Kanser prostat lanjutan tempatan - Rawatan

Kanser prostat lanjutan tempatan ialah kanser (T3) yang telah merebak di luar kapsul prostat dengan pencerobohan paresis, leher pundi kencing, vesikel mani, tetapi tanpa penglibatan nodus limfa atau metastasis jauh.

Banyak kajian menunjukkan bahawa keputusan rawatan untuk pesakit kanser prostat lanjutan tempatan adalah lebih rendah daripada mereka dalam kumpulan pesakit dengan risiko setempat. Walau bagaimanapun, ketidaksempurnaan kaedah pementasan kanser prostat pada peringkat diagnosis ini jarang membawa kepada anggaran tahap klinikal penyakit yang terlalu tinggi, dan lebih kerap kepada anggaran yang terlalu rendah.

Apabila bercakap tentang pesakit dengan kanser prostat peringkat T3, adalah penting untuk diingat bahawa mereka mewakili kumpulan yang agak pelbagai, dengan kriteria patohistologi yang berbeza yang memberi kesan serius kepada pilihan kaedah rawatan dan jangka hayat. Sehingga kini, kaedah optimum untuk kategori pesakit ini masih belum ditentukan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kanser prostat lanjutan tempatan: operasi

Menurut garis panduan Persatuan Urologi Eropah, reseksi prostat pada pesakit dengan kanser prostat peringkat tempatan dianggap mungkin (PSA kurang daripada 20 ng/ml; peringkat T3a: G sama dengan 8 atau kurang). Pada masa yang sama, kerja beberapa pakar telah menunjukkan bahawa pembedahan (sebagai myotherapy) adalah paling berkesan dalam kumpulan pesakit dengan tahap T3a dengan tahap PSA kurang daripada 10 ng/ml. Oleh itu, 60% pesakit tidak mengalami kambuhan penyakit dalam tempoh 5 tahun, dan kadar kelangsungan hidup keseluruhan dalam tempoh 6-8 bulan pemerhatian adalah 97.6%.

Melakukan reseksi prostat pada pesakit dengan PSA kurang daripada 20 ng/ml dan G bersamaan dengan 8 atau kurang mungkin bermanfaat, tetapi kemungkinan menggunakan rawatan adjuvant (hormon, radiasi) adalah sangat tinggi.

Rawatan pembedahan pesakit dengan peringkat T3a termasuk pembuangan prostat dengan pembedahan nodus limfa yang dilanjutkan, pembedahan apikal menyeluruh, pembuangan vesikel mani sepenuhnya, reseksi berkas saraf vaskular dan leher pundi kencing.

Insiden komplikasi pasca operasi dalam reseksi prostat pada pesakit dengan kanser prostat T3, seperti mati pucuk dan inkontinensia kencing, adalah lebih tinggi daripada rawatan pembedahan bentuk setempat.

Bagi pesakit dengan tumor yang baik, sederhana, dan kurang dibezakan (pT3), survival khusus kanser selama 10 tahun ialah 73, 67, dan 29%, masing-masing. Sikap terhadap penggunaan rawatan neoadjuvant adalah samar-samar. Walaupun fakta bahawa penggunaannya mengurangkan kekerapan margin pembedahan positif sebanyak 50%, masa kelangsungan hidup pesakit dalam kumpulan ini tidak jauh berbeza daripada mereka yang menjalani rawatan pembedahan sahaja. Kajian sedang dijalankan mengenai keberkesanan gabungan ubat kemoterapi sebagai rawatan neoadjuvant, serta meningkatkan tempohnya kepada 9-12 bulan.

Penggunaan terapi adjuvant (hormonal, kemoterapi atau terapi sinaran), terutamanya dalam kumpulan pesakit berisiko tinggi (G bersamaan 8 atau kurang), peringkat T3a boleh meningkatkan hasil rawatan dengan ketara. Menurut kajian baru-baru ini, 56-78% pesakit dengan kanser prostat pada peringkat T3a memerlukan rawatan adjuvant selepas reseksi prostat; dengan kadar survival khusus kanser 5 dan 10 tahun masing-masing 95-98 dan 90-91%.

Petunjuk untuk rawatan adjuvant:

• margin pembedahan yang dilanjutkan;
• metastasis yang dikenal pasti dalam nodus limfa;
• kumpulan berisiko tinggi (G sama dengan 8 dan kurang);
• pencerobohan tumor pada vesikel mani.

Pada masa ini, terdapat kajian di mana reseksi prostat dalam kombinasi dengan terapi adjuvant dianggap sebagai alternatif kepada rawatan multimodal bukan invasif (gabungan radiasi dan terapi hormon) pada pesakit di peringkat T3a.

Oleh itu, reseksi prostat adalah kaedah yang berkesan untuk merawat pesakit dengan kanser prostat peringkat tempatan. Calon terbaik untuk reseksi prostat adalah pesakit dengan tahap proses tempatan yang tinggi, lanjutan ekstrakapsular yang tidak dilanjutkan, tumor yang sangat atau sederhana berbeza. PSA kurang daripada 10 ng/ml.

Pada pesakit muda, tumor yang kurang dibezakan atau pencerobohan ke dalam vesikel mani mungkin bukan kontraindikasi kepada reseksi prostat.

Kanser prostat maju tempatan: rawatan lain

Pakar radiologi lebih suka terapi sinaran sebagai kaedah utama merawat pesakit dengan kanser prostat lanjutan tempatan. Pada masa yang sama, ramai pakar menawarkan pendekatan multimodal, iaitu gabungan sinaran dan rawatan hormon.

Oleh itu, pendekatan yang seimbang diperlukan untuk merawat pesakit kanser prostat peringkat T3a. Doktor mesti membandingkan kriteria seperti umur pesakit, data pemeriksaan, petunjuk untuk memilih kaedah rawatan tertentu, komplikasi yang mungkin berlaku, dan hanya kemudian, dengan mengambil kira kehendak pesakit dan persetujuan yang dimaklumkan, memulakan rawatan.

Terapi radiasi untuk kanser prostat

Terapi sinaran pancaran luaran untuk kanser prostat melibatkan penggunaan sinar-γ (biasanya foton) yang diarahkan pada prostat dan tisu sekeliling melalui pelbagai medan pancaran. Terapi sinaran konformal tiga dimensi, di mana medan pancaran tertumpu pada prostat, telah dibangunkan untuk meminimumkan kerosakan sinaran pada pundi kencing dan rektum. Bentuk terapi sinaran konformal tiga dimensi yang paling berkesan ialah modulasi intensiti. Terapi sinaran termodulat keamatan menyediakan penyetempatan sinaran dalam bidang yang kompleks secara geometri. Modulasi intensiti sinaran adalah mungkin pada pemecut linear yang dilengkapi dengan kolimator berbilang daun moden dan program khas: pergerakan flaps kolimator mengagihkan dos secara sama rata dalam medan rasuk, mewujudkan lengkung isodosa cekung. Terapi sinaran zarah berat, dijalankan dengan proton atau neutron bertenaga tinggi, juga digunakan untuk merawat kanser prostat.

Petunjuk untuk radioterapi: kanser prostat tempatan dan lanjutan tempatan. Terapi paliatif digunakan untuk metastasis tulang, mampatan saraf tunjang, dan metastasis otak. Terapi radionuklida Str digunakan untuk rawatan paliatif kanser prostat tahan hormon.

Kontraindikasi terhadap terapi sinaran: keadaan umum pesakit yang teruk, cachexia kanser, cystitis dan pyelonephritis teruk, pengekalan kencing kronik, kegagalan buah pinggang kronik. Kontraindikasi relatif terhadap terapi sinaran: TUR prostat sebelumnya, gejala obstruktif yang teruk, penyakit radang usus.

Terdapat perbezaan ketara dalam pendekatan terapi sinaran di kalangan pengarang, mengenai teknik dan kaedah penyinaran, jumlah pendedahan sinaran dan jumlah dos fokus.

Kesan sampingan utama terapi sinaran yang serius dikaitkan dengan kerosakan pada peredaran mikro pundi kencing, rektum dan sfinkternya, dan uretra. Kira-kira satu pertiga daripada pesakit mempunyai simptom proctitis akut dan cystitis semasa menjalani terapi sinaran. 5-10% mempunyai simptom berterusan (sindrom usus besar, pendarahan rektum berkala, gejala kerengsaan pundi kencing, dan makrohematuria berkala). Insiden komplikasi lewat selepas terapi sinaran, menurut Pertubuhan Penyelidikan dan Rawatan Kanser Eropah: cystitis - 5.3%, hematuria - 4.7%, regangan uretra - 7.1%, inkontinensia kencing - 5.3%, proctitis - 8.2%, cirit-birit kronik - 3.7%, obstruksi usus kecil - 3.7%, obstruksi usus kecil. 1.5%. Mati pucuk berlaku pada kira-kira separuh daripada pesakit, yang biasanya berkembang kira-kira 1 tahun selepas selesai rawatan. Ini berlaku kerana kerosakan pada bekalan darah ke saraf gua dan badan gua zakar.

Kanser Prostat Setempat: Terapi Sinaran

Bagi pesakit dengan tumor Tl-2aN0M0, skor Gleason 6 atau kurang, dan PSA kurang daripada 10 ng/mL (kumpulan berisiko rendah), terapi sinaran pada dos 72 Gy disyorkan. Kemandirian bebas berulang telah terbukti lebih tinggi dengan dos 72 Gy atau lebih berbanding dengan dos kurang daripada 72 Gy.

Menurut beberapa kajian, dengan tumor T2b atau tahap PSA 10-20 ng/ml atau jumlah Gleason sebanyak 7 (kumpulan berisiko sederhana), meningkatkan dos kepada 76-81 Gy dengan ketara meningkatkan kelangsungan hidup tanpa berulang selama 5 tahun tanpa menyebabkan komplikasi yang teruk. Dos 78 Gy digunakan untuk amalan harian.

Untuk tumor T2c atau PSA>20 ng/mL atau skor Gleason>7 (kumpulan berisiko tinggi), peningkatan dos sinaran meningkatkan kelangsungan hidup tanpa berulang tetapi tidak menghalang berulang di luar pelvis. Satu percubaan rawak dari Perancis menunjukkan kelebihan 80 Gy berbanding dengan 70 Gy.

Untuk terapi sinaran konformal dengan peningkatan dos, keputusan yang mengagumkan telah diperoleh, menunjukkan peningkatan dalam kelangsungan hidup bebas berulang selama 5 tahun daripada 43 kepada 62% dengan peningkatan dalam dos sinaran daripada 70 kepada 78 Gy untuk pesakit yang menghidap kanser prostat berisiko pertengahan dan tinggi. Dengan kedalaman pencerobohan tumor primer T1 atau T2, skor Gleason 7 atau kurang, dan tahap PSA 10 ng/mL atau kurang, kelangsungan hidup tanpa berulang ialah 75%.

Tiada ujian rawak yang lengkap menunjukkan bahawa menambah terapi antiandrogen kepada terapi sinaran adalah bermanfaat dalam pesakit berisiko tinggi dengan kanser prostat setempat. Walau bagaimanapun, berdasarkan kajian dalam kanser prostat lanjutan tempatan, penggunaan terapi hormon dengan terapi sinaran disokong dalam pesakit berisiko tinggi dengan kanser prostat setempat.

Terapi antiandrogen selama 6 bulan (2 bulan sebelum, 2 bulan semasa, dan 2 bulan selepas radioterapi) meningkatkan hasil rawatan pada pesakit dengan kanser prostat berisiko sederhana. Terapi sinaran untuk kanser prostat lanjutan tempatan Terapi antiandrogen selama 3 tahun, ditadbir bersama radioterapi, meningkatkan kemandirian pesakit dengan kanser prostat lanjutan tempatan. Gabungan terapi antiandrogen sebelum, semasa dan selepas radioterapi selama 28 bulan berbanding 4 bulan terapi hormon sebelum dan semasa penyinaran mempunyai kadar keberkesanan rawatan onkologi yang lebih baik, kecuali kemandirian keseluruhan. Faedah kelangsungan hidup keseluruhan terapi hormon jangka panjang dalam kombinasi dengan radioterapi telah ditunjukkan untuk pesakit kanser prostat lanjutan tempatan dengan skor Gleason 8-10.

