Terapi hormon untuk kanser prostat

Terapi hormon untuk kanser prostat ditetapkan pada peringkat awal penyakit, dalam kes kambuh, dan juga kepada pesakit muda kedua-duanya sebagai sebahagian daripada rawatan gabungan dan sebagai kaedah bebas.

Seawal tahun 1941, sifat hormon kanser prostat (PCa) telah ditubuhkan, sejak pengebirian dan pengenalan estrogen memperlahankan perkembangan tumor metastatik. Sejak itu, terapi antiandrogen telah dianggap sebagai asas untuk merawat tahap akhir PCa. Walau bagaimanapun, rejimen dan skim rawatan tidak ditakrifkan dengan jelas.

Walaupun terapi hormon untuk kanser prostat mempunyai kesan simptomatik yang baik, ia belum terbukti menjejaskan kelangsungan hidup.

Pertumbuhan dan fungsi kelenjar prostat memerlukan rangsangan oleh androgen. Testosteron, bukan karsinogen, meningkatkan percambahan sel tumor. Kebanyakan androgen dihasilkan oleh testis dan hanya 5-10% androgen (androstenedione, dehydroepiandrosterone, dehydroepiandrosterone sulfate) dihasilkan oleh kelenjar adrenal. Rembesan androgen dikawal oleh sistem hipotalamus-pituitari-gonad. Hormon pelepas gonadotropin yang dirembeskan oleh hipotalamus merangsang pembebasan hormon luteinizing dan merangsang folikel oleh kelenjar pituitari anterior. Di bawah pengaruh hormon luteinizing, sel-sel Leydig pada testis mensintesis testosteron. Dalam sel-sel kelenjar prostat, di bawah pengaruh 5α-reduktase, ia berubah menjadi dihidrotestosteron, yang melebihi testosteron dalam aktiviti androgenik sebanyak 10 kali. Dalam tisu periferal, aromatase memangkinkan penukaran testosteron kepada estradiol, dan kedua-duanya memberikan maklum balas negatif, menghalang rembesan hormon luteinizing. Dengan ketiadaan androgen, sel prostat menjalani apoptosis (kematian terprogram). Terapi antiandrogen merujuk kepada sebarang rawatan yang mengganggu tindakan androgen.

Tindakan androgen boleh terganggu dengan menyekat rembesannya di dalam buah zakar (menggunakan kastrasi pembedahan atau perubatan) atau dengan menyekat reseptor androgen dalam kelenjar prostat (menggunakan antiandrogen). Gabungan kaedah ini adalah mungkin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Petunjuk untuk Terapi Hormon untuk Kanser Prostat

Petunjuk	Justifikasi
Pengebirian
Metastasis jauh; terdapat gejala	Pengurangan gejala dan pengurangan risiko komplikasi yang teruk (mampatan saraf tunjang, patah patologi, halangan saluran kencing, metastasis luar osseus)
Metastasis jauh; tiada simptom	Memperlahankan perkembangan dan mencegah simptom dan komplikasi yang berkaitan
Metastasis ke nodus limfa	Pemanjangan kelangsungan hidup dan tempoh bebas berulang
Tumor lanjutan tempatan	Memperlahankan perkembangan
Antiandrogen
Kursus pendek	Mengurangkan risiko pemburukan pada permulaan rawatan dengan analog hormon pelepas gonadotropin
Monoterapi (untuk antiandrogen bukan steroid)	Alternatif kepada pengebirian untuk tumor maju tempatan

Dengan metastasis jauh, survival median adalah 28-53 bulan, hanya 7% pesakit bertahan selama 10 tahun. Prognosis bergantung pada tahap PSA awal, indeks Gleason, bilangan metastasis dan kehadiran sakit tulang. Dengan tumor T _3-4 M ₀ M ₀, kelangsungan hidup median selalunya melebihi 10 tahun.

Dalam terapi hormon jangka panjang untuk kanser prostat, terutamanya pada pesakit yang agak muda yang aktif secara seksual, toleransi rawatan adalah sangat penting. Dalam hal ini, perhatian yang semakin meningkat diberikan kepada monoterapi dengan androgen bukan steroid (bicalutamide), yang membolehkan mengekalkan tahap testosteron normal dan mempunyai kesan sampingan yang sederhana.

