Rawatan osteomyelitis

Di semua pesakit rawatan osteomyelitis adalah berdasarkan prinsip pengurusan pembedahan aktif luka purulen dan menggabungkan langkah-langkah konservatif dan pembedahan.

Pilihan rawatan yang ideal adalah pendekatan komprehensif dengan penyertaan pakar dalam kemoterapi, traumatologi, pembedahan purulen, pakar bedah plastik dan, jika perlu, perunding perubatan lain.

Rawatan intensif pelbagai fungsi dijalankan sepenuhnya kepada pesakit dengan manifestasi umum keradangan - sepsis dan luka yang meluas. Ia termasuk bidang-bidang berikut: infusi, detoksifikasi dan hemodinamik antibakteria, sokongan pernafasan dan pemakanan; ketahanan immunocorrection; pencegahan trombosis urat dalam dan pembentukan tekanan-ulser saluran gastrointestinal (cadangan RAAS, 2004).

Rawatan pembedahan osteomyelitis

Pada masa ini, rawatan kanser osteomyelitis berdasarkan beberapa prinsip asas yang diterima umum:

• rawatan pembedahan radikal;
• osteosynthesis stabil;
• penggantian rongga tulang dengan tisu vascularized;
• memastikan penggantian penuh kecacatan tisu lembut. Rawatan pembedahan untuk tumpuan purulen. Tujuannya adalah untuk menghapuskan
• Tisu yang tidak berdaya maju dan dijangkiti, termasuk tisu tulang nekrotik. Pemprosesan tulang dilakukan sehingga muncul pendarahan dari tulang (gejala "embun berdarah"). Segmen tulang necrotized boleh dikesan dengan mudah, tetapi kemahiran yang hebat diperlukan untuk mengenal pasti tulang yang tidak berdaya dan bahan yang dijangkiti di kanal medullary. Semasa rawatan pertama dan semua, ulangi biopsi untuk penanaman dan penilaian sitologi.

Bergantung pada gambaran klinikal dan keputusan peperiksaan, pelbagai jenis rawatan pembedahan fokus nekrotik purulen dilakukan. Mereka termasuk:

• sequestrectomy - operasi di mana pengusiran fistula bergerak dilakukan bersama dengan pengasingan percuma yang terletak di dalamnya;
• sequestralectectomy - penyingkiran tulang penahan tulang dengan reseksi dinding tulang yang diubah;
• pengambilan tulang panjang dengan sequestralectomy - memberikan akses yang optimum kepada para penumpang yang terletak di terusan medullary; melakukan kerosakan mozek pada tulang, terutama dengan osteomielitis hematogen;
• osteoplastic trepanation sekvestrnekrektomiey tulang panjang dengan terusan berkenaan dgn sumsum dan pengurangan - ditunjukkan di lokasi intraosseous perapian pyonecrotic;
• reseksi tulang - reseksi marjinal dilakukan dengan kemusnahan tulang tisu; akhir dan segmental - apabila tulang panjang cedera lebih daripada separuh lilitannya atau apabila osteomielitis dan sendi palsu digabungkan.

Walaupun semua tisu nekrotik dikeluarkan dengan secukupnya, tisu-tisu yang lain masih harus dianggap tercemar. Intervensi pembedahan utama - sequestralectectomy - boleh diiktiraf sebagai operasi radikal bersyarat. Untuk meningkatkan kecekapan rawatan pembedahan menggunakan kaedah fizikal rawatan luka, seperti berdenyut penyelesaian jet antiseptik dan antibiotik, memvakum, frekuensi rendah rawatan ultrasonik melalui penyelesaian antibiotik dan enzim proteolitik.

Pembedahan untuk osteomielitis biasanya berakhir dengan saliran yang mengalir aliran luka, rongga tulang dan tulang sumsum tulang dengan tiub berlubang. Keperluan untuk saliran luka pasca operasi yang mencukupi timbul, pertama sekali, apabila mereka ditutup. Saliran sebagai kaedah bebas tanpa intervensi pembedahan radikal tidak menentukan dalam rawatan osteomyelitis. Sekiranya tidak ada keyakinan terhadap sifat radikal bagi rawatan pembedahan, disarankan untuk merawat luka.

Kejayaan operasi bergantung kepada rawatan tempatan, yang bertujuan untuk mengelakkan jangkitan semula permukaan luka yang sangat tahan strain hospital mikroorganisma. Untuk tujuan ini digunakan antiseptik asas salap larut air (Levosin, 10% salap mafenidom, hinifuril, 1% salap yodopironovaya dan antiseptik - yodopiron 1% penyelesaian, 0.01% penyelesaian miramistina dioksidina 1% penyelesaian).

