Rawatan stroke iskemia

Tugas utama rawatan yang berterusan strok iskemia (perubatan, pembedahan, pemulihan) adalah pemulihan fungsi neurologi yang terganggu, pencegahan komplikasi dan kawalan mereka, pencegahan sekunder gangguan peredaran cerebral yang berulang.

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital

Semua pesakit yang disyaki kemalangan serebrovaskular akut perlu dimasukkan ke unit khusus untuk rawatan pesakit strok dengan tempoh penyakit kurang daripada 6 jam, - unit rawatan rapi (pemisahan neuroreanimation) petak ini. Pengangkutan dijalankan di atas tandu dengan kepala dibangkitkan hingga 30 °.

Sekatan relatif untuk kemasukan ke hospital:

• koma terminal;
• demensia dalam sejarah dengan kecacatan yang teruk sebelum strok;
• peringkat penyakit onkologi terminal.

Petunjuk untuk perundingan pakar lain

Pendekatan pelbagai disiplin untuk pengurusan pesakit dengan strok diperlukan, dengan penyelarasan upaya bukan hanya ahli saraf, tetapi juga pakar profil lain. Semua pesakit dengan strok perlu diperiksa oleh ahli terapi (ahli kardiologi), dalam suatu perintah kecemasan - jika terdapat syak wasangka patologi jantung akut. Ia juga perlu untuk berunding dengan pakar mata (pemeriksaan fundus). Dalam mengenal pasti stenoses arteri utama ketua lebih daripada 60% perundingan menunjukkan pakar bedah vaskular untuk memutuskan persoalan melaksanakan endarterektomi karotid atau karotid stenting. Dengan infark serebral hemispherik yang luas atau infark cerebellar, seorang ahli bedah saraf mesti dirujuk untuk menyelesaikan masalah pembedahan dekompresi.

Rawatan bukan dadah

Pesakit dadah dirawat dengan acara strok melibatkan kejururawatan, penilaian dan pembetulan menelan fungsi, pencegahan dan rawatan komplikasi berjangkit (bedsores, pneumonia, jangkitan saluran kencing dan lain-lain.).

Ubat

Rawatan strok iskemia adalah yang paling berkesan dalam ruang khusus dengan pendekatan pelbagai disiplin vaskular yang diselaraskan untuk penjagaan pesakit. Dalam struktur hospital mempunyai jabatan khusus untuk merawat pesakit dengan strok, memerlukan ruang (besar), dengan rawatan rapi sepanjang masa persembahan CT, EKG dan dada X-ray, ujian darah klinikal dan biokimia, kajian ultrasound vaskular.

Yang paling berkesan adalah permulaan rawatan dalam 3-6 jam pertama selepas penampilan tanda-tanda awal stroke (tempoh "tetingkap terapeutik").

Terapi stroke asas bertujuan untuk membetulkan fungsi penting dan mengekalkan homeostasis. Ia termasuk pemantauan tanda-tanda penting (tekanan darah, kadar jantung, ECG, kadar pernafasan, ketepuan hemoglobin darah oksigen arteri, suhu badan, glukosa darah) dalam pertama sekurang-kurangnya 48 jam selepas permulaan strok, tanpa mengira tahap pesakit, serta pembetulan dan penyelenggaraan hemodinamik, pernafasan, metabolisme air elektrolit dan metabolisme glukosa, pembetulan edema otak dan peningkatan tekanan intrakranial, sokongan pemakanan yang mencukupi, pencegahan, dan b komplikasi rbu.

Dalam minggu pertama strok, serta kemerosotan keadaan pesakit yang berkaitan dengan pertumbuhan edema otak atau progresif tentu atherothrombotic strok, rutin pengurangan tekanan darah tidak boleh diterima. Tekanan darah yang optimum untuk pesakit dengan tekanan darah tinggi adalah 170-190 / 80-90 mm Hg, dan pesakit yang tidak mempunyai sejarah tekanan darah tinggi - 150-170 / 80-90 mm Hg Pengecualian adalah kes terapi trombolytik, gabungan strok dengan penyakit somatik lain yang memerlukan penurunan tekanan darah, yang dalam keadaan ini dikekalkan pada tahap yang lebih rendah.

