Punca dan patogenesis kerosakan buah pinggang dalam granulomatosis Wegener

Punca sebenar granulomatosis Wegener belum ditubuhkan. Diandaikan bahawa terdapat kaitan antara perkembangan granulomatosis Wegener dan jangkitan, secara tidak langsung disahkan oleh fakta permulaan yang kerap dan pemburukan penyakit dalam tempoh musim sejuk-musim bunga, terutamanya selepas jangkitan pernafasan, yang dikaitkan dengan kemasukan antigen (mungkin berasal dari virus atau bakteria) melalui saluran pernafasan. Kekerapan eksaserbasi penyakit yang lebih tinggi juga diketahui dalam pembawa Staphylococcus aureus.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, peranan penting dalam patogenesis granulomatosis Wegener telah dikaitkan dengan antibodi sitoplasma anti-neutrofil (ANCA). Pada tahun 1985, FJ Van der Woude et al. pertama kali menunjukkan bahawa ANCA dikesan dengan frekuensi tinggi pada pesakit dengan granulomatosis Wegener dan mencadangkan kepentingan diagnostik mereka dalam bentuk vaskulitis sistemik ini. Kemudian, ANCA dikesan dalam bentuk lain vaskulitis kapal kecil (polangiitis mikroskopik dan sindrom Churg-Strauss), itulah sebabnya kumpulan penyakit ini mula dipanggil vaskulitis berkaitan ANCA. Sebagai tambahan kepada penyakit yang disenaraikan, kumpulan ini juga termasuk glomerulonefritis extracapillary dengan bulan sabit, yang berlaku tanpa manifestasi extrarenal, yang hari ini dianggap sebagai vaskulitis tempatan saluran buah pinggang. Ciri tersendiri mereka ialah ketiadaan atau kekurangan deposit imun dalam dinding vaskular, yang membawa kepada kemunculan istilah "vaskulitis imun rendah".

ANCA ialah populasi heterogen antibodi yang bertindak balas dengan kandungan granul utama neutrofil dan lisosom monosit: proteinase-3, myeloperoxidase dan, kurang kerap, enzim lain (laktoferrin, cathepsin, elastase). Terdapat dua jenis ANCA, dibezakan berdasarkan jenis pendaran semasa imunofluoresensi tidak langsung neutrofil tetap etanol: sitoplasma (c-ANCA) dan perinuklear (p-ANCA).

ANCA sitoplasma diarahkan terutamanya terhadap proteinase-3 dan lebih kerap terdapat pada pesakit dengan granulomatosis Wegener, walaupun mereka tidak dianggap khusus untuk penyakit ini. ANCA Perinuklear ditujukan terhadap myeloperoxidase dalam 90% kes dan dikesan terutamanya dalam polangiitis mikroskopik, walaupun ia juga boleh dikesan dalam granulomatosis Wegener.

Kekerapan pengesanan pelbagai jenis ANCA dalam kerosakan buah pinggang pada pesakit dengan granulomatosis Wegener dan polangiitis mikroskopik.

Hasil penyelidikan	Granulomatosis Wegener,%	Polangiitis mikroskopik, %
C-ANCA (ANCA kepada proteinase-3) positif	65-70	35-45
P-ANCA positif (ANCA kepada myeloperoxidase)	15-25	45-55
ANCA negatif	10-20	10-20

Sehingga kini, data telah terkumpul menunjukkan bahawa ANCA bukan sahaja berfungsi sebagai penanda serologi granulomatosis Wegener dan polangiitis mikroskopik, tetapi juga memainkan peranan patogenetik yang penting.

• Telah ditetapkan bahawa ANCA mengaktifkan neutrofil, mendorong lekatannya pada endothelium vaskular, degranulasi dengan pembebasan enzim proteolitik, dan penjanaan metabolit oksigen yang sangat aktif, yang membawa kepada kerosakan pada dinding kapal.
• Keupayaan ANCA untuk mempercepatkan apoptosis neutrofil telah ditunjukkan, yang, dalam kombinasi dengan pembersihan sel yang rosak oleh fagosit, boleh membawa kepada perkembangan perubahan nekrotik dalam dinding vaskular.
• Adalah dicadangkan bahawa ANCA boleh berinteraksi dengan sasarannya (proteinase-3 dan myeloperoxidase) pada permukaan endothelial, yang juga menyumbang kepada kerosakannya. Interaksi ini mungkin hasil daripada sama ada translokasi antigen ANCA selepas pembebasan daripada neutrofil yang diaktifkan sitokin ke membran sel endothelial, atau sintesis proteinase-3 oleh sel endothelial selepas rangsangan dengan sitokin proinflamasi. Dua mekanisme terakhir secara praktikal membawa kepada pembentukan kompleks imun yang terdiri daripada ANCA dan antigen mereka in situ di dinding vaskular, yang, pada pandangan pertama, bercanggah dengan idea sifat "kebal rendah" proses itu. Kemungkinan tahap kompleks imun ini sangat rendah sehingga tidak dapat dikesan dengan kaedah imunohistokimia standard, tetapi cukup untuk merosakkan dinding vaskular. Bukti kini telah diperolehi mengesahkan andaian ini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patomorfologi granulomatosis Wegener

Granulomatosis Wegener dicirikan oleh panvaskulitis necrotizing yang meluas pada katil peredaran mikro dan arteri otot. Dalam fasa akut proses, nekrosis fibrinoid segmen dinding vaskular dan penyusupannya oleh neutrofil dikesan. Fenomena karyorrhexis sering diperhatikan. Apabila keradangan akut berkurangan, neutrofil digantikan oleh sel mononuklear, dan nekrosis digantikan oleh fibrosis. Ciri ciri granulomatosis Wegener ialah pembentukan granuloma necrotizing terutamanya dalam organ yang berkomunikasi dengan persekitaran luaran - di saluran pernafasan atas dan paru-paru. Komposisi selular granuloma adalah polimorfik: neutrofil, limfosit, histiosit epitelioid, sel gergasi yang menyerupai sel Pirogov-Langhans mendominasi dalam granuloma segar, dan fibroblas dalam granuloma yang matang. Granuloma segar dalam paru-paru cenderung bergabung dan kemudian hancur.

Kerosakan buah pinggang adalah gejala utama ketiga granulomatosis Wegener, diperhatikan dalam 80-90% pesakit. Pada masa yang sama, pada permulaan penyakit, gejala patologi buah pinggang hadir dalam kurang daripada 20% pesakit. Sifat proses buah pinggang dalam vaskulitis yang berkaitan dengan ANCA ditentukan oleh ciri patomorfologi mereka: keradangan necrotizing saluran kecil di buah pinggang ditunjukkan oleh perkembangan glomerulonephritis necrotizing.

Dalam fasa akut penyakit ini, buah pinggang bersaiz normal atau sedikit membesar, permukaannya sering mengalami pendarahan kecil; parenkim pucat dan bengkak. Semasa bedah siasat, nekrosis papillary dicatatkan dalam kira-kira 20% kes, yang tidak didiagnosis secara klinikal.

• Tahap akut granulomatosis Wegener dicirikan oleh gambaran glomerulonefritis nekrotik segmental fokus dengan bulan sabit. Dalam kes yang paling teruk, hampir semua glomeruli terjejas, di mana, sebagai peraturan, nekrosis segmental dikesan, meliputi gelung kapilari individu, walaupun nekrosis total kapilari glomerular juga mungkin. Bilangan glomeruli dengan bulan sabit berbeza-beza bergantung kepada keterukan proses dari 10 hingga 100%. Dengan sifat lokasinya dalam glomerulus, bulan sabit boleh menjadi segmen, menduduki kurang daripada 50% lilitan kapsul, atau bulat. Dalam 15-50% pesakit dengan granulomatosis Wegener dengan kerosakan buah pinggang, menurut pelbagai pengarang, bulan sabit granulomatous yang mengandungi banyak sel epitelioid dan gergasi ditemui dalam spesimen biopsi. Dalam sesetengah pesakit, bulan sabit granulomatous digabungkan dengan yang selular biasa. Dalam peringkat kronik proses patologi, glomerulosklerosis segmental atau meresap dan sabit berserabut diperhatikan. Disebabkan oleh evolusi pesat perubahan morfologi, fenomena glomerulosklerosis boleh wujud bersama dengan glomerulitis aktif.
• Perubahan tubulointerstitial dalam granulomatosis Wegener dalam sebilangan kecil pesakit mungkin diwakili oleh granuloma interstisial tipikal. Kajian autopsi mendedahkan vaskulitis vasa rekta menaik dengan perkembangan nekrosis papillary dalam kira-kira 20% kes, yang hampir mustahil untuk dikesan menggunakan nefrobiopsi tusukan perkutaneus dan yang nampaknya berkembang lebih kerap daripada yang didiagnosis. Tahap kronik proses ini dicirikan oleh atrofi tiub dan fibrosis interstisial. Kajian imunohistokimia tidak mendedahkan deposit imunoglobulin dalam kapal dan glomeruli buah pinggang, yang merupakan ciri ciri vaskulitis pauciimun dan glomerulonephritis yang dikaitkan dengan kehadiran ANCA (jenis III mengikut klasifikasi R. Glassock, 1997).