Rawatan sakit belakang: strategi terapi ubat

Mengenai sensasi yang menyakitkan di belakang, pengamal umum setiap tahun merujuk kepada 20 orang daripada 1000, 10-15% daripadanya perlu dimasukkan ke hospital. Dan kurang daripada 10% daripada mereka yang dimasukkan ke hospital ditawarkan rawatan pembedahan sakit belakang.

Kesakitan belakang adalah gejala yang sangat meluas yang berlaku di 80% penduduk Eropah Barat pada sebarang tempoh hidup. Daripada 1,000 pekerja perindustrian, 50 tidak dapat disembuhkan setiap tahun kerana sakit belakang pada satu masa atau yang lain. Di UK, kerana patologi ini, 11.5 juta hari bekerja hilang setiap tahun.

Dalam kebanyakan kes, sakit belakang itu sendiri: dari jumlah pesakit yang beralih kepada pengamal am, pembaikan 70% berlaku selepas 3 minggu, dalam 90% - selepas 6 minggu, dan ini tidak bergantung kepada rawatan yang diterima oleh pesakit. Walau bagaimanapun, kita harus ingat bahawa sakit belakang boleh menjadi manifestasi penyakit yang serius - kanser, jangkitan tempatan, mampatan saraf tunjang atau cauda equina, dan, sudah tentu, kes itu perlu cepat didiagnosis. Umur pesakit warga tua membuat anda menerima aduan mengenai sakit di belakang anda dengan lebih serius. Oleh itu, menurut satu kajian, antara pesakit berusia 20 hingga 55 tahun yang mengadu sakit belakang, hanya 3% mempunyai patologi tulang belakang (tumor, jangkitan, penyakit radang), berbanding dengan 11% pada individu yang lebih muda 20 tahun dan dari 19% pada orang yang lebih tua daripada 55 tahun.

Rawatan sakit belakang termasuk:

• rawatan kesakitan akut di bahagian belakang;
• berehat dan bersenam;
• faktor fizikal;
• persediaan perubatan;
• fisioterapi dan prosedur;
• campur tangan pembedahan;
• latihan dalam pencegahan sakit belakang.

Rawatan sakit belakang terutamanya bergantung kepada jenis penyakit mendasar. Ia dibahagikan kepada terapi yang tidak dibezakan dan dibezakan.

Terapi yang tidak dibezakan bertujuan untuk mengurangkan sindrom kesakitan atau tindak balas pesakit terhadap kesakitan dan menghapuskan tindak balas vegetatif. Ia termasuk: pemeliharaan tidur sehingga kesakitan berkurangan; haba kering secara tempatan; agen refleks-mengganggu (mustard, tin, salap); LFK, urut, terapi vitamin, fisioterapi, refleksologi, pembetulan status psikologi.

Kepentingan kajian makmal dalam diagnosis pembedahan sakit belakang

Penyimpangan	Kemungkinan penyakit
Peningkatan ESR	Spondyloarthritis, polymyalgia rematik, tumor malignan, tuberkulosis, osteomielitis, abses
Meningkatkan aktiviti fosfatase alkali	Metastasis dalam tulang, penyakit Paget, osteomalacia, hiperparatiroidisme primer
Punca patologi pada elektroforegram protein whey	Penyakit Myeloma
Budaya darah positif	Sepsis dengan perkembangan osteomyelitis atau abses
Pengesanan antigen spesifik prostatik	Kanser Prostat
Pengenalpastian HLA-B27	Spondyloarthritis
Perubahan urinisis	Penyakit buah pinggang (batu, bengkak, pyelonephritis), penyakit Reiter
Ujian tuberkulin positif	Tuberkulosis tulang atau saraf tunjang

Rawatan yang berbeza daripada sifat belakang vertebrogenic sakit bergantung kepada mekanisme patogenetik mereka. Terapi pathogenetic kompleks bertujuan segmen berpenyakit, menghapuskan manifestasi musculo-tonik dan zon pencetus myogenic, luka-luka neuroma-osteofibrosis, kerengsaan luka mendalam, proses autoimun.

