Rawatan ulser trophik

Untuk mencapai kesan terapeutik positif yang stabil, lebih tepat untuk menetapkan tugas merawat bukan sahaja dan tidak banyak kecacatan ulseratif sebagai penyakit mendasar yang membawa kepada pembentukannya. Pelaksanaan tugas yang berjaya mewujudkan prasyarat yang baik untuk mengubati pesakit. Rawatan ulser trophik yang kompleks dan dibezakan dengan kesan ke atas mekanisme etiologi dan patogenetik ulserogenesis adalah perlu. Bergantung kepada punca ulser, perkembangan pelbagai sindrom patogenetik dan komplikasi dalam terapi kompleks, banyak kaedah rawatan digunakan.

Merancang rawatan ulser vena adalah perlu untuk meneruskan dari hakikat bahawa dalam kebanyakan kes sejarah yang panjang penyakit yang mendasari. Yang pembangunan ulser - tanda dipercayai decompensation patologi asas dan "kecuaian" penyakit. Bergantung kepada keterukan penyakit yang mendasari dan sahabat, kursus klