Diagnostik tahap-tahap perjalanan kanser prostat

Secara klinikal membezakan setempat T _1-2, N ₀, M ₀ ), diedarkan secara teratas (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) dan kanser umum (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Pesakit yang menjalani peringkat klinikal tempatan dan tempatan telah diedarkan mengikut tahap risiko (D'Amiko A V. Et al., 2003):

• rendah: peringkat T _1a-c; Tahap PSA kurang daripada 10 mg / ml: Gleason grading - 2-5; dengan biopsi - luka satu sisi kurang daripada 50%:
• sederhana: peringkat T _2a; Tahap PSA kurang daripada 10 ng / ml; Pengijazahan Gleason - 3 + 4 = 7; dengan biopsi - kekalahan dua hala kurang daripada 50%; 
• peringkat tinggi T _2b, T _3a-b; Tahap PSA adalah 10-20 ng / ml; pengijazahan oleh Gleason - lebih daripada 4 + 3 - 7; pada biopsi - lesi lebih daripada 50%, pencerobohan perineural; 
• sangat tinggi: peringkat T ₄; Tahap PSA lebih daripada 20 ng / ml; pengijazahan oleh Gleason - lebih daripada 8; pada biopsi - pencerobohan limfovaskular.

Selepas menjelaskan diagnosis dan menetapkan kelaziman proses (tempatan, maju atau umum), doktor dan pesakit menghadapi pilihan rawatan. Dalam masyarakat moden, sangat penting dilampirkan kepada kualiti hidup pesakit selepas permulaan rawatan. Kualiti hidup tanpa rawatan sepadan dengan perjalanan penyakit asas dan bergantung kepada perkembangan proses onkologi. Perubahan kualiti hidup berlaku terutamanya selepas permulaan rawatan dan penggunaan salah satu kaedah terapeutik atau pembedahan. Penubuhan tahap proses yang tepat membolehkan bukan sahaja untuk memilih kaedah rawatan yang optimum, tetapi juga untuk meramalkan perjalanan lanjut penyakit ini.

Penentuan tahap PSA dalam kombinasi dengan gambaran klinis kanker prostat dan penggredan tumor Gleason dengan ketara meningkatkan nilai informatif masing-masing indikator ini dalam menentukan tahap patologi kanker. A.V. Partin et al. (1997) mencadangkan jadual prognostik untuk meramalkan penyebaran lanjut tumor, pilihan rawatan, tahap radikal dan prognosis keberkesanan rawatan

Untuk menilai kelaziman tumor, PR yang paling kerap digunakan, TRUS, penentuan tahap PSA dan osteoscintigraphy. Sekiranya perlu, pengimejan komputer tomografi (CT) atau pengimejan resonans magnetik (MPT) dan x-ray dada ditetapkan.

Sebilangan teknik pencitraan direka untuk menentukan peringkat dan menilai keberkesanan rawatan. Selepas mengesahkan diagnosis, pakar urologi harus menentukan jumlah tumor primer, sempadan, potensi tumor yang menyerang atau metastatik. Semua penunjuk ini sangat penting untuk meramalkan penyakit ini dan memilih kaedah rawatan.

[1], [2], [3], [4], [5]

Tumor primer (T)

Pertama sekali, anda harus menentukan sama ada tumor terikat pada kelenjar prostat (T _1-2 ) atau keluar dari kapsul (T _3-4 ). Penyelidikan jari sering tidak membenarkan untuk menganggarkan kelaziman tumor. Mengikut beberapa data, hasil PR bersesuaian dengan pemeriksaan histologi dalam kurang daripada 50% pesakit. Walau bagaimanapun, peperiksaan yang lebih terperinci hanya ditunjukkan semasa membuat keputusan mengenai masalah rawatan radikal.