Di samping itu, rawatan perlu dibezakan bergantung kepada fasa penyakit. Dalam fasa awal atau rawatan kepahitan bertujuan untuk mengurangkan dan kemudian penyingkiran yang lengkap sindrom kesakitan, peranan penting tergolong immobilization, anti-radang, menyahsensitiviti, ejen antispasmodic, sekatan-sekatan ubat terapeutik, jenis khas urut, vitamin (neyrorubin). Tempat utama yang diduduki oleh bukan steroid ubat anti-radang (topikal - gel, salap, lisan dan parenteral - diklak) dan penenang otot - tolperisone hydrochloride (Mydocalmum) / m hingga 100 mg (1 ml) 2 kali / hari. Selepas pentadbiran parenteral, 150 mg ubat 3 kali sehari diberikan setiap hari.

Diagnosis pembezaan sakit belakang

Gejala	Kumpulan sebab
	Mekanikal	Keradangan	Tenunan lembut	Fokal-infiltratif
Permulaan	Variable, sering akut	Naik taraf	Naik taraf	Secara berperingkat
Penyetempatan	Merebak	Merebak	Merebak	Focal
Symmetry of the process	Satu sisi	Selalunya dua hala	Umum	Barisan pertengahan atau pertengahan
Intensiti	Variabel	Sederhana	Sederhana	Ekspresif
Gejala neurologi	Tipikal	Tidak	Tidak	Biasanya tidak
Kekakuan pagi	Sehingga 30 minit	Lebih daripada 30 minit	Variabel	Tidak
Reaksi kesakitan pada rehat	Atenuasi	Pengukuhan	Variabel	Tidak (kesakitan adalah malar)
Rasa nyeri kepada aktiviti fizikal	Pengukuhan	Atenuasi	Variabel	Tidak (kesakitan adalah malar)
Sakit pada waktu malam	Lemah, bergantung kepada keadaan	Sederhana	Sederhana	Kuat
Manifestasi sistemik	Tidak	Ciri-ciri	Tidak	Kemungkinan
Kemungkinan penyakit	Osteochondrosis, kerosakan hernia / cakera, patah vertebra, spondylolisthesis	Spondyloarthritis, polymyalgia rematik	Fibromyalgia, sindrom myofascial, mengatasi sistem muskuloskeletal	Tumor, jangkitan tulang atau tisu lembut

Apabila mencapai fasa pegun dan fasa regresi peranan utama memperoleh kaedah lain, yang sebahagian besar berkaitan dengan fisioterapi: terapi manual, daya tarikan, rawatan daya tarikan, urut, pelbagai kaedah elektroterapi, akupunktur, anestesia tempatan, gimnastik perubatan, pelbagai program pemulihan: dosed fizikal dan rasional aktiviti motor, mengajar pesakit yang baru, dipilih secara individu untuknya rejimen motor, penggunaan balutan, penggunaan penangkap instep dalam pesawat berhenti. Kesemua mereka digunakan dalam rawatan penyakit yang sama, dan yang mana antara mereka harus disukai - doktor memutuskan, dan memilih kaedah yang paling diketahui.

Pada tahap yang berlainan rawatan melantik resorption dan perangsang regenerasi, chondroprotectors (teraflex). Ramai penulis sepanjang rawatan mengesyorkan menggunakan antidepresan tanpa mengira manifestasi klinikal kemurungan.

Kesalahan: penggunaan rawatan tidak berkesan; penggunaan masa yang tidak mencukupi semasa bekerja dengan pesakit; opioid.

Persoalan campur tangan pembedahan dalam setiap kes tertentu diselesaikan bersama dengan pakar perubatan yang berbeza: ahli kardiologi, ahli neuropatologi, pakar rheumatologi, ortopedis dan ahli bedah saraf.

Petunjuk untuk rawatan pembedahan untuk komplikasi neurologi dibahagikan kepada mutlak dan relatif. Tanda mutlak untuk campur tangan pembedahan termasuk: mampatan akut ekor kuda atau saraf tunjang, hernia yang tidak dapat dipulihkan dengan blok liquorodynamic dan myelographic yang lengkap. Tanda-tanda relatif adalah kesakitan satu sisi atau dua hala, yang tidak tertakluk kepada terapi konservatif dan menyebabkan kecacatan.

