Kualiti hidup dalam rawatan kanser prostat

Konsep "kualiti hidup" berkait rapat dengan definisi kesihatan yang diterima pakai oleh Pertubuhan Kesihatan Sedunia. Dalam rangka kerja, tidak hanya aspek fizikal, tetapi juga aspek mental dan sosial kehidupan manusia yang dipertimbangkan. Dalam kegunaan perubatan yang lebih sempit dalam konsep "kualiti hidup,» berkaitan kesihatan (kualiti kesihatan yang berkaitan dengan kehidupan), tidak mengambil kira faktor budaya, sosial atau politik dan membolehkan memberi tumpuan kepada kesan penyakit ini dan rawatannya kepada kualiti hidup pesakit. Kualiti hidup bergantung pada kualiti peribadi pesakit, persepsi dalaman penyakit, kesejahteraan psikologis, keterukan gejala penyakit dan / atau akibat dari rawatannya. Semua komponen ini membentuk perwakilan peribadi pesakit tentang penyakitnya, kadang-kadang berbeza dari penglihatan dokter. Amalan menunjukkan bahawa ketiadaan penyimpangan yang direkodkan secara instrumen tidak merosot dari kepentingan persepsi subjektif terhadap pesakit dan tidak selalunya sesuai dengan yang terakhir.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Ciri-ciri perbandingan pengaruh kaedah moden rawatan kanser prostat tempatan terhadap kualiti hidup

Kerumitan pilihan kaedah rawatan kanser prostat tempatan diterangkan oleh kurangnya kajian perbandingan rawak mengenai tiga kaedah utama: RPE, terapi radiasi jarak jauh dan brachytherapy. Di samping mempelajari keberkesanan setiap kaedah, adalah penting untuk menilai impak mereka terhadap kualiti hidup pesakit, kerana ia sering berfungsi sebagai faktor utama pemilihan strategi rawatan tertentu.

Menggunakan soal selidik 5P-36 menunjukkan kelebihan prostatectomy radikal sebelum terapi radiasi jarak jauh dan brachytherapy. Pada bulan pertama, terdapat penurunan ketara dalam indeks QoL yang menunjukkan tempoh pasca operasi yang lebih teruk, tetapi selepas 4 bulan, diperhatikan bahawa ia telah meningkat ke tahap awal. Harus diingat bahawa QOL awal pada pesakit yang menjalani RP adalah 7-10 mata lebih tinggi daripada kumpulan lain. Ini dijelaskan oleh fakta bahawa usia pesakit yang memilih rawatan pembedahan adalah purata 6 tahun kurang.

Walaupun kejadian komplikasi pasca operasi yang rendah, brachytherapy dianggap sebagai kaedah paling kurang disukai dari segi kesan terhadap kualiti hidup . Berbanding dengan kumpulan kawalan (pesakit tanpa rawatan) selepas brakiterapi diperhatikan gangguan kencing (gejala menjengkelkan dan penurunan dalam kadar isipadu membuang air kecil), disfungsi seksual, gangguan saluran pencernaan. Apabila memohon terapi sinaran jauh, tanda-tanda kerosakan radiasi usus datang ke hadapan: cirit-birit, pendarahan, halangan. Seringkali terdapat kerosakan pada rektum: selalunya memerhatikan ketidakstabilan najis akibat kerosakan radiasi kepada saraf yang menyembuhkan sphincter dubur. Mekanisme yang sama mendasari perkembangan disfungsi erektil.

Pesakit yang menjalani prostatektomi radikal menunjukkan ketidakupayaan dan gangguan seksual, tetapi secara amnya, kualiti hidup dianggap paling tinggi selepas rawatan pembedahan. Ini dapat dijelaskan oleh hakikat bahawa pembedahan adalah satu-satunya cara yang dijamin untuk menghilangkan tumor setempat, yang memberikan rangsangan psikologi tambahan untuk mengatasi kesulitan yang berkaitan dengan komplikasi pasca operasi.

