Treatment of osteomyelitis

Bagi semua pesakit dengan osteomielitis, rawatan adalah berdasarkan prinsip pengurusan pembedahan aktif luka bernanah dan menggabungkan langkah konservatif dan pembedahan.

Pilihan rawatan yang ideal ialah pendekatan komprehensif yang melibatkan pakar dalam kemoterapi, traumatologi, pembedahan purulen, pakar bedah plastik dan, jika perlu, pakar perubatan perunding lain.

Rawatan intensif multikomponen sepenuhnya dijalankan untuk pesakit dengan manifestasi umum keradangan - sepsis dan luka yang luas. Ia termasuk kawasan berikut: infusi, detoksifikasi dan rawatan antibakteria; sokongan hemodinamik, pernafasan dan pemakanan; pembetulan imun; pencegahan trombosis urat dalam dan pembentukan ulser tekanan saluran gastrousus (cadangan Akademi Sains Pertanian Rusia, 2004).

Rawatan pembedahan osteomielitis

Pada masa ini, rawatan pembedahan osteomielitis adalah berdasarkan beberapa prinsip asas yang diterima umum:

• rawatan pembedahan radikal;
• menjalankan osteosintesis yang stabil;
• penggantian rongga tulang dengan tisu vaskular yang baik;
• menyediakan penggantian penuh kecacatan tisu lembut. Rawatan pembedahan fokus purulen. Tujuannya adalah untuk mengeluarkan
• tisu yang tidak boleh hidup dan dijangkiti, termasuk kawasan tulang yang nekrotik. Tulang dirawat sehingga tulang mula berdarah (gejala "embun darah"). Segmen nekrotik tulang boleh dikenal pasti dengan mudah, tetapi kemahiran yang hebat diperlukan untuk mengenal pasti tulang yang tidak boleh hidup dan bahan yang dijangkiti dalam saluran medula. Biopsi diulang untuk penilaian kultur dan sitologi pada rawatan pertama dan semua rawatan berikutnya.

Bergantung pada gambar klinikal dan keputusan peperiksaan, pelbagai jenis rawatan pembedahan fokus purulen-nekrotik dilakukan. Ini termasuk:

• sequestrectomy - operasi di mana saluran fistula dikeluarkan bersama-sama dengan sequestra bebas yang terletak di dalamnya;
• necrectomy sequester - penyingkiran sequester tulang dengan reseksi dinding tulang yang diubah;
• trepanasi tulang panjang dengan sequestrectomy - menyediakan akses optimum ke sequestra yang terletak di saluran medula; dilakukan dalam kes lesi tulang mozek, terutamanya dalam kes osteomielitis hematogen;
• trepanation osteoplastik tulang panjang dengan necrectomy sequester dan pemulihan saluran medula - ditunjukkan untuk lokasi intraosseous tumpuan purulen-nekrotik;
• resection tulang - resection marginal dilakukan sekiranya berlaku kemusnahan marginal tisu tulang; terminal dan segmental - sekiranya berlaku kerosakan pada tulang panjang melebihi separuh lilitannya atau dalam kes gabungan osteomielitis dan pseudoarthrosis.

Walaupun semua tisu nekrotik telah dibuang secukupnya, tisu yang tinggal mesti dianggap tercemar. Campur tangan pembedahan utama, sequester necrectomy, hanya boleh dianggap sebagai operasi radikal bersyarat. Untuk meningkatkan keberkesanan rawatan pembedahan, kaedah fizikal rawatan luka digunakan, seperti aliran berdenyut penyelesaian antiseptik dan antibiotik, penyedutan, pendedahan ultrasound frekuensi rendah melalui larutan antibiotik dan enzim proteolitik.

Intervensi pembedahan untuk osteomielitis biasanya diselesaikan dengan pengaliran aliran-aspirasi luka, rongga tulang dan saluran sumsum tulang dengan tiub berlubang. Keperluan untuk saliran luka pasca operasi yang mencukupi timbul, pertama sekali, apabila ia ditutup. Saliran sebagai kaedah bebas tanpa campur tangan pembedahan radikal tidak penting dalam rawatan osteomielitis. Sekiranya tidak ada keyakinan terhadap radikaliti rawatan pembedahan, tamponade luka adalah dinasihatkan.

Kejayaan operasi sebahagian besarnya bergantung kepada rawatan tempatan, yang bertujuan untuk mencegah jangkitan semula permukaan luka dengan strain mikroorganisma hospital yang sangat tahan. Untuk tujuan ini, salap antiseptik larut air digunakan (levosin, 10% salap dengan mafenide, hinifuril, 1% salap iodopyrone, serta antiseptik - 1% larutan iodopyrone, 0.01% larutan miramistin, 1% larutan dioksida).

