Rawatan sakit belakang: strategi untuk terapi dadah

Seorang pengamal am merujuk 20 daripada 1,000 orang setahun untuk sakit belakang, 10-15% daripadanya perlu dimasukkan ke hospital. Dan kurang daripada 10% daripada mereka yang dimasukkan ke hospital ditawarkan pembedahan sakit belakang.

Sakit belakang adalah simptom yang sangat biasa, yang menjejaskan 80% penduduk Eropah Barat pada satu ketika dalam hidup mereka. Daripada setiap 1,000 pekerja industri, 50 tidak dapat bekerja setiap tahun kerana sakit belakang pada satu ketika dalam hidup mereka. Di UK, 11.5 juta hari bekerja hilang setiap tahun akibat sakit belakang.

Dalam kebanyakan kes, sakit belakang hilang dengan sendirinya: daripada mereka yang berunding dengan pengamal am, 70% mengalami peningkatan dalam masa 3 minggu, 90% dalam masa 6 minggu, dan ini tidak bergantung kepada rawatan yang diterima pesakit. Walau bagaimanapun, harus diingat bahawa sakit belakang juga boleh menjadi manifestasi penyakit serius - neoplasma malignan, jangkitan tempatan, mampatan saraf tunjang atau ekor kuda, dan, tentu saja, kes sedemikian mesti didiagnosis dengan cepat. Umur pesakit yang lebih tua memaksa kita untuk mengambil aduan sakit belakang dengan lebih serius. Oleh itu, menurut satu kajian, di kalangan pesakit berumur 20 hingga 55 tahun yang mengadu sakit belakang, hanya 3% didiagnosis dengan apa yang dipanggil patologi tulang belakang (tumor, jangkitan, penyakit radang), berbanding 11% pada orang di bawah umur 20 tahun dan 19% pada orang berusia lebih 55 tahun.

Rawatan untuk sakit belakang termasuk:

• rawatan sakit belakang akut;
• rehat tidur dan senaman;
• faktor fizikal;
• produk perubatan;
• fisioterapi dan prosedur;
• campur tangan pembedahan;
• latihan pencegahan sakit belakang.

Rawatan sakit belakang terutamanya bergantung pada sifat penyakit yang mendasari. Ia dibahagikan kepada terapi yang tidak dibezakan dan dibezakan.

Terapi yang tidak dibezakan bertujuan untuk mengurangkan sindrom kesakitan atau tindak balas pesakit terhadap kesakitan dan menghapuskan tindak balas vegetatif. Ia termasuk: rehat tidur sehingga kesakitan berkurangan; haba kering tempatan; agen yang mengganggu refleks (plaster sawi, bekam, salap); terapi senaman, urut, terapi vitamin, fisioterapi, refleksologi, pembetulan status psikologi.

Kepentingan Ujian Makmal dalam Diagnosis Perbezaan Sakit Belakang

Penyimpangan	Penyakit yang mungkin
Peningkatan ESR	Spondyloarthritis, polimialgia reumatik, tumor malignan, batuk kering, osteomielitis, abses
Peningkatan aktiviti alkali fosfatase	Metastasis tulang, penyakit Paget, osteomalacia, hiperparatiroidisme primer
Puncak patologi pada elektroferogram protein serum	Penyakit Myeloma
Budaya darah positif	Sepsis dengan perkembangan osteomielitis atau abses
Pengesanan antigen khusus prostat	Kanser prostat
Pengesanan HLA-B27	Spondyloarthritis
Perubahan dalam ujian air kencing	Penyakit buah pinggang (batu, tumor, pyelonephritis), penyakit Reiter
Ujian tuberkulin positif	Tuberkulosis tulang atau saraf tunjang

Rawatan yang berbeza untuk sakit belakang yang bersifat vertebrogenik bergantung pada mekanisme patogenetiknya. Terapi patogenetik kompleks ditujukan kepada segmen yang terjejas, penghapusan manifestasi otot-tonik dan zon pencetus myogenik, fokus neuromyo-osteofibrosis, fokus visceral kerengsaan, proses autoallergik.