[9], [10], [11], [12], [13]

Terapi hormon Neoadjuvant dan kualiti hidup

Pada masa ini, isu keperluan untuk terapi hormon neoadjuvant sebelum RPE pada pesakit dengan PCa setempat masih terbuka. Banyak kajian telah menunjukkan bahawa penggunaan terapi hormon neoadjuvant tidak meningkatkan jangka hayat dan tidak dapat mengurangkan risiko kambuh selepas pembedahan. Pada masa yang sama, penggunaan jangka panjang (lebih daripada 6 bulan) membawa kepada penurunan kualiti hidup, kemerosotan keseluruhan kesejahteraan, perkembangan pasang surut, penurunan libido dan fungsi seksual.

Sebaliknya, penggunaan GnRH agonist (triptorelin) kursus pendek 3 bulan boleh mengurangkan jumlah kelenjar prostat kerana saiz yang besar merumitkan pembedahan. Di samping itu, rawatan dengan triltorelin membantu mengurangkan kehilangan darah intraoperatif. Adalah penting untuk diperhatikan bahawa pelantikan triptorelin kursus pendek tidak menyebabkan penurunan ketara dalam fungsi libido dan seksual, pesakit dengan mudah memindahkannya. Di samping itu, penggunaan tryptorelin membolehkan anda melewatkan operasi (tanpa risiko perkembangan penyakit) dan memilih masa yang paling mudah untuknya. Keputusan mengenai pelantikan kursus panjang diambil secara individu. Ia ditunjukkan pada risiko tinggi penyebaran tumor tempatan.

Rintangan hormon

Terapi antidrogen mencipta keadaan yang baik untuk perkembangan sel tahan, yang akhirnya menduduki kebanyakan tumor. Jelasnya, dalam pembangunan kestabilan, peranan penting dimainkan oleh pelanggaran penghantaran isyarat melalui reseptor androgen. Mutasi mungkin reseptor androgen yang mempengaruhi ekspresi gen yang mengodkannya dan kepekaan reseptor kepada ligan adalah mungkin. Walau bagaimanapun, mutasi semacam itu hanya terdapat di dalam sel-sel tumor, dan hampir tidak mungkin untuk mengaitkan semua kes rintangan kepada terapi hormon dengan mereka. Faktor pertumbuhan protein memainkan peranan penting dalam perkembangan tumor. Faktor pertumbuhan epidermis secara mendadak meningkatkan percambahan epitelum dan prostatik stroma. Ia secara aktif dihasilkan oleh tumor dan bertindak sebagai perangsang pertumbuhan payudara. Dengan penentangan terhadap terapi hormon, pentingnya peningkatan rangsangan autokrin, dan protein ini menyokong pertumbuhan tumor yang tidak terkawal.

Tumor yang tahan terhadap terapi hormon (hormon yang tahan, hormon bebas atau PCA bebas dan hormon) membentuk kumpulan yang sangat heterogen dan prognosisnya berbeza,

Terdapat dua tahap rintangan terhadap terapi hormon. Perlu membezakan rintangan kepada terapi antiandrogen bersendirian, apabila ia boleh membantu terapi barisan kedua hormon (estrogen, glucocorticoids, dan penyingkiran anti-androgen), dan rintangan kepada semua bentuk hormonotherapy.

Kriteria untuk penentangan terhadap terapi hormon: 

• Tahap testosteron; 
• tiga tahap berturut-turut berturut-turut di peringkat PSA pada selang 2 minggu, yang membawa kepada dua kali ganda nilai minima; 
• peningkatan dalam tahap PSA dalam terapi hormon kedua dan penghapusan ubat antiandrogenik sekurang-kurangnya 4 minggu; 
• peningkatan dalam tumor foci; 
• pengurangan kesan antitumor.

Kesan antitumor harus dinilai berdasarkan kriteria standard (RECIST). 80-90% pesakit tidak mempunyai fokus tumor yang boleh diukur, sesuai untuk pemakaian kriteria ini, dan jumlah metastase tulang di dalamnya sukar untuk kuantifikasi. Pada pesakit yang mempunyai kepanjangan metastasis extraosteal, prognosis biasanya lebih buruk daripada pada pesakit dengan metastase tulang. Oleh itu, tidak ada pendapat yang jelas mengenai penilaian keberkesanan terapi hormon. Akhirnya, pada pesakit dengan PCa sukar untuk menubuhkan penyebab kematian, jadi wajar untuk mempertimbangkan kelangsungan hidup secara keseluruhan, dan bukannya risiko mati akibat tumor.