Dengan penstabilan status neurologi, penurunan tekanan darah secara beransur-ansur dan berhati-hati dapat dicapai dengan nilai melebihi nilai biasa pesakit sebanyak 15-20%.

Jika perlu, mengurangkan tekanan darah untuk mengelakkan penurunan mendadak dalam hemodynamics berkaitan dengan apa yang tidak boleh diterima tugasan nifedipine sublingual dan pentadbiran bolus intravena ubat antihipertensi harus terhad. Keutamaan harus diberikan kepada ubat-ubatan antihipertensi yang berpanjangan.

Ia perlu berusaha untuk mengekalkan normovolemia dengan komposisi elektrolit seimbang plasma darah. Dengan kehadiran edema serebral, adalah mungkin untuk mengekalkan keseimbangan air negatif, tetapi hanya jika ia tidak membawa kepada penurunan tekanan darah.

Penyelesaian infusi utama dalam rawatan pesakit dengan strok adalah penyelesaian 0.9% natrium klorida. Penyelesaian hipo-osmolality (0.45% penyelesaian natrium klorida, penyelesaian glukosa 5%) dikontraindikasikan kerana risiko peningkatan edema otak. Ia juga tidak sesuai untuk menggunakan penyelesaian yang mengandungi glukosa secara rutin kerana risiko mengembangkan hiperglikemia.

Perkembangan kedua-dua keadaan hypoglycemic dan hyperglycemic pada pesakit dengan strok sangat tidak menguntungkan. Petunjuk mutlak untuk pelantikan insulin bertindak pendek adalah tahap glukosa darah 10 mmol / l atau lebih. Walau bagaimanapun, kandungan glukosa darah 6.1 mmol / l telah dianggap sebagai faktor prognostik yang tidak baik, tanpa menghiraukan kehadiran atau ketiadaan diabetes mellitus dalam sejarah.

Pesakit yang mengidap diabetes harus dipindahkan ke suntikan subkutaneus insulin bertindak pendek. Dengan syarat yang mencukupi glycemic kawalan pengecualian mungkin pesakit dalam kesedaran jelas, tanpa gangguan aphasic dan menelan kesukaran, yang mampu untuk terus menerima ubat merendahkan glukosa dan / atau insulin untuk corak yang lazim mereka.

Semasa 48 jam pertama semua pesakit dengan strok memerlukan penentuan perkutaneus secara tetap atau berkala ketepuan hemoglobin dengan oksigen arteri. Petunjuk untuk pengukuran lanjut ini dan petunjuk lain status oksigen ditentukan secara individu, mereka bergantung kepada kehadiran gejala-gejala serebrum, patensi udara, pertukaran gas di dalam paru-paru, keadaan fungsi pengangkutan gas darah.

Penggunaan rutin terapi oksigen norma atau hyperbaric untuk pesakit dengan strok tidak ditunjukkan. Walau bagaimanapun, apabila hemoglobin tepu dengan oksigen darah arteri kurang daripada 92%, terapi oksigen diperlukan (kadar penghantaran oksigen awal adalah 2-4 l / min). Selari dengan ini, perlu mengambil darah arteri untuk menentukan komposisi gas dan keadaan berasaskan asid, serta mencari alasan untuk perkembangan desaturasi. Dengan penurunan secara beransur-ansur dalam tepu hemoglobin dengan oksigen arteri, adalah lebih mustahak untuk tidak menunggu nilai maksimum yang dibenarkan, tetapi segera mula mencari sebab-sebab peningkatan desaturasi.

Semua pesakit dengan penurunan tahap kesedaran (8 mata atau kurang pada skala koma Glasgow) menunjukkan intubasi trakea. Di samping itu, intubasi ditunjukkan dengan aspirasi atau berisiko tinggi dengan muntah yang tidak teratur dan menyatakan sindrom bulbar atau pseudobulbar. Keputusan mengenai keperluan untuk pengudaraan adalah berdasarkan peruntukan resusitasi umum asas. Prognosis untuk pesakit dengan stroke yang menjalani intubasi tidak selalu tidak menguntungkan.