Selepas pembedahan, pesakit pada osteomyelitis ditetapkan rehat tidur dan kedudukan kaki tinggi selama 2 minggu. Sejurus selepas operasi, rawatan antikoagulan ditetapkan (natrium heparin, fraktiparin, klexan), yang berterusan selama 7-14 hari. Kemudian rawatan diteruskan dengan bantuan disagregants. Jika perlu, antibiotik ditetapkan sehingga 6 minggu selepas rawatan pembedahan yang terakhir. Semasa rawatan, terapi antibiotik boleh diubah bergantung kepada hasil tanaman dan data klinikal lain. Selepas operasi, pemeriksaan radiologi bulanan dilakukan untuk menilai pembentukan tulang semula dan perpecahan tulang patah.

Kaedah imobilisasi

Rawatan pesakit dengan osteomielitis kronik yang berterusan, sukar untuk dirawat dengan kehadiran kecacatan dan kecacatan tisu sentiasa menjadi masalah kompleks bagi doktor. Osteosynthesis luar adalah cara penstabilan yang paling selamat dan sejagat dalam rawatan pesakit dengan bentuk penyakit ini. Dengan osteomielitis hematogen, anda dinasihatkan untuk memakai pelbagai ortosa untuk masa yang lama dengan operasi berlarutan berikutnya.

Osteosynthesis luar

Penetapan luaran semasa penggantian kecacatan tulang segmen dalam osteomielitis - kesinambungan kaedah dosed osteosynthesis perosseous mampatan gangguan, GA dicadangkan Ilizarov untuk penggantian kecacatan segmental tulang panjang. Kaedah ini adalah berdasarkan kepada prinsip osteogenesis gangguan, yang menyebabkan pengeluaran semula tulang sendiri dengan pemulihan anatomi dan fungsinya. Vascularized tisu tulang dibentuk oleh Osteotomy subperiosteal separuh tertutup paling lama yang masih hidup serpihan tulang, diikuti dengan beransur-ansur regangan untuk mengisi kecacatan tulang. Perfusi serpihan osteotomised disimpan disebabkan periosteum dan tisu-tisu lembut pada rasuah menaip secara kekal gagang bunga. Pada awal postoperative period, graft vascularized bone tidak dilepaskan (1 mm / hari) menjadi cacat tulang panjang. Dalam kesesatan tidak rumit semasa proses dalam diastasis paduan terbentuk antara serpihan tulang tulang tumbuh semula penuh mengulangi dalam bentuk keratan iaitu tulang panjang anatomi dalam bidang Osteotomy dengan pembentukan berikutnya terusan kortikal dan berkenaan dgn sumsum. Ia harus diperhatikan bahawa semasa Osteotomy yang proximally metaepiphysis serpihan osteotomised dalam bekalan darah ke sebahagian besar kes yang terlibat, dan Lelaki. Nutriciae.

Kaedah menggantikan kecacatan tulang panjang berbeza dari semua topik lain kerana ia tidak memerlukan penggunaan transplantasi, badan asing dan apa-apa kepingan yang rumit. Kecacatan tisu lembut secara beransur-ansur digantikan oleh tisu sekitarnya yang mengelilingi luka, luka ditutup sama dengan kulit, dan cacat tulang dipenuhi dengan regenerasi tulang. Pada masa yang sama, bekalan darah yang baik dan pemuliharaan tisu kekal, yang menyumbang kepada ketahanan mereka terhadap jangkitan purulen. Dalam 96% kes rawatan osteomielitis posttraumatic tulang panjang jenis operasi rekonstruktif ini membolehkan untuk memulihkan integriti anatomi dan fungsi anggota yang terjejas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Penggantian kecacatan tisu lembut

Penutupan kecacatan tisu lembut di sekitar tulang adalah syarat yang perlu untuk rawatan osteomyelitis. Untuk kecederaan dan kecacatan rangkaian lembut, jika mungkin, luka ditutup dengan tisu tempatan. Terdapat kaedah plastik berikut:

• rasuah kulit percuma;
• flap pada kaki pengumpan sementara (cara Itali);
• memindahkan tudung tangkai pada Filatov;
• flap pada pedikel vaskular makan yang berterusan.

Kecacatan kecil tisu lembut boleh ditutup oleh flap kulit yang berpecah. Kaedah ini mudah, plastik dan boleh dipercayai. Pada masa yang sama ia mempunyai beberapa kelemahan: kerana kekurangan sendiri patch bekalan darah dalam tempoh yang jauh menyaksikan perkembangan tisu penghubung dengan pembentukan parut kasar nipis berkulit, yang sering memborok. Pemindahan epidermis tidak terutamanya perlu dibuat untuk melahirkan tulang, otot dan tendon telanjang sejak pengecutan berikutnya kerana ketabahan dan rasuah boleh berlaku kasar gangguan fungsi menengah kekakuan dan contractures.