[1], [2], [3], [4], [5]

Gejala yang mungkin menunjukkan patologi prognostik teruk

Kesakitan yang disebabkan oleh aktiviti fizikal dan menghilang selepas istirahat jarang sekali ganas, dan sebaliknya. Menukar sisi atau sciatica dua hala, terutamanya jika ia disertai dengan gejala deria atau kelemahan dalam kaki atau kaki, mencadangkan mengalahkan equina cauda (dalam menyokong ini dan berkata dysuria).

Gejala kebimbangan boleh dianggap sebagai disebabkan oleh pergerakan kesakitan terhad tulang belakang lumbar dalam semua arah, tulang sakit rabaan tempatan, dua hala neurologi "kehilangan", perubahan neurologi, tahap yang sesuai daripada beberapa akar saraf tunjang (terutamanya jika anda adalah saraf suci terlibat), gejala ketegangan dua hala akar tunjang ( contohnya, gejala mengangkat kaki lurus). Pecutan ESR (lebih daripada 25 mm / h) adalah ujian skrining yang berharga untuk pelbagai patologi yang serius.

Pesakit yang mana terdapat syak wasangka pemampatan saraf tunjang atau cauda equina atau di mana terdapat gangguan berat sebelah gejala perlu dirujuk kepada pakar segera, tetapi pesakit yang disyaki onkologi atau luka berjangkit, harus segera dihantar kepada pakar.

Rawatan untuk sakit belakang "mekanikal"

Kebanyakan orang yang mengalami sakit belakang dilayan dengan konservatif. Pesakit harus memerhatikan ketenangan fikiran dalam kedudukan mendatar atau kedudukan dengan sedikit bengkok, lebih baik pada tilam keras (tilam boleh diletakkan di atas papan). Adalah perlu untuk mengelakkan ketegangan di belakang: pesakit perlahan-lahan bangkit dari tempat tidur, jangan bengkok ke hadapan, bengkok, regangkan, duduk di atas kerusi rendah. Ganas bulatan - sakit otot - kekejangan bantuan ubat tahan sakit: seperti acetaminophen 4 g / hari melalui mulut, NSAIDs seperti naproxen 250 mg setiap 8 jam secara lisan selepas makan, tetapi peringkat akut boleh opioid diperlukan. Membantu juga panas. Jika penguncupan otot spastik berterusan, maka anda harus memikirkan menggunakan diazepam 2 mg setiap 8 jam di dalamnya. Fisioterapi, yang digunakan dalam fasa akut penyakit, boleh mengurangkan sakit dan kekejangan otot. Pesakit yang pulih harus diberi arahan tentang cara bangun dan senaman fizikal untuk menguatkan otot belakang. Ramai pesakit lebih suka mendapatkan bantuan daripada pakar dalam patologi tulang atau ahli terapi manual, tetapi mereka biasanya menggunakan kaedah rawatan yang sama seperti ahli fisioterapi. Pemerhatian khas menunjukkan bahawa terapi manual boleh membuang kesakitan yang menyatakan secara mendadak, tetapi kesan ini biasanya tidak lama. Jika kesakitan tidak meninggalkan pesakit dan selepas 2 minggu, anda perlu memikirkan pemeriksaan radiografi, anestesia epidural atau korset. Kemudian, jika kesakitan masih tidak lulus, mungkin perlu berunding dengan pakar untuk menjelaskan diagnosis, meningkatkan keberkesanan aktiviti rawatan dan yakin dengan tindakan mereka.

