III-IV) ditunjukkan. Pembedahan boleh dilakukan di bawah anestesia epidural atau anestesia endotrakeal. Keadaan wajib ialah pembalut mampatan pada bahagian bawah kaki untuk mengelakkan komplikasi thromboembolic.

Peringkat utama RPE retropubik:

• Limfadenektomi pelvis.
• Pembedahan fascia pelvis.
• Transeksi ligamen puboprostatik (mungkin selepas menjahit kompleks vena dorsal - DVC).
• Jahitan, pengikatan dan persilangan DVC.
• Transeksi uretra.
• Pengasingan kelenjar prostat, vesikel mani dan vas deferens.
• Memutuskan kelenjar prostat dari pundi kencing.
• Pembinaan semula leher pundi kencing.
• Penciptaan anastomosis antara pundi kencing dan uretra.
• Saliran ruang perivesikal.

Operasi berlangsung 2-3 jam. Pesakit digerakkan sehari selepas pembedahan. Parit dikeluarkan apabila pelepasan luka berkurangan (kurang daripada 10 ml). Kateter uretra dikeluarkan pada hari ke-8-12. Senaman Kegel disyorkan untuk memulihkan kontinensi air kencing yang lengkap. Dalam tempoh awal selepas operasi, pad penyerap digunakan sekiranya air kencing menitis. Tahap PSA dipantau setiap 3 bulan selepas operasi.

Pemeriksaan morfologi bagi penyediaan makro

Pemeriksaan penuh organ yang dikeluarkan oleh RPE memerlukan sejumlah besar blok, yang membawa kepada kos ekonomi yang ketara. Walau bagaimanapun, kegagalan untuk mematuhi protokol peperiksaan dengan ketara merumitkan penjelasan peringkat penyakit dan keputusan mengenai taktik rawatan lanjut. Penerangan mengenai penyediaan makro harus mengandungi maklumat berikut: perihalan organ atau tisu yang dikeluarkan, berat (g), saiz (cm) dan bilangan sampel, perihalan nod tumor (penyetempatan, saiz, jenis, tepi). Laporan histologi mesti menunjukkan: jenis histologi, gred pembezaan Gleason, tahap penyebaran tumor, pencerobohan limfa dan vena, kerosakan pada vesikel mani dan nodus limfa.

Penyebaran ekstraprostatik ialah pertumbuhan tumor ke dalam tisu bukan kelenjar bersebelahan. Kriteria untuk kanser prostat merebak di luar kapsul kelenjar adalah berdasarkan pengesanan komponen yang membentuk fokus tumor organ tambahan: sel tumor dalam tisu adiposa, kumpulan otot anterior, karsinoma dalam ruang perineural berkas saraf vaskular. Tahap lesi (yang mempunyai nilai prognostik penting) boleh menjadi fokus (beberapa fokus tumor di luar kelenjar prostat) dan meresap (semua kes lain). Pembuangan vesikel mani, walaupun data pemeriksaan pra operasi, dilakukan sepenuhnya, yang dikaitkan dengan mekanisme penyebaran tumor. Ia boleh berlaku dengan pertumbuhan langsung ke atas, ke dalam kompleks vesikel mani, dengan merebak dari pangkal kelenjar atau tisu adiposa di sekelilingnya, atau secara berasingan sebagai metastasis tunggal tanpa kaitan dengan fokus utama.

_{Tumor T1a -2c} (kanser prostat setempat)

Dalam tumor T _1a dengan skor Gleason 2-4, risiko perkembangan tanpa rawatan adalah 5% dengan pemerhatian selama 5 tahun, tetapi selepas 10-13 tahun ia mencapai 50%. Oleh itu, pada pesakit dengan jangka hayat 15 tahun atau lebih, risiko ini agak tinggi. Pada masa yang sama, kebanyakan tumor T _1a dan T _1b berkembang dalam tempoh 5 tahun dan memerlukan rawatan radikal. Inilah sebabnya mengapa biopsi prostat selepas 3 bulan disyorkan untuk diagnosis tumor T _1a dan T _{1b. Untuk tumor T1b} dan jangka hayat lebih daripada 10 tahun, prostatektomi ditunjukkan. Selepas reseksi transurethral yang meluas, prostatektomi radikal secara teknikalnya lebih sukar dilakukan.