Selepas pembedahan, pesakit dengan osteomielitis ditetapkan rehat tidur dan kedudukan anggota badan yang tinggi selama 2 minggu. Sejurus selepas pembedahan, rawatan antikoagulan ditetapkan (natrium heparin, fraxiparin, clexane), yang diteruskan selama 7-14 hari. Kemudian rawatan diteruskan dengan disaggregants. Jika perlu, antibiotik ditetapkan sehingga 6 minggu selepas rawatan pembedahan terakhir. Semasa rawatan, terapi antibakteria boleh diubah bergantung pada hasil kultur dan data klinikal lain. Selepas pembedahan, kawalan sinar-X bulanan dilakukan untuk menilai pembentukan semula tulang dan gabungan patah tulang.

Kaedah imobilisasi

Rawatan pesakit dengan osteomielitis kronik yang berterusan, sukar dirawat dengan kehadiran nonunions dan kecacatan tisu sentiasa menjadi masalah yang sukar bagi doktor. Osteosintesis luaran adalah kaedah penetapan yang paling selamat dan paling universal dalam rawatan pesakit dengan bentuk penyakit ini. Dalam kes osteomielitis hematogen, adalah dinasihatkan untuk memakai pelbagai ortosa untuk masa yang lama dengan operasi lembut berikutnya.

Osteosintesis luaran

Osteosintesis luaran untuk penggantian kecacatan tulang segmen dalam osteomielitis adalah kesinambungan pembangunan kaedah osteosintesis mampatan-gangguan transosseous berdos yang dicadangkan oleh GA Ilizarov untuk penggantian kecacatan segmen tulang panjang. Kaedah ini berdasarkan prinsip osteogenesis gangguan, yang mengakibatkan pembiakan tulang pesakit sendiri dengan pemulihan anatomi dan fungsinya. Cantuman tulang bervaskular dibentuk oleh osteotomi subperiosteal separuh tertutup daripada serpihan tulang yang terpanjang, diikuti dengan regangan secara beransur-ansur sehingga kecacatan tulang diisi. Bekalan darah ke serpihan osteotomi dikekalkan oleh periosteum dan tisu lembut, sama seperti cantuman pada pedikel kekal. Dalam tempoh awal selepas operasi, cantuman tulang bervaskular yang tidak bebas didos (1 mm/hari) dan dipindahkan ke dalam kecacatan tulang panjang. Dalam kes proses gangguan yang tidak rumit, penjanaan semula tulang sepenuhnya terbentuk dalam diastasis yang terhasil di antara serpihan tulang, mengulangi dalam keratan rentasnya bentuk anatomi tulang panjang di kawasan osteotomi dengan pembentukan lapisan kortikal dan saluran medula yang seterusnya. Perlu diingatkan bahawa apabila melakukan osteotomi dalam metaepiphysis proksimal, aa. nutriciae juga terlibat dalam bekalan darah serpihan osteotomi dalam kebanyakan kes.

Kaedah menggantikan kecacatan pada tulang panjang ini berbeza daripada semua yang lain kerana ia tidak memerlukan penggunaan pemindahan, badan asing atau sebarang kepak kompleks. Kecacatan tisu lembut secara beransur-ansur digantikan oleh tisu pesakit sendiri yang mengelilingi luka, luka ditutup dengan kulit yang berkaitan, dan kecacatan tulang diisi dengan penjanaan semula tulang. Pada masa yang sama, bekalan darah yang baik dan pemuliharaan tisu dikekalkan, yang menyumbang kepada ketahanan mereka terhadap jangkitan purulen. Dalam 96% kes rawatan osteomielitis pasca trauma tulang panjang, jenis pembedahan rekonstruktif ini membolehkan pemulihan integriti anatomi dan fungsi anggota yang terjejas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Penggantian kecacatan tisu lembut

Penutupan kecacatan tisu lembut yang mencukupi di sekeliling tulang adalah prasyarat untuk rawatan osteomielitis. Sekiranya berlaku kerosakan yang meluas dan kecacatan tisu lembut, luka ditutup dengan tisu tempatan jika boleh. Kaedah plastik berikut wujud:

• kepak kulit percuma;
• dengan kepak pada kaki makan sementara (kaedah Itali);
• Kepak berpunca Filatov yang berhijrah;
• kepak pada pedikel vaskular penyusuan kekal.

Kecacatan kecil tisu lembut boleh ditutup dengan kepak kulit yang terbelah. Kaedah ini mudah, fleksibel dan boleh dipercayai. Pada masa yang sama, ia mempunyai beberapa kelemahan: kerana kekurangan bekalan darah flaps sendiri, dalam jangka panjang, tisu penghubung berkembang dengan pembentukan parut kasar, mudah rosak, yang sering ulser. Pemindahan epidermis terutamanya tidak boleh dilakukan pada tulang yang terdedah, otot dan tendon yang terdedah, kerana kedutan dan ketidakfleksibelan seterusnya pemindahan boleh mengakibatkan gangguan fungsi sekunder yang teruk dalam bentuk kekakuan dan kontraktur.

