Rawatan arthritis kronik remaja

Petunjuk untuk perundingan pakar lain

• Pakar pakar pergigian dirujuk kepada semua pesakit yang mengalami kerosakan sendi, mengurangkan ketajaman visual.
• Rundingan pakar endokrin ditunjukkan untuk sindrom Cushing, kemerosotan pertumbuhan.
• Rundingan ahli otolaryngologi ditunjukkan dengan kehadiran penyakit kronik jangkitan kronik dalam nasofaring.
• Perundingan doktor gigi, ortodontik ditunjukkan untuk karies, displasia rahang, gigi dan gigitan.
• Konsultasi phthisiatric ditunjukkan dengan reaksi positif Mantoux, limfadenopati.
• hematologi perundingan, onkologi ditunjukkan di ossalgiya, teras-artral giyah, keadaan keseluruhan berat dalam oligoarthritis hadiran, manifestasi sistemik teruk dengan gangguan hematologi.
• Perundingan ortopedik ditunjukkan dengan kekurangan fungsian sendi, pertumbuhan tulang panjang, subluxations, untuk pembangunan langkah-langkah pemulihan.
• Perundingan genetik ditunjukkan untuk pelbagai anomali perkembangan kecil, sindrom tisu penyambung tisu.

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital disenaraikan di bawah:

• perkembangan manifestasi sistemik (demam, kekalahan jantung, paru-paru);
• menandakan kemelesetan sindrom sendi;
• pemilihan ubat imunosupresif;
• ketiadaan kesan dalam rawatan pesakit luar;
• jangkitan semasa;
• kehadiran keraguan dalam ketepatan diagnosis yang ditetapkan;
• melaksanakan langkah-langkah pemulihan semasa tempoh eksaserbasi sindrom sendi (terutama apabila sendi pinggul terjejas).

Pengesahan diagnosis dan pilihan taktik rawatan dilakukan di jabatan rheumatologi kanak-kanak khusus.

Objektif rawatan rheumatoid arthritis remaja

• Penindasan aktiviti radang dan imunologi proses itu.
• Manifestasi sistemik Kupirovanie dan sindrom artikular.
• Pemeliharaan kapasiti fungsi sendi.
• Mencegah atau melambatkan kemusnahan sendi, ketidakupayaan pesakit.
• Mencapai remisi.
• Meningkatkan kualiti hidup pesakit.
• Meminimumkan kesan sampingan terapi.

Rawatan bukan ubat rheumatoid arthritis remaja

Semasa tempoh eksaserbasi rheumatoid arthritis remaja, pergerakan bayi haruslah terhad. Imobilisasi lengkap sendi dengan tumpang tindih lekapan adalah kontraindikasi, ia menyumbang kepada perkembangan kontraksi, atropi tisu otot, gangguan osteoporosis, perkembangan pesat ankylosis. Latihan fizikal menyumbang kepada pemeliharaan aktiviti fungsian sendi. Berbasikal yang berguna, berenang, berjalan kaki. Menjalankan, melompat, permainan aktif tidak diingini. Sarankan untuk mengekalkan sikap lurus apabila berjalan dan duduk, tidur di tilam keras dan kusyen nipis. Untuk mengecualikan tekanan psychoemotional, tinggal di bawah sinar matahari.

Pada pesakit dengan sindrom Cushing, disarankan untuk menghadkan pengambilan karbohidrat dan lemak, diet protein lebih disukai. Adalah disyorkan untuk memakan makanan dengan kalsium dan vitamin D yang tinggi untuk pencegahan osteoporosis.

Fisioterapi adalah komponen paling penting dalam rawatan arthritis remaja. Latihan harian diperlukan untuk meningkatkan jumlah pergerakan di sendi, menghilangkan contraction flexion, memulihkan jisim otot. Apabila sendi pinggul terjejas, prosedur daya tarikan disyorkan untuk anggota yang terjejas selepas konsultasi awal ortopedik, berjalan di atas tongkat. Semasa perkembangan coxite dan nekrosis aseptik sendi pinggul, pergerakan pesakit tanpa kruk adalah kontraindikasi. Latihan fisioterapi perlu dijalankan mengikut keupayaan individu pesakit.