Menilai keputusan terapi sinaran bukanlah tugas yang mudah kerana sel-sel kanser tidak mati serta-merta selepas penyinaran. DNA mereka rosak maut, dan sel-sel tidak mati sehingga mereka cuba membahagikan semula. Oleh itu, tahap PSA secara beransur-ansur menurun selama 2-3 tahun selepas selesai terapi sinaran. Sehubungan itu, tahap PSA diperiksa setiap 6 bulan sehingga mencapai nilai terendah (nadir). Pada pesakit yang menjalani terapi radiasi, prostat tidak dimusnahkan sepenuhnya, dan epitelium yang tinggal terus menghasilkan PSA. Di samping itu, keradangan prostat boleh menyebabkan peningkatan sementara dalam PSA, dipanggil "lonjakan" PSA.

Titik potong biokimia yang digunakan untuk menentukan kejayaan rawatan selepas radioterapi pancaran luaran adalah kontroversi. Secara optimum, tahap PSA kurang daripada 0.5 ng/mL dianggap sebagai ramalan hasil yang menggalakkan selepas penyinaran. Persatuan Radiologi Terapeutik dan Onkologi Amerika mentakrifkan kambuh semula biokimia selepas terapi sinaran sebagai tahap PSA lebih daripada 2 ng/mL, dengan syarat tahap PSA ini lebih besar daripada tahap minimum (nadir). Tahap PSA selepas terapi sinaran boleh meramalkan sifat kambuh semula. Pada pesakit dengan kambuh tempatan, masa penggandaan PSA ialah 13 bulan; pada pesakit dengan kambuh sistemik, ia adalah 3 bulan. Terapi Sinaran Selepas Prostatectomy Radikal Keperluan untuk terapi sinaran adjuvan atau menunggu berjaga-jaga dengan terapi sinaran penyelamat dalam kes kambuh selepas RP sedang dalam perdebatan. Tiada ujian rawak yang membandingkan sinaran adjuvant dengan terapi sinaran penyelamat awal selepas pembedahan. Terdapat hanya bukti untuk menyokong kelebihan kelangsungan hidup dengan radioterapi adjuvant berbanding dengan pemerhatian pada pesakit dengan margin pembedahan positif, lanjutan extracalsular, dan pencerobohan vesikel mani. Radioterapi pancaran luar salvage digunakan untuk berulang sehingga tahap PSA mencapai 1-1.5 ng/mL.

Dalam pesakit berisiko tinggi dengan kanser prostat setempat, brachytherapy boleh digabungkan dengan radioterapi pancaran luaran. Brachytherapy kemudiannya dilakukan terlebih dahulu.

Baru-baru ini, terapi sinaran pancaran luaran dengan zarah berat (foton dan neutron bertenaga tinggi) telah diletakkan sebagai kaedah penyinaran konformal yang lebih berkesan, tetapi tiada bukti yang meyakinkan tentang kelebihan berbanding penyinaran foton standard. Lebih-lebih lagi, insiden ketat uretra yang lebih tinggi telah diperhatikan selepas penggunaan zarah berat.

Penyelidikan moden sedang meneroka kemungkinan menggunakan dos sinaran yang lebih tinggi dalam fokus yang lebih aktif secara metabolik, seperti yang ditentukan oleh spektroskopi resonans magnetik.

Perlu diingatkan bahawa titik utama penggunaan terapi radiasi untuk kanser prostat adalah tumor setempat. Kemunculan terapi sinaran konformal tiga dimensi dan modulasi keamatan sinaran, sebagai salah satu bentuknya yang sempurna, telah memungkinkan untuk meningkatkan dos sinaran, mengurangkan komplikasi terapi sinaran tradisional, dan memperoleh hasil onkologi yang bersaing dengan rawatan pembedahan radikal.