Flap kulit kulit penuh tidak mempunyai kelemahan epidermal yang disebut. Dia lebih tahan terhadap trauma dan lebih mudah alih. Tetapi kelemahan yang ketara dari kepak ini adalah keupayaan yang lebih kecil untuk menimbulkan masalah kerana ketebalannya. Sangat jarang mengambil flaps kulit akar, diambil bersama dengan lemak subkutan, jadi aplikasi luas mereka harus dianggap tidak wajar.

Plastik luka Filatov stem mempunyai beberapa kelemahan: panjang langkah penghijrahan, kedudukan memaksa pesakit, mengurangkan keanjalan kulit batang, pemberhentian fungsi yg mengeluarkan kulit, mengurangkan halaju aliran darah di dalam batang dengan pembangunan iskemia itu. Dalam kes plastik dengan flap tangkai, kepak yang diambil pada jarak mesti membuat beberapa "langkah" sebelum mencapai tujuannya. Pembentukan batang besar tidak semestinya diinginkan pada usia muda, seperti parut kasar yang kekal di ruang terbuka. Pada masa ini, kaedah ini praktikalnya tidak digunakan untuk menggantikan kecacatan tisu lembut yang luas.

Dalam kehadiran kecacatan tisu lembut dalam atau rosak kecacatan tisu lembut di shell boleh digerakkan otot kulit atau otot cantuman tempatan kekal gagang bunga seksyen bersebelahan. Bergantung pada lokasi lesi, gunakan otot yang berlainan: mm. Gracilis, bicepsfemoris, fasciae tensor latae, rectusfemoris, medialis vastus, lateralis vastus, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Kaedah ini tidak boleh dilaksanakan di zon bebas jeli, terutamanya di bahagian tengah kaki dan kaki. Dalam keadaan yang sama, kaedah transdermomioplasty digunakan pada batang pemakanan sementara. Sisi negatif taktik ini adalah kedudukan terpaksa dan sekatan pergerakan pesakit yang lama untuk penyembuhan kepingan yang dipindahkan. Flap otot pada kaki pemakanan melakukan fungsi penyaliran, menghalang pengumpulan luka exudate dalam rongga tulang dan, akhirnya, penghapusan rongga purulen.

Pada masa ini, penggantian kecacatan tisu lembut semasa osteomielitis tulang panjang sering digunakan patch mempunyai jenis paksi bekalan darah disebabkan oleh ketahanan mereka terhadap jangkitan. Ia dianggap bahawa panjang flap tidak boleh melebihi lebar sebanyak lebih daripada tiga kali; kecuali kepak, yang melanjutkan melalui tangkai makan kapal besar, di mana kepak boleh lama dan sempit. Mereka adalah sesuai untuk kedua-dua plastik percuma, dan plastik untuk luka-luka di gagang bunga bekalan vaskular. Ini termasuk: torokodorsalny flap musculocutaneous (dengan bergerak thorocodorsalis av), flap kulit fascial scapular (av circumflexa tulang belikat), latissimus dorsi flap (av thorocodorsalis), flap kulit fascial inguinal (av epigastrica rendah), dermatologi dan safenny flap fascial (av saphenus), flap jejarian dari permukaan hadapan lengan dengan kapal septal (av radialis), bahu kepak sisi (av collaterialis humeri posterior).

Flap vascularized percuma sesuai untuk penutupan tulang bor, tendon dan saraf. Terima kasih kepada bekalan darah yang baik ke flap, proses menular tempatan dengan cepat ditindas. Di samping itu, flap tisu vascularized kurang terdedah kepada sklerosis, lebih elastik dan sesuai untuk menutup kecacatan luas di kawasan sendi.

Pemindahan graf percuma dengan penggunaan teknologi microvascular hanya digunakan di hospital khusus, di mana peralatan yang sesuai dan pakar yang berkelayakan tersedia. Menurut kebanyakan penulis, kita tidak harus lupa bahawa plastik microsurgical - adalah operasi kompleks, yang panjang dan sangat memakan masa dikaitkan dengan risiko yang lebih besar nekrosis iskemia kepak akibat trombosis microanastomosis. Menggunakan rasuah pulau kecil sentiasa plastik lebih flap percuma, kerana tidak ada keperluan untuk memohon anastomoses vaskular. Oleh itu, majoriti pakar bedah menggunakan cantuman percuma hanya dalam kes-kes di mana penggunaan kaedah yang lebih mudah tidak mungkin.