Tumor yang paling kerap didiagnosis ialah T1c _. Dalam setiap kes, sukar untuk meramalkan kepentingan klinikal tumor. Menurut kebanyakan kajian, tumor T1c _biasanya memerlukan rawatan, kerana kira-kira satu pertiga daripadanya adalah lanjutan tempatan. Perkadaran tumor yang tidak penting secara klinikal ialah 11-16%. Dengan peningkatan dalam bilangan biopsi, penunjuk ini mungkin meningkat, walaupun mengambil 12 biopsi biasanya tidak meningkatkannya.

Displasia prostat tidak dianggap sebagai petunjuk untuk rawatan, tetapi selepas 5 tahun, kanser dikesan dalam 30% pesakit dengan displasia teruk, dan selepas 10 tahun - dalam 80%. Displasia ringan juga berbahaya: risiko kanser dalam biopsi berikutnya adalah setanding dengan displasia teruk. Walau bagaimanapun, jika tiada kanser, prostatektomi radikal tidak disyorkan, kerana displasia boleh diterbalikkan.

Adalah penting untuk menentukan tumor T1c _{yang boleh} mengelakkan prostatektomi. Data biopsi dan tahap PSA percuma boleh membantu meramalkan kepentingan tumor; Nomogram partin boleh sangat membantu. Sesetengah pakar perubatan lebih suka bergantung pada keputusan biopsi: jika kanser ditemui hanya dalam satu atau beberapa biopsi dan menduduki sebahagian kecil biopsi, tumor berkemungkinan tidak signifikan secara klinikal (terutama dengan skor Gleason yang rendah). Dalam sesetengah kes sedemikian, pemerhatian dinamik adalah wajar. Walau bagaimanapun, prostatektomi biasanya disyorkan untuk tumor T1c _, kerana kebanyakan tumor ini adalah penting secara klinikal.

Prostektomi radikal adalah salah satu kaedah standard untuk merawat tumor T2 dengan jangka hayat lebih daripada 10 tahun. Jika tumor terhad kepada kelenjar prostat semasa pemeriksaan morfologi, prognosis adalah baik walaupun dengan tahap pembezaan yang rendah (walaupun tumor sedemikian biasanya melangkaui kelenjar). Dengan tahap pembezaan yang tinggi, pemerhatian dinamik juga mungkin, tetapi harus diingat bahawa biopsi sering meremehkan indeks Gleason.

_{Tumor T2} cenderung berkembang. Tanpa rawatan, masa median untuk perkembangan adalah 6-10 tahun. Walaupun dengan tumor T2a, _risiko perkembangan dalam tempoh 5 tahun ialah 35-55%, jadi dengan jangka hayat kira-kira 10 tahun atau lebih, prostatektomi ditunjukkan. Dengan tumor T2b, _risiko perkembangan melebihi 70%. Keperluan untuk pembedahan disokong oleh perbandingan prostatektomi dengan pemerhatian dinamik (kebanyakan pesakit dalam kajian ini mempunyai tumor T2 ₎. Pada pesakit yang agak muda, prostatektomi adalah rawatan yang optimum, tetapi pada pesakit yang lebih tua dengan komorbiditi yang teruk, terapi radiasi lebih baik digunakan.

Pengalaman pakar bedah dan teknik pembedahan boleh meningkatkan hasil rawatan pembedahan kanser prostat.

_{Tumor T3} (kanser prostat lanjutan tempatan)

Perkadaran tumor maju tempatan kini semakin berkurangan (sebelum ini sekurang-kurangnya 50%), tetapi taktik optimum apabila ia dikesan masih kontroversi. Prostatectomy selalunya tidak membenarkan penyingkiran tumor sepenuhnya, yang secara mendadak meningkatkan risiko berulang tempatan. Di samping itu, komplikasi pembedahan dengan prostatektomi berlaku lebih kerap daripada tumor setempat. Kebanyakan pesakit mengalami metastasis ke nodus limfa dan metastasis jauh. Oleh itu, pembedahan untuk tumor T3 _biasanya tidak disyorkan.

Terapi gabungan dengan terapi hormon dan radiasi semakin digunakan, walaupun ia tidak terbukti lebih baik daripada prostatektomi sahaja. Percubaan rawak menunjukkan keunggulan rawatan gabungan berbanding radiasi sahaja, tetapi tiada kumpulan kawalan pembedahan. Penilaian hasil prostatektomi juga rumit oleh penggunaan terapi sinaran adjuvant yang kerap dan terapi hormon segera atau tertunda.

