Rawatan kecacatan faraj dan rahim

Matlamat merawat kecacatan faraj dan rahim adalah untuk mencipta faraj tiruan pada pesakit dengan aplasia faraj dan rahim atau aliran keluar darah haid pada pesakit dengan kelewatannya.

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital ialah persetujuan pesakit untuk pembetulan konservatif atau pembedahan bagi kecacatan perkembangan rahim dan faraj.

Rawatan ubat untuk kecacatan rahim dan faraj tidak digunakan.

Rawatan bukan ubat untuk kecacatan faraj dan rahim

Apa yang dipanggil colpopoiesis tanpa darah hanya digunakan pada pesakit dengan aplasia faraj dan rahim dengan menggunakan colpoelongators. Apabila melakukan colpoelongation mengikut Sherstnev, faraj tiruan terbentuk dengan meregangkan membran mukus vestibul faraj dan mendalamkan yang sedia ada atau terbentuk semasa prosedur "pit" di kawasan vulva menggunakan pelindung (colpoelongator). Pesakit mengawal tahap tekanan peranti pada tisu dengan skru khas, dengan mengambil kira sensasinya sendiri. Pesakit melakukan prosedur secara bebas di bawah pengawasan kakitangan perubatan.

Untuk meningkatkan keanjalan tisu vestibul faraj, kolpoelongasi dilakukan dengan penggunaan serentak krim Ovestin dan gel Contractubex. Kelebihan kaedah yang tidak dapat dinafikan adalah konservatisme dan ketiadaan keperluan untuk memulakan aktiviti seksual sejurus selepas penamatannya.

Tempoh prosedur pertama adalah secara purata 20 minit, kemudiannya meningkat kepada 30-40 minit. Satu kursus colpoelongation adalah kira-kira 15-20 prosedur, bermula dengan satu prosedur setiap hari dengan peralihan selepas 1-2 hari kepada dua prosedur. Biasanya 1-3 kursus colpoelongation dijalankan dengan selang kira-kira 2 bulan.

Dalam kebanyakan pesakit dengan aplasia faraj dan rahim, colpoelongation boleh mencapai pembentukan neovagina yang teregang dengan baik yang boleh melepasi dua jari melintang ke kedalaman sekurang-kurangnya 10 cm. Sekiranya rawatan konservatif tidak berkesan, pembedahan ditunjukkan.

Rawatan pembedahan kecacatan faraj dan rahim

Pada pesakit dengan aplasia faraj dan rahim, kopopoiesis pembedahan digunakan.

Laporan pertama percubaan untuk melakukan operasi ini bermula pada awal abad ke-19, apabila G. Dupuitren cuba mencipta saluran dalam tisu rektovesikal menggunakan kaedah yang tajam dan tumpul pada tahun 1817. Sebelum pengenalan teknologi endoskopik, kopopoiesis disertai dengan risiko komplikasi intra dan pasca operasi yang sangat tinggi.

Untuk mengelakkan pembukaan rectourethral yang dicipta daripada menjadi terlalu besar, mereka cuba menggunakan tamponade dan pelebaran jangka panjangnya, memasukkan prostesis ke dalam terowong yang dicipta antara pundi kencing dan rektum (Dilator Gagar diperbuat daripada perak dan keluli tahan karat, hantu dengan kombutek-2 dan colacin, dll.). Walau bagaimanapun, prosedur ini amat menyakitkan bagi pesakit dan tidak cukup berkesan. Kemudian, banyak versi colpopoiesis telah dilakukan dengan pemindahan flap kulit ke dalam terowong yang dicipta. Selepas operasi sedemikian, kedutan cicatricial neovagina dan nekrosis kepak kulit yang diimplan sering terbentuk.

Pada tahun 1892, VF Snegirev melakukan colpopoiesis dari rektum, yang tidak digunakan secara meluas kerana kerumitan teknikal yang tinggi dan kekerapan komplikasi intra dan pasca operasi yang tinggi (pembentukan fistula rektovaginal dan pararektal, penyempitan rektum). Kemudian, kaedah kolpopoiesis dari usus kecil dan besar telah dicadangkan.

Sehingga kini, sesetengah pakar bedah menggunakan sigmoid colpopoiesis, yang termasuk antara kelebihannya kemungkinan melakukan operasi ini jauh sebelum bermulanya aktiviti seksual apabila jenis kecacatan ini dikesan pada zaman kanak-kanak. Ciri-ciri negatif jenis colpopoiesis ini adalah trauma yang melampau (keperluan untuk melakukan laparotomi, pengasingan dan menurunkan bahagian kolon sigmoid), berlakunya prolaps dinding neovagina dalam sebilangan besar pesakit yang dikendalikan, komplikasi keradangan, sehingga peritonitis, abses dan usus tersumbat, akibat penyempitan saluran masuk ke faraj, cicatricial. aktiviti seksual. Situasi psikotraumatik untuk pesakit adalah pelepasan dari saluran kemaluan dengan ciri bau usus dan faraj yang kerap jatuh semasa hubungan seksual. Apabila memeriksa alat kelamin luar, sempadan sempadan warna merah jelas dilihat pada tahap pintu masuk ke faraj. Seseorang tidak boleh tidak bersetuju dengan pendapat LV Adamyan et al. (1998) bahawa kaedah pembetulan ini, yang dilakukan bukan untuk tanda-tanda penting, adalah traumatik, disertai dengan risiko komplikasi yang tinggi semasa pembedahan dan dalam tempoh selepas operasi, dan pada masa ini hanya mempunyai kepentingan sejarah.

Dalam keadaan moden, "standard emas" kopopoiesis pembedahan pada pesakit dengan aplasia faraj dan rahim adalah kopopoiesis dari peritoneum pelvis dengan bantuan laparoskopi. Pada tahun 1984, ND Selezneva et al. kopopoiesis pertama yang dicadangkan dari peritoneum pelvis dengan bantuan laparoskopi menggunakan prinsip "tetingkap bersinar", teknik yang telah diperbaiki pada tahun 1992 oleh LV Adamyan et al.

Campur tangan pembedahan ini dilakukan oleh dua pasukan pakar bedah: satu melakukan peringkat endoskopik, yang kedua - peringkat perineal.

Di bawah anestesia endotrakeal, laparoskopi diagnostik dilakukan, di mana keadaan organ pelvis, mobiliti peritoneum rongga vesikorectal dinilai, dan bilangan dan lokasi rabung otot dikenal pasti. Manipulator menandakan bahagian peritoneum ini dan menggerakkannya ke bawah, memegangnya secara berterusan.

Pasukan kedua pakar bedah memulakan peringkat perineal operasi. Kulit perineum dibedah di sepanjang tepi bawah labia minora pada jarak 3-3.5 cm dalam arah melintang antara rektum dan pundi kencing pada tahap komisura posterior. Saluran dicipta dalam arah mendatar yang ketat, tanpa mengubah sudut, menggunakan kaedah yang tajam dan kebanyakannya tumpul. Ini adalah peringkat operasi yang paling penting kerana kemungkinan kecederaan pada pundi kencing dan rektum. Saluran dicipta ke peritoneum pelvis.

Peringkat penting operasi seterusnya ialah mengenal pasti peritoneum, yang dijalankan menggunakan laparoskop dengan menerangi (diaphanoscopy) peritoneum parietal dari rongga perut dan membawanya masuk dengan forsep lembut atau manipulator. Peritoneum digenggam dalam terowong dengan pengapit dan dibedah dengan gunting. Tepi hirisan peritoneal diturunkan dan dijahit dengan jahitan vicryl yang berasingan ke tepi hirisan kulit, membentuk pintu masuk ke faraj.

Peringkat akhir operasi adalah pembentukan kubah neovagina, yang dilakukan melalui laparoskop. Jahitan tali dompet diletakkan pada peritoneum pundi kencing, rabung otot (rudimen rahim) dan peritoneum dinding sisi pelvis kecil dan kolon sigmoid. Kubah neovagina dibuat pada jarak 10-12 cm dari hirisan kulit perineum.

Pada 1-2 hari, tampon kasa dengan minyak Vaseline atau Levomekol dimasukkan ke dalam neovagina. Aktiviti seksual boleh bermula 3-4 minggu selepas pembedahan, dan hubungan seksual biasa atau bougienage buatan untuk mengekalkan lumen neovagina adalah syarat wajib untuk menghalang dindingnya daripada melekat.

Kajian keputusan jauh telah menunjukkan bahawa hampir semua pesakit berpuas hati dengan kehidupan seksual mereka. Semasa pemeriksaan ginekologi, tidak ada sempadan yang kelihatan antara vestibule faraj dan neovagina yang dicipta, panjangnya adalah 11-12 cm, keanjalan dan kapasiti faraj cukup mencukupi. Lipatan sederhana dan pelepasan lendir kecil pada faraj diperhatikan.

Dalam kes rahim asas yang tidak lengkap tetapi berfungsi dan sindrom kesakitan, biasanya disebabkan oleh endometriosis (menurut MRI dan pemeriksaan histologi seterusnya), penyingkiran mereka dari peritoneum pelvis dilakukan serentak dengan kopopoiesis. Pembuangan kord/tali otot yang berfungsi adalah mungkin sekiranya berlaku sindrom kesakitan yang teruk pada pesakit muda tanpa kopopoiesis. Colpopoiesis dilakukan pada peringkat kedua rawatan: pembedahan (dari peritoneum pelvis sebelum permulaan aktiviti seksual) atau konservatif (colpoelongation mengikut Sherstnev).

Taktik rawatan yang sama adalah satu-satunya kaedah yang wajar untuk membetulkan aplasia faraj pada pesakit dengan rahim yang berfungsi asas. Untuk memilih kaedah pembetulan pembedahan, adalah perlu untuk mempunyai idea yang jelas tentang kecukupan anatomi dan fungsi rahim. Rahim yang berfungsi dengan aplasia serviks atau saluran serviks adalah organ asas yang kurang berkembang yang tidak dapat melaksanakan fungsi pembiakannya sepenuhnya, dan tidak perlu memelihara rahim yang rosak pada sebarang kos. Semua percubaan untuk memelihara organ dan membuat anastomosis antara rahim dan vestibule faraj menggunakan sigmoid atau kopopoiesis peritoneal tidak berjaya disebabkan oleh perkembangan komplikasi berjangkit pasca operasi yang teruk yang memerlukan operasi berulang. Dalam keadaan moden, penghapusan rahim asas yang berfungsi dalam aplasia faraj boleh dilakukan secara laparoskopi.

Peringkat kepupusan rahim asas yang berfungsi menggunakan akses laparoskopi:

• laparoskopi diagnostik (semakan pelvis, histerotomi, pembukaan dan pengosongan hematometra, histeroskopi retrograde yang mengesahkan ketiadaan penerusan rongga rahim ke dalam lumen saluran serviks);
• penciptaan saluran ke rahim asas yang berfungsi dan peritoneum pelvis menggunakan akses perineal:
• penghapusan rahim asas yang berfungsi menggunakan akses laparoskopi (persimpangan ligamen rahim, tiub fallopio, ligamen ovari yang betul, pembukaan lipatan vesicouterine, persimpangan saluran rahim, pemotongan rahim);
• kolpopoiesis dari peritoneum pelvis untuk pesakit yang bersedia untuk memulakan aktiviti seksual; bagi pesakit yang tidak merancang hubungan seksual, selepas pembedahan dan penyembuhan jahitan, colpoelongation boleh dilakukan.

Dalam sebilangan pesakit yang dikendalikan dengan aplasia faraj dan rahim asas, pemeriksaan histologi spesimen yang dikeluarkan mendedahkan endometrium yang tidak berfungsi, dan adenomyosis dan banyak heterotopia endometrioid dikesan dalam ketebalan rahim asas, yang, nampaknya, adalah punca sindrom kesakitan yang teruk.

Malangnya, kanak-kanak perempuan dengan aplasia faraj (separa atau lengkap) dan rahim yang berfungsi dengan gejala "perut akut" sering diberi diagnosis yang salah (apendisitis akut, dll.). Akibatnya, apendektomi, laparotomi diagnostik atau laparoskopi, penyingkiran atau reseksi pelengkap rahim, pembedahan yang salah dan berbahaya pada selaput dara atretik yang jelas, dsb. Menjalankan campur tangan pembedahan dalam jumlah tusukan dan saliran hematocolpos, termasuk bougienage seterusnya bahagian aplastik faraj, adalah tidak boleh diterima. Ini bukan sahaja tidak menghapuskan punca penyakit, tetapi juga merumitkan pelaksanaan selanjutnya pembetulan yang mencukupi disebabkan oleh perkembangan proses berjangkit dalam rongga perut (piocolpos, pyometra, dll.) Dan ubah bentuk cicatricial faraj.

Pada masa ini, kaedah optimum untuk membetulkan aplasia faraj yang tidak lengkap dengan rahim yang berfungsi ialah vaginoplasty menggunakan kaedah sliding flap. Untuk mengurangkan risiko pembedahan, menilai secara objektif keadaan rahim dan pelengkap, dan, jika perlu, membetulkan patologi ginekologi bersamaan, vaginoplasty sebaiknya dilakukan dengan bantuan laparoskopi. Di samping itu, penciptaan pneumoperitoneum membantu mengalihkan bahagian bawah hematocolpos ke bawah, yang dengan ketara memudahkan operasi walaupun ia tidak diisi dengan mencukupi.

Peringkat-peringkat vaginoplasti menggunakan kaedah kepak gelongsor.