Kepekaan kecacatan tulang

Rawatan pembedahan yang mencukupi boleh meninggalkan kecacatan besar dalam tulang, yang dipanggil "lubang mati". Ketiadaan bekalan darah mewujudkan syarat untuk perkembangan jangkitan seterusnya. Rawatan di hadapan tapak mati, yang terbentuk selepas rawatan, bertujuan untuk menangkap keradangan dan mengekalkan integriti segmen yang terjejas. Matlamat rawatan adalah untuk menggantikan tulang mati dan tisu parut dengan orang-orang berdarah yang baik. Percuma neovascularized plastic osseous untuk rawatan osteomyelitis adalah kontraindikasi. Apabila memindahkan periosteum, seseorang harus ingat bahawa hanya lapisan yang paling dalam, yang dipanggil cambial, atau osteogenic, yang bersebelahan dengan tulang mempunyai ciri pembentukan tulang. Ia mudah untuk memisahkan lapisan ini hanya pada kanak-kanak; pada orang dewasa ia berkait rapat dengan tulang, dan ia tidak dapat dikupas. Oleh itu, apabila mengambil pemindahan periosteal dalam subjek dewasa, ia menjadi kesilapan untuk hanya melepaskannya dengan pisau, kerana hanya lapisan permukaan masuk ke dalam penyediaan.

Tali tisu lembut tempatan di kaki makan atau longgar longgar telah lama digunakan untuk mengisi hujung mati. Tidak seperti flap kulit-fascial dan otot, bilangan vaskular tulang yang digunakan hari ini lebih kecil. Mereka biasanya terbentuk dari tulang peroneal atau ileal. Pemindahan percuma tulang vascularized rasuah dari puncak iliac pada permukaan sampul surat kapal tulang pangkal paha yang diadakan buat kali pertama George. Teylar et al. Pada tahun 1975. Penggunaan percuma vascularized iliac crest serpihan secara teknikal lebih mudah daripada penggunaan fibular pemindahan, tetapi penutup katil penderma boleh diiringi oleh pembangunan sebilangan besar komplikasi, seperti hernia inguinal, hematoma dan lymphorrhea. Cantuman permohonan mikrovaskular rusuk, jejarian dan metatarsal tulang, bilah adalah terhad kerana saiz yang tidak mencukupi untuk pemindahan dan tulang berkualiti rendah, Kebolehcapaian dimasukkan ke dalam kulit dan otot flap dan komplikasi daripada laman penderma.

Rawatan pembedahan pertama femurs osteomielitis kronik menggunakan percuma flap vascularized pemindahan omentum dengan tamponade pandangan telah dilakukan pada tahun 1976 rongga mikro osteomyelitic Jepun kelenjar yang penulis ungkapan kiasan 'mempunyai ciri-ciri plastik yang sangat baik dan vaskulyarizatorom zon mati. "

Pembedahan plastik bebas kecacatan tulang dengan flap vascularized menggunakan teknik microvascular digunakan dalam kes-kes yang luar biasa apabila kaedah lain tidak memberikan hasil yang positif.

Bioimplants dalam rawatan osteomyelitis kronik

Sejak tahun 1893, apabila G. Dreezman mula diterbitkan bahan di atas penggantian rongga tulang dengan plaster dengan 5% asid karbol, terdapat satu set cadangan untuk mengisi rongga tulang tampalan yang berbeza. Sementara itu, sebilangan besar rampasan meterai dan geganti osteomyelitis menyebabkan perubahan pendapat mengenai penggunaan kaedah ini. Kaedah untuk mengisi rongga tulang didapati patogenetik tidak munasabah dan tidak cekap dan dengan pengenalan plasti otot hilang kepentingannya.

Walau bagaimanapun, idea mewujudkan bahan sejagat, mudah digunakan dan bukan pembedahan yang hampir dengan struktur tisu tulang tetap menggoda. Perspektif baru dalam menyelesaikan masalah penggantian tulang rongga baki selepas pembedahan radikal dibuka sanitasi menggunakan bahan-bahan biokomposit biodegradable moden. Implan sedemikian berfungsi sebagai rangka yang dimaksudkan untuk percambahan di kawasan kecacatan kapal utama dan osteoblas dari tempat tidur tulang. Osteondonductors secara beransur-ansur menjalani degradasi biologi dan digantikan oleh tulang yang baru terbentuk. Wakil kelas obat ini - obat "Collapan" - terdiri dari hydroxyapatite, kolagen dan berbagai agen antimikrob yang tidak aktif. Kajian telah membuktikan bahawa permukaan diimplan ke dalam granul rongga tulang "Kollapan" yang kemudiannya membentuk tisu tulang lengkap tanpa pembentukan di antara bijirin dan trabeculae tulang interlayers penghubung. Immobilisasi agen antibakteria pada granul hidroksiapatit menggalakkan penindasan jangkitan. Di Amerika Syarikat, menghancurkan tulang spongy allogenic dan kalsium sulfat - "Osteoset" dibenarkan secara rasmi untuk kegunaan klinikal. Di samping itu, terdapat dua ubat lain - spons kolagen dan polylactide-polyglycolide (PLA-PGA) - mempunyai potensi besar untuk kegunaan klinikal.