Kira-kira 15% daripada tumor yang dinilai secara klinikal sebagai T3 _{adalah setempat (pT2} ) semasa pembedahan, dan hanya 8% tersebar luas (pT4 ₎. Dalam kes terdahulu, prognosis adalah baik, tetapi kebanyakan pesakit dengan tumor pT3b _mengalami kambuh awal.

Kelangsungan hidup 5 tahun tanpa berulang (tahap PSA sifar) untuk tumor T3 _adalah kira-kira 20%. Prognosis bergantung pada indeks Gleason. Pemeriksaan histologi prostat yang dikeluarkan paling kerap mendedahkan sel-sel yang sederhana dan kurang dibezakan. Sebagai tambahan kepada tahap pembezaan sel, faktor prognostik bebas lain yang tidak menguntungkan termasuk pencerobohan vesikel mani, metastasis nodus limfa, pengesanan sel tumor pada margin reseksi, dan tahap PSA yang tinggi (lebih daripada 25 ng/ml).

_{Dalam tumor T3a} dan tahap PSA di bawah 10 ng/ml, kelangsungan hidup tanpa berulang selama 5 tahun biasanya melebihi 60%. Oleh itu, pembedahan boleh membantu bukan sahaja pesakit yang tahap klinikalnya dinilai terlalu tinggi, tetapi juga mereka yang mempunyai T3a sebenar _. Pembedahan tidak berkesan pada pesakit dengan metastasis nodus limfa dan pencerobohan vesikel mani. Nomogram partin digunakan untuk mengesan data ini. Di samping itu, MRI membantu menilai keadaan nodus limfa dan vesikel mani.

Pembedahan untuk tumor T3 _memerlukan pakar bedah yang berkelayakan tinggi, yang mengurangkan risiko komplikasi dan meningkatkan hasil berfungsi.

Metastasis ke nodus limfa

Pembedahan nodus limfa mungkin ditinggalkan dalam kes risiko onkologi yang rendah, tetapi pelaksanaannya membolehkan peringkat penyakit yang lebih tepat dan pengesanan mikrometastasis. Metastasis dalam nodus limfa adalah prekursor metastasis jauh. Selepas pembedahan, pesakit sedemikian biasanya mengalami kambuh semula. Kepentingan pemeriksaan nodus limfa bahagian beku semasa pembedahan tidak ditakrifkan dengan jelas, tetapi kebanyakan pakar urologi berusaha untuk melakukan pembedahan nodus limfa yang dilanjutkan, menolak prostatektomi dalam kes pembesaran nodus limfa yang ketara (biasanya tumor disebarkan yang tertakluk kepada terapi hormon sahaja), dan menghentikan operasi jika pemeriksaan histologi yang mendesak mendedahkan metastasis. Telah diperhatikan bahawa pemeriksaan rutin nodus limfa yang dikeluarkan boleh membantu mengesan mikrometastasis. Dengan metastasis nodus limfa tunggal atau mikrometastasis, risiko kambuh adalah lebih rendah. Dalam kes metastasis ke nodus limfa yang jauh, terapi hormon pembantu adalah mungkin, tetapi kerana ia dikaitkan dengan kesan sampingan, kadang-kadang pemerhatian boleh dihadkan, menangguhkan terapi hormon sehingga tahap PSA meningkat.

Sesetengah pakar bedah sentiasa melakukan limfadenektomi pelvis lanjutan (termasuk, sebagai tambahan kepada nodus obturator, nodus limfa iliac dan sacral luaran dan dalaman), tetapi pendekatan ini memerlukan ujian rawak. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, limfadenektomi semakin diberikan bukan sahaja diagnostik tetapi juga nilai terapeutik.

Keputusan jauh

Dalam pemantauan lanjut pesakit kanser, peringkat patologi (pT) yang menunjukkan kesucian margin pembedahan, tahap PSA pasca operasi (pengulangan biokimia), kambuhan tempatan, metastasis, survival khusus kanser, dan kelangsungan hidup keseluruhan adalah sangat penting. Perjalanan penyakit tanpa berulang bergantung pada data klinikal dan patomorfologi. Faktor prognostik bebas termasuk peringkat klinikal, penggredan Gleason, dan tahap PSA. Faktor tambahan termasuk penembusan kapsul (sambungan ekstrakapsular), pencerobohan perineural dan/atau limfovaskular, penglibatan nodus limfa dan vesikel mani.