Kesan sampingan terapi antiandrogen jangka panjang telah diketahui sejak sekian lama. Sebahagian daripada mereka mengurangkan kualiti hidup (terutama pada pesakit muda), dan memburukkan lagi perjalanan penyakit bersamaan pada usia tua.

Orkiektomi

Pengebirian pembedahan masih dianggap sebagai "standard emas" yang dibandingkan dengan jenis terapi hormon lain untuk kanser prostat. Orkiektomi dua hala mengurangkan tahap testosteron sebanyak 95%>, tetapi tidak kepada sifar. Orkiektomi - biasa atau subkapsular (dengan pemeliharaan tunika albuginea dan epididimis) - adalah pembedahan yang mudah, hampir tanpa komplikasi dan mudah dilakukan di bawah bius tempatan. Kelemahan utama orchiectomy adalah trauma psikologi, yang menyebabkan sesetengah lelaki tidak bersedia untuk bersetuju dengan operasi sedemikian. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, orkiektomi telah digunakan kurang kerap, yang disebabkan oleh diagnosis awal dan perkembangan pengebirian dadah yang tidak kurang berkesan.

Estrogen dalam kanser prostat

Estrogen menyekat rembesan hormon pelepas gonadotropin, mempercepatkan ketidakaktifan androgen dan, menurut data eksperimen, mempunyai kesan sitotoksik langsung pada epitelium kelenjar prostat. Diethylstilbestrol biasanya digunakan. Sebelum ini, disyorkan untuk menetapkannya pada 5 mg / hari secara lisan, tetapi disebabkan pembentukan metabolit semasa laluan pertama melalui hati, menyebabkan trombosis, komplikasi kardiovaskular sering berlaku (penyebab utama kematian yang tinggi). Terdapat percubaan untuk menetapkan diethylstilbestrol pada 3 dan 1 mg / hari. Dari segi keberkesanan, ia adalah setanding dengan orkiektomi, tetapi risiko komplikasi masih jauh lebih tinggi. Dalam hal ini, selepas penemuan antiandrogen dan analog hormon pelepas gonadotropin, diethylstilbestrol kehilangan popularitinya.

Tiga faktor telah memainkan peranan dalam minat baru dalam estrogen:

• estrogen tidak menyebabkan osteoporosis dan kemerosotan kognitif (tidak seperti analog hormon pelepas gonadotropin);
• kekerapan remisi (penurunan tahap PSL) terhadap latar belakang penggunaan diethylstilbestrol dan diethylstilbestrol diphosphate mencapai 86%;
• Reseptor estrogen yang terlibat dalam patogenesis tumor telah ditemui.

Untuk mengurangkan kesan sampingan estrogen pada sistem kardiovaskular, disyorkan untuk mentadbirnya secara parenteral (memintas hati) dan menggabungkannya dengan cardioprotectors. Dalam percubaan Scandinavia yang melibatkan 917 pesakit dan membandingkan keberkesanan pentadbiran intramuskular poliestradiol fosfat dan flutamide dengan terapi orchiectomy atau triptorelin, kelangsungan hidup dan risiko kematian akibat penyakit kardiovaskular adalah sama, walaupun polyestradiol fosfat menyebabkan komplikasi kardiovaskular lebih kerap. Apabila menambah dos rendah warfarin (1 mg/hari) atau asid acetylsalicylic (75-100 mg/hari) kepada diethylstilbestrol (1-3 mg/hari), risiko penyakit kardiovaskular dan embolisme pulmonari kekal tinggi.

Meta-analisis mengesahkan keberkesanan dietilstilbestrol dan orchiectomy yang sama, tetapi kesan sampingan yang berlaku walaupun apabila menetapkan dos rendah ubat menghalang penggunaannya secara meluas. Kesimpulannya, boleh dikatakan bahawa kajian lanjut diperlukan untuk penggunaan selanjutnya estrogen sebagai terapi hormon barisan pertama untuk kanser prostat.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Analog hormon pelepas gonadotropin dalam kanser prostat

Analog GnRH bertindak panjang (buserelin, goserelin, leuprorelin dan triptorelin) telah digunakan selama kira-kira 25 tahun dan kini merupakan bentuk utama terapi hormon untuk kanser prostat.

