Rawatan skleroderma sistemik

Asas rawatan skleroderma sistemik adalah preskripsi ubat-ubatan dengan kesan antifibrotik penicillamine (cuprenil) dalam kombinasi dengan vasodilator arteri dan agen antiplatelet. Dalam rawatan SSc dengan kerosakan jantung, keberkesanan terapi oksigen, penyekat saluran kalsium perlahan dan perencat ACE telah terbukti.

Rawatan hipertensi arteri pulmonari yang dikaitkan dengan sklerosis sistemik adalah tugas yang sangat sukar, kerana ia dicirikan oleh pilihan ubat yang kecil. Rawatan terdiri daripada langkah-langkah am, ubat-ubatan dan, dalam beberapa kes, rawatan pembedahan.

Cadangan am bertujuan untuk meminimumkan pengaruh luaran yang berbahaya pada pesakit dengan PAH. Pesakit dinasihatkan untuk mengelakkan gejala yang berpotensi berbahaya seperti sesak nafas yang teruk, pengsan dan sakit dada. Hanya pada tahap tanpa gejala adalah mungkin untuk melakukan kecergasan fizikal yang mencukupi. Ia adalah perlu untuk mengelakkan aktiviti fizikal selepas mengambil lishi dan pada suhu udara yang tinggi. Memandangkan hipoksia boleh memburukkan vasokonstriksi, adalah dinasihatkan bagi pesakit yang mengalami PAH untuk mengelakkan hipoksia hipobarik, yang berlaku pada ketinggian antara 1500 dan 2000 m, yang bersamaan dengan terbang, jadi pesakit dinasihatkan untuk mengelak daripada terbang atau menjalani terapi oksigen dalam penerbangan,

Prinsip asas penggunaan antikoagulan oral pada pesakit dengan PAH adalah berdasarkan kehadiran kedua-dua faktor risiko tradisional untuk tromboembolisme vena, seperti kegagalan jantung, gaya hidup yang tidak aktif, kehadiran trombofilia hematogen yang terdedah kepada trombosis, dan perubahan trombotik dalam katil peredaran mikro dan arteri pulmonari,

Rawatan dengan diuretik boleh memperbaiki keadaan pesakit, tetapi tiada ujian klinikal rawak khusus mengenai penggunaannya. Menurut data terkini, 49-70% pesakit mengambil diuretik. Dalam hipertensi arteri pulmonari, kelas pilihan diuretik tidak ditentukan, jadi doktor boleh memilih diuretik dan dosnya dalam situasi klinikal tertentu. Pesakit yang menerima rawatan diuretik harus dipantau elektrolit mereka, yang mencerminkan fungsi buah pinggang.

Terapi oksigen pada pesakit dengan PAH harus digunakan untuk mengekalkan ketepuan oksigen secara berterusan melebihi 90%. Walau bagaimanapun, pada masa ini tiada bukti kesan berfaedah daripada penyedutan oksigen jangka panjang.

Penggunaan vasodilator tradisional seperti penyekat saluran kalsium adalah berdasarkan pengurangan rintangan vaskular pulmonari, yang membawa kepada penurunan tekanan arteri pulmonari. Walau bagaimanapun, kesan klinikal dan prognostik yang menggalakkan dari dos tinggi penyekat saluran kalsium telah ditunjukkan pada pesakit dengan tindak balas positif terhadap ujian akut dengan vasodilator, yang diperhatikan hanya pada 10-15% pesakit dengan hipertensi pulmonari. Dalam kajian baru-baru ini, nifedipine dan diltiazem digunakan terutamanya. Pilihan mereka bergantung pada kadar denyutan jantung: dengan bradikardia relatif, nifedipine harus ditetapkan, dengan takikardia awal - diltiazem. Keberkesanan terbesar ubat-ubatan ini diperhatikan apabila menetapkan dos ubat yang tinggi: dos harian untuk nifedipine hendaklah 120-240 mg, untuk diltiazem - 240-720 mg. Faktor yang mengehadkan penggunaan penyekat saluran kalsium termasuk hipotensi sistemik, edema tulang kering dan kaki. Penambahan digoxin dan/atau diuretik dalam sesetengah kes membantu mengurangkan kesan sampingan penyekat saluran kalsium.

Prostacyclin, yang dihasilkan terutamanya oleh sel endothelial, adalah vasodilator endogen yang kuat. Prostacyclin telah terbukti menyebabkan vasodilatasi pulmonari terpilih (pengurangan rintangan vaskular pulmonari dan tekanan arteri pulmonari) pada pesakit dengan hipertensi pulmonari sekunder akibat fibrosis pulmonari. Penggunaan prostacyclinar intravena jangka panjang meningkatkan kelangsungan hidup dua tahun kepada 80% berbanding 33% dengan rawatan tradisional, meningkatkan kualiti hidup pesakit, meningkatkan toleransi senaman, dan mengurangkan manifestasi hipertensi pulmonari.

Penggunaan klinikal prostacyclin dikaitkan dengan sintesis analognya yang stabil, yang mempunyai farmakokinetik yang berbeza tetapi sifat farmakodinamik yang serupa. Pengalaman terhebat telah terkumpul dalam penggunaan epoprostenol. Beraprost adalah analog stabil pertama prostacyclin untuk pentadbiran oral. Di negara kita, hanya prostaglandin E1 - alprostadil (vasaprostan) digunakan daripada kumpulan prostanoid untuk rawatan pesakit dengan hipertensi arteri pulmonari.

Endothelin-1 ialah peptida yang dihasilkan terutamanya oleh sel endothelial yang mempunyai sifat vasokonstriktor dan mitogenik yang kuat pada sel otot licin. Endothelin-1 menyebabkan vasokonstriksi pulmonari dan sistemik dengan bertindak pada sel otot licin, menyebabkan kekejangan dan hipertrofi dindingnya, dan mempunyai kesan inotropik negatif. Bosentan adalah ubat pertama dari kelas antagonis reseptor endothelin yang telah ditunjukkan dalam ujian rawak pada pesakit dengan hipertensi pulmonari untuk meningkatkan toleransi senaman, kelas fungsional, hemodinamik, dan parameter ekokardiografi. Bosentan adalah ubat pilihan untuk pesakit hipertensi pulmonari dan intoleransi prostanoid. Ubat ini disyorkan untuk rawatan pesakit dengan FC III dan IV PAH di Amerika Syarikat dan Kanada. Di Eropah, ia hanya disyorkan untuk pesakit dengan FC III dan PAH yang dikaitkan dengan SSc tanpa fibrosis pulmonari yang ketara.

Sildenafil adalah perencat cGMP phosphodiesterase-5 yang kuat dan terpilih secara lisan. Kesannya adalah disebabkan oleh pengumpulan pGMP intraselular, yang membawa kepada kelonggaran dan penindasan percambahan sel otot licin. Kesan berfaedah sildenafil telah ditunjukkan pada pesakit dengan hipertensi arteri pulmonari yang dikaitkan dengan SSc. Rawatan sklerosis sistemik dengan sildenafil harus dipertimbangkan pada pesakit dengan hipertensi pulmonari di mana rawatan ubat lain tidak berkesan.