Kadang-kadang kesan rawatan dinilai oleh dinamika tahap PSA, walaupun tidak ada kriteria tunggal untuk remisi (magnitud dan durasi pengurangan PSA). Dinamik kandungan PSA membolehkan anda dengan cepat menilai keberkesanan ubat baru. Data kecukupan penilaian remisi oleh tahap PSA adalah bercanggah, kadang-kadang rawatan menyebabkan turun naik yang mendadak dalam tahap PSA, yang menunjukkan kesan sementara ubat-ubatan terhadap pengeluaran PSA. Oleh itu, untuk menyimpulkan tentang keberkesanan dadah dari segi dinamik kandungan PSA, adalah perlu untuk mengetahui bagaimana ia mempengaruhi pengeluaran PSA, serta mengambil kira data klinikal lain. Walaupun terdapat batasan-batasan ini, ia telah menunjukkan bahawa penurunan tahap PSA awal dengan faktor dua atau lebih banyak meningkatkan survival. Faktor ramalan molekul (contohnya, tahap mRNA PSA) diketahui, ditentukan oleh reaksi rantai polimerase dengan transkripsi terbalik. Untuk mengurangkan kesakitan yang berkaitan dengan metastasis dalam tulang, anda boleh menilai kesan paliatif rawatan.

Semakin kritikal subjektif digunakan untuk menilai kesan terapeutik. Dalam ujian klinikal perlu memasukkan bilangan yang mencukupi pesakit menggunakan kriteria yang jelas untuk keberkesanan dan untuk mempertimbangkan setiap daripada mereka secara berasingan (contohnya, untuk menggabungkan remisi separa atau lengkap), penilaian dinamik penggunaan PSA sahaja bersama dengan parameter lain, dan pada pesakit yang mempunyai gejala penyakit ini untuk menentukan kualiti hidup.

Cadangan klinikal untuk menilai keberkesanan

Dengan pengurangan PSA sebanyak 50% atau lebih selama 8 minggu, survival adalah jauh lebih tinggi daripada pesakit yang tinggal.

Dengan kehadiran metastasis extraosteal, kesan rawatan harus dinilai berdasarkan kriteria REECTI.

Dengan gejala yang dinyatakan, keberkesanan rawatan dapat dinilai oleh perubahan mereka.

[14], [15], [16]

Penerusan terapi antiandrogen

Rintangan terhadap terapi hormon bermaksud pertumbuhan tumor terhadap latar belakang pengasingan. Dalam kes sedemikian, adalah perlu, pertama sekali, untuk memastikan sama ada tahap ujian stress testosteron ditentukan (tidak lebih tinggi daripada 20-50 ng%). Biasanya kesan terapi antiandrogen yang berterusan adalah kecil. Tidak ada data yang jelas mengenai peningkatan dalam survival dengan rawatan yang berpanjangan, walau bagaimanapun, jika tiada ujian rawak, terapi anti-apoptosis sepanjang hayat sebaiknya disyorkan, kerana manfaatnya mungkin lebih besar daripada kejadian dan keterukan kesan sampingan.

[17], [18], [19], [20], [21]

Terapi hormon garis kedua

Terapi hormon dengan perkembangan proses pada latar belakang terapi antiandrogenic termasuk pembatalan atau penambahan antiandrogens, estrogen, perencat sintesis steroid dan ubat eksperimen.

Penghapusan antiandrogen

Pada tahun 1993, fenomena mengurangkan PSA selepas pengeluaran flutamide telah diterangkan. Penemuan ini mempunyai makna teoretikal dan praktikal yang hebat. Kira-kira 301 pesakit dengan perkembangan latar belakang penggunaan ubat-ubatan antiandrogenik, pengeluaran mereka menyebabkan remisi (pengurangan PSA sebanyak 50% atau lebih), bertahan sekitar 4 bulan. Pengampunan juga dijelaskan apabila bicalutamide dan megestrol dihentikan.

[22], [23], [24],

Rawatan selepas terapi hormon baris pertama

Di samping itu, apabila tahap testosteron lebih tinggi daripada kehamilan, adalah mustahil untuk meramalkan keberkesanan terapi hormon baris kedua. Untuk bicalutamide, ketergantungan kesan pada dos telah terbukti: dalam tumor sensitif terhadap terapi hormon, dengan dos 200 mg / hari, ia mengurangkan PSA ke tahap yang lebih besar daripada pada dos 50 mg / hari. Walau bagaimanapun, dengan pertumbuhan kandungan PSA terhadap latar belakang pengambilan, pelantikan antiandrogens, flumigamide atau bicalutamide berkesan hanya di bahagian kecil pesakit.