Ubat ini diberikan sekali setiap 1, 2 atau 3 bulan. Mereka merangsang reseptor hormon pelepas gonadotropin pituitari dan menyebabkan letusan pendek rembesan hormon luteinizing, hormon perangsang folikel dan testosteron (2-3 hari selepas suntikan pertama; tempoh tindakan - sehingga akhir minggu pertama). Rawatan jangka panjang mengurangkan bilangan reseptor hormon pelepas gonadotropin dan akhirnya menyekat pengeluaran hormon di atas. Tahap testosteron turun ke tahap pasca-kastrat selepas 2-4 minggu, tetapi kesan ini tidak hadir dalam 10% pesakit.

Menurut meta-analisis, analog GnRH adalah setara dalam keberkesanan untuk orchiectomy dan diethylstilbestrol. Perbandingan tidak langsung menunjukkan bahawa semua ubat dalam kumpulan ini adalah setara.

Pada masa ini, analog GnRH adalah jenis terapi hormon standard untuk kanser prostat, kerana mereka tidak mempunyai kelemahan orkiektomi (pembedahan, trauma psikologi) dan dietil esterol (kardiotoksisiti). Kelemahan utama mereka adalah risiko pemburukan akibat pelepasan testosteron yang singkat: peningkatan sakit tulang, mampatan saraf tunjang, halangan uretra (sehingga kegagalan buah pinggang), infarksi, embolisme pulmonari (akibat peningkatan pembekuan darah). Walau bagaimanapun, sebahagian besar eksaserbasi berlaku dalam sekumpulan kecil pesakit (4-10%) dengan tumor M1 _yang mempunyai metastasis tulang yang besar dan dinyatakan secara klinikal. Lebih kerap, hanya peningkatan tanpa gejala dalam tahap PSA atau patologi dalam scintigraphy tulang dicatatkan. Pentadbiran serentak antiandrogens dengan ketara mengurangkan risiko pemburukan, tetapi tidak mengecualikan sepenuhnya. Antiandrogens ditetapkan dari hari pentadbiran analog hormon pelepas gonadotropin dan dihentikan selepas 2 minggu. Jika terdapat risiko mampatan saraf tunjang, pengurangan testosteron serta-merta dilakukan menggunakan orchiectomy atau antagonis hormon pelepas gonadotropin.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Antagonis hormon pelepas gonadotropin dalam kanser prostat

Ubat-ubatan ini bersaing dengan hormon pelepas gonadotropin untuk reseptornya dalam kelenjar pituitari dan segera mengurangkan tahap hormon luteinizing, hormon perangsang folikel dan testosteron. Bersama-sama dengan kelebihan penting ini, antagonis bukan tanpa kelemahan mereka; kebanyakannya menyebabkan tindak balas alahan yang mengancam nyawa, dan ubat-ubatan bertindak panjang belum dibangunkan.

Perbandingan abarelix antagonis GnRH dengan leuprorelin dan gabungan leuprorelin dan bicalutamide menunjukkan penurunan yang sama dalam tahap testosteron dan PSA (tanpa peningkatan sementara). Kesan sampingan (termasuk tindak balas alahan) adalah setanding dengan semua ubat. Keputusan jangka panjang penggunaannya masih belum diperolehi. Abarelix baru-baru ini telah diluluskan untuk digunakan di Amerika Syarikat, tetapi hanya dalam kes di mana gangguan metastatik menjadikan rawatan lain mustahil.

Antiandrogen untuk kanser prostat

Antiandrogen bersaing dengan testosteron dan dihidrotestosteron untuk mengikat reseptor androgen, yang membawa kepada apoptosis sel tumor. Terdapat bukan steroid, atau tulen (nilutamide, flutamide, bicalutamide), dan antiandrogen steroid (diproterone, megestrol, medroxyprogesterone). Jika yang pertama hanya menyekat reseptor androgen dan tidak mengurangkan tahap testosteron (kadang-kadang ia meningkat sedikit), yang kedua juga mempunyai kesan progestogenik, menekan aktiviti rembesan kelenjar pituitari.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Antiandrogen steroid

Antiandrogen steroid adalah analog sintetik hidroksiprogestin, penyekat reseptor androgen. Di samping itu, mempunyai kesan progestogenik, mereka menekan pembebasan hormon luteinizing dan merangsang folikel dan menghalang fungsi adrenal. Megestrol dalam dos yang tinggi mempunyai kesan sitotoksik.