Kepak kulit dengan ketebalan penuh tidak mempunyai kelemahan seperti kepak epidermis yang disebutkan di atas. Ia lebih tahan trauma dan lebih mudah alih. Tetapi kelemahan ketara kepak sedemikian adalah keupayaannya yang jauh lebih rendah untuk berakar kerana ketebalannya. Kepak kulit yang diambil bersama dengan lemak subkutan jarang berakar, jadi penggunaannya yang meluas harus dianggap tidak wajar.

Pembedahan plastik luka dengan batang Filatov mempunyai beberapa kelemahan: tempoh peringkat penghijrahan, kedudukan paksa pesakit, penurunan keanjalan kulit batang, pemberhentian fungsi rembesan kulit, penurunan kadar aliran darah dalam batang dengan perkembangan iskemianya. Dalam pembedahan plastik dengan kepak batang, kepak yang diambil pada jarak jauh mesti membuat beberapa "langkah" sebelum sampai ke destinasinya. Pembentukan batang besar tidak sepenuhnya diingini pada usia muda, kerana parut kasar kekal di kawasan terbuka. Pada masa ini, kaedah ini boleh dikatakan tidak digunakan untuk menggantikan kecacatan tisu lembut yang meluas.

Sekiranya terdapat kecacatan tisu lembut dalam atau membran tisu lembut yang tidak lengkap, otot-otot kulit tempatan atau kepak otot pada pedikel kekal dari kawasan bersebelahan boleh dipindahkan ke kecacatan. Bergantung pada lokasi lesi, pelbagai otot digunakan: mm. gracilis, biceps femoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Kaedah ini tidak boleh dilaksanakan di kawasan yang kekurangan otot, terutamanya di bahagian distal kaki dan kaki. Dalam situasi sedemikian, kaedah transdermomyoplasty pada pedikel sementara digunakan. Sisi negatif taktik ini adalah kedudukan paksa jangka panjang dan had pergerakan pesakit sehingga flap yang dipindahkan sembuh. Kepak otot pada pedikel melakukan fungsi saliran, menghalang pengumpulan eksudat luka dalam rongga tulang dan, akhirnya, penyingkiran rongga purulen.

Pada masa ini, flap dengan jenis bekalan darah paksi lebih kerap digunakan untuk menggantikan kecacatan tisu lembut dalam osteomielitis tulang panjang kerana ketahanannya terhadap jangkitan. Secara amnya diterima bahawa panjang kepak tidak boleh melebihi lebarnya lebih daripada tiga kali; Pengecualian adalah kepak di mana bekas penyusuan besar melalui pedikel, di mana kepak boleh panjang dan sempit. Ia sesuai untuk kedua-dua pembedahan plastik percuma dan pembedahan plastik pada luka pada pedikel vaskular penyusuan. Ini termasuk: flap muskulokutaneus thorocodorsal (dengan anjakan av thorocodorsalis), flap fasciocutaneous scapular (av circumflexa scapula), flap latissimus dorsi (av thorocodorsalis), flap fasciocutaneous inguinal (av epigastrica fasciocutaneous flap) kepak jejari dari permukaan anterior lengan bawah dengan saluran septum (av radialis), kepak bahu sisi (av collaterialis humeri posterior).

Kepak bervaskular bebas sesuai untuk penutupan segera tulang, tendon dan saraf yang terdedah. Oleh kerana bekalan darah yang baik pada flap, proses berjangkit tempatan dengan cepat ditindas. Selain itu, kepak tisu bervaskular kurang terdedah kepada sklerosis, lebih elastik dan sesuai untuk menutup kecacatan yang meluas di kawasan sendi.

Pemindahan graf percuma menggunakan teknologi mikrovaskular hanya digunakan di hospital khusus dengan peralatan yang sesuai dan pakar yang berkelayakan. Menurut kebanyakan pengarang, tidak boleh dilupakan bahawa pembedahan plastik mikrosurgikal adalah operasi yang kompleks, panjang dan sangat intensif buruh yang dikaitkan dengan risiko tinggi nekrosis kepak iskemia akibat trombosis mikroanastomosis. Penggunaan flap pulau sentiasa lebih baik daripada pembedahan plastik flap percuma, kerana tidak ada keperluan untuk mengenakan anastomosis vaskular. Oleh itu, sebahagian besar pakar bedah menggunakan pemindahan flap percuma hanya dalam kes di mana penggunaan kaedah yang lebih mudah tidak mungkin.