[8], [9], [10]

Memilih kaedah untuk mengubati osteomyelitis

Kaedah rawatan osteomielitis dipilih mengikut jenis penyakit. Apabila osteomielitis berkenaan dgn sumsum (jenis I) untuk menghapuskan sepenuhnya kandungan yang dijangkiti terusan berkenaan dgn sumsum memerlukan trepanning tulang corticotomy atau dengan jenis "Fenestrated resection".

Beberapa penulis percaya bahawa dengan medullary osteomyelitis, pengubahsuaian kaedah Veer (1892) - pengambilan tulang tulang tulang panjang menjadi operasi pilihan. Operasi ini membolehkan untuk memberikan akses yang luas kepada fokus lesi dan untuk menjalankan sequestrum-necrectomy yang lengkap, untuk memulihkan patensi kanal medullary. Gangguan seperti itu dianggap plastik, kerana akibatnya, cacat tisu tidak terbentuk dan integriti tulang tidak dikompromikan.

Dalam rawatan bentuk rongga osteomielitis kronik tulang femoral dan tulang tibia, kami mencadangkan pengubahsuaian semula kulit tulang plastik - "beg" operasi. Intipati kaedah ini ialah "flap tulang" vascularized terbentuk dari dinding tulang panjang pada pedikel tisu lembut. Pada masa yang sama pada tulang paha, injap otot-otot-tulang terbentuk, dan pada tibia adalah tulang kulit. Untuk melakukan ini lebih kemusnahan api melalui gergaji Osteotomy menghasilkan panjang membujur 15-30 cm Satu dinding membedah sepenuhnya bertentangan -. 2/3 ketebalan. Hujung kepingan gergaji dilanjutkan pada arah melintang dengan 1-1.5 cm. Osteotomi diperolehi dalam bentuk huruf "C". Dalam pemotongan tulang masukkan beberapa osteotomes, yang sebagai tuil mendorong daun osseous ke sisi - membuka akses yang luas ke kanal medullary atau ke dalam rongga tulang. Tulang pada masa yang sama menyerupai permaidani terbuka. Sequesternectectomy dilakukan sebelum munculnya gejala "embun berdarah" dengan biopsi wajib untuk kajian bakteriologi dan morfologi. Apabila kanal medullari dimusnahkan oleh pemotong penggilingan, ia dinamakan semula sehingga patensi dipulihkan (Rajah 36-3). Akses ke tulang paha - di sepanjang permukaan luar dan anterior permukaan paha, ke tibia - di sepanjang permukaan anterior shin. Ini menghasilkan serpihan arcuate yang kurang trauma pada kulit di atas luka. Otot mengelupas, tetapi tidak menyeberang.

Bahaya gangguan peredaran darah dalam tulang memerlukan rawatan berhati-hati periosteum. Oleh itu, yang terakhir dibedah oleh pisau bedak sepanjang garis osteotomi prospektif, tanpa mengelupas tulang. Untuk mengalirkan kanal medullary di atas dan di bawah flap osseous, dua lubang dengan diameter 3-4 mm digerudi oleh gerudi elektrik. Melalui mereka, melalui tiub berlubang diluluskan, hujungnya dituntun ke kulit melalui kusyen berasingan. Bergantung kepada tiub keadaan saliran klinikal ke dalam terusan berkenaan dgn sumsum mungkin 2-4 minggu .. Kemudian vascularized tisu lembut dan tulang kepak dikembalikan kepada kedudukan asal - "beg" ditutup. Penutupan jarum disediakan oleh menjahit tisu lembut.

Pada paha, tisu-tisu lembut dikeringkan oleh kedua melalui tiub berlubang, yang, dengan kursus yang baik, dikeluarkan 2-3 hari selepas operasi. Dalam kes-kes proses keradangan yang ketara dan dalam hal ragu-ragu dalam sifat radikal rawatan pembedahan, luka itu ditimbulkan. Luka ditutup tertunda (7-10 hari) selepas rawatan pembedahan berulang. Jahitan dikeluarkan pada hari 10-14. Operasi ini membolehkan kita melakukan sequestralectomy sepenuhnya dan memulihkan kanal medullary tanpa mencetuskan kecacatan pada tisu yang sihat. Selepas operasi, rawatan antibakteria adalah wajib. Bergantung pada keadaan klinikal, tempohnya ialah 2-4 minggu.

Pengembalian intraosseous, dengan mempertimbangkan pelaksanaan teknikal yang mudah, juga boleh mempunyai hak untuk wujud sebagai alternatif kepada kaedah yang kompleks dan traumatik, walaupun memberikan hasil yang lebih baik.