Kelenjar adrenal menghasilkan kira-kira 10% daripada androgen. Walaupun perkembangan selepas pengambilan, beberapa tumor masih bergantung kepada tahap androgen dan pengurangan tambahan dalam kepekatan mereka dengan adrenalectomy atau ubat yang menindas sintesis hormon steroid kadang-kadang menyebabkan remisi. Begitu juga aminoglutetimad, ketoconazole dan glucocorticoid: dalam seperempat pesakit mereka menyebabkan penurunan dua kali ganda dalam tahap PSA yang bertahan sekitar 4 bulan.

Sel-sel tumor mengandungi reseptor estrogen. Dalam eksperimen haiwan, pengasingan telah ditunjukkan untuk meningkatkan ekspresi mereka. Eksperimen in vitro menunjukkan bahawa estrogen dapat merangsang reseptor androgen mutan yang terasing dari tumor yang tahan terhadap terapi anti-androgen. Anti-terhidrogen menyebabkan penyingkiran pada 10% pesakit. Kes-kes remisi diterangkan terhadap latar belakang dos estrogen yang tinggi. Tindakan mereka dikaitkan dengan pelanggaran mitosis dan kesan sitotoksik langsung, mungkin disebabkan oleh induksi apoptosis. Walau bagaimanapun, walaupun pada dos yang rendah, dysylsgilbestrol boleh menyebabkan trombosis urat mendalam dalam 31% pesakit dan infark miokard - dalam 1% pesakit.

Cadangan klinikal untuk terapi gejala

Untuk mencegah komplikasi dengan metastasis pada tulang, bisphosphonates (asid zoledronic) adalah disyorkan.

Terapi simtomatik (pengenalan isotop, sinaran jauh, analgesik) harus ditetapkan pada kejadian pertama kesakitan pada tulang.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Gangguan kencing pada pesakit selepas prostatektomi radikal

Di antara gangguan kencing selepas prostatektomi radikal, inkontinensia kencing dominan. Menurut kajian itu, Karakevich et al. (2000), komplikasi ini merupakan faktor utama dalam penurunan kualiti hidup selepas prostatektomi radikal. Ia dipenuhi dalam 15-60% kes. Banyak nilai seperti ini dijelaskan oleh hakikat bahawa dalam banyak keadaan inkontinensia kencing adalah fenomena sementara yang berlaku sendiri selepas beberapa minggu atau bulan.

Tidak seperti varian pemeliharaan saraf, penerapan teknik RP tradisional berulang kali tempoh pemulihan fungsi alat sfinkter.

[31], [32], [33]

Kawalan pundi kencing

Satu lagi faktor penting yang mempengaruhi kekurangan inkontinensia kencing ialah usia pesakit. Insiden inkontinensia berpanjangan (lebih daripada dua tahun) pada pesakit berumur 60-69 tahun adalah 5-10%, pada pesakit yang lebih tua daripada 70 tahun - 15%. Hanya 61% pesakit setahun selepas rawatan dapat mengekalkan air kencing pada tahap pra operasi, tetapi selepas 6 bulan 90% pesakit tidak menggunakan pad. Oleh itu, walaupun pemeliharaan gangguan fungsi dari alat sfingter 6 bulan selepas operasi, ini tidak menyebabkan pesakit yang bermasalah.

Sekiranya inkontinensia kencing berterusan untuk tempoh yang panjang, suntikan kolagen atau implan sfinkter tiruan mungkin, tetapi hanya 3% pesakit yang menggunakan langkah sedemikian. Penting untuk diperhatikan bahawa inkontinensia paling lama diperhatikan pada pesakit yang telah mencatatkan gejala seperti sebelum operasi.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Gangguan seksual selepas prostatektomi radikal