Pembedahan plastik kecacatan tulang

Rawatan pembedahan yang mencukupi mungkin meninggalkan kecacatan besar pada tulang, dipanggil "kawasan mati". Kekurangan bekalan darah mewujudkan keadaan untuk jangkitan berikutnya. Rawatan dengan kehadiran kawasan mati yang terbentuk selepas rawatan bertujuan untuk menghentikan keradangan dan mengekalkan integriti segmen yang terjejas. Matlamat rawatan adalah untuk menggantikan tulang mati dan tisu parut dengan tisu vaskular yang baik. Cantuman tulang tanpa vaskular percuma adalah kontraindikasi untuk rawatan osteomielitis. Apabila memindahkan periosteum, perlu diingat bahawa hanya lapisan paling dalam, yang dipanggil cambial, atau osteogenik, yang bersebelahan terus dengan tulang, mempunyai sifat membentuk tulang. Lapisan ini mudah dipisahkan hanya pada kanak-kanak; pada orang dewasa, ia berkait rapat dengan tulang dan tidak boleh dikupas. Oleh itu, apabila mengambil rasuah periosteal daripada orang dewasa, adalah satu kesilapan untuk hanya mengupasnya dengan pisau, kerana hanya lapisan cetek yang masuk ke dalam penyediaan.

Kepak tisu lembut tempatan pada pedikel atau kepak bebas telah lama digunakan untuk mengisi kawasan mati. Berbeza dengan kepak fasciocutaneous dan otot, bilangan cantuman tulang bervaskular yang digunakan hari ini adalah lebih kecil. Mereka biasanya terbentuk daripada fibula atau ilium. Pemindahan percuma cantuman tulang bervaskular dari puncak iliac pada vesel iliac sirkumfleks dangkal pertama kali dilakukan oleh J. Teilar et al. pada tahun 1975. Penggunaan serpihan vascularized bebas dari puncak iliac secara teknikalnya lebih mudah daripada penggunaan cantuman fibula, bagaimanapun, penutupan tapak penderma boleh disertai dengan perkembangan sejumlah besar komplikasi, seperti hernia inguinal, hematoma dan limforrhea. Penggunaan flap mikrovaskular dari tulang rusuk, jejari, tulang metatarsal, dan skapula adalah terhad disebabkan oleh saiz yang tidak mencukupi dan kualiti tisu tulang yang rendah untuk pemindahan, kemungkinan terhad untuk memasukkan kulit dan otot dalam flap, dan komplikasi di tapak penderma.

Rawatan pembedahan pertama untuk osteomielitis kronik tulang paha menggunakan pemindahan percuma flap vaskular omentum yang lebih besar untuk tujuan tamponade rongga osteomielitik telah dilakukan oleh pakar bedah mikro Jepun pada tahun 1976. Dalam ungkapan kiasan penulis, "omentum mempunyai sifat plastik yang sangat baik dan merupakan vaskularisasi zon mati."

Pembedahan plastik percuma kecacatan tulang dengan flap vaskular menggunakan teknik mikrovaskular digunakan dalam kes luar biasa apabila kaedah lain tidak memberikan hasil yang positif.

Bioimplant dalam rawatan osteomielitis kronik

Sejak 1893, apabila G. Dreezman mula-mula menerbitkan bahan-bahannya mengenai penggantian rongga tulang dengan gipsum yang mengandungi 5% asid karbolik, banyak cadangan telah muncul untuk mengisi rongga tulang dengan pelbagai tampalan. Sementara itu, sejumlah besar penolakan pengisian dan kambuhan osteomielitis memaksa pertimbangan semula pandangan mengenai penggunaan kaedah ini. Kaedah mengisi rongga tulang diiktiraf sebagai patogenetik tidak berasas dan tidak berkesan, dan dengan pengenalan pembedahan plastik otot, ia kehilangan kepentingannya.

Walau bagaimanapun, idea untuk mencipta bahan universal, mudah digunakan dan tidak invasif yang serupa dengan struktur tisu tulang masih menggoda. Prospek baharu untuk menyelesaikan masalah menggantikan rongga tulang sisa selepas operasi pembersihan radikal dibuka dengan penggunaan bahan biokomposit moden yang boleh terbiodegradasi. Implan sedemikian berfungsi sebagai rangka kerja yang direka untuk pertumbuhan saluran primer dan osteoblas dari dasar tulang ke kawasan kecacatan. Osteokonduktor secara beransur-ansur mengalami degradasi biologi dan digantikan oleh tulang yang baru terbentuk. Wakil kelas ejen ini, ubat "Kollapan", terdiri daripada hidroksiapatit, kolagen dan pelbagai agen antimikrob yang tidak bergerak. Kajian eksperimen telah membuktikan bahawa tisu tulang penuh seterusnya terbentuk pada permukaan butiran "Kollapan" yang ditanam ke dalam rongga tulang tanpa pembentukan lapisan tisu penghubung antara butiran dan trabekula tulang. Imobilisasi agen antibakteria pada butiran hidroksiapatit membantu menyekat jangkitan. Di Amerika Syarikat, tulang cancellous alogenik yang dihancurkan dan kalsium sulfat - "Osteoset" - diluluskan secara rasmi untuk kegunaan klinikal. Di samping itu, diperhatikan bahawa dua lagi ubat mempunyai potensi besar untuk kegunaan klinikal - span kolagen dan polylactide-polyglycolide (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Memilih kaedah rawatan untuk osteomielitis

Kaedah rawatan osteomielitis dipilih mengikut jenis penyakit. Dalam osteomielitis medulla (jenis I), kortikotomi atau trepanation tulang mengikut jenis "reseksi akhir" diperlukan untuk penyingkiran lengkap kandungan yang dijangkiti saluran medula.