Dengan osteomyelitis dangkal (jenis II) - penekanan utama adalah pada penutupan tisu lembut selepas rawatan pembedahan. Bergantung kepada lokasi dan tahap kecacatan, ini boleh dilakukan dengan menggunakan tisu tempatan atau memerlukan pemindahan tisu lembut. Dalam osteomyelitis kronik, penggunaan kraf otot lebih banyak ditunjukkan, kerana mereka lebih tahan terhadap jangkitan purulen. Rawatan osteomyelitis dangkal memerlukan pengalaman yang cukup dengan pergerakan kompleks tisu lembut. Tisu lembut iskemik dikeluarkan, dan permukaan tulang yang terdedah dikeluarkan oleh tangent (decortication) sehingga gejala "embun berdarah" muncul. Plastik dengan flap di kaki atau kepak bergerak bebas dilakukan secara serentak atau sebagai operasi tertangguh.

Setempat (pengecualian) osteomielitis (jenis III) menggabungkan ciri-ciri kedua-dua jenis sebelumnya - pemencilan kortikal dengan keradangan dalam rongga berkenaan dgn sumsum. Kebanyakan lesi dengan osteomielitis terhad adalah selepas trauma. Rawatan pembedahan untuk jenis osteomielitis ini biasanya termasuk sequestralectomy, penyahmampatan medullary, pengasingan tisu parut dan penguraian permukaan. Pencegahan pencegahan adalah perlu jika bahaya patah selepas pemprosesan tulang yang luas.

Plastik otot memainkan peranan penting dalam rawatan bentuk osteomielitis ini bersama dengan rawatan pembedahan dan terapi antibakteria. Banyak kerja klinikal telah terbukti kepak otot tempatan berkuatkuasa pada makan gagang bunga dan tisu pemindahan kompleks menggunakan teknik mikrovaskular untuk menggantikan tulang kaviti osteomielitis. Penting bagi sebuah plastik berjaya dianggap rawatan pembedahan radikal dan pilihan yang betul kepak, saiz yang akan membolehkan untuk menggantikan rongga tulang tanpa pembentukan "mati" ruang. Dalam rawatan osteomielitis berulang kronik anggota badan, terutamanya dalam proses penyetempatan di metafisis distal dengan proses Rubtsov teruk pada tisu lembut, terus menggunakan omentum yang lebih besar. Mempunyai rintangan yang tinggi kepada jangkitan dan bernanah kemuluran kepak omentum boleh mengisi rongga tulang berbentuk tidak sekata besar, di mana kulit tempatan dan plastik otot tidak boleh digunakan. Penghalang untuk omentum yang lebih besar mungkin pembangunan pelbagai komplikasi di kawasan penderma - sakit perut, hernia, dan kerosakan kepada organ-organ abdomen.

Osteomielitis menyebar (jenis IV) menggabungkan ciri-ciri tiga jenis sebelumnya dengan penglibatan seluruh segmen tulang dan rongga sumsum tulang dalam proses keradangan. Semua fraktur yang dijangkiti dirujuk kepada jenis osteomielitis ini. Penyebaran osteomielitis lebih kerap dicirikan oleh lesi tulang segmental. Tulang dalam jenis ini secara biomekanik tidak stabil sebelum dan selepas rawatan pembedahan. Risiko komplikasi dari luka dan tulang meningkat dengan ketara (fraktur bukan pertumbuhan dan patologi). Kaedah yang digunakan dalam rawatan osteomielitis meresap disertakan dengan penetapan mandatori anggota badan sebelum atau selepas rawatan pembedahan. Dalam kes yang teruk, amputasi ditunjukkan.

Rawatan pembedahan standard osteomyelitis tidak dapat dilaksanakan dalam semua kes, dan beberapa pesakit menjalani rawatan konservatif atau melakukan amputasi. Penggunaan dalam tahun-tahun kebelakangan kaedah pemindahan pemindahan flap darah, pengenalan peranti untuk penetapan luaran, penggunaan pengambilan secara beransur-ansur terkawal mengikut G.A. Ilizarov, penggunaan implan moden untuk mengisi rongga tulang dan rawatan antibiotik yang mencukupi mencipta keadaan untuk rawatan pembedahan yang lebih lengkap. Ini menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam hasil rawatan di lebih daripada 90% pemerhatian.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Rawatan antibakteria osteomyelitis