Tahap PSA mungkin mencerminkan kelaziman tumor, tetapi ia tidak membenarkan definisi morfologi yang tepat. Gabungan tahap PSA, indeks Gleason dan data palpasi menjadikannya lebih baik untuk meramal tahap morfologi daripada setiap parameter ini secara individu. Nilai PSA percuma boleh dibahaskan: dalam satu kajian, penentuan kandungan PSA percuma membantu menjelaskan peringkat dengan tumor setempat, tetapi kajian lain tidak mengesahkannya. Hanya kajian yang mendalam akan membantu menyelesaikan masalah ini.

Untuk mengkaji keadaan kelenjar prostat, ultrasound transrectal paling sering digunakan. Kaedah ini dapat mengesan hanya 60% daripada tumor dan tidak selalu menunjukkan percambahan kapsul. Hampir 60% pesakit dengan peringkat T ₃. Ultrasound menunjukkan proses yang kurang biasa. Tanda-tanda ultrasonik dari percambahan kapsul adalah cembung, ketidaksamaan dan pecahan kontur kelenjar. Pencerobohan sel-sel tumor ke vesikel mani adalah tanda prognostik yang buruk, tetapi maklumat tentang hal itu sangat penting untuk memilih kaedah rawatan. Apabila TRUSI perlu memberi perhatian kepada echostructure buih (hyperechoic), asimetri, ubah bentuk dan pengembangannya. Juga, kerosakan vesikel mani ditunjukkan oleh kehilangan bulat dan pemadatan di dasar kelenjar. Tanda-tanda ini agak subjektif, oleh itu, ia tidak boleh diguna pakai untuk sepenuhnya menggunakan data ultrasound ini. Pencerobohan vesikel seminal menunjukkan risiko berulang dan metastasis tempatan dan biopsi ditunjukkan untuk penjelasan (sebelum operasi). Ia tidak perlu memulakan peperiksaan dengan prosedur ini, tetapi jika risiko serangan adalah hebat dan pilihan rawatan bergantung kepada hasil biopsi, maka pelaksanaannya dibenarkan. Keputusan negatif tidak menyisihkan pencerobohan mikroskopik. Lazimnya, biopsi vesikel mani dijalankan di peringkat klinikal T _2b, dan ke atas, dan kandungan PSA adalah lebih daripada 10 ng / ml. Hasilnya dianggap positif jika sekurang-kurangnya satu spesimen biopsi dari dasar kelenjar prostat mengandungi sel-sel tumor. Untuk meningkatkan ketepatan definisi klinikal pentas, bukan sahaja kajian tambahan, tetapi juga analisis yang menyeluruh tentang hasil biopsi utama (peranan dan kuantitas tumor foci, serangan kapsul memainkan peranan). Tahap pembezaan juga mempunyai makna: pada indeks Gleason kurang dari 6, tumor dilokalkan dalam 70% kes.

Aliran darah di kelenjar prostat dengan kanser lebih tinggi daripada di kelenjar normal atau dengan hiperplasia. Selepas pengasian, keamatan aliran darah di dalam kelenjar dikurangkan. Pembangunan peta echodopplerographic untuk diagnosis dan pemantauan PCa menjanjikan, tetapi pada masa ini tidak ada data yang boleh dipercayai tentang penggunaan echodopplerography dalam menentukan tahap proses tempatan. Ia adalah mungkin untuk menggunakan kaedah ini untuk mendapatkan bahan tambahan untuk biopsi yang disasarkan dari fokus vaskularisasi patologi.

Hasil pengamatan kanker prostat secara langsung bergantung pada peralatan teknis klinik dan pengalaman pakar. Itulah sebabnya semua kaedah penglihatan moden tidak menentukan tetapi menentukan peranan, dan pemilihan kaedah rawatan adalah berdasarkan kepada data peperiksaan klinikal dan kajian instrumental.