Di samping itu, rawatan harus dibezakan bergantung pada fasa penyakit. Dalam fasa awal atau semasa eksaserbasi, rawatan bertujuan untuk mengurangkan dan kemudian menghapuskan sepenuhnya sindrom kesakitan, peranan penting dalam hal ini tergolong dalam imobilisasi, dekongestan, desensitizing, agen antispasmodik, sekatan ubat terapeutik, jenis urut khas, terapi vitamin (neuroRubin). Tempat utama diduduki oleh ubat anti-radang bukan steroid (topikal - gel, salap; oral dan parenteral - diclac) dan relaxants otot - tolperisone hydrochloride (mydocalm) intramuskular 100 mg (1 ml) 2 kali sehari. Selepas pentadbiran parenteral, 150 mg mydocalm ditetapkan 3 kali sehari secara lisan.

Diagnosis pembezaan sakit belakang

Tanda-tanda	Kumpulan sebab
	Mekanikal	Meradang	Tisu lembut	Infiltratif fokus
Mulakan	Boleh ubah, selalunya akut	Subakut	Subakut	Berperingkat
Penyetempatan	Meresap	Meresap	Meresap	Fokus
Simetri proses	Unilateral	Selalunya dua hala	Digeneralisasikan	Unilateral atau garis tengah
Intensiti	Pembolehubah	Sederhana	Sederhana	Diungkapkan
Gejala neurologi	Ciri	Tidak	Tidak	Biasanya tidak
Kekakuan pagi	Sehingga 30 min	Lebih daripada 30 min	Pembolehubah	Tidak
Tindak balas kesakitan untuk berehat	Melemah	Keuntungan	Pembolehubah	Tidak (kesakitan berterusan)
Tindak balas kesakitan terhadap aktiviti fizikal	Keuntungan	Melemah	Pembolehubah	Tidak (kesakitan berterusan)
Sakit pada waktu malam	Lemah, bergantung pada kedudukan	Sederhana	Sederhana	Kuat
Manifestasi sistemik	Tidak	Ciri	Tidak	Mungkin
Penyakit yang mungkin	Osteochondrosis, cakera hernia/rosak, patah tulang belakang, spondylolisthesis	Spondyloarthritis, polymyalgia rheumatica	Fibromyalgia, sindrom myofascial, ketegangan otot-ligamen	Tumor, jangkitan pada tulang atau tisu lembut

Apabila mencapai fasa pegun dan fasa regresi, kaedah lain memperoleh kepentingan utama, yang kebanyakannya berkaitan dengan fisioterapi: terapi manual, regangan, rawatan daya tarikan, urutan, pelbagai kaedah elektroterapi, akupunktur, anestesia tempatan, gimnastik terapeutik, pelbagai program pemulihan: aktiviti motor fizikal dan rasional berdosa, mengajar pesakit tentang penggunaan rejimen motor yang baru dan dipilih secara individu, untuk penggunaan rejimen motor yang dipilih secara individu, untuk penggunaan rejimen motor yang rata. Kesemua mereka digunakan dalam rawatan penyakit yang serupa, dan yang mana antara mereka harus diutamakan diputuskan oleh doktor, dan dia memilih kaedah yang dia lebih baik.

Pada peringkat rawatan yang berbeza, agen resorpsi dan perangsang regenerasi, chondroprotectors (teraflex) ditetapkan. Ramai penulis mengesyorkan menggunakan antidepresan sepanjang rawatan, tanpa mengira manifestasi klinikal kemurungan.

Ralat: penggunaan rawatan yang tidak berkesan; penggunaan masa yang tidak mencukupi semasa bekerja dengan pesakit; opioid.

Persoalan campur tangan pembedahan dalam setiap kes tertentu diputuskan bersama dengan doktor kepakaran yang berbeza: pakar kardiologi, pakar neurologi, pakar reumatologi, pakar ortopedik dan pakar bedah saraf.