Jangkitan Piogenic

Untuk membuat diagnosis seperti ini kadang-kadang agak sukar, kerana tidak ada tanda-tanda biasa jangkitan (demam, sakit palpation setempat, leukositosis darah periferal), tetapi ESR sering meningkat. Jangkitan pyogenic boleh menengah ke tumpuan utama septik. Akibat kekejangan otot, rasa sakit dan sekatan pergerakan berlaku. Kira-kira separuh daripada jangkitan ini disebabkan oleh staphylococcus, serta Proteus, E. Coli, Salmonella typhi dan Mycobacterium tuberculosis. Pada radiografi tulang belakang, terdapat tulang luka atau hakisan tulang, penyempitan sendi antara sendi (dalam sendi atau ini) dan kadang-kadang pembentukan tulang baru di bawah ligamen. The informativeness diagnostic terbesar untuk patologi ini adalah pengimbasan tulang dengan technetium. Rawatan: seperti osteomyelitis ditambah rehat katil, memakai korset atau "jaket" gipsum.

Tuberkulosis tulang belakang

Pada masa ini, penyakit ini agak jarang berlaku di Eropah Barat. Selalunya, orang yang masih muda. Terdapat kesakitan dan sekatan semua pergerakan di bahagian belakang. ESR, sebagai peraturan, meningkat. Dalam kes ini, mungkin terdapat abses dan mampatan kord rahim. Cakera intervertebral terjejas secara berasingan atau dengan penglibatan badan-badan vertebra dari kedua-dua belah kanan dan kiri, tepi depan tulang belakang biasanya terjejas terlebih dahulu. Pada radiografi, penyempitan cakera yang terjejas dan osteoporosis tempatan vertebra tercatat, kemusnahan tulang kemudian dikesan, yang seterusnya membawa kepada patah bilah tulang belakang. Dengan luka-luka tulang belakang torak pada radiografi, abah paraspinal (paravertebral) dapat dilihat, dan apabila pesakit diperiksa, kyphosis juga diturunkan. Dalam kes lesi di bahagian bawah toraks atau lumbar, abses boleh terbentuk di sisi otot lumbal (pseas abscess) atau di fossa iliac. Rawatan - kemoterapi antituberculous dengan saliran serentak abses.

Prolubasi (penonjolan) cakera di arah pusat

Idea campur tangan neurosurgi segera harus timbul dalam sciatica dua hala, perineal atau pelana anestesia, dan melanggar fungsi usus dan pundi kencing.

Untuk mengelakkan kelumpuhan kedua-dua belah kaki, penyahmampatan segera diperlukan.

Terapi ubat untuk sakit belakang perlu digabungkan, dengan mengambil kira sumbangan komponen nociceptive, neuropathic dan psychogenic; dalam erti kata lain, yang paling penting bukan sahaja penilaian perubahan struktur dalam tulang belakang, tetapi juga mengenal pasti mekanisme patofisiologi utama kesakitan. Secara praktikal, disarankan untuk mempertimbangkan strategi untuk membedakan farmakoterapi, bergantung kepada perubahan struktur, patofisiologi kesakitan, mekanisme dan sasaran tindakan ubat-ubatan dan kaedah penggunaannya.

Strategi terapi dadah bergantung kepada perubahan struktur

• Ia perlu dijelaskan, kesakitan neuropatik disebabkan oleh mampatan sementara akar dan edemanya, yang ditunjukkan oleh sakit berkala, atau terdapat mampatan yang berterusan. Dengan mampatan sementara, adalah dinasihatkan untuk menetapkan anestetik tempatan (plat dengan lidocaine), analgesik opioid dan NSAID. Dalam kes pemampatan berterusan akar saraf, plat lidocaine, antidepresan tricyclic dan anticonvulsant adalah yang paling berkesan.
• Dengan keradangan tisu yang mengelilingi cakera intervertebral, dan dalam sindrom facet, NSAID berkesan. Pada masa yang sama dengan keradangan cakera intervertebral jabatan dalaman NSAID tidak berkesan, kerana dikatakan tidak menembusi dari darah di dalam jabatan ini (sesuai untuk ingat bahawa di dalam cakera intervertebral, serta dalam tisu dr tulang lain, saluran darah tidak boleh didapati). Dalam kes ini, pilihan terbaik mungkin analgesik opioid yang menjejaskan mekanisme pusat kesakitan. Apabila keretakan atau proses pembinaan semula vertebra selepas operasi pembedahan memberikan NSAID yang tidak diingini kerana mereka menghalang pembentukan tulang.