Pengurangan suhu badan ditunjukkan dengan perkembangan hiperthermia di atas 37.5 ° C. Terutamanya tegar perlu untuk mengawal dan membetulkan suhu badan pada pesakit dengan kesedaran terjejas, kerana hyperthermia meningkatkan saiz infarct, dan memberikan kesan negatif terhadap hasil klinikal. Mungkin penggunaan NSAID (contohnya, paracetamol) dan kaedah fizikal untuk mengurangkan suhu (ais ke atas kapal yang besar dan kawasan hati, membungkus sehelai sejuk, menggosok alkohol, penggunaan pemasangan khas, dan lain-lain.).

Walaupun kesan hiperthermia yang signifikan dalam kursus dan hasil strok, preskripsi pencegahan ubat antibakteria, antijamur dan antivirus tidak dapat diterima. Penggunaan antibiotik yang tidak munasabah menyebabkan penindasan pertumbuhan mikroorganisma yang sensitif dan, akibatnya, pembiakan yang tahan. Kemunculan dalam keadaan keradangan organ berjangkit membawa kepada ketidakcekapan secara tetap ubat-ubatan antibakteria yang diberikan secara proporsional dan menentukan pilihan lain, antibiotik biasanya lebih mahal.

Semua pesakit dengan tahap yang dikurangkan daripada terjaga, kehadiran klinikal (gejala Mondonezi, zygomatic gejala spondylitis) atau tanda-tanda neuroimaging edema otak dan / atau peningkatan tekanan intrakranial masih tidur dengan tinggi 30 ° hujung kepala (tanpa lipatan leher!). Dalam kategori ini pesakit, sawan epilepsi, batuk, pergolakan motor dan kesakitan harus dikecualikan atau diminimumkan. Pengenalan penyelesaian hypoosmolar adalah kontraindikasi!

Dengan kemunculan dan / atau pertumbuhan kesedaran terjejas akibat pembangunan rendah atau menengah luka batang otak ditunjukkan pentadbiran dadah osmosis (apabila sebab-sebab lain kesedaran terjejas pertama perlu untuk mencari dan menghapuskan penyakit somatik akut dan sindrom). Masukkan manitol dalam dos 0.5-1.0 g / kg setiap 3-6 jam atau 10% gliserol 250 ml setiap 6 jam secara intravena cepat. Apabila ubat-ubatan ini ditetapkan, kawalan ke atas osmolality plasma darah adalah perlu. Pengenalan diuretik osmotik dengan osmolality. Melebihi 320 mosmol / kg, memberikan kesan tidak menentu.

Sebagai decongestant, ia mungkin menggunakan larutan natrium klorida 3% setiap 100 ml 5 kali sehari. Untuk meningkatkan tekanan onkotik, anda boleh menggunakan penyelesaian albumin (keutamaan harus diberikan kepada penyelesaian 20%).

Pengenalan ubat anti-edema tidak boleh dicegah atau dirancangkan. Pelantikan ubat-ubatan ini selalu membayangkan kemerosotan keadaan pesakit dan memerlukan pemantauan klinikal, pemantauan dan makmal yang rapat.

Pemakanan awal dan mencukupi pesakit, serta penambahan kerugian elektrolit air. - terapi asas dan terapi harian tanpa mengira lokasi pesakit (pemulihan, unit penjagaan rapi atau jabatan neurologi). Perkembangan pelbagai pelanggaran menelan, serta pelanggaran kesadaran - petunjuk untuk tindakan segera makan enteral. Pengiraan dosis nutrien yang diperlukan dijalankan dengan mengambil kira kehilangan fisiologi dan keperluan metabolik badan, terutamanya kerana perkembangan iskemia menyebabkan sindrom hypercatabolic - hipermetabolisme. Campuran seimbang yang tidak mencukupi memerlukan pentadbiran tambahan nutrisi parenteral.

Dalam semua kes strok seperti langkah mudah dan rutin sebagai pemberian makanan pesakit yang mencukupi, membolehkan untuk mengelakkan banyak komplikasi dan akhirnya memberi kesan kepada hasil penyakit ini.

Komplikasi yang paling kerap strok adalah radang paru-paru, jangkitan urologi, trombosis urat mendalam kaki bawah dan tromboembolisme arteri pulmonari. Walau bagaimanapun, langkah-langkah yang paling berkesan untuk mencegah komplikasi ini adalah sangat mudah.