Komponen wajib rawatan kompleks osteomielitis selama lebih dari 60 tahun masih merupakan rawatan antibakteria. Rawatan antibiotik osteomielitis, yang merupakan sebab dan akibat sememangnya dipilih berdasarkan beberapa faktor - jenis patogen, kepekaan kepada dadah, dadah dan ciri-ciri badan pesakit. Rawatan antibiotik dijalankan dalam semua kes dadah spektrum luas, dengan mengambil kira komposisi spesies (aerobik, anaerobik) dan sensitiviti mikroflora. Di samping itu, majoriti pakar-pakar terkemuka hari ini percaya bahawa osteomielitis kronik penggunaan antibiotik tidak berkesan rawatan bukan pembedahan. Dijangkiti, dilucutkan bekalan darah daripada serpihan tulang yang ada dan kesan dadah alasan pembiakan yang sesuai untuk organisma patogenik. Pada masa yang sama dalam serum, kepekatan ubat-ubatan kadang-kadang boleh mencapai tahap yang tidak selamat bagi pesakit. Pemeliharaan jangka panjang fokus bernanah, penggunaan sembarangan antimikrobial tidak dapat tidak membawa kepada pemilihan wabak hospital osteomyelitic flora tahan kumpulan konvensional digunakan antibiotik, pembangunan dysbiosis dan jangkitan kulat sehingga generalisasi itu. Kajian telah menunjukkan bahawa di kalangan pesakit dengan osteomielitis kronik pelanggaran imuniti tidak mengatakan mengapa ubat imun (interferon alfa-2, imunoglobulin) ditetapkan hanya untuk pesakit dengan manifestasi septik.

Sebaik-baiknya, penggunaan ubat-ubatan anti-bakteria perlu berdasarkan hasil penyelidikan bakteriologi tulang menyapu diperolehi oleh biopsi atau semasa rawatan pembedahan. Pada pesakit dengan osteomielitis bentuk fistulous dalam ketiadaan manifestasi menyatakan proses bernanah dan mabuk tanpa pembedahan terapi rawatan antibiotik adalah kelakuan yang tidak sesuai. Walau bagaimanapun, jika terdapat keadaan klinikal yang segera (patah terbuka dengan kecederaan tisu lembut yang banyak, akut osteomielitis hematogenous), rawatan anti-bakteria tidak boleh ditangguhkan sementara menunggu data biopsi. Dalam kes-kes seperti dadah yang dipilih secara empirik atas dasar apa penyetempatan dan tahap keterukan jangkitan yang mikroorganisma seperti kuman senonoh apa kemungkinan besar sensitiviti mereka kepada ejen antimikrob. Dengan mengambil kira data aktiviti melawan patogen utama jangkitan pembedahan, Organotropona dan keselamatan antibiotik, pada masa ini, bersama-sama dengan ubat-ubatan tradisional (. Carbenicillin, gentamicin, lincomycin, dll), melantik kumpulan baru - fluoroquinolones, carbapenems dan glycopeptides.

Prospek yang baik dengan kursus rumit osteomielitis muncul dengan pengenalan ke dalam amalan klinikal dadah dari kumpulan fluoroquinolone, kerana mereka mempunyai baik Organotropona ke tulang dan tisu lembut. Oral rawatan fluoroquinolones jangkitan gram-negatif digunakan secara meluas dalam pesakit dewasa yang osteomielitis. Fluoroquinolones boleh berjaya menjalankan kursus jangka panjang terapi berurutan (intravena-oral). Permohonan seseorang fluoroquinolone II generasi (pefloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin) dalam osteomielitis kronik adalah kurang berkesan, kerana ubat-ubatan ini mempunyai aktiviti yang rendah terhadap streptococci dan anaerobes enterokokkokov. Quinolones generasi III (levofloxacin, gatifloxacin) aktif terhadap streptococci, tetapi kesan minimum ke atas anaerobes.

Pada masa ini ia mempunyai pengalaman yang lama dalam penggunaan cephalosporins dalam rawatan pesakit dengan osteomielitis akut dan kronik. Kebanyakan penyelidik lebih suka ceftriaxone - III cephalosporins generasi, stabil untuk beta-lactamases, spektrum yang luas tindakan, bertindak atas Gram-positif dan Gram-negatif aerobik dan beberapa bakteria anaerobik. Kelebihan ceftriaxone lebih lain antibiotik beta-lactam - lama separuh hayat (kira-kira 8 jam), yang membolehkan satu pentadbiran pada siang hari untuk mengekalkan kepekatan antimikrob. Antara ubat yang sedia ada untuk rawatan osteomielitis dan luka bernanah menyeluruh tisu lembut dalam mengesan anaerobik persatuan luka dan mikroorganisma aerobik berkesan menggunakan cephalosporins III (cefotaxime, ceftriaxone) dan IV (cefepime) generasi, carbapenems (Imipenem + cilastatin) dan dalam kombinasi dengan netilmicin clindamycin, ciprofloxacin atau Dioxydinum.

Pengenalan ke dalam amalan klinikal penyediaan kumpulan oxazolidone - linezolid, antibiotik untuk kegunaan lisan dan intravena, memperluaskan kemungkinan rawatan pesakit dengan osteomielitis, disebabkan oleh strain yang sangat tahan gram-positif, termasuk methicillin tahan staphylococci. Penembusan baik linezolid ke dalam tisu tulang, aktiviti terhadap vancomycin tahan enterococci meletakkan ubat di tempat pertama dalam rawatan pesakit dengan osteomielitis pelbagai penyetempatan dan asal, dengan jangkitan selepas sendi palsu.