Petunjuk untuk rawatan pembedahan komplikasi neurologi dibahagikan kepada mutlak dan relatif. Petunjuk mutlak untuk campur tangan pembedahan termasuk: mampatan akut ekor kuda atau saraf tunjang, hernia tidak dapat dikurangkan dengan blok liquorodynamic dan myelographic lengkap. Petunjuk relatif termasuk sakit unilateral atau dua hala yang tidak bertindak balas terhadap terapi konservatif dan membawa kepada ketidakupayaan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tanda-tanda yang mungkin menunjukkan patologi yang teruk secara prognostik

Kesakitan yang disebabkan oleh aktiviti fizikal dan hilang selepas rehat jarang menjadi malignan, dan sebaliknya. Sciatica berselang-seli atau dua hala, terutamanya jika disertai dengan gejala deria atau kelemahan pada anggota bawah atau kaki, menunjukkan lesi pada ekor kuda (gangguan kencing juga menyokong ini).

Gejala-gejala kebimbangan juga mungkin termasuk pengehadan pergerakan tulang belakang lumbar yang disebabkan oleh kesakitan dalam semua arah, kelembutan tulang setempat untuk palpasi, "keciciran" neurologi dua hala, perubahan neurologi yang sepadan dengan tahap beberapa akar tulang belakang sekaligus (terutamanya jika saraf sakral terlibat), gejala ketegangan akar tulang belakang dua hala (contohnya, mengikut simptom raise kaki lurus). Pecutan ESR (lebih daripada 25 mm/j) adalah ujian saringan yang cukup berharga untuk pelbagai patologi yang serius.

Pesakit yang disyaki mengalami mampatan saraf tunjang atau cauda equina atau mengalami pemburukan gejala unilateral harus dirujuk kepada pakar dengan segera, dan pesakit yang disyaki menghidap kanser atau jangkitan perlu dirujuk kepada pakar tanpa berlengah-lengah.

Rawatan untuk sakit belakang "mekanikal".

Kebanyakan orang yang mengalami sakit belakang dirawat secara konservatif. Pesakit harus berehat, berbaring dalam kedudukan mendatar atau dengan belakang sedikit diluruskan, sebaik-baiknya di atas tilam keras (papan boleh diletakkan di bawah tilam). Ia adalah perlu untuk mengelakkan ketegangan belakang: pesakit harus berhati-hati keluar dari katil, tidak boleh membongkok ke hadapan, membongkok, meregangkan ke atas, duduk di kerusi rendah. Analgesik akan membantu memecahkan lingkaran setan - sakit otot - kekejangan: contohnya, parasetamol sehingga 4 g / hari secara lisan, NSAID, seperti naproxen 250 mg setiap 8 jam secara lisan selepas makan, tetapi dalam peringkat akut opioid mungkin diperlukan. Haba juga membantu. Sekiranya penguncupan otot spastik berterusan, maka perlu mempertimbangkan penggunaan diazepam 2 mg setiap 8 jam secara lisan. Fisioterapi yang digunakan dalam fasa akut penyakit boleh mengurangkan kesakitan dan kekejangan otot. Pesakit yang pulih perlu diberi arahan tentang cara untuk berdiri dan latihan fizikal yang perlu dilakukan untuk menguatkan otot belakang. Ramai pesakit lebih suka mendapatkan bantuan daripada pakar dalam patologi tulang atau kiropraktor, tetapi mereka biasanya menggunakan kaedah rawatan yang sama seperti ahli terapi fizikal. Pemerhatian khas menunjukkan bahawa terapi manual boleh melegakan kesakitan yang teruk, tetapi kesannya biasanya tidak lama. Sekiranya kesakitan tidak hilang selepas 2 minggu, maka perlu mempertimbangkan pemeriksaan X-ray, anestesia epidural atau korset. Kemudian, jika kesakitan masih berterusan, mungkin perlu berunding dengan pakar untuk menjelaskan diagnosis, meningkatkan keberkesanan langkah rawatan dan berasa yakin dengan tindakan anda sendiri.