Kini terbukti bahawa majoriti radang paru-paru dalam strok berlaku akibat pelbagai gangguan menelan dan pemutihan mikro. Oleh itu, ujian dan pengesanan awal gangguan menelan adalah keutamaan. Jangan menenggelamkan cecair mulut pada pesakit yang telah menelan, - untuk memudahkan menelan, masukkan pemekat.

Dengan adanya pengenalan makanan atau ubat-ubatan (tanpa mengira laluan pentadbiran, sama ada secara lisan atau melalui siasatan), pesakit harus berada dalam posisi separuh duduk selama 30 minit selepas makan. Sanitasi rongga mulut dijalankan selepas setiap hidangan.

Pundi kencing catheterization dilakukan secara ketat sesuai dengan kesaksian aseptik, kerana majoriti jangkitan saluran kencing hospital yang diperolehi berkaitan dengan kateter yg tinggal. Urin dikumpulkan dalam urin steril. Sekiranya saluran air kencing pecah melalui kateter, ia tidak boleh dibasuh, kerana ini menggalakkan perkembangan jangkitan menaik. Dalam kes ini, penggantian kateter diperlukan.

Untuk pencegahan trombosis urat dalam kaki bawah, semua pesakit ditunjukkan memakai stoking mampatan sebelum pemulihan lengkap fungsi motor terjejas. Untuk pencegahan trombosis urat dalam kaki bawah dan tromboembolisme arteri pulmonari, antikoagulan langsung juga digunakan. Keutamaan harus diberikan kepada heparin berat molekul rendah kerana bioavailabiliti mereka yang lebih baik, kekerapan pentadbiran yang lebih rendah, kesan yang boleh diramal dan kekurangan keperluan kawalan makmal yang ketat dalam kebanyakan pesakit.

Rawatan spesifik untuk stroke iskemia terdiri daripada reperfusion (trombolytic, antiplatelet, antikoagulan) dan terapi neuroprotective.

Pada masa ini ubat fibrinolytic Saya generasi [cth streptokinase, fibrinolysin (Manusia)] untuk rawatan strok iskemia tidak digunakan, kerana dalam semua kajian dengan ubat-ubatan ini telah menunjukkan insiden yang tinggi pendarahan komplikasi, yang membawa kadar kematian untuk jauh lebih tinggi berbanding dengan pesakit , yang menerima plasebo.

Untuk terapi trombolytic sistemik dalam strok iskemia, alteplase kini digunakan, yang ditunjukkan semasa 3 jam pertama selepas timbulnya strok pada pesakit berusia 18 hingga 80 tahun.

Kontraindikasi kepada trombolisik sistemik dengan bantuan alteplase adalah seperti berikut:

• terlambat rawatan (lebih daripada 3 jam selepas bermulanya gejala pertama strok);
• tanda pendarahan intrakranial dan saiz fokus hipodensitif lebih daripada satu pertiga daripada lembangan arteri serebral pertengahan di CT;
• defisit neurologi kecil atau penambahbaikan klinikal yang ketara sebelum bermulanya trombolisis, serta strok parah;
• tekanan darah sistolik lebih daripada 185 mm Hg. Dan / atau diastolik di atas 105 mm Hg.

Dalam alteplase trombosis sistemik ditadbir pada dos 0.9 mg / kg (dos maksimum - 90 mg), 10% daripada dos yang ditadbir sebagai bolus yang secara intravena selama 1 minit, dos yang tinggal - infusi intravena lebih 1 jam.

Terapi trombolitik intraarterial, yang dijalankan di bawah kawalan angiografi sinar-X, dapat mengurangkan dos thrombolytic dan dengan itu mengurangkan bilangan komplikasi hemorrhagic. Kelebihan lain dari trombolisis intra-arteri adalah kemungkinan aplikasinya dalam tetingkap terapi "6 jam".

Salah satu kawasan yang paling menjanjikan adalah penyembur trombus (pengekstrakan atau pengasingan endovaskular).

Jika trombolisis selepas neuroimaging tidak mungkin, pesakit dengan strok iskemia diberi asid acetylsalicylic pada dos harian 100-300 mg seawal mungkin. Pentadbiran awal ubat mengurangkan kejadian pukulan berulangan sebanyak 30% dan lethality 14-hari sebanyak 11%.