Peluang terbaik untuk menggambarkan struktur kelenjar prostat adalah MRI. Moden standard pemeriksaan pelvis Cara MPT - Permohonan siasatan endorectal, membolehkan untuk mendapatkan imej dengan mungkin resolusi ruang tertinggi adalah 0,5-1 mm. Suntikan udara dalam siasatan endorectal menyediakan visualisasi yang jelas kapsul prostat, dan sudut rektoprostaticheskoy rektoprostaticheskih Denonvile fascia. Permohonan siasatan endorectal semasa pengimejan MRI tidak menyekat nodus limfa (sehingga pencabangan dua aorta abdomen). Kanser prostat dicirikan oleh keamatan isyarat rendah pada imej T-tertimbang terhadap latar belakang isyarat intensiti tinggi dari zon persisian tidak berubah dari kelenjar. Bentuk yang tidak teratur, pengedaran meresap dengan kesan besar-besaran, kurang jelas dan tidak teratur kontur - ciri-ciri morfologi tumpuan keamatan isyarat rendah di zon pinggir prostat, menandakan sifat neoplastic lesi. Di bawah lesi kanser kontras dinamik cepat mengumpul ejen Sebaliknya semasa fasa arteri dan cepat menghapuskan dadah yang mencerminkan tahap angiogenesis dan dengan itu tahap malignan tumor. Keamatan isyarat yang rendah juga dicirikan tumpuan postbiopsiynyh hemorrhages, Prostat, benign prostatic hyperplasia stromal zon neutral, parut berserabut, hiperplasia fibromuscular, kesan terapi hormon atau radiasi. MRI tanpa kontras yang dinamik tidak membenarkan secara pasti membezakan kebanyakan perubahan dan penyakit yang disenaraikan.

Seperti yang dinyatakan di atas, salah satu tugas utama dari mana-mana kaedah visualisasi dalam kanser prostat adalah penentuan sejauh mana lesi dari kelenjar dan penyebaran tumor di luar kapsul. Penentuan jumlah tumor adalah penting dari segi prognosis. Jumlah tumor yang kurang dari 4 cm ³ menunjukkan metastasis jauh, dan 12 cm ³ - kira-kira kebarangkalian metastase yang sangat tinggi. Menurut kajian, ketepatan MRI dalam mengesan fokus lesi neoplastik prostat ialah 50 hingga 90%. Kepekaan MRI dalam menentukan lokasi PCa adalah sekitar 70-80%, sementara mikroskopik foci kanser (foci) dengan MRI tidak dapat dikesan.

Kelebihan yang paling penting dari MPT endorektal adalah keupayaan untuk menentukan lokasi lesi neoplastik di kawasan yang tidak terdapat pada kaedah diagnostik lain dan untuk menjelaskan sifat dan arah pertumbuhan tumor. Oleh itu, sebagai contoh, MRI dapat mengesan fokus lesi neoplastik di bahagian anterior zon persisian kelenjar prostat yang tidak dapat diakses oleh biopsi transraktal. Secara umum, MRI dengan ketara melengkapkan data PRI dan TRUS mengenai lokalisasi tumor.

MPT endorektal membolehkan visualisasi kapsul glandular, ikatan vaskular, vesikel mani, hujung glandular, plexus vena periprostatik dan untuk menentukan kelenjar tumor tempatan. Perlu ditekankan bahawa penembusan kapsul dianggap sebagai tanda mikroskopik, dan walaupun peranti MRI moden (gegelung endorektal) tidak dapat memberikan maklumat tersebut. Ia hanya mungkin untuk mendapatkan data percambahan di luar kapsul kelenjar.

Kriteria untuk diagnosis ekstensif ekstraktif dengan MRI:

• kehadiran tumor extracapsular sebenar;
• ketidaksamaan kontur kelenjar (ubah bentuk, angulariti);
• asimetri ikatan neurovaskular;
• penghapusan sudut rectoprostatic;
• kontak dengan tumor dengan kapsul.