Penurunan tahap testosteron yang berlaku apabila mengambil steroid antiandrogens membawa kepada mati pucuk, penurunan libido, dan kadang-kadang ginekomastia. Di samping itu, disfungsi hati dan kardiovaskular adalah mungkin (risiko ini adalah setinggi 40% apabila mengambil cyproterone).

Cyproterone adalah ubat pertama yang digunakan secara meluas dalam kumpulan ini. Dalam satu-satunya percubaan yang membandingkannya dengan pengebirian perubatan, survival adalah jauh lebih rendah dengan cyproterone berbanding dengan goserelin.

Kajian yang membandingkan monoterapi dengan antiandrogen yang berbeza (EOCTC-30892) termasuk 310 pesakit dan menunjukkan kelangsungan hidup yang sama dengan cyproterone dan flutamide dengan susulan median selama 8.6 tahun.

Antiandrogen bukan steroid

Terapi antiandrogen adalah mungkin dalam mod monoterapi, kerana pesakit bertolak ansur dengan lebih baik daripada pengebirian. Angioandrogens tidak mengurangkan tahap testosteron, yang menghalang kelemahan, osteoporosis dan kehilangan keinginan seksual pada pesakit.

Ginekomastia, sakit puting, dan kilat panas berlaku dengan kekerapan yang sama dengan bicalutamide dan flutamide, tetapi kesan sampingan lain adalah kurang biasa dengan bicalutamide berbanding flutamide.

Monoterapi flutamide telah dikaji selama lebih dari dua puluh tahun, tetapi tiada kajian telah dijalankan untuk menentukan dos ubat yang paling berkesan. Metabolit aktif flutamide mempunyai separuh hayat 5-6 jam, dan untuk mengekalkan kepekatan terapeutik, ubat ini ditetapkan 3 kali sehari (dos harian - 750 mg).

Kelebihan utama flutamide adalah pemeliharaan ereksi pada 80% pesakit. Walau bagaimanapun, selepas 7 tahun dari permulaan rawatan, tidak lebih daripada 20% pesakit boleh menjalani kehidupan seksual.

Kemandirian dengan monoterapi flutamide adalah serupa dengan terapi orkiektomi atau kombinasi hormon untuk kanser prostat. Kesan sampingan khusus flutamide termasuk cirit-birit dan peningkatan enzim hati; kematian akibat kegagalan hati telah dilaporkan.

Bicalutamide pada mulanya diberikan sebagai monoterapi pada 50 mg/cyr (selalunya digabungkan dengan analog GnRH), yang mengurangkan kelangsungan hidup sebanyak 3 bulan berbanding dengan pengebirian. Pada dos 150 mg/hari, bicalutamide membawa kepada penurunan paras PSA pada tahap yang sama seperti pengebirian, tanpa memburukkan lagi toleransi. Monoterapi bicalutamide (150 mg/hari) dibandingkan dengan kastrasi pembedahan dan perubatan dalam dua kajian besar yang melibatkan 1435 pesakit.

Dalam tumor metastatik, bicalutamide adalah lebih rendah daripada pengebirian, tetapi survival median berbeza hanya 6 minggu. Analisis tambahan menunjukkan bahawa pengebirian lebih berkesan hanya pada pesakit dengan tahap PSA asas yang sangat tinggi (lebih daripada 400 ng/ml). Dalam tumor maju tempatan, kelangsungan hidup tidak berubah dengan ketara.

Menurut percubaan besar (Program Kanser Prostat Awal), yang merangkumi 8113 pesakit tanpa metastasis jauh, penambahan bicalugamide pada dos 150 mg/hari kepada rawatan standard (prostatectomy, radioterapi atau pemerhatian dinamik) mengurangkan risiko perkembangan atau kambuh sebanyak 42% (median masa susulan - 3 tahun). Apabila median mencapai 5.4 tahun, kesan bicalugamide dalam tumor maju tempatan menjadi lebih ketara, tetapi pada pesakit dengan tumor setempat, kelangsungan hidup dengan bicalugamide adalah lebih rendah daripada plasebo.

Oleh itu, bicalutamide dalam dos yang tinggi berfungsi sebagai alternatif kepada pengebirian dalam tumor maju tempatan dan dalam beberapa kes dalam tumor metastatik, tetapi ia tidak ditetapkan untuk proses setempat.