Komplikasi prostatektomi radikal

Kadar komplikasi keseluruhan selepas prostatektomi radikal retropubik (dengan pengalaman pakar bedah yang mencukupi) adalah kurang daripada 10%. Komplikasi awal mungkin termasuk pendarahan, kerosakan pada rektum, ureter, saraf obturator, kegagalan anastomotik, fistula vesikorectal, komplikasi tromboembolik, patologi kardiovaskular, jangkitan kencing menaik, limfokel, dan kegagalan luka selepas pembedahan. Komplikasi lewat mungkin termasuk disfungsi erektil, inkontinensia kencing, regangan uretra atau anastomosis, dan hernia inguinal.

Komplikasi prostatektomi radikal

Komplikasi	Risiko, %
Kematian	0-2.1
Pendarahan yang teruk	1-11
Kecederaan rektum	0-5.4
Trombosis urat dalam pelvis	0-8.3
Embolisme pulmonari	0.8-7.7
Limfocele	1-3
Fistula vesikorektal	0.3-15.4
Tekanan inkontinensia kencing	4-50
Jumlah inkontinensia kencing	0-15.4
Disfungsi erektil	29-100
Striktur anastomosis	0.5-14.6
Penyempitan uretra	0-0.7
Hernia inguinal	0-2.5

Pematuhan berhati-hati terhadap petunjuk untuk campur tangan pembedahan mengurangkan risiko kematian selepas pembedahan kepada 0.5%.

Biasanya, jumlah kehilangan darah tidak melebihi 1 liter. Komplikasi yang jarang berlaku tetapi serius ialah kerosakan pada ureter. Sekiranya terdapat kecacatan kecil, jahitan luka dan saliran dengan kateter (stent) adalah mungkin. Dalam kes kerosakan yang lebih meluas atau persimpangan ureter, ureterocystoneostomy ditunjukkan. Kecacatan kecil pada rektum juga boleh dijahit dengan jahitan dua baris selepas devulsi dubur. Anus preater naturalis digunakan sekiranya berlaku kecacatan yang ketara atau terapi sinaran sebelumnya.

Fungsi kontinensia kencing dipulihkan lebih cepat daripada fungsi ereksi. Kira-kira separuh daripada pesakit mengekalkan air kencing sejurus selepas pembedahan, manakala selebihnya pulih dalam tempoh setahun. Tempoh dan keterukan inkontinensia kencing secara langsung bergantung pada umur pesakit. 95% pesakit di bawah umur 50 tahun dapat menahan air kencing hampir serta-merta, dan 85% pesakit yang berumur lebih dari 75 tahun mengalami inkontinensia dalam pelbagai peringkat. Dalam kes inkontinensia kencing total, pemasangan sfinkter buatan ditunjukkan. Disfungsi erektil (mati pucuk) sebelum ini pernah berlaku pada hampir semua pesakit. Pada peringkat awal, adalah mungkin untuk melakukan operasi untuk memelihara saraf gua, tetapi ia meningkatkan risiko kambuh semula tempatan dan tidak disyorkan untuk tumor yang dibezakan rendah, pencerobohan apeks kelenjar prostat, dan tumor yang boleh diraba. Pemeliharaan unilateral saraf gua juga memberikan hasil yang baik. Suntikan alprostadil ke dalam badan gua dalam tempoh awal selepas pembedahan membantu mengurangkan risiko mati pucuk.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Garis panduan klinikal untuk melakukan prostatektomi radikal

Petunjuk:

• peringkat T _1b 2Nx-0, M0 dengan jangka hayat melebihi 10 tahun;
• _{Tumor T 1a} dengan jangka hayat yang sangat panjang (lebih daripada 15 tahun);
• _{Tumor T3a} dengan skor Gleason lebih daripada 8 dan tahap PSA lebih daripada 20 ng/ml.

Pada peringkat T _1-2, kursus terapi neoadjuvant selama 3 bulan tidak disyorkan.

Pemeliharaan saraf cavernous hanya mungkin dengan risiko onkologi yang rendah (T1c _, indeks Gleason kurang daripada 7, tahap PSA kurang daripada 10 ng/ml).

Pada peringkat T _2a, adalah mungkin untuk melakukan prostatektomi dengan pemeliharaan unilateral saraf gua.

Kebaikan prostatektomi radikal pada pesakit dengan risiko tinggi metastasis jauh| metastasis ke nodus limfa, serta dalam kombinasi dengan terapi hormon jangka panjang dan radioterapi adjuvant belum cukup dikaji.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]