Kekhususan tertinggi (sehingga 95-98%) dan ketepatan hasil MRI dicapai apabila memeriksa pesakit sederhana atau tinggi risiko serangan ekstraslusular. Adalah dipercayai bahawa pencerobohan ekstrakapsular (menurut MRI) menunjukkan ketidakupayaan rawatan pembedahan dan prognosis yang tidak menguntungkan penyakit. Hormon atau radioterapi tidak menjejaskan ketepatan pengesanan proliferasi extracapsular tumor prostat. Kesukaran utama dalam mengesan foci kanser dan penyebaran tumor extracapsular adalah kepelbagaian yang tinggi dalam tafsiran tomograms oleh pakar yang berbeza. Tugas utama pakar dalam diagnostik radiasi adalah untuk mencapai kekhususan diagnostik yang tinggi (walaupun merosakkan kepekaan) agar tidak melepaskan pesakit yang dapat mengendalikan peluang rawatan radikal.

Keserupaan ketumpatan kanser, hiperplasia dan tisu prostat normal di CT menjadikan kaedah ini sedikit digunakan untuk menilai kelaziman tempatan tumor. Percambahan dalam vesikel mani adalah lebih penting daripada bercambah ke dalam kapsul, tetapi dalam kes ini, CT juga memberi maklumat hanya apabila proses bermula. Walau bagaimanapun, kaedah ini digunakan secara aktif untuk menandakan kawasan pendedahan kepada terapi radiasi.

Pembangunan perlahan diagnostik X-ray di negara kita telah membawa kepada diagnosis lewat kanser prostat dan, oleh itu, tidak mencukupi untuk kelaziman kaedah radikal rawatan kanser prostat (contohnya, prostatektomi), ketersediaan rendah pengimbas moden dan kekurangan program latihan yang sesuai untuk profesional pakar radiologi dan urologi. Walaupun fakta bahawa CT dan MRI kini meluas, tahap kelengkapan Kabinet dan pendidikan dalam profesional pengimejan diagnostik tidak mencukupi untuk memastikan bahawa maklumat yang diterima adalah penentu dalam memilih kaedah rawatan pesakit dengan kanser prostat.

Nodus limfa serantau (N)

Evaluasi nodus limfa serantau hanya dalam kes-kes di mana ia secara langsung mempengaruhi taktik terapeutik (biasanya ketika merancang rawatan radikal). Tahap PSA, tumor _{T2c-T3a yang tinggi, pembedahan yang} rendah dan pencerobohan perineural dikaitkan dengan risiko metastasis yang tinggi kepada nodus limfa. Penilaian keadaan nodus limfa mengikut tahap PSA dianggap tidak mencukupi.

Maklumat yang diperlukan hanya diberikan oleh limfadenektomi (terbuka atau laparoskopi). Kajian terkini mengenai limfadenektomi membesar menunjukkan bahawa kanser prostat tidak selalu mempengaruhi nodus limfa. Dengan tumor asimtomatik dan tahap PSA kurang daripada 20 kg / ml. Imbasan CT mengesahkan pembesaran nodus limfa hanya dalam 1% kes. Penggunaan MRI atau CT dibenarkan pada risiko tinggi metastasis, kerana kekhususan kaedah ini mencapai 93-96%. Walau bagaimanapun, walaupun hasil positif dalam permohonan mereka mungkin palsu, dan hanya tusukan mencurigakan nod limfa menghapuskan limfadanektomi, menurut analisis retrospektif, saiz nod limfa tidak selalu menunjukkan kehadiran metastasis di dalamnya, petunjuk lebih bermaklumat tak simetri dianggap nod limfa terjejas. Pada masa ini, hanya 2-3% pesakit yang menjalani prostatektomi radikal untuk PCa tempatan didiagnosis dengan metastase nodus limfa berasaskan pemeriksaan histologi selepas operasi.

Adalah disyorkan untuk menggunakan tomography emission positron (PET) dan scintigraphy dengan antibodi berlabel sebagai kaedah untuk mengesan metastasis di kelenjar getah bening, tetapi penggunaannya masih terhad disebabkan oleh sensitiviti yang tidak mencukupi.