Sebilangan pengarang percaya bahawa dalam osteomielitis medulla, operasi pilihan telah menjadi pengubahsuaian kaedah Wir (1892) - trepanation osteoplastik tulang panjang. Operasi ini membolehkan akses luas kepada lesi dan necrectomy sequester penuh, memulihkan patensi saluran sumsum tulang. Campur tangan ini dianggap plastik, kerana ia tidak mengakibatkan kecacatan tisu dan tidak mengganggu integriti tulang.

Dalam rawatan bentuk kavitas osteomielitis kronik tulang paha dan tibia, kami telah mencadangkan pengubahsuaian baru trepanation osteoplastik - operasi "kantung-kantung". Intipati kaedah ini adalah bahawa "flap tulang" vaskular pada pedikel tisu lembut yang berkhasiat terbentuk daripada dinding tulang panjang. Dalam kes ini, flap kulit-otot-tulang dicipta pada femur, dan flap kulit-tulang pada tibia. Untuk melakukan ini, osteotomi membujur 15-30 cm panjang dibuat di atas lesi menggunakan gergaji elektrik. Satu dinding dipotong sepenuhnya, sebaliknya - dengan 2/3 ketebalan. Hujung potongan dilanjutkan ke arah melintang sebanyak 1-1.5 cm. Hasilnya ialah osteotomi dalam bentuk huruf "C". Beberapa osteotom dimasukkan ke dalam potongan tulang, yang bertindak sebagai tuas untuk menggerakkan flap tulang ke tepi, membuka akses luas ke saluran medula atau rongga tulang. Tulangnya menyerupai pasu terbuka. Necrectomy Sequester dilakukan sebelum gejala "embun darah" muncul, dengan biopsi mandatori untuk pemeriksaan bakteriologi dan morfologi. Apabila saluran medula dilenyapkan dengan burr, ia digerudi sehingga patensi dipulihkan (Rajah 36-3). Akses ke femur adalah di sepanjang permukaan luar dan antero-luar paha, dan ke tibia - di sepanjang permukaan antero-dalam shin. Dalam kes ini, hirisan arkuata yang kurang traumatik pada kulit dibuat di atas lesi. Otot berstrata, bukan dipotong.

Risiko gangguan peredaran darah dalam tulang memerlukan pengendalian periosteum yang teliti. Oleh itu, yang terakhir dibedah dengan pisau bedah di sepanjang garis osteotomi yang dicadangkan, tanpa mengelupasnya dari tulang. Untuk mengalirkan saluran medula, dua lubang berdiameter 3-4 mm digerudi dengan gerudi elektrik di atas dan di bawah injap tulang. Tiub berlubang melaluinya dilalui, hujungnya dibawa keluar ke kulit melalui hirisan berasingan. Bergantung pada keadaan klinikal, tiub saliran dalam saluran medula boleh selama 2-4 minggu. Kemudian injap tisu lembut-tulang vaskular dikembalikan ke kedudukan sebelumnya - "beg" ditutup. Injap diperbaiki dengan menjahit tisu lembut.

Pada pinggul, tisu lembut disalirkan dengan satu detik melalui tiub berlubang, yang, jika kursus itu menguntungkan, dikeluarkan pada hari ke-2-3 selepas operasi. Dalam kes keradangan yang teruk dan dalam kes keraguan tentang radikaliti rawatan pembedahan, luka itu dibalut. Luka ditutup lewat (selepas 7-10 hari) selepas rawatan pembedahan berulang. Jahitan dikeluarkan pada hari ke-10-14. Operasi sedemikian membolehkan necrectomy sequester penuh dan pemulihan saluran sumsum tulang tanpa menimbulkan kecacatan pada tisu yang sihat. Rawatan antibakteria adalah wajib selepas pembedahan. Bergantung pada keadaan klinikal, tempohnya ialah 2-4 minggu.

Reaming intraosseous, memandangkan pelaksanaan teknikalnya yang mudah, mungkin juga mempunyai hak untuk wujud sebagai alternatif kepada kaedah yang kompleks dan traumatik, walaupun ia memberikan hasil yang lebih baik.

