Terapi radiasi untuk kanser prostat

Adalah dipercayai bahawa keputusan jangka panjang terapi sinaran untuk kanser prostat adalah sama seperti rawatan pembedahan, dan kualiti hidup tidak terjejas. Sejak tahun 1990, kemungkinan terapi sinaran telah diperluaskan kerana pengenalan penyinaran sentuhan dan perancangan volumetrik. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, pusat khusus telah semakin menggunakan modulasi intensiti penyinaran.

Kajian perbandingan keberkesanan terapi sinaran (luaran atau sentuhan) dan prostatektomi untuk kanser prostat setempat masih belum diperoleh.

Pakar bedah dan ahli radiologi terlibat dalam memilih taktik rawatan. Tahap penyakit, Yandex Gleason, tahap PSA, jangka hayat, dan kesan sampingan rawatan harus diambil kira. Pesakit harus diberi semua maklumat mengenai diagnosis dan pilihan rawatan. Keputusan akhir dibuat oleh pesakit. Seperti prostatektomi radikal, indeks Gleason dianggap sebagai faktor prognostik yang paling penting.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Teknik penyinaran kanser prostat

Perancangan volumetrik medan sinaran dilakukan berdasarkan CT yang dilakukan pada kedudukan di mana pesakit akan disinari. Isipadu klinikal (isipadu tumor) diperuntukkan, yang bersama-sama dengan tisu sihat di sekeliling membentuk isipadu terapeutik. Kolimator berbilang daun secara automatik memberikan medan sinaran bentuk yang diingini. Visualisasi medan sinaran membolehkan perbandingan masa nyata medan sebenar dengan medan simulasi dan pembetulan sisihan melebihi 5 mm. Perancangan volumetrik membantu meningkatkan dos dan, dengan itu, keberkesanan penyinaran tanpa meningkatkan risiko komplikasi. Modulasi keamatan penyinaran adalah mungkin pada pemecut linear yang dilengkapi dengan kolimator berbilang daun moden dan program khas: pergerakan flaps kolimator mengagihkan dos secara sama rata dalam medan sinaran, mewujudkan lengkung isodosa cekung. Terapi sinaran (tanpa mengira teknik) dirancang dan dijalankan oleh ahli radiologi, dosimetris, jurutera-fizik dan pengaturcara.

Terapi sinaran untuk kanser prostat T _1-2c N ₀ M ₀

Bagi pesakit yang mempunyai risiko onkologi rendah T _{1-2b (} indeks Gleason kurang daripada 6, tahap PSA kurang daripada 10 ng/ml), dos untuk penyinaran luaran ialah 70-72 Gy; meningkatkan ia tidak meningkatkan keputusan.

Dalam risiko sederhana (T _2b, tahap PSA 10-20 ng/ml atau skor Gleason 7), meningkatkan dos kepada 76-81 Gy dengan ketara meningkatkan kemandirian bebas berulang 5 tahun tanpa menyebabkan tindak balas sinaran lewat yang teruk. Percubaan rawak telah menunjukkan bahawa meningkatkan dos sinaran adalah wajar dalam kumpulan berisiko sederhana. Satu kajian membandingkan kesan 70 dan 78 Gy (dengan perancangan konvensional dan volumetrik, masing-masing) dalam 305 pesakit dengan tumor T _1-3 dan tahap PSA lebih daripada 10 ng/ml. Dengan masa susulan median selama 40 bulan, kelangsungan hidup bebas berulang selama 5 tahun adalah 48 dan 75%, masing-masing. Percubaan lain termasuk 393 pesakit dengan tumor T _1b-2b (dalam 15% kes, skor Gleason kurang daripada 6, tahap PSA kurang daripada 15 ng/ml). Dalam kumpulan pertama, pesakit menjalani penyinaran pancaran proton kelenjar prostat pada dos 19.8 isogy, diikuti dengan penyinaran volum kelenjar yang lebih besar pada dos 50.4 Gy. Dalam kumpulan kedua, dos penyinaran rasuk proton dinaikkan kepada 28.8 isogy. Dengan masa susulan median selama 4 tahun, kemandirian bebas berulang selama 5 tahun dalam kumpulan pertama adalah jauh lebih tinggi daripada kumpulan kedua. Dos optimum masih belum ditentukan, tetapi dos 78 Gy boleh disyorkan untuk amalan harian.