Mati pucuk (erectile dysfunction) - komplikasi biasa prostatektomi radikal, dengan ketara menjejaskan kualiti hidup pesakit. Ini mengesahkan fakta bahawa ramai lelaki apabila memilih kaedah rawatan kanser prostat memberi tumpuan tidak pada jangka hayat yang besar, dan pemeliharaan pas potensi. Kebanyakan pesakit menghadapi masalah ini pada bulan pertama selepas operasi. Pemulihan berikutnya fungsi seksual normal adalah berbeza dan bergantung kepada kehadiran disfungsi seksual sebelum pembedahan, status hormon, menggunakan prosedur prostatektomi radikal saraf-membiarkan. Walau bagaimanapun, walaupun dengan pemulihan berkas neurovascular fungsi erektil boleh mengambil bulan atau bertahun-tahun. Berasa peningkatan ereksi wajar melalui penggunaan dadah: tableted phosphodiesterase-5 inhibitor, suppositories urethral, suntikan intracavernous ubat prostaglandin, dan penggunaan alat-alat vakum, kaedah yang sangat berkesan untuk membetulkan disfungsi erektil dianggap endoprosthesis zakar. Malangnya, majoriti lelaki yang berumur 65 tahun dan lebih tua tidak lengkap pemulihan diri fungsi erektil berbanding tahap pra operasi, tetapi sejumlah besar pesakit untuk menyesuaikan diri atau cara di atas digunakan untuk mencapai tahap yang memuaskan aktiviti seksual. Pesakit yang lebih muda (40-60 tahun) selepas prostatektomi radikal saraf-membiarkan ketara lebih mampu untuk melaksanakan hubungan seks penuh tanpa menggunakan mana-mana terapi tambahan. Talcott et al. (1997) menunjukkan bahawa, walaupun insiden yang lebih rendah daripada mati pucuk selepas saraf-membiarkan prostatektomi berbanding dengan kaedah konvensional, tahap rasa tidak puas hati aktiviti seksual pada pesakit itu adalah sama.

Amalan menunjukkan bahawa gangguan seksual memberikan pesakit dengan kurang kesulitan yang ketara daripada gangguan kekacauan. Ini dapat dijelaskan oleh pesakit usia tua, kebanyakannya tidak menjalani kehidupan seksual sebelum operasi, dan ketiadaan ereksi pada tempoh selepas operasi tidak memberi kesan negatif terhadap kualiti hidup mereka. Menurut kajian itu, 75% pesakit berpuas hati atau disesuaikan dengan perubahan postoperative dalam fungsi seksual, hanya 12% daripada pesakit yang menyatakan pendiriannya sepenuhnya. Fakta ini mesti diambil kira apabila memilih kaedah rawatan.

Kualiti hidup dalam rawatan pesakit dengan kanser prostat tempatan

Dalam kesusasteraan moden, banyak perhatian diberikan kepada kualiti masalah kehidupan pada pesakit kanser prostat (PCa) setelah selesai rawatan.

Semua kaedah moden merawat kanser prostat memerlukan komplikasi yang serius dan berpanjangan, sementara itu adalah mustahil untuk menentukan kaedah yang paling berkesan antara lain. Bagi kebanyakan kanser, kadar kelangsungan hidup selama 5 tahun sering berfungsi sebagai penunjuk penyembuhan, sementara kematian dari PCa setempat dalam 5 tahun pertama, sebaliknya, adalah fenomena yang jarang berlaku.

Oleh itu, jangka hayat yang signifikan menunjukkan keperluan untuk mengambil kira pendapat pesakit semasa memilih taktik terapeutik, dan akibat rawatan tidak harus lebih berat daripada penyakit itu sendiri. Sehubungan dengan ini, semakin banyak perhatian pada tahun-tahun kebelakangan ini telah dibayarkan bukan sahaja kepada keberkesanan kaedah rawatan, tetapi juga pengaruhnya terhadap kualiti hidup pesakit.

Kemoterapi untuk kanser prostat dan kualiti hidup

Beberapa rejimen kemoterapi telah menunjukkan keberkesanan dalam kanser prostat, yang tahan terhadap terapi hormon. Dalam dua perbicaraan baru-baru ini dengan terapi dengan docetaxel hidup median telah meningkat kira-kira 2 bulan berbanding mitoxantrone skim + Prednisolone, Ujian TAX-327 termasuk 1006 pesakit yang menerima mitoxantrone (12 mg / m ² setiap 3 minggu - kumpulan pertama) atau docetaxel (75 mg / m ² setiap 3 minggu - kumpulan kedua, 30 mg / m ³ mingguan 5 minggu berturut-turut dengan selang 1 minggu - kumpulan ketiga), kelangsungan hidup median ialah 16.5, masing-masing; 18.9 dan 17.4 bulan; kekerapan remisi (penurunan PSA sebanyak 2 kali dan lebih) - 32, 45 dan 48%; perkadaran pesakit yang mengalami penurunan sakit 22, 35 dan 31%. Kesan sampingan dalam ketiga-tiga kumpulan adalah sama, tetapi kualiti hidup terhadap docetaxel adalah lebih tinggi.