Walaupun masa optimum terapi antibiotik untuk osteomielitis belum ditentukan dengan jelas sehingga kini, kebanyakan pakar menggunakan dadah selama 4-6 minggu. Ini disebabkan oleh fakta bahawa selepas 4 minggu selepas rawatan pembedahan, revascularization tisu tulang berlaku. Walau bagaimanapun, perlu diperhatikan bahawa kegagalan tidak bergantung kepada tempoh rawatan antibiotik, tetapi kebanyakannya dikaitkan dengan kemunculan strain tahan atau dengan rawatan pembedahan yang tidak mencukupi. Dalam sesetengah kes, apabila rawatan pembedahan tidak dapat dilaksanakan, sebagai contoh, jika terdapat jangkitan di sekitar implan ortopedik, terapi antibiotik yang lebih lama telah dijalankan. Ubat-ubatan yang ideal untuk ini perlu mempunyai bioakumulasi yang baik, mempunyai ketoksikan yang rendah dan mempunyai sifat organotropik yang baik untuk tisu tulang. Untuk melakukan ini, gunakan rifampicin dalam kombinasi dengan antibiotik lain, asid fusidic, ofloxacin, co-trimoxazole. Rawatan suppressive dilakukan sehingga 6 bulan. Sekiranya berlaku tindak lanjut selepas pemberhentian terapi, rejimen rawatan menghalang jangka panjang dengan antibiotik bermula.

Pada masa ini, pentadbiran antibiotik intra arteri dan endolymphatic untuk osteomyelitis telah ditinggalkan. Terdapat kecenderungan untuk meningkatkan penggunaan bentuk dos untuk pentadbiran oral dan topikal. Berdasarkan hasil banyak ujian klinikal, keberkesanan tinggi dengan clindamycin, rifampin, co-trimoxazole, dan fluoroquinolones telah terbukti berkesan. Oleh itu, clindamycin, yang aktif terhadap kebanyakan bakteria Gram-positif, digunakan di dalam selepas rawatan intravena awal (1-2 minggu).

Untuk mengelakkan pembangunan jangkitan kulat, bersama-sama dengan ubat-ubatan anti-bakteria dalam setiap kes menetapkan nystatin, ketoconazole atau fluconazole. Untuk mengekalkan normal ekologi usus kemasukan perlu kompleks monocomponent rawatan (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), berbilang (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) dan digabungkan (bifidumbakterin forte bifiliz) probiotik.

Kejayaan rawatan untuk osteomielitis sebahagian besarnya bergantung kepada terapi antibiotik tempatan yang bertujuan mencegah pencegahan semula permukaan luka dengan strain-strain mikroorganisma yang sangat tahan. Untuk tujuan ini dalam tahun-tahun kebelakangan ini, berjaya digunakan:

• salap antiseptik pada asas larut air - Levosin, 10% salap mafenidom, 5% dioksidinovuyu salap dioksikol, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% salap (salap povidone-iodin), dan salap Lavendula protogentin;
• antiseptik - 1% larutan iodopyrone (povidone-iodine), penyelesaian 0.01% dunia mystine, larutan 1% dioxygen, larutan polyhexanide 0.2%;
• berbuih aerosol - aminitrosol, dioxisole;
• penutup luka: gentacil, algipor, algimaf.

Rawatan pesakit dengan osteomielitis memerlukan bukan sahaja penggunaan ubat antimikrob baru, tetapi juga cara-cara alternatif pentadbiran mereka. Berjanji untuk menggunakan bioimplantativ yang berbeza untuk menyampaikan antibiotik terus ke tulang. Bergantung kepada keadaan klinikal, rumusan pelepasan berterusan boleh digunakan sebagai alternatif kepada terapi antibiotik sistemik dan sebagai tambahan kepadanya. Bioimplants mempunyai kelebihan berbanding terapi antibiotik sistemik di mana penembusan dadah adalah sukar dalam tulang kurang dirempuh keradangan. Ubat-ubatan ini untuk masa yang lama (sehingga 2 minggu) mampu mewujudkan kepekatan yang tinggi dadah dalam tisu tulang tanpa yang tidak diingini kesan sampingan sistemik dadah pada organisma keseluruhan. Setakat ini, syarikat penerbangan yang paling biasa dengan keberkesanan terbukti antibiotik dianggap tidak biodegradable (simen PMMA dan "Septopal") dan terbiodegradasikan (gentatsikol, CollapAn, dikisar tulang cancellous allogeneic, "Osteoset") implan. Aktiviti antimikrob ubat-ubatan ini adalah lebih kurang sama. Kelebihan utama implan biodegradable adalah tidak perlu untuk mengeluarkan antibiotik pengangkut selepas pemilihan selesai ubat-ubatan.

[18], [19], [20], [21], [22],