Dalam kumpulan berisiko tinggi (T2c _, skor Gleason lebih besar daripada 7, atau tahap PSA lebih besar daripada 20 ng/mL), meningkatkan dos sinaran meningkatkan kemandirian tanpa berulang tetapi tidak menghalang kambuh di luar pelvis. Menurut percubaan rawak yang merangkumi 206 pesakit (tahap PSA 10-40 ng/mL, skor Gleason sekurang-kurangnya 7, atau lanjutan tumor melebihi kapsul; masa susulan median 4.5 tahun), menambah terapi hormon kepada terapi sinaran dengan perancangan volumetrik selama 6 bulan dengan ketara meningkatkan kelangsungan hidup, mengurangkan risiko kematian berkaitan tumor, dan memanjangkan masa sehingga permulaan terapi hormon.

Radioterapi adjuvant untuk kanser prostat _T3

Radioterapi adjuvant lebih berjaya pada pesakit dengan bukti pencerobohan ekstrakapsular atau margin pembedahan positif daripada pesakit dengan pencerobohan vesikel mani atau metastasis nodus limfa. Jika tumor melangkaui kapsul prostat (pT3), risiko berulang tempatan mencapai 10-50%. Seperti yang dinyatakan di atas, risiko bergantung pada tahap PSA, skor Gleason, dan kehadiran sel tumor pada margin reseksi. Radioterapi adjuvant diterima dengan baik: komplikasi saluran kencing yang teruk mungkin berlaku dalam 3.5% kes; inkontinensia kencing dan penyempitan dalam zon anastomosis berlaku tidak lebih kerap daripada tanpa radiasi. Kelangsungan hidup tanpa berulang lima tahun ialah 12.2% (dalam kumpulan kawalan - 51.8%).

Jika paras PSA berada di bawah 0.1 ng/ml 1 bulan selepas pembedahan dan pencerobohan kapsul atau vesikel mani dikesan (pT ₃ N ₀ ), sel-sel tumor berada pada margin reseksi, terapi sinaran adjuvant ditunjukkan. Ia dimulakan serta-merta selepas normalisasi kencing dan penyembuhan luka (selepas 3-4 minggu). Pilihan lain ialah pemerhatian dinamik dalam kombinasi dengan sinaran (dengan tahap PSA lebih daripada 0.5 ng/ml). Oleh kerana dengan kandungan PSA lebih daripada 1 ng/ml, keberkesanan terapi sinaran berkurangan dengan ketara. Dos sinaran ke katil prostat yang dikeluarkan hendaklah sekurang-kurangnya 64 Gy. Terapi sinaran biasanya dilakukan sejurus selepas pembedahan.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Terapi sinaran untuk tumor T _3-4 N ₀ M ₀ dan T _1-4 N ₁ M ₀

Malangnya, walaupun kejayaan diagnostik awal, tumor sedemikian diperhatikan di Rusia lebih kerap daripada di negara maju. Oleh kerana risiko mikrometastasis yang tinggi, medan sinaran harus termasuk bukan sahaja yang diperbesarkan (N ₁ ), tetapi juga nodus limfa pelvis yang tidak berubah secara luaran (N ₀ ). Penggunaan terpencil terapi radiasi dalam kes sedemikian tidak berkesan, oleh itu, memandangkan sifat kanser prostat yang bergantung kepada hormon, ia digabungkan dengan terapi hormon.

Banyak kajian mengesahkan kelebihan terapi gabungan: pengurangan risiko metastasis jauh (disebabkan oleh pemusnahan mikrometastasis), peningkatan kesan pada tumor primer - sumber potensi metastasis baru (dengan meningkatkan apoptosis terhadap latar belakang penyinaran).