Strategi terapi dadah dengan mengambilkira patofisiologi kesakitan

Analisis mekanisme patofisiologi membolehkan pemilihan ubat yang lebih tepat.

• Sekiranya terdapat komponen keradangan yang jelas, NSAID perlu dicadangkan. Apabila fenomena allodynia, plat dengan lidocaine, anticonvulsants dan antidepresan ditunjukkan. Dana yang sama boleh ditetapkan untuk kesakitan bersimpati.
• Dengan hipertensi otot tempatan, relaksasi otot berkesan, dengan sindrom kesakitan myofascial - suntikan tempatan anestetik tempatan ke mata pencetus.
• Dengan pengaktifan reseptor NMDA yang berterusan, pengantaraan pengurangan GABA adalah terjejas. Akibatnya, tindakan GABA-ergicheskogo berpotensi berkesan untuk melegakan kesakitan. Antara anticonvulsants, ejen-ejen tersebut termasuk topiramate dan gabapentin sebahagiannya. Kumpulan ini boleh merangkumi baclofen, yang mempunyai kesan berganda GABA pada peringkat tulang belakang.

Strategi terapi dadah, dengan mengambil kira mekanisme tindakan ubat-ubatan

• NSAIDs dan opioid lebih berkesan dalam lesi periferi, kerana yang terdahulu mempengaruhi lekukan tindak balas proinflamasi, dan yang kedua dapat mengurangkan pembebasan bahan R.
• Seperti yang telah disebutkan, dalam kes penglibatan struktur saraf dalam proses di luar zon lesi segera, anticonvulsants mungkin berguna. Opioid adalah yang paling aktif di kawasan tanduk posterior saraf tunjang, tetapi perlu diingati bahawa perkembangan toleransi yang dimediasi oleh pengaktifan reseptor NMDA adalah mungkin. Untuk mengelakkan perkembangan toleransi terhadap opioid, antidepresan trisiklik boleh digunakan dalam dos kecil, yang sebahagiannya menghalang reseptor NMDA.
• Agonis reseptor GABA boleh disyorkan untuk peningkatan kecemasan dan gangguan tidur (benzodiazepines, zolpidem). Kemurungan dan kegelisahan adalah "satelit" kesakitan kronik, antidepresan boleh digunakan untuk menghentikannya (sertraline, escitalopram, venlafaxine adalah profil keselamatan yang terbaik).

Strategi terapi dadah, dengan mengambil kira kaedah pentadbiran ubat yang berbeza

Kebanyakan ubat untuk merawat kesakitan ditetapkan secara lisan. Walau bagaimanapun, ini sering dikaitkan dengan risiko kesan sampingan sistemik, termasuk dari sisi sistem saraf pusat. Dalam hal ini, persediaan yang digunakan secara topikal (contohnya, lidocaine plate) mempunyai kelebihan. Kaedah lain yang menjanjikan ialah penggunaan sistem transdermal dengan analgesik opioid (khususnya, dengan fentanyl), yang memastikan pengambilan dadah yang perlahan untuk jangka masa yang lama. Pengambilan ubat intramuskular dan intravena biasanya disyorkan kepada pesakit di hospital. Kadangkala pam intrathecal ditanamkan untuk penyerapan berterusan baclofen dan / atau analgesik opioid dalam dos kecil. Ini mengelakkan kesan sampingan yang tidak diingini, tetapi implantasi pam itu sendiri adalah prosedur pembedahan dan boleh disertai dengan komplikasi. Kesimpulannya, perlu diperhatikan bahawa pada masa ini prinsip utama terapi ubat untuk sakit belakang adalah polypharmacy rasional. Untuk menghentikan kesakitan dengan bantuan hanya satu ubat tidak mungkin dalam semua kes. Apabila menetapkan ubat-ubatan, adalah penting untuk menyeimbangkan antara keberkesanannya dan risiko kesan yang tidak diingini, dan dengan terapi gabungan, pertimbangkan kemungkinan interaksi mereka.