Terapi hormon gabungan untuk kanser prostat

Kastrasi mengurangkan tahap testosteron sebanyak 95%, tetapi terdapat androgen adrenal yang ditukar kepada dihidrotestosteron dalam kelenjar prostat. Penambahan antiandrogen (terapi hormon gabungan atau sekatan androgen maksimum) boleh menghapuskan kesan ini.

Berbanding dengan pengebirian, terapi hormon gabungan untuk kanser prostat meningkatkan kelangsungan hidup 5 tahun kurang daripada 5%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Gabungan antiandrogen dengan finasteride

Finasteride (inhibitor 5α-reductase) mengurangkan tahap dihidrotestosteron dalam kelenjar prostat, dan antiandrogen menghalang pengikatan yang terakhir kepada reseptor. Tahap testosteron dalam darah kekal normal, yang meningkatkan toleransi rawatan (potensi dikekalkan). Gabungan finasteride dan androgen amat sesuai untuk pesakit yang mementingkan kualiti hidup. Walau bagaimanapun, belum ada keputusan jangka panjang atau data daripada percubaan rawak, jadi rawatan ini adalah eksperimen.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Terapi hormon sekejap untuk kanser prostat

Terapi antiandrogen tidak dapat menghapuskan semua sel tumor, dan lambat laun (selepas kira-kira dua tahun) tumor mengembangkan daya tahan terhadap terapi hormon. Menurut data eksperimen, rintangan boleh berkembang sangat awal disebabkan oleh penyesuaian sel stem tumor. Secara teorinya, jika terapi hormon dihentikan sebelum sel tahan berkembang, pertumbuhan tumor selanjutnya hanya akan disokong oleh sel stem yang bergantung kepada hormon, dan penyambungan semula terapi hormon akan menyebabkan remisi; oleh itu, gangguan dalam terapi hormon boleh melambatkan perkembangan rintangan. Di samping itu, rawatan sedemikian akan diterima dengan lebih baik oleh pesakit. Dalam ujian awal, terapi hormon terputus-putus untuk kanser prostat mempunyai kesan simptomatik dan mengurangkan tahap PSA ke tahap yang sama seperti terapi hormon gabungan berterusan, tetapi ujian rawak masih belum selesai. Oleh itu, walaupun kaedah ini digunakan secara meluas dalam kumpulan pesakit yang berbeza, ia masih harus dianggap sebagai eksperimen.

Terapi hormon tertunda untuk kanser prostat

Sehingga kini, masa yang optimum untuk memulakan terapi hormon, serta kesan penangguhannya (sehingga gejala perkembangan) terhadap kualiti hidup dan kelangsungan hidup dalam tumor yang tidak boleh dibedah, belum ditetapkan.

Menurut laporan Pejabat Peningkatan Kualiti Penjagaan Kesihatan (AS), terapi hormon awal meningkatkan kelangsungan hidup hanya dalam beberapa kes di mana ia merupakan kaedah rawatan utama, tetapi secara keseluruhan tidak ada perbezaan yang boleh dipercayai. Terapi hormon segera untuk kanser prostat mengurangkan risiko perkembangan dan komplikasi yang berkaitan dengan ketara, tetapi mempunyai sedikit kesan ke atas kelangsungan hidup. Kelangsungan hidup 5 tahun dan risiko kematian akibat tumor tidak berbeza dengan ketara, dan kelangsungan hidup 10 tahun lebih tinggi hanya 5.5%. Memandangkan data ini, Persatuan Onkologi Klinikal Amerika tidak membuat cadangan pada masa permulaan terapi hormon. Menurut beberapa ujian, terapi hormon serentak dan adjuvan terhadap latar belakang sinaran memanjangkan masa untuk perkembangan dan kelangsungan hidup dengan ketara berbanding dengan radiasi dan terapi hormon tertangguh sekiranya berlaku perkembangan penyakit.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kesan sampingan terapi antiandrogen