Guna orthos statik (tayar, rindu, insoles) dan bahagian dinamik (peranti boleh tanggal cahaya). Untuk orthos statik, ketidakupayaan pemindaan adalah perlu: mereka perlu dipakai atau dipakai semasa masa lapang mereka dan pada siang hari perlu dikeluarkan untuk merangsang sistem otot semasa latihan fizikal, pekerjaan, terapi pekerjaan, dan tandas. Dengan osteoporosis teruk dalam tulang toraks dan lumbal, disyorkan memakai korset atau sistem lengan; dengan kekalahan sendi tulang belakang serviks - kepala (lembut atau keras).

Rawatan ubat rheumatoid arthritis remaja

Untuk rawatan arthritis remaja, beberapa kumpulan ubat digunakan: NSAID, kortikosteroid, imunosupresan dan agen biologi yang diperolehi oleh kejuruteraan genetik. Penggunaan NSAIDs dan glucocorticosteroids menyumbang kepada pengurangan pesakit yang sakit dan keradangan dalam sendi, meningkatkan fungsi, tetapi tidak menghalang perkembangan kemusnahan bersama. Terapi imunosupresif dan biologi menghalang perkembangan kemusnahan dan ketidakupayaan.

[1], [2], [3], [4], [5]

Rawatan rheumatoid arthritis remaja sistemik

Dengan perkembangan manifestasi sistemik yang mengancam nyawa, terapi denyut dengan methylprednisolone dalam dos 10-15 mg / kg, dan jika perlu 20-30 mg / kg selama 3 hari berturut-turut.

Terapi pulse dengan methylprednisolone digabungkan dengan pelantikan terapi imunosupresif. Dengan awal artritis juvana, sistemik-awal (tempoh kurang daripada 2 tahun) yang dijalankan nadi-MTX pada 50 mg / m ² permukaan badan 1 kali seminggu oleh infusi intravena selama 8 minggu. Selepas itu, methotrexate ditadbir subcutaneously atau intramuscularly pada dos 20-25 mg / m ² permukaan badan setiap minggu. Sebagai peraturan, manifestasi sistemik teruk dihentikan selepas 4 minggu selepas permulaan methotrexate digabungkan dengan methylprednisolone, dan oleh itu majoriti pesakit dengan pelantikan prednisolone oral tidak diperlukan. Sekiranya pemeliharaan manifestasi sistemik, parameter makmal tinggi aktiviti penyakit selepas kursus rawatan 4 minggu untuk rawatan mungkin akan ditambah kepada cyclosporin dos 4,5-5,0 mg / kg sehari untuk pentadbiran lisan.

Untuk mengurangkan kesan sampingan methotrexate, asid folik perlu diberikan pada dos 1-5 mg pada hari-hari yang bebas daripada mengambil ubat.

Berpanjangan berterusan tentu penyakit berulang, umum sindrom artikular, aktiviti yang tinggi, hormon selepas kursus 8 minggu terapi nadi dengan methotrexate ditadbir segera kombinasi terapi methotrexate 20-25 mg / m ² permukaan badan seminggu (subkutaneus atau intramuskular) dan cyclosporin dalam dos 4.5-5 mg / kg sehari.

Apabila kok dengan nekrosis aseptik atau tanpa terapi kombinasi yang digunakan: methotrexate pada dos 20-25 mg / m ² permukaan badan seminggu (subcutaneously atau intraotot) dalam dos cyclosporin dan 4,5-5,0 mg / kg sehari.