Untuk menilai risiko nodus limfa serantau, nomograf Partin (2001) boleh digunakan. Nomrografi - Algoritma matematik yang digunakan untuk pesakit tertentu atau untuk sekumpulan pesakit. Jadual ini membolehkan untuk menentukan kemungkinan penyebaran tempatan tumor (atas kapsul, vesikel mani) dan nod limfa berdasarkan peringkat klinikal, tahap PSA dan indeks Gleason. Khususnya, mereka membuat ia mungkin untuk memilih sekumpulan pesakit dengan rendah kebarangkalian (kurang daripada 10%) daripada metastasis dalam nodus limfa (untuk PSA lebih daripada 20 ng / ppm, T peringkat _1-2a dan indeks Gleason 2-6); dalam kumpulan ini sebelum rawatan radikal, keadaan nodus limfa tidak dapat ditentukan. Menilai risiko metastasis dalam nodus limfa i dan membolehkan pengesanan laman tumor dengan anaplasia ketara (4-5): jika laman-laman tersebut terdapat dalam biopsi empat atau lebih, atau mereka menguasai sekurang-kurangnya satu biopsi, risiko mencapai 20-45%. Dalam pesakit yang tinggal, ia tidak melebihi 2.5%. Pemeriksaan tambahan dalam kes tersebut tidak diperlukan

Metastasis jauh (M)

Dalam 85% pesakit yang mati dari PCa, luka-luka rangka paksi dikesan. Metastasis tulang timbul disebabkan kemasukan sel-sel kanser dengan aliran darah ke sumsum tulang, yang menyebabkan pertumbuhan tumor dan lisis struktur tulang. Penyebaran metastasis tulang mempengaruhi prognosis, dan pengesanan awal mereka memberi amaran kepada doktor tentang komplikasi yang mungkin. Dalam 70% kes metastasis digabungkan dengan peningkatan aktiviti tulang isoenzyme alkali fosfatase (APF). Penentuan aktiviti fosfatase alkali dan tahap PSA dalam kebanyakan kes membolehkan untuk mengesan metastasis tulang. Berdasarkan analisis multivariat, penunjuk ini hanya dipengaruhi oleh bilangan metastasis dalam tulang. Adalah penting bahawa aktiviti isoenzyme tulang APF mencerminkan tahap kerosakan tulang lebih tepat daripada tahap PSA.

Kaedah yang paling sensitif untuk mengesan metastasis dalam tulang dianggap sebagai scintigrafi (lebih tinggi daripada radiografi dan penentuan aktiviti alkali dan asid fosfatase). Sebagai radiofarmaseutikal, lebih baik menggunakan diphosphonates technetium, pengumpulan yang dalam tulang lebih aktif daripada dalam tisu lembut. Satu korelasi ditunjukkan antara anggaran separa luka tulang dan kelangsungan hidup. Pengesanan metastasis jauh boleh dilakukan di mana-mana organ. Selalunya mereka muncul di nodus limfa bukan serantau, paru-paru, hati, otak dan kulit. Dengan aduan dan gejala yang sesuai untuk pengesanan mereka, X-ray dada, ultrasound, CT dan MRI digunakan. Taktik untuk disyaki tulang metastasis dibentangkan dalam gambar rajah.

Penunjuk makmal yang paling boleh dipercayai yang membantu dalam menentukan tahap metastasis adalah tahap PSA. Ia menunjukkan bahawa kenaikan melebihi 100 ng / ml adalah satu-satunya parameter yang pasti menunjukkan metastasis jauh. Penentuan tahap PSA mengurangkan jumlah pesakit yang memerlukan tulang skintigrafi. Kebarangkalian mengesan metastasis dalam tulang dengan penurunan dalam tahap PSA adalah sangat rendah. Sekiranya tiada aduan dan kandungan awal PSA adalah kurang daripada 20 ng / ml, pengesanan tumor yang tinggi dan sederhana dari scintigrafi boleh dibuang. Pada masa yang sama, dengan tumor gred rendah dan membiak kapsul, skintigrafi ditunjukkan (tanpa mengira tahap PSA).