Penerangan	Pencegahan dan rawatan
Pengebirian
Kehilangan keinginan seksual, disfungsi erektil	Inhibitor jenis 5 Phosphodiesterase (sildenafil), suntikan intracavernous, peranti vakum
Panas kilat (dalam 55-80% pesakit)	Diethylstilbestrol, cyproterone, venlafaxine, clonidine
Sakit ginekomastia dan puting (stilbestrol penghadaman - 49-80% pesakit; pengebirian - 10-20% pesakit; pengebirian + antiandrogen - 50% pesakit)	Sinaran profilaksis, mastektomi, tamoxifen, perencat aromatase
Obesiti	Aktiviti fizikal
Atrofi otot	Aktiviti fizikal
Anemia (teruk - dalam 13% pesakit dengan terapi hormon gabungan)	Epoetin-ß
Osteoporosis (kecuali dietilstilbestrol)	Aktiviti fizikal kalsium, vitamin D, diphosphonates
Penurunan kecerdasan (kecuali diethylstilbestrol)	Aktiviti fizikal, kalsium, vitamin D, diphosphonates
Estrogen
Gangguan kardiovaskular (infarksi miokardium, kegagalan jantung, strok, trombosis urat dalam, embolisme pulmonari)	Pentadbiran parenteral antikoagulan
Antiandrogen
Steroid mengurangkan libido disfungsi erektil, ginekomastia (jarang berlaku)	Perencat jenis 5 fosfodiesterase (sildenafil), suntikan intracavernous, peranti vakum Mastektomi sinaran prophylactic, tamoxifen, perencat aromatase
Bukan steroid: ginekomastia (49-66% pesakit), sakit puting (40-72%), kilat panas (9-13%)	Sinaran profilaksis, mastektomi, perencat tamoxifen aromatase, diethylstilbestrol, cyproterone, venlafaxine, clonidine

Kualiti hidup semasa terapi hormon untuk kanser prostat belum cukup dikaji. Percubaan pertama untuk mendapatkan penilaian subjektif terhadap keadaan fizikal pesakit telah dibuat oleh DA Karnovsky (1947), yang mencadangkan indeks untuk menilai kualiti hidup pesakit dengan kanser prostat. Ini adalah penunjuk ringkasan fungsi organ dan sistem pesakit, yang membolehkan penilaian objektif keberkesanan dan keselamatan rawatan, dan juga berfungsi sebagai kriteria prognostik untuk perjalanan kanser prostat. Julat penggredan adalah dari 100% (keadaan normal, tiada tanda atau gejala penyakit) hingga 0 (kematian).

Gabungan orchiectomy dan flutamide memburukkan kualiti hidup berbanding dengan orchiectomy dan plasebo, yang dikaitkan dengan berlakunya gangguan emosi dan cirit-birit.

Terapi hormon segera untuk kanser prostat (orkiektomi, analog hormon pelepas gonadotropin atau terapi gabungan) memburukkan kualiti hidup berbanding terapi tertunda akibat perkembangan kelemahan, gangguan emosi dan penurunan prestasi.

Apabila dirawat dengan analog hormon pelepas gonadotropin (tanpa mengira peringkat), pesakit lebih kerap melaporkan kesihatan yang lemah, kebimbangan, dan berkemungkinan kecil mengalami kesan positif daripada rawatan berbanding selepas orkiektomi.

Apabila membandingkan terapi hormon untuk kanser prostat (leuprorelin, goserelin, atau cyproterone) dan pemerhatian dinamik pada peringkat akhir penyakit, rawatan lebih kerap menyebabkan mati pucuk dan penurunan kecerdasan, tetapi gangguan emosi biasanya diperhatikan pada latar belakang mengambil cyprogeron®.

Dalam percubaan rawak yang membandingkan keberkesanan bicalutamide dan pengebirian, kualiti hidup dinilai. Sepuluh parameter dinilai: keinginan seksual, ereksi, prestasi, mood, tenaga, komunikasi, had aktiviti, kesakitan, tempoh rehat tidur, dan kesejahteraan umum. Tempoh pemerhatian adalah satu tahun. Dalam kedua-dua metastasis jauh dan tumor maju tempatan, bicalutamide mengurangkan prestasi dan keinginan seksual kurang daripada pengebirian. Analisis tambahan menunjukkan bahawa pesakit yang aktif secara seksual sebelum kajian lebih kerap mengekalkan keinginan seksual dan rasa tarikan mereka semasa mengambil bicalutamide. Adalah diketahui bahawa terapi motor dengan bicalutamide (tidak seperti pengebirian dadah) membantu mengelakkan perkembangan osteoporosis. Kesan sampingan antiandrogen yang paling biasa ialah ginekomastia dan sakit puting (dalam 66 dan 73% pesakit semasa mengambil bicalutamide). Kejadian mereka dikaitkan dengan pelanggaran keseimbangan antara androgen dan estrogen dalam kelenjar susu. Pesakit bertolak ansur dengan gejala ini dengan mudah dan jarang memerlukan pemberhentian rawatan. Mereka biasanya dihentikan oleh terapi radiasi kawasan kelenjar susu, kadang-kadang ia dijalankan sejurus sebelum pelantikan antiandrogen.