Dalam osteomielitis dangkal (jenis II), penekanan utama adalah pada penutupan tisu lembut selepas rawatan pembedahan. Bergantung pada lokasi dan saiz kecacatan, ini boleh dilakukan menggunakan tisu tempatan atau mungkin memerlukan cantuman tisu lembut percuma. Dalam osteomielitis kronik, kepak otot lebih ditunjukkan, kerana ia lebih tahan terhadap jangkitan purulen. Rawatan osteomielitis dangkal memerlukan pengalaman yang ketara dengan penempatan semula tisu lembut yang kompleks. Tisu lembut iskemia dipotong, dan permukaan tulang yang terdedah dikeluarkan secara tangen (dekortikasi) sehingga gejala "embun darah" muncul. Pembedahan plastik dengan flap pedicle atau flap yang disesarkan secara bebas dilakukan secara serentak atau sebagai operasi tertunda.

Osteomielitis setempat (terhad) (jenis III) menggabungkan ciri-ciri dua jenis sebelumnya - penyerapan kortikal dengan proses keradangan dalam rongga sumsum tulang. Kebanyakan kerosakan dalam osteomielitis terhad adalah selepas trauma. Rawatan pembedahan untuk jenis osteomielitis ini biasanya termasuk sequestrektomi, penyahmampatan medula, pengasingan tisu parut dan dekotikasi cetek. Penetapan pencegahan adalah perlu sekiranya terdapat risiko patah tulang selepas rawatan tulang yang meluas.

Cantuman otot memainkan peranan penting dalam rawatan bentuk osteomielitis ini, bersama-sama dengan rawatan pembedahan dan terapi antibakteria. Banyak kajian klinikal telah membuktikan keberkesanan kepak otot tempatan pada pedikel vaskular dan pemindahan kompleks tisu menggunakan teknologi mikrovaskular untuk menggantikan rongga tulang dalam osteomielitis. Rawatan pembedahan radikal dan pilihan flap yang betul, saiz yang membolehkan menggantikan rongga tulang tanpa membentuk ruang "mati", diiktiraf sebagai syarat penentu untuk cantuman yang berjaya. Dalam rawatan osteomielitis berulang kronik pada bahagian kaki, terutamanya apabila proses itu disetempat di metafisis distal dengan proses cicatricial yang ketara dalam tisu lembut, omentum yang lebih besar terus digunakan. Mempunyai daya tahan yang tinggi terhadap jangkitan purulen dan keplastikan, flap dari omentum yang lebih besar boleh mengisi rongga tulang besar yang berbentuk tidak teratur, di mana cantuman kulit dan otot tempatan tidak boleh digunakan. Faktor pengehad untuk menggunakan omentum yang lebih besar mungkin perkembangan pelbagai komplikasi di kawasan penderma - sakit perut, hernia dan kerosakan pada organ perut.

Osteomielitis meresap (jenis IV) menggabungkan ciri-ciri tiga jenis sebelumnya dengan penglibatan keseluruhan segmen tulang dan rongga sumsum tulang dalam proses keradangan. Semua patah tulang yang dijangkiti dikelaskan sebagai osteomielitis jenis ini. Osteomielitis meresap selalunya dicirikan oleh lesi tulang segmen. Tulang dalam jenis ini secara biomekanik tidak stabil sebelum dan selepas rawatan pembedahan. Risiko komplikasi dari luka dan tulang (nonunion dan patah patologi) meningkat dengan ketara. Kaedah yang digunakan dalam rawatan osteomielitis meresap ditambah dengan penetapan mandatori anggota badan sebelum atau selepas rawatan pembedahan. Dalam kes yang sangat teruk, amputasi ditunjukkan.

Rawatan pembedahan standard osteomielitis tidak boleh dilaksanakan dalam semua kes, dan sesetengah pesakit menjalani rawatan konservatif atau amputasi. Penggunaan kaedah pemindahan flap yang dibekalkan darah, pengenalan peranti untuk penetapan luaran, penggunaan gangguan beransur-ansur terkawal mengikut GA Ilizarov, penggunaan implan moden untuk mengisi rongga tulang dan rawatan antibakteria yang mencukupi telah mewujudkan keadaan untuk rawatan pembedahan yang lebih lengkap. Ini telah membawa kepada peningkatan yang ketara dalam keputusan rawatan dalam lebih daripada 90% kes.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Rawatan antibakteria osteomielitis