Penyinaran profilaksis nodus limfa pelvis

Metastasis ke nodus limfa pelvis memburukkan prognosis, tetapi ujian rawak yang dijalankan pada tahun 1970-an dan 80-an tidak mengesahkan keberkesanan penyinaran profilaksis mereka. Pendedahan sinaran kepada nodus limfa tidak menjejaskan risiko berulang tempatan dan kelangsungan hidup. Nomogram partin dan formula khas membolehkan menilai risiko metastasis ke nodus limfa;

Risiko metastasis (%) = 2/3 PSA + (skor Gleason 6) x 10.

Biopsi nodus limfa juga boleh dilakukan semasa laparoskopi atau laparotomi.

Modulasi keamatan penyinaran

Modulasi intensiti sinaran membolehkan meningkatkan dos kepada 80 Gy dengan pengedaran seragam dalam tumor dan tanpa kerosakan tambahan pada tisu yang sihat. Pusat Kanser Memorial Sloan-Kettering di New York mempunyai pengalaman paling banyak dalam menggunakan modulasi: pada 1996-2001, 772 pesakit menerima terapi sinaran pada dos 81-86.4 Gy. Dengan masa pemerhatian median selama 2 tahun (6-60 bulan), risiko mengembangkan proctitis sinaran sederhana adalah 4%, cystitis - 15%; kelangsungan hidup bebas berulang tiga tahun dalam kumpulan berisiko rendah, sederhana dan tinggi ialah 92, 86 dan 81%, masing-masing. Kaedah ini membolehkan meningkatkan pecahan sinaran, dengan itu mengurangkan masa rawatan (contohnya, 70 Gy dihantar dalam 28 pecahan 2.5 Gy selama 5.5 minggu).

Komplikasi terapi radiasi untuk kanser prostat

Kebarangkalian untuk mengalami komplikasi selepas sinaran bergantung pada dos yang dipilih, teknik penyinaran, isipadu tisu yang disinari dan toleransi (radiosensitiviti) tisu sihat yang terdedah kepada sinaran. Kesan sampingan akut (semasa penyinaran 3 bulan) dan komplikasi sinaran lewat (berlaku dalam tempoh 1 bulan hingga 1 tahun selepas penyinaran) biasanya diperhatikan. Reaksi akut (proctitis, cirit-birit, pendarahan, gangguan disurik) hilang dalam masa 2-6 minggu selepas tamat penyinaran.

Sebelum penyinaran, pesakit sentiasa dimaklumkan tentang risiko komplikasi radiasi lewat saluran kencing dan saluran gastrousus (GIT), serta disfungsi erektil. Dalam percubaan Pertubuhan Penyelidikan dan Rawatan Tumor Eropah (EORTT) yang dijalankan pada 1987-1995, 415 pesakit (90% dengan tumor T3-4 ₎ menerima 70 Gy terapi sinaran; komplikasi lewat dicatatkan dalam 377 pesakit (91%). Komplikasi sederhana (perubahan dalam saluran kencing dan GIT; limfostasis pada anggota bawah) dicatatkan dalam 86 pesakit (23%): dalam 72 pesakit mereka sederhana, dalam 10 pesakit mereka teruk, dan dalam 4 pesakit (1%) mereka membawa maut. Secara keseluruhan, walaupun hasil maut yang dilaporkan, komplikasi lewat yang teruk jarang berlaku, berlaku dalam kurang daripada 5% pesakit.

Menurut tinjauan pesakit, terapi sinaran dengan perancangan volumetrik dan modulasi intensiti menyebabkan mati pucuk kurang kerap daripada pembedahan. Meta-analisis baru-baru ini menunjukkan bahawa kebarangkalian mengekalkan ereksi satu tahun selepas terapi sinaran pancaran luaran, prostatektomi menyelamatkan saraf gua, dan pembedahan standard masing-masing adalah 55%, 34%, dan 25%. Apabila menganalisis kajian dengan tempoh susulan lebih daripada dua tahun, angka ini menurun kepada 52%, 25%, dan 25%, masing-masing, iaitu jurang antara terapi sinaran dan pembedahan telah meningkat.

[ 10 ], [ 11 ]