Jangkitan piogenik

Kadang-kadang agak sukar untuk membuat diagnosis jenis ini, kerana mungkin tiada tanda jangkitan biasa (demam, kelembutan tempatan untuk palpasi, leukositosis darah periferal), tetapi ESR sering meningkat. Jangkitan piogenik mungkin sekunder kepada tumpuan septik primer. Kekejangan otot menyebabkan kesakitan dan keterbatasan sebarang pergerakan. Kira-kira separuh daripada jangkitan ini disebabkan oleh staphylococcus, tetapi Proteus, E. coli, Salmonella typhi dan mycobacterium tuberculosis juga boleh menyebabkannya. X-ray tulang belakang mendedahkan jarang atau hakisan tulang, penyempitan ruang interartikular (dalam satu atau sendi lain) dan kadangkala pembentukan tulang baru di bawah ligamen. Pengimbasan tulang dengan technetium mempunyai nilai diagnostik yang paling besar untuk patologi ini. Rawatan: seperti untuk osteomielitis, ditambah rehat tidur, memakai korset atau plaster "jaket".

Tuberkulosis tulang belakang

Pada masa ini, penyakit ini agak jarang berlaku di Eropah Barat. Orang muda lebih kerap terjejas. Terdapat kesakitan dan had semua pergerakan di bahagian belakang. ESR biasanya dinaikkan. Dalam kes ini, abses dan mampatan saraf tunjang mungkin berlaku. Cakera intervertebral terjejas secara berasingan atau dengan penglibatan badan vertebra di kedua-dua belah kanan dan kiri, biasanya pinggir anterior vertebra terjejas terlebih dahulu. Radiografi menunjukkan penyempitan cakera terjejas dan osteoporosis tempatan vertebra, kemudian kemusnahan tulang dikesan, yang seterusnya membawa kepada patah tulang vertebra berbentuk baji. Sekiranya tulang belakang toraks terjejas, abses paraspinal (paravertebral) mungkin kelihatan pada radiograf, dan kyphosis juga dikesan semasa pemeriksaan pesakit. Sekiranya berlaku kerosakan pada bahagian toraks atau lumbar bawah, abses boleh terbentuk pada sisi otot lumbar (abses psoas) atau dalam fossa iliac. Rawatan: kemoterapi anti-tuberkulosis dengan saliran serentak abses.

Prolaps (tonjolan) cakera ke arah tengah

Keperluan untuk campur tangan pembedahan saraf segera harus dipertimbangkan dengan kehadiran sciatica dua hala, anestesia perineal atau pelana, dan pergerakan usus dan fungsi pundi kencing terjejas.

Penyahmampatan segera diperlukan untuk mengelakkan lumpuh kedua-dua kaki.

Terapi ubat untuk sakit belakang harus digabungkan, dengan mengambil kira sumbangan komponen nociceptive, neuropatik dan psikogenik; dalam erti kata lain, adalah sangat penting bukan sahaja untuk menilai perubahan struktur pada tulang belakang, tetapi juga untuk mengenal pasti mekanisme patofisiologi kesakitan yang terkemuka. Dari segi praktikal, adalah dinasihatkan untuk mempertimbangkan strategi untuk farmakoterapi yang dibezakan bergantung kepada perubahan struktur, patofisiologi kesakitan, mekanisme dan sasaran tindakan ubat dan kaedah penggunaannya.

Strategi terapi ubat bergantung kepada perubahan struktur

• Adalah perlu untuk menjelaskan sama ada sakit neuropatik disebabkan oleh pemampatan sementara akar dan bengkaknya, yang menunjukkan dirinya sebagai sakit berkala, atau oleh pemampatan berterusan. Dalam kes pemampatan sementara, adalah dinasihatkan untuk menetapkan anestetik tempatan (plat lidocaine), analgesik opioid dan NSAID. Dalam kes pemampatan berterusan akar saraf, plat lidocaine, antidepresan trisiklik dan antikonvulsan adalah yang paling berkesan.
• NSAID berkesan dalam keradangan tisu di sekeliling cakera intervertebral dan dalam sindrom facet. Pada masa yang sama, NSAID tidak berkesan dalam keradangan bahagian dalaman cakera intervertebral, kerana ia secara praktikal tidak menembusi dari darah ke bahagian ini (adalah wajar untuk mengingati bahawa tidak ada saluran darah dalam cakera intervertebral, serta dalam tisu kartilaginous lain). Dalam kes ini, pilihan terbaik mungkin adalah analgesik opioid yang mempengaruhi mekanisme pusat kesakitan. Sekiranya patah tulang belakang atau semasa proses pemulihan selepas operasi pembedahan, adalah tidak diingini untuk menetapkan NSAID, kerana ia menghalang pembentukan tisu tulang.