Dari segi keberkesanan kos, orkiektomi adalah lebih baik daripada kaedah lain (terutama jika ia dilakukan apabila gejala yang berkaitan dengan metastasis berlaku). Ia memberikan tempoh terpanjang hayat yang agak penuh. Kaedah yang paling tidak berfaedah adalah terapi hormon gabungan, yang meningkatkan kelangsungan hidup apabila ditetapkan dan sangat mahal dari segi ekonomi.

Pada peringkat akhir penyakit, terapi hormon untuk kanser prostat melambatkan perkembangan kanser prostat, mencegah komplikasi dan mempunyai kesan gejala; peningkatan dalam kelangsungan hidup belum terbukti. Orchiectomy dan pelbagai jenis pengebirian dadah (analog hormon pelepas gonadotropin, diethylstilbestrol) adalah sama berkesan dalam kes ini.

Dalam tumor lanjutan tempatan, antiandrogen bukan steroid sebagai monoterapi adalah sama berkesannya dengan pengebirian.

Gabungan pengebirian dan antiandrogen bukan steroid (terapi hormon gabungan untuk kanser prostat) sedikit meningkatkan kelangsungan hidup, tetapi sukar untuk pesakit bertolak ansur.

Keberkesanan terapi hormon terputus-putus untuk kanser prostat dan penggunaan gabungan antiandrogen dengan finasteride belum terbukti.

Pada peringkat seterusnya, permulaan terapi hormon dengan segera mengurangkan risiko perkembangan dan komplikasi yang berkaitan (berbanding dengan terapi hormon yang tertangguh).

Pemantauan semasa terapi hormon

Petunjuk utama untuk terapi hormon adalah tumor peringkat tempatan dan metastatik.

Pemerhatian dijalankan untuk menilai keberkesanan rawatan, ketepatan pematuhan dengan preskripsi, pengesanan kesan sampingan dan preskripsi rawatan simptomatik sekiranya berlaku perkembangan proses. Ia adalah perlu untuk menentukan dengan jelas petunjuk untuk kajian tambahan, kerana dalam banyak kes pelaksanaannya tidak wajar. Pemeriksaan tetap adalah perlu sekiranya meneruskan rawatan sekiranya perkembangan penyakit. Skim pemerhatian untuk terapi hormon kanser prostat tidak dikawal.

Tahap PSA adalah penanda mudah untuk menilai perjalanan tumor metastatik, lebih dipercayai daripada aktiviti asid fosfatase. Banyak kajian ditumpukan kepada nilai prognostik tahap awal dan kadar penurunan kandungan PSA. Tahap awal mencerminkan kelaziman proses, tetapi dengan pembezaan yang rendah, tumor kadang-kadang tidak menghasilkan PSA. Tempoh remisi tidak boleh dinilai berdasarkan penunjuk ini.

Memantau dinamik perubahan dalam tahap PSA (nilai mutlak selepas 3 dan 6 bulan, kadar penurunan dan tahap minimum) membolehkan kita menilai keberkesanan terapi hormon untuk kanser prostat. Tahap PSA selepas 3 dan 6 bulan mencerminkan prognosis, walaupun ia tidak dianggap sebagai kriteria mutlak. Pesakit dengan tahap PSA sifar mempunyai peluang terbesar untuk remisi yang stabil terhadap latar belakang terapi hormon.