Rawatan antibakteria telah menjadi komponen wajib dalam rawatan kompleks osteomielitis selama lebih 60 tahun. Terapi antibakteria osteomielitis, yang bersifat etiotropik, dipilih berdasarkan beberapa faktor - jenis patogen, kepekaannya terhadap ubat, ciri-ciri ubat dan keadaan badan pesakit. Rawatan antibakteria dijalankan dalam semua kes dengan ubat spektrum luas, dengan mengambil kira komposisi spesies (aerobes, anaerob) dan sensitiviti mikroflora. Seiring dengan ini, hari ini kebanyakan pakar terkemuka yakin bahawa dalam osteomielitis kronik, penggunaan antibiotik tidak berkesan tanpa rawatan pembedahan. Serpihan tulang yang dijangkiti kekurangan bekalan darah tidak dapat diakses oleh tindakan ubat-ubatan dan menjadi medium nutrien yang sangat baik untuk mikroflora patogenik. Pada masa yang sama, kepekatan ubat dalam serum darah kadangkala boleh mencapai tahap yang tidak selamat untuk pesakit. Kegigihan jangka panjang fokus purulen, penggunaan ubat antibakteria yang tidak sistematik tidak dapat dielakkan membawa kepada pemilihan dalam fokus osteomielitik flora hospital yang tahan terhadap kumpulan antibiotik yang digunakan secara tradisional, kepada perkembangan dysbacteriosis dan jangkitan kulat sehingga generalisasinya. Kajian telah menunjukkan bahawa pesakit dengan osteomielitis kronik tidak mempunyai gangguan imun, oleh itu ubat imun (interferon alpha-2, immunoglobulin) hanya ditetapkan kepada pesakit dengan manifestasi septik.

Sebaik-baiknya, penggunaan ubat antibakteria harus berdasarkan hasil kajian bakteriologi yang komprehensif terhadap tulang yang diperoleh semasa biopsi atau rawatan pembedahan. Pada pesakit dengan osteomielitis fistulous jika tiada manifestasi jelas proses purulen dan mabuk tanpa rawatan pembedahan, terapi antibakteria tidak sesuai. Walau bagaimanapun, jika terdapat situasi klinikal akut (patah tulang terbuka dengan kerosakan yang meluas pada tisu lembut, osteomielitis hematogen akut), rawatan antibakteria tidak boleh ditangguhkan sementara menunggu data biopsi. Dalam situasi sedemikian, ubat itu dipilih secara empirik berdasarkan penyetempatan dan keterukan jangkitan, yang mikroorganisma dianggap sebagai patogen, dan kemungkinan besar kepekaannya terhadap agen antimikrob. Dengan mengambil kira data mengenai aktiviti terhadap patogen utama jangkitan pembedahan, organotropisme dan keselamatan antibiotik, pada masa ini, bersama-sama dengan ubat tradisional (carbenicillin, gentamicin, lincomycin, dll.), Kumpulan baru ditetapkan - fluoroquinolones, carbapenems dan glycopeptides.

Prospek yang baik untuk osteomielitis yang rumit muncul dengan pengenalan ubat dari kumpulan fluoroquinolone ke dalam amalan perubatan, kerana ia mempunyai organotropi yang baik kepada tulang dan tisu lembut. Rawatan oral dengan fluoroquinolones untuk jangkitan gram-negatif digunakan secara meluas pada pesakit dewasa dengan osteomielitis. Fluoroquinolones boleh digunakan dengan jayanya untuk terapi langkah yang panjang (intravena-oral). Penggunaan fluoroquinolones generasi kedua (pefloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin) dalam osteomielitis kronik adalah kurang berkesan, kerana ubat-ubatan ini mempunyai aktiviti yang rendah terhadap streptokokus, enterococci dan mikroorganisma anaerobik. Kuinolon generasi ketiga (levofloxacin, gatifloxacin) aktif terhadap streptokokus, tetapi mempunyai kesan minimum pada anaerob.

Pada masa ini, pengalaman yang luas telah terkumpul dalam penggunaan cephalosporins dalam rawatan kompleks pesakit dengan osteomielitis akut dan kronik. Kebanyakan penyelidik lebih suka ceftriaxone, cephalosporin generasi ketiga yang tahan terhadap beta-laktamase, dengan spektrum tindakan yang luas, bertindak ke atas aerobik gram-positif dan gram-negatif dan beberapa bakteria anaerobik. Kelebihan ceftriaxone berbanding antibiotik beta-laktam lain ialah separuh hayat yang panjang (kira-kira 8 jam), yang membolehkan kepekatan antibakterianya dikekalkan dengan satu pentadbiran pada siang hari. Antara ubat sedia ada untuk rawatan pesakit dengan osteomielitis dan lesi bernanah yang meluas pada tisu lembut apabila persatuan mikroorganisma anaerobik dan aerobik dikesan dalam luka, penggunaan cephalosporins generasi III (cefotaxime, ceftriaxone) dan IV (cefepime), carbapenems (imipenem + cilatindam), serta kombinasi clintindam (mimipenem + cilastatin). ciprofloxacin atau dioxidine berkesan.

Pengenalan ubat daripada kumpulan oxazolidone, linezolid, antibiotik untuk kegunaan oral dan intravena, ke dalam amalan klinikal memperluaskan kemungkinan merawat pesakit dengan osteomielitis yang disebabkan oleh strain flora gram positif yang sangat tahan, termasuk staphylococci yang tahan methicillin. Penembusan linezolid yang baik ke dalam tisu tulang, aktiviti terhadap enterococci tahan vancomycin meletakkan ubat ini di tempat pertama dalam rawatan pesakit dengan osteomielitis pelbagai penyetempatan dan asal, dengan jangkitan selepas penggantian sendi.