• Pembedahan cruciate vulva dengan mobilisasi flap sepanjang 2-3 cm.
• Penciptaan terowong dalam tisu retrovaginal ke kutub bawah hematocolpos. Peringkat operasi ini adalah yang paling kompleks dan bertanggungjawab kerana risiko kecederaan pada pundi kencing dan rektum, yang berkait rapat dengan bahagian aplastik faraj.
• Mobilisasi kutub bawah hematocolpos sepanjang 2-3 cm dari tisu asas.
• Senggatan berbentuk X pada kutub bawah hematocolpos (pada sudut 45" berbanding senggatan berbentuk salib lurus).
• Tusukan dan pengosongan hematocolpos, mencuci faraj dengan larutan antiseptik, visualisasi serviks.
• Tepi vulva dan pinggir bawah hematocolpos yang dikosongkan disambungkan dengan cara baji-dalam-alur (prinsip gigi gear).

Selepas pembedahan, tampon longgar yang direndam dalam minyak Vaseline dimasukkan, diikuti dengan sanitasi harian faraj dan kemasukan berulang tampon selama 2-3 hari.

Sekiranya tanduk rahim tertutup berfungsi, rahim asas dan hematosalpinx dikeluarkan melalui laparoskop. Untuk mengurangkan trauma pada rahim utama dalam situasi di mana rahim asas bersambung rapat dengan rahim utama, LV Adamyan dan MA Strizhakova (2003) membangunkan kaedah pembetulan pembedahan tanduk berfungsi tertutup yang terletak dalam ketebalan rahim utama. Laparoskopi, histeroresectoscopy retrograde dan reseksi endometrium tanduk berfungsi tertutup rahim dilakukan.

Rawatan pembedahan rahim berganda dan faraj dengan aplasia separa salah satunya terdiri daripada membedah dinding faraj tertutup dan mewujudkan komunikasi antaranya dan faraj berfungsi berukuran 2x2.5 cm di bawah kawalan laparoskopi.

• Peringkat faraj:
  • pembukaan hematocolpos;
  • mengosongkan hematocolpos;
  • membasuh faraj dengan penyelesaian antiseptik;
  • pemotongan dinding faraj tertutup (penciptaan "tingkap bujur").
• Peringkat laparoskopi:
  • penjelasan kedudukan relatif rahim, keadaan ovari, dan tiub fallopio;
  • kawalan pengosongan hematocolpos;
  • pengosongan hematosalpinx;
  • pengesanan dan pembekuan fokus endometriosis;
  • sanitasi rongga perut.

Pada kanak-kanak perempuan dengan atresia selaput dara, hirisan berbentuk X dibuat di bawah bius tempatan dan hematocolpos dikosongkan.

Anggaran tempoh ketidakupayaan untuk bekerja

Penyakit ini tidak menyebabkan hilang upaya kekal. Tempoh hilang upaya yang mungkin - 10-30 hari ditentukan oleh kadar pemulihan selepas operasi.

Pengurusan selanjutnya

Pada pesakit dengan aplasia faraj dan rahim, adalah dinasihatkan untuk mengulangi kursus colpoelongation 2-3 kali setahun jika tiada pasangan seksual kekal untuk mengelakkan penyempitan neovaginal selepas kolpopoiesis pembedahan.

Untuk tujuan diagnosis tepat pada masanya perubahan cicatricial dalam faraj selepas pembetulan pembedahan faraj dan rahim, pemerhatian dispensari dengan pemeriksaan sekali setiap 6 bulan sehingga 18 tahun ditunjukkan.

Maklumat untuk pesakit

Ketiadaan haid bebas pada usia 15 tahun dan lebih tua, sakit kitaran di bahagian bawah abdomen yang meningkatkan intensiti dan menarche adalah petunjuk untuk berunding dengan pakar sakit puan zaman kanak-kanak dan remaja untuk pengesanan kecacatan rahim dan faraj tepat pada masanya. Dalam kes kesakitan yang teruk semasa hubungan seksual pertama atau kemustahilan aktiviti seksual, percubaan untuk melakukan hubungan seksual harus dihentikan untuk mengelakkan pecah menembusi perineum dan uretra pada pesakit dengan aplasia faraj.

Ramalan

Dengan akses tepat pada masanya kepada pakar sakit puan di jabatan ginekologi yang berkelayakan yang dilengkapi dengan peralatan diagnostik dan pembedahan moden, prognosis untuk perjalanan penyakit adalah baik. Pesakit aplasia faraj dan rahim dalam konteks pembangunan kaedah pembiakan dibantu mempunyai peluang untuk menggunakan perkhidmatan ibu tumpang di bawah program persenyawaan in vitro dan pemindahan embrio.