Selepas mencapai remisi, pemantauan tetap ditunjukkan untuk mengesan gejala perkembangan: dalam kes metastasis jauh, ia berlaku secara purata selepas 12-18 bulan. Penentuan sistematik kepekatan PSA membolehkan kami mengesan tanda-tanda awal perkembangan proses: tahap PSA biasanya meningkat beberapa bulan sebelum gejala muncul. Walau bagaimanapun, kandungan PSA tidak mencerminkan sepenuhnya keadaan tumor. Dalam 15-34% pesakit, perkembangan jelas diperhatikan dengan tahap PSA biasa. Ini dapat dijelaskan oleh fakta bahawa penurunan tahap PSA semasa rawatan tidak selalu berkadar dengan penurunan jisim tumor. Di samping itu, terapi hormon untuk kanser prostat meningkatkan bahagian sel yang kurang dibezakan yang menghasilkan kurang PSA.

Menentukan paras kreatinin membolehkan mengesan halangan saluran kencing, yang memerlukan nefrostomi atau penempatan stent. Penurunan kepekatan hemoglobin dan peningkatan dalam aktiviti enzim hati mungkin menunjukkan perkembangan proses atau berlakunya kesan sampingan, yang memerlukan rehat dalam rawatan (kerosakan hati disebabkan oleh ubat antiandrogen bukan steroid).

Perlu diambil kira bahawa terapi hormon untuk kanser prostat membawa kepada penurunan paras hemoglobin secara purata sebanyak 20%.

Kajian tentang aktiviti alkali fosfatase dan isoenzim tulangnya boleh digunakan untuk mengesan metastasis tulang, kerana terapi hormon tidak menjejaskan penunjuk ini. Perlu diambil kira bahawa peningkatan dalam aktiviti alkali fosfatase mungkin dikaitkan dengan osteoporosis terhadap latar belakang kekurangan androgen. Dalam kes sedemikian, adalah perlu untuk menentukan aktiviti fosfatase alkali tulang.

Scintigraphy tulang tidak ditunjukkan jika tahap PSA tidak berubah dan tiada gejala kerosakan tulang, kerana peningkatan PSA adalah tanda perkembangan yang lebih dipercayai. Di samping itu, tafsiran hasil scintigraphy boleh menjadi sukar, dan penampilan fokus baru atau peningkatan yang lama jika tiada gejala tidak boleh menjadi asas untuk menukar rawatan.

Jika data klinikal atau makmal menunjukkan perkembangan penyakit, X-ray dada, ultrasound hati, buah pinggang dan TRUS disyorkan. Sekiranya tiada gejala, kajian ini tidak dilakukan. Dalam kes penentangan terhadap terapi hormon kanser prostat, skim peperiksaan dipilih secara individu.

Pemeriksaan dijalankan 3 dan 6 bulan selepas permulaan terapi hormon:

• dalam ketiadaan atau kehadiran metastasis jauh;
• ketahanan terhadap terapi hormon untuk kanser prostat.

Sekiranya rawatan berkesan (pengurangan gejala, keadaan emosi yang memuaskan, toleransi yang baik terhadap rawatan dan penurunan tahap PSA kepada kurang daripada 4 ng/md), pemeriksaan dijalankan setiap 3-6 bulan.

Dalam kes monoterapi dengan ubat antiandrogen, pemeriksaan yang lebih kerap adalah wajar, kerana dengan perkembangan proses, pembatalannya dapat memperbaiki keadaan pesakit.

Sekiranya penyakit itu berlanjutan dan tiada kesan daripada terapi, perlu membuat rancangan pemeriksaan individu.

Garis panduan klinikal untuk pemantauan semasa terapi hormon

Pemeriksaan susulan dilakukan 3 dan 6 bulan selepas permulaan terapi hormon untuk kanser prostat. Ia termasuk mengukur tahap PSA, DRE, dan analisis menyeluruh simptom untuk menentukan keberkesanan dan kesan sampingan rawatan. Pemeriksaan boleh ditambah dengan menentukan tahap hemoglobin, kreatinin, dan aktiviti alkali fosfatase.

Pelan peperiksaan ditentukan secara individu (dengan mengambil kira simptom, prognosis dan jenis rawatan).

Sekiranya tiada metastasis dan rawatan berkesan, pemeriksaan dijalankan setiap 6 bulan.

Perkembangan penyakit dan kekurangan kesan memerlukan pelan pemeriksaan individu.

Pemeriksaan sinar-X tidak ditunjukkan jika tiada gejala perkembangan proses.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]