Kesan positif antikoagulan langsung pada pesakit dengan strok pada masa ini tidak terbukti. Sehubungan dengan heparin ini persediaan yang tidak digunakan sebagai standard yang bermakna untuk merawat pesakit dengan semua jenis strok patogenik. Keadaan bagaimanapun diperuntukkan di mana penggunaan persediaan heparin merasa wajar: progresif strok tentu atherothrombotic atau berulang serangan iskemia sementara, strok, cardioembolic, gejala extracranial arteri pembedahan, trombosis, sinus vena, kekurangan C dan protein S.

Dalam pemakaian heparins diperlukan pembatalan diterima agen antiplatelet, kawalan masa yang diaktifkan separa tromboplastin (ketat diperlukan dengan heparin intravena) dan kawalan keras hemodynamics. Oleh kerana antithrombin kesan III yang bergantung kepada heparin unfractionated apabila diberikan harus aktiviti ditentukan antithrombin III dan memperkenalkan plasma beku segar atau lain donator antithrombin III perlu.

Penggunaan hemodilution iso- atau hipervolemik juga tidak disahkan dalam ujian rawak. Perlu diingat bahawa hematokrit harus berada dalam nilai yang diterima normal, kerana lebihannya memecahkan rheologi darah dan mempromosikan trombogenesis.

Neuroprotection mungkin menjadi salah satu arahan keutamaan terapi, kerana penggunaan awal mereka mungkin sudah dalam fasa Prehospital, sebelum ia menjelaskan sifat peristiwa serebrovaskular. Permohonan pelindung saraf boleh meningkatkan bahagian serangan iskemia sementara dan "kecil" strok di kalangan akut jenis iskemia serebrovaskular ketara mengurangkan saiz infarct serebrum, untuk melanjutkan tempoh "tetingkap terapeutik" (untuk melanjutkan kemungkinan terapi thrombolytic), untuk melaksanakan perlindungan terhadap kecederaan reperfusion.

Salah satu cara untuk neuroprotection utama menyekat NMDA saluran cara voltan yang bergantung kepada adalah ion magnesium. Menurut kajian antarabangsa, penggunaan magnesium sulfat pada dos 65 mmol / hari dengan pasti boleh meningkatkan kadar pesakit dengan pemulihan saraf yang baik dan mengurangkan kejadian hasil buruk dalam strok iskemia. A asid amino semula jadi adalah yg melarang neurotransmitter glycine mempunyai aktiviti metabolik, keupayaan untuk mengikat aldehid dan keton, dan mengurangkan keterukan akibat tekanan oksidatif. Rawak double-blind placebo terkawal kajian telah menunjukkan bahawa permohonan sublingual daripada 1,0-2,0 g glycine sehari semasa lejang pertama, hari antiischemic serebrum memberikan perlindungan pada pesakit dengan pelbagai penyetempatan dan keterukan luka-luka vaskular, kesan positif ke atas keputusan klinikal, sumbangan ketara regresi lengkap defisit neurologi fokus, penurunan yang ketara secara statistik kematian 30 hari.

Arahan penting terapi pelindung saraf - penggunaan dadah dengan ciri-ciri neurotrophic dan neuromodulator. Neuropeptides molekul yang rendah bebas menembusi halangan darah otak dan mempunyai tindakan pelbagai rupa ke atas sistem saraf pusat, yang disertai dengan kecekapan tinggi dan ketara berorientasikan tindakan tertakluk kepada kepekatan yang sangat rendah dalam badan. A rawak double-blind placebo terkawal kajian semax (analog sintetik hormon adrenocorticotrophic) menunjukkan dadah (pada dos 12-18 mg / kg sehari selama 5 hari) mempunyai kesan positif ke atas perjalanan penyakit, membawa kepada pengurangan ketara dalam parameter 30 hari kematian, meningkatkan hasil klinikal dan pemulihan fungsi pesakit.

Salah satu yang paling terkenal adalah bilangan ubat neurotrophic Cerebrolysin - ekstrak hidrolisat protein dari otak babi. Dalam rawak, double-blind, plasebo terkawal kajian cerebrolysin untuk strok iskemia, di mana telah termasuk 148 pesakit, didapati bahawa apabila menggunakan tinggi (50 ml) dos dadah mempunyai regresi ketara lebih lengkap gangguan motor untuk hari ke-21, dan selepas 3 bulan dari permulaan penyakit, dan fungsi kognitif yang lebih baik, yang menyumbang ijazah jauh lebih baik daripada pemulihan fungsi.