Walaupun tempoh optimum terapi antibakteria untuk osteomielitis belum ditakrifkan dengan jelas, kebanyakan pakar menggunakan ubat selama 4-6 minggu. Ini disebabkan oleh fakta bahawa revaskularisasi tisu tulang berlaku 4 minggu selepas rawatan pembedahan. Walau bagaimanapun, perlu diingatkan bahawa kegagalan tidak bergantung pada tempoh rawatan antibakteria, tetapi terutamanya disebabkan oleh kemunculan strain tahan atau rawatan pembedahan yang tidak mencukupi. Dalam sesetengah kes, apabila rawatan pembedahan tidak dapat dilaksanakan, seperti jangkitan di sekitar implan ortopedik, kursus terapi antibiotik penindasan yang lebih lama diberikan. Ubat yang sesuai untuk ini harus mempunyai bioakumulasi yang baik, ketoksikan yang rendah, dan organotropi yang baik kepada tisu tulang. Untuk tujuan ini, rifampicin digunakan dalam kombinasi dengan antibiotik lain, asid fusidic, ofloxacin, dan co-trimoxazole. Rawatan penindasan dijalankan sehingga 6 bulan. Jika kambuh berlaku selepas menghentikan terapi, rejimen antibiotik penindasan jangka panjang baru dimulakan.

Pada masa ini, pentadbiran intra-arteri dan endolymphatic antibiotik untuk osteomielitis telah ditinggalkan. Terdapat kecenderungan untuk meningkatkan penggunaan bentuk dos oral dan topikal. Mengikut keputusan banyak ujian klinikal, kecekapan tinggi telah terbukti apabila digunakan secara lisan klindamisin, rifampin, co-trimoxazole, dan fluoroquinolones. Oleh itu, clindamycin, yang aktif terhadap kebanyakan bakteria gram-positif, digunakan secara lisan selepas rawatan intravena awal (1-2 minggu).

Untuk mengelakkan perkembangan jangkitan kulat, bersama-sama dengan ubat antibakteria, nystatin, ketoconazole atau fluconazole ditetapkan dalam setiap kes. Untuk mengekalkan ekologi usus yang normal, adalah perlu untuk memasukkan monokomponen (bifidumbacterin, lactobacterin, baktisporin, baktisuptil), polikomponen (bifilong, acylact, acinol. linex, biosporin) dan gabungan (bifidumbacterin forte, bifiliz) probiotik dalam rawatan kompleks.

Kejayaan rawatan untuk osteomielitis sebahagian besarnya bergantung kepada terapi antibakteria tempatan yang bertujuan untuk mencegah jangkitan semula permukaan luka dengan strain mikroorganisma hospital yang sangat tahan. Untuk tujuan ini, perkara berikut telah berjaya digunakan dalam beberapa tahun kebelakangan ini:

• salap antiseptik larut air - levosin, salap 10% dengan mafenide, salap dioxidine 5%, dioxykol, streptonitol, quinifuril, salap iodopyrone 1% (salap povidone-iodin), salap protogentin dan lavendula;
• antiseptik - 1% larutan iodopyrone (povidone-iodine), 0.01% larutan mira-mystin, 1% larutan dioxidine, 0.2% larutan polyhexanide;
• aerosol berbuih - amitrozole, dioxizole;
• pembalut luka: gentacicol, algipor, algimaf.

Rawatan pesakit dengan osteomielitis memerlukan penggunaan bukan sahaja ubat antibakteria baru, tetapi juga laluan pentadbiran alternatif. Penggunaan pelbagai bioimplan untuk penghantaran antibiotik terus ke tulang adalah menjanjikan. Bergantung pada keadaan klinikal, ubat pelepasan berpanjangan ini boleh digunakan sebagai alternatif kepada terapi antibiotik sistemik atau sebagai tambahan kepadanya. Bioimplan mempunyai kelebihan berbanding terapi antibakteria sistemik, di mana penembusan ubat ke dalam tulang yang tidak mendapat bekalan darah di tempat keradangan adalah sukar. Ubat-ubatan ini mampu mencipta kepekatan tinggi ubat dalam tisu tulang untuk masa yang lama (sehingga 2 minggu) tanpa kesan sampingan yang tidak diingini ubat sistemik pada seluruh badan. Sehingga kini, pembawa antibiotik yang paling biasa dengan keberkesanan yang terbukti ialah implan tidak boleh terbiodegradasi (simen PMMA dan Septopal) dan terbiodegradasi (gentacicol, kollapan, tulang cancellous alogenik yang dihancurkan, Osteoset). Ubat-ubatan ini lebih kurang sama dari segi aktiviti antimikrob. Kelebihan utama implan terbiodegradasi adalah kekurangan keperluan untuk mengeluarkan pembawa antibiotik selepas pelepasan ubat selesai.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]