Dalam ujian SWOG 99, 16,674 pesakit menerima mitoxantrone (12 mg / m ² setiap 3 minggu) atau docetaxel (60 mg / m ² setiap 3 minggu) dengan estramustine. Ketahanan median adalah 15.6 dan 17.5 bulan, masing-masing; masa median untuk kemajuan ialah 3.2 dan 6.3 bulan; kekerapan penghasilan (pengurangan PSA) adalah 27% dan 50%. Pengurangan kesakitan dalam kedua-dua kumpulan adalah sama, tetapi kesan sampingan pada latar belakang docetaxel kelihatan lebih kerap.

Masa yang optimum untuk memulakan kemoterapi tidak diketahui, kerana keberkesanannya hanya peningkatan tahap PSA pada latar belakang terapi hormon belum dipelajari. Keputusan untuk beralih ke kemoterapi diambil secara individu, kadang-kadang disyorkan untuk memulakannya selepas dua tahap berturut-turut tahap PSA dan mencapai tahap lebih daripada 5 ng / ml.

Dalam ujian ke atas penggunaan digabungkan dengan oligonukleotida gaksanov antisense eksizulindom calcitriol dan kadar pengampunan Thalidomide setinggi 60%. Satu kajian kecil rawak, gabungan docetaxel (30 mg / m ² minggu, tiga minggu berturut-turut dengan selang 1 minggu), dan Thalidomide (200 mg / hari secara lisan) kadar tindak balas adalah lebih tinggi (53%) berbanding dengan docetaxel (37% ); masa median untuk kemajuan adalah 5.9 dan 3.7 bulan, masing-masing; lapan belas bulan hidup - 68 dan 43%, walau bagaimanapun, penambahan terapi Thalidomide * peningkatan risiko komplikasi (termasuk thromboembolic) daripada 0 hingga 28%.

Banyak perhatian diberikan kepada kombinasi mitoxantrone dengan glucocorticoid untuk kesakitan tulang yang berkaitan dengan metastasis. Dalam ujian "SALGV 9182", 244 pesakit menerima hydrocortisone atau hydrocortisone dengan mitoxantrone (12 mg / m ² setiap 3 minggu). Kekerapan pengampunan, masa untuk perkembangan dan kualiti hidup dengan penambahan mitoxantrone jauh lebih tinggi. Dalam kajian yang lain, yang melibatkan 161 pesakit, selain mitoxantrone untuk prednisolone meningkat dengan ketara kesan analgesik (29 dan 12%) dan tempoh kesan gejala (43 dan 18 minggu). Kekerapan pengulangan dan kelangsungan median bertepatan dengan mereka yang tidak menggunakan mitoxantrone. Walaupun tiada ujian ini menunjukkan peningkatan dalam kelangsungan hidup, sehubungan dengan pengurangan kesakitan, kualiti hidup terhadap latar belakang mitoxanthropic telah meningkat dengan ketara.

Dalam ujian awal menunjukkan keputusan yang baik conjugated doxorubicin, paclitaxel + carboplatin + estramustine, vinblastine, doxorubicin, dalam kombinasi dengan isotop, docetaxel, mitoxantrone +. Percubaan rawak tidak dijalankan.

[40], [41], [42], [43]

Ramalan

Walaupun banyak percubaan menggunakan penanda tisu dan serum, tahap pembedahan sel-sel tumor dan tahap penyakit dianggap sebagai faktor yang paling penting dalam meramal penyakit tumor. Pada pesakit dengan tumor yang sangat dibezakan, ketahanan spesifik tumor yang tinggi dicatatkan. Pada pesakit dengan tumor kelas rendah atau dengan kanser prostat tempatan dengan percambahan kapsul prostatik (T ₃ ), prognosis sangat tidak baik.

[44], [45], [46], [47], [48]