Strategi terapi ubat berdasarkan patofisiologi kesakitan

Analisis mekanisme patofisiologi membolehkan pemilihan ubat yang lebih tepat.

• Sekiranya terdapat komponen keradangan yang jelas, NSAID harus disyorkan. Dalam kes allodynia, tompok lidocaine, anticonvulsants, dan antidepresan ditunjukkan. Ubat yang sama boleh ditetapkan untuk sakit bersimpati.
• Untuk hipertonisitas otot tempatan, relaxant otot berkesan; untuk sindrom kesakitan myofascial, suntikan tempatan anestetik tempatan ke dalam titik pencetus adalah berkesan.
• Dengan pengaktifan berterusan reseptor NMDA, perencatan pengantara GABA terganggu. Oleh itu, ubat-ubatan GABA-ergik berpotensi berkesan dalam melegakan kesakitan. Antara anticonvulsants, ubat tersebut termasuk topiramate dan, sedikit sebanyak, gabapentin. Kumpulan ini juga boleh termasuk baclofen, yang mempunyai kesan GABA-ergik pada tahap tulang belakang.

Strategi terapi ubat berdasarkan mekanisme tindakan dadah

• NSAID dan opioid lebih berkesan dalam lesi periferal kerana yang pertama bertindak pada lata tindak balas proinflamasi, manakala yang kedua dapat mengurangkan pembebasan bahan P.
• Seperti yang telah disebutkan, antikonvulsan mungkin berguna jika struktur saraf di luar zon lesi segera terlibat. Opioid paling aktif dalam tanduk posterior saraf tunjang, tetapi harus diingat bahawa toleransi boleh berkembang, dimediasi oleh pengaktifan reseptor NMDA. Untuk mengelakkan perkembangan toleransi terhadap opioid, antidepresan trisiklik boleh digunakan dalam dos yang kecil, yang sebahagiannya menyekat reseptor NMDA.
• Agonis reseptor GABA boleh disyorkan untuk peningkatan kebimbangan dan gangguan tidur (benzodiazepin, zolpidem). Kemurungan dan kebimbangan adalah "sahabat" berterusan kesakitan kronik, dan antidepresan boleh digunakan untuk melegakannya (sertraline, escitalopram, venlafaxine mempunyai profil keselamatan terbaik).

Strategi terapi ubat mempertimbangkan laluan pentadbiran ubat yang berbeza

Kebanyakan ubat sakit diberikan secara lisan. Walau bagaimanapun, ini sering dikaitkan dengan risiko kesan sampingan sistemik, termasuk dari sistem saraf pusat. Dalam hal ini, ubat yang digunakan secara tempatan (contohnya, tampalan lidocaine) mempunyai kelebihan. Kaedah lain yang menjanjikan ialah penggunaan sistem transdermal dengan analgesik opioid (khususnya, dengan fentanyl), yang menyediakan bekalan ubat yang perlahan untuk jangka masa yang panjang. Pemberian ubat intramuskular dan intravena biasanya disyorkan untuk pesakit di hospital. Kadangkala pam intratekal diimplan untuk infusi berterusan baclofen dan/atau analgesik opioid dalam dos yang kecil. Ini membantu mengelakkan kesan sampingan yang tidak diingini, tetapi implantasi pam itu sendiri adalah prosedur pembedahan dan mungkin disertai dengan komplikasi. Kesimpulannya, perlu diingatkan bahawa pada masa ini, prinsip utama terapi ubat untuk sakit belakang adalah polypharmacotherapy rasional. Ia tidak selalu mungkin untuk melegakan kesakitan dengan hanya satu ubat. Apabila menetapkan ubat, adalah penting untuk mengekalkan keseimbangan antara keberkesanannya dan risiko kesan buruk, dan dalam terapi gabungan, untuk mengambil kira kemungkinan interaksi mereka.