Dalam kajian plasebo yang sama, keberkesanan otak polipeptida domestik ekstrak cortexin-hydrolyzate dari korteks serebral betis muda dan babi ditunjukkan. Cortexin ditadbir intramuscularly pada 10 mg dua kali sehari selama 10 hari. Kesan maksimum diperhatikan pada hari ke-11 rawatan: kognitif dan gangguan motor jelas rontok, terutama yang berkaitan dengan iskemia struktur kortik otak.

Sebagai antihypoxant antioksidan telah dilafazkan emoxypine tindakan pelindung saraf (meksidol) boleh digunakan. Hasilnya, kajian rawak double-blind plasebo terkawal mendapati memajukan pemulihan fungsi terjejas dan pemulihan yang lebih baik fungsi pesakit apabila memberi ubat yang pada dos 300 mg dari 6-12 jam pertama bermulanya pertama. Gejala strok berbanding plasebo.

Nootropics (derivatif GABA) dan derivatif choline (kolin alfoscerate) meningkatkan proses-proses reparative yang semula, menyumbang kepada pemulihan fungsi terjejas.

Sudah diketahui bahawa otak dan saraf tunjang tidak memiliki harta simpanan dan pemberhentian aliran darah, yakni penyerahan bahan energi, menyebabkan kematian neuron dalam 5-8 menit. Oleh itu, pengenalan ubat-ubatan neuroprotektif diperlukan dari minit-minit pertama otak strok sebarang patogenesis. Adalah susah tidak satu peringkat, tetapi pengenalan dadah berurutan dengan mekanisme tindakan neuroprotektif yang berbeza.

Oleh itu, pengenalan pendekatan bersepadu moden untuk rawatan strok iskemia (gabungan reperfusion dan neuroprotection serta pemulihan awal pada latar belakang yang ditentukur terapi asas) membolehkan untuk mencapai kejayaan dalam rawatan pesakit tersebut.

Rawatan pembedahan strok iskemia

Matlamat pembedahan pembedahan dengan infark serebral yang luas adalah untuk mengurangkan tekanan intrakranial, meningkatkan tekanan perfusi dan mengekalkan aliran darah serebral. Dalam satu siri pemerhatian yang prospektif, rawatan pembedahan pembedahan dengan infark hemisfera yang ganas yang luas dibenarkan untuk mengurangkan kematian dari 80 hingga 30% tanpa meningkatkan jumlah mangsa yang tidak sah. Dengan infark cerebellar dengan perkembangan hydrocephalus, ventriculostomy dan penyahmampatan menjadi operasi pilihan. Seperti dengan infark supratentorial yang luas, operasi itu perlu dilakukan sebelum perkembangan gejala-gejala pengikatan otak.

Anggaran segi ketidakupayaan untuk kerja

Tempoh rawatan pesakit dalam pesakit dengan serangan iskemia sementara adalah sehingga 7 hari, dengan stroke iskemia tanpa gangguan fungsi penting - 21 hari, dengan pelanggaran fungsi penting - 30 hari. Tempoh lembaran ketidakupayaan sementara adalah sehingga 30 hari selepas bermulanya penyakit.

[1], [2], [3], [4],

Pengurusan selanjutnya

Bagi pesakit yang mengalami penurunan pesat peredaran otak atau strok, satu pelan individu untuk pencegahan sekunder perlu dibangunkan dengan mengambil kira faktor risiko yang ada, serta program pemulihan. Selepas keluar dari hospital untuk pesakit harus memerhati pakar neurologi, ahli terapi, jika perlu - pakar bedah vaskular, ahli bedah saraf.

Ramalan

Prognosis bergantung kepada banyak faktor, pertama sekali pada volume dan lokalisasi lesi otak, keparahan patologi bersamaan, usia pesakit. Kematian dalam strok iskemia ialah 15-20%. Keterukan yang paling besar dalam keadaan ini dicatat dalam 3-5 hari pertama, yang disebabkan oleh peningkatan edema serebral di kawasan lesi. Kemudian mengikuti tempoh penstabilan atau peningkatan dengan pemulihan beransur-ansur fungsi terjejas.

[5], [6]