Dengan ketidakberkesanan methotrexate pada dos 20-25 mg / m ² permukaan badan seminggu (subcutaneously atau intraotot) selama 3 bulan terapi gabungan adalah suai manfaat untuk methotrexate dan cyclosporin. Methotrexate ditadbir pada dos 20-25 mg / m ² permukaan badan seminggu (subkutaneus atau intramuskular), Cyclosporin - 4,5-5,0 mg / kg sehari.

Dengan ketidakberkesanan terapi standard dengan kortikosteroid dan terapi imunosupresif adalah agen biologi - rituximab, yang perlu dijalankan di sebuah jabatan rheumatologi khusus. Satu dos ubat adalah 375 mg / m ² permukaan badan. Rituximab diberikan secara intravena sekali seminggu selama 4 minggu. Selama 30-60 minit sebelum setiap infusi mengesyorkan memegang premedicated dengan kortikosteroid (methylprednisolone 100 mg i.v.), antihistamin dan ubat tahan sakit (contohnya, acetaminophen dan diphenhydramine). Untuk mengurangkan risiko kesan sampingan, infusi rituximab dilakukan melalui infusomat.

Dengan ketidakberkesanan terapi imunosupresif, Pentadbiran parenteral kortikosteroid, agen biologi, kortikosteroid ditadbir secara lisan pada dos 0,2-0,5 mg / kg sehari dalam kombinasi dengan kaedah di atas rawatan.

Petunjuk untuk penggunaan immunoglobulin manusia biasa ialah kehadiran jangkitan semasa. Lebih disukai penggunaan imunoglobulin yang mengandungi antibodi kelas IgG, IgA dan IgM. Dos dan cara pentadbiran: 0.3-0.5 g / kg setiap kursus. Ubat ini diberikan intravena secara intravena tidak lebih daripada 5 g setiap penyerapan. Di hadapan tanda-tanda, imunoglobulin manusia biasa boleh digunakan selari dengan terapi nadi dengan methylprednisolone dan methotrexate atau segera selepas itu.

Petunjuk untuk penggunaan terapi antibiotik: jangkitan bakteria, sepsis, tindak balas sistemik obschevospalitelnaya (demam, leukocytosis dengan kiraan Leucocyte neutrophilic dalam peralihan ke kiri, pelbagai kegagalan organ), disertai dengan kemerosotan (0,5-2 ng / ml) atau positif (> 2 ng / ml ) nilai ujian prokaltsitoiinovogo walaupun tanpa sumber jangkitan, mengesahkan bakteriologi dan / atau kaedah serologi.

Ia adalah perlu untuk menetapkan dadah dengan pelbagai tindakan (aminoglycosides III dan IV generasi, cephalosporins III dan IV generasi, carbapenems, dan lain-lain). Dengan tanda-tanda sepsis yang jelas, penggunaan gabungan antibiotik 2-3 kumpulan yang berbeza ditunjukkan untuk menekan aktiviti gram-positif, gram-negatif, anaerobik dan flora kulat.

Dadah ditadbir secara intravena atau intramuskular. Tempoh rawatan adalah 7-14 hari. Jika perlu, antibiotik menggantikan dan memanjangkan kursus rawatan.

Petunjuk untuk pelantikan agen antiplatelet, antikoagulan, pengaktif fibrinolisis - perubahan dalam coagulogram, menunjukkan kecenderungan untuk pembentukan trombus atau koagulopati penggunaan.

Tujuan terapi adalah pembetulan parameter unit heparasis vaskular-platelet.

Gabungan antikoagulan (natrium heparin atau kalsium supraparin), penyebaran (pentoxifylline, dipyridamole) dan pengaktif fibrinolisis (asid nikotinik) harus diberikan.

Sodium Heparin ditadbir secara intravena atau subcutaneously (4 kali sehari) daripada pengiraan 100-150 U / kg di bawah nilai kawalan aPTT. Nadroparin kalsium diberikan subcutaneously sekali sehari dari pengiraan 80-150 anti-Xa ED / kg. Tempoh rawatan dengan antikoagulan langsung ialah 21-24 hari dengan pelantikan anticoagulants berikutnya tindakan tidak langsung (warfarin).

Pentoxifylline ditadbir secara intravena dari pengiraan 20 mg / kg 2 kali sehari selama 21-30 hari.

Dipiridamole ditetapkan secara dalaman pada dos 5-7 mg / kg sehari, dibahagikan kepada 4 majlis. Tempoh kemasukan adalah sekurang-kurangnya 3 bulan.

Asid nikotin ditadbir secara intravena dalam dos harian 5-10 mg, dibahagikan kepada 2 suntikan.

Urutan pentadbiran ubat untuk terapi infusi:

• methylprednisolone dibubarkan dalam 200 ml penyelesaian glukosa 5% atau larutan natrium klorida 0.9% (tempoh pentadbiran 30-40 min);
• antibiotik diberikan mengikut peraturan yang diterima umum untuk setiap ubat;
• terapi gejala (detoksifikasi, kardiotropik) mengikut tanda-tanda;
• pentoxifylline dibubarkan dalam larutan natrium klorida 0.9% (dos harian dibahagikan kepada 2 suntikan);
• Imunoglobulin manusia biasa diberikan secara intravena mengikut arahan untuk digunakan;
• natrium heparin disuntik (jam) atau subcutaneously 4 kali sehari, oleh suntikan subkutaneus nadroparin kalsium dilakukan 1 kali sehari;
• asid nikotinik dalam dos harian 5-10 mg dibubarkan dalam larutan natrium klorida 0.9% dan diberikan secara intravena dua kali sehari.

Dengan kehadiran efusi yang ketara di sendi, suntikan intraartikular pada kortikosteroid (methylprednisolone, betamethasone, triamcinolone) dilakukan.

Dos glucocorticoids untuk pentadbiran intraarticular

Bersama	Dadah dan dosnya
Besar (lutut brachial, buku lali)	Metiprednisolone (1.0 ml - 40 mg); betamethasone (1.0 ml - 7 mg)
Sederhana (siku, pergelangan tangan)	Methylprednisolone (0.5-0.7 ml - 20-28 mg); betamethasone (0.5-0.7 ml - 3.5-4.9 mg)
Kecil (interphalangeal, metacarpophalangeal)	Methylprednisolone (0.1-0.2 ml - 4-8 mg); betamethasone (0.1-0.2 ml - 0.7-1.4 mg)

Petunjuk untuk pelantikan terapi tempatan dengan glucocorticoids dalam remaja rheumatoid arthritis

Petunjuk dan syarat penggunaan	Syarat untuk menetapkan methylprednisolone	Syarat untuk menetapkan betamethasone
Synovitis dengan kehebatan eksudasi	Sendi kecil, sederhana dan besar	Artritis sendi yang besar dan sederhana; tenosynovitis; bursitis
Synovitis dan manifestasi sistemik	Limfadenopati, hepatosplenomegali, demam subfebril, ruam	Demam, demam panas, ruam, karditis, polyserositis
Synovitis, Sindrom Cushing dengan rawatan serentak dengan prednisolon	Ia ditunjukkan (tidak menguatkan kekurangan adrenal)	Tidak diingini (meningkatkan kekurangan adrenal)
Jenis perlembagaan	Ia ditunjukkan untuk semua jenis perlembagaan	Tidak diingini dalam perlembagaan limfatik-hipoplastik
Sindrom nyeri di sendi dengan dominasi percambahan	Tertunjuk (tidak menyebabkan atrofi tisu lembut)	Tidak diingini (menyebabkan atrofi tisu lembut)

Daripada NSAIDs, diclofenac biasanya digunakan pada dos 2-3 mg / kg sehari. Dalam manifestasi sistemik yang teruk dari pelantikan NSAID, seseorang harus menahan diri, kerana mereka boleh mencetuskan perkembangan sindrom pengaktifan makrofag.

Dadah ubat anti-radang bukan steroid yang digunakan dalam amalan rheumatologi pediatrik

Dadah	Dos, mg / kg sehari	Maksimum dos, mg / hari	Bilangan majlis
Diclofenac	2-3	100	2-3
Indometasin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Pyroxycam	0.3-0.6	20	2
Acetylsalicylic acid	75-90	4000	3-4
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0.3-0.5	15th	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetin	25-30	1200	2-3
Penyelidikan	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Terapi simtomatik termasuk ubat-ubatan yang menormalkan fungsi sistem kardiovaskular, pernafasan, antihipertensi, dan sebagainya.

Rawatan rheumatoid arthritis remaja (seropositive dan seronegatif)

Antara diclofenac NSAID pilihan pada dos 2-3 mg / kg, perencat terpilih cyclooxygenase-2 - nimesulide dalam dos 5-10 mg / kg sehari, meloxicam pada kanak-kanak berumur lebih dari 12 tahun dalam dos 7,5-15 mg setiap hari.

Suntikan intra-artikular PS dilakukan dengan kehadiran efusi yang jelas di sendi.

Terapi imunosupresif: pentadbiran awal (dalam 3 bulan pertama penyakit) methotrexate pada dos 12-15 mg / m ² permukaan badan setiap minggu, subcutaneously atau intramuscularly, ditunjukkan.

Apabila kekurangan keberkesanan di methotrexate dos yang dinyatakan untuk 3-6 bulan suai manfaat untuk meningkatkan dos 20-25 mg / m ² permukaan badan setiap minggu, dengan toleransi yang baik.

Jika dos metotreksat tinggi tidak berkesan untuk 3-6 bulan dan / atau perkembangan kesan sampingan, gabungan terapi imunosupresif dengan leflunomide dilakukan. Leflunomide ditetapkan mengikut skim berikut:

• pada kanak-kanak dengan berat badan> 30 kg - 100 mg sekali sehari selama 3 hari, kemudian dalam dos 20 mg sekali sehari;
• pada kanak-kanak dengan berat badan <30 kg - 50 mg sehari selama 3 hari, maka tidak lebih dari 10 mg per hari.

Leflunomide boleh dirawat tanpa menggunakan dos tepu selama 3 hari pada dos 0.6 mg / kg sehari, serta monoterapi leflunomide dengan intoleransi methotrexate dan perkembangan kesan sampingan.

Jika terapi gabungan tidak berkesan untuk 3-6 bulan, penggunaan agen biologi, infliximab, adalah dinasihatkan. Ubat ini diberikan secara intravena mengikut skema berikut: 0-I, 2-nd, 6-minggu dan kemudian setiap 8 minggu pada dos 3-20 mg / kg setiap pentadbiran. Dosis purata infliximab adalah 6 mg / kg. Dalam kes keberkesanan tidak mencukupi boleh terus mentadbir infliximab dalam skim di atas, tetapi untuk meningkatkan dos ubat dan / atau memendekkan tempoh antara campuran sehingga 4-5 minggu. Rawatan dengan infliximab dilakukan dalam kombinasi dengan methotrexate dalam dos 7.5-15 mg / m ² permukaan badan setiap minggu.

Dengan tidak berkesan terapi imunosupresif dan biologi, pentadbiran kortikosteroid parenteral, kortikosteroid boleh diberikan secara oral pada dos yang tidak melebihi 0.25 mg / kg sehari dengan kombinasi kaedah rawatan yang disenaraikan di atas.

Rawatan oligoartikular (pausiarticular) remaja rheumatoid arthritis

Antara diclofenac NSAID pilihan pada dos 2-3 mg / kg, perencat terpilih tsiyuyuoksigenazy-2 - nimesulide dalam dos 5-10 mg / kg sehari, meloxicam pada kanak-kanak berumur lebih dari 12 tahun dalam dos 7,5-15 mg setiap hari.

Dengan kehadiran efusi yang ketara di sendi, suntikan intraartikular kortikosteroid dijalankan: metilprednisolone, betamethasone, triamcinolone.

Terapi imunosupresif bergantung pada subtipe arthritis juvenile rheumatoid subtipe.

Dalam subtipe dengan permulaan awal, disyorkan bahawa pentadbiran awal (dalam 3 bulan pertama penyakit) methotrexate pada dos 7.5-10 mg / m ² permukaan badan setiap minggu.

Jika dos standard metotreksat tidak berkesan, adalah mungkin untuk meningkatkan dosnya kepada 15 mg / m ² permukaan badan setiap minggu atau pentadbiran infliximab dalam kombinasi dengan methotrexate mengikut skema yang diterangkan di atas.

Dalam kes perkembangan uveitis, disyorkan untuk menggunakan siklosporin dalam dos 3.5-5 mg / kg sehari.

Dalam kes pemeliharaan sindrom artikular dan perkembangan remeh uveitis di latar belakang rawatan dengan cyclosporin, disarankan untuk menggunakan gabungan terapi imunosupresif dengan methotrexate dan siklosporin. Methotrexate ditetapkan pada dos 10-15 mg / m ² permukaan badan setiap minggu (subcutaneously atau intramuscularly), cyclosporine 4.5-5.0 mg / kg sehari.

Jika terapi gabungan tidak berkesan dan uveitis sangat aktif, rawatan dengan infliximab dalam kombinasi dengan methotrexate atau siklosporin ditunjukkan. Infliximab diberikan secara intravena mengikut jadual berikut: pada 0, 2, 6, dan kemudian setiap 8 minggu pada dos 3-20 mg / kg setiap pentadbiran. Dosis purata infliximab adalah 6 mg / kg. Dalam kes keberkesanan yang tidak mencukupi, adalah mungkin untuk meneruskan pentadbiran infliximab mengikut skema di atas, tetapi untuk meningkatkan dos ubat dan / atau untuk memendekkan selang antara infus hingga 4-5 minggu. Rawatan dengan infliximab dilakukan dalam kombinasi dengan methotrexate dalam dos 7.5-15 mg / m ² permukaan badan dalam minggu atau siklosporin pada dos 4.5 mg / kg.

Dengan subtipe akhir awal, pentadbiran awal (dalam 3 bulan pertama penyakit) sulfasalazine pada dos 30-40 mg / kg sehari ditunjukkan. Rawatan hendaklah bermula dengan dos 125-250 mg sehari (bergantung kepada berat badan kanak-kanak). Meningkatkan dos untuk sulfasalazine yang dikira dilakukan ke atas 125 mg 1 setiap 5-7 hari di bawah kawalan nilai-nilai makmal klinikal (kiraan darah, tahap urea, kreatinin, aktiviti transaminase dan kepekatan jumlah bilirubin dalam serum).

Jika sulfasalazine tidak berkesan selama 3-6 bulan, agen biologi, infliximab, diberikan.

Apabila uveitis topically digunakan dexamethasone, betamethasone dalam titisan, subconjunctivally, retrobulbarly, dan juga menggunakan titik dengan dadah dan mydriatics anti-radang (rawatan uveitis perlu menjalankan pakar mata).

Rawatan pembedahan remaja rheumatoid arthritis

Jenis utama rawatan pembedahan - prostetik sendi, tenotomi, capsulotomy.

Petunjuk untuk rawatan bedah rheumatoid arthritis remaja:

• kecacatan sendi yang teruk, batasan pergerakan bersama;
• ankylosis sendi (prostetik bersama dilakukan);
• perkembangan nekrosis aseptik kepala kepala femoral (endoprosthetics sendi pinggul dilakukan);
• mengekspresikan kontraksi sendi, tidak dapat menerima rawatan ortopedik ubat dan konservatif (menjalankan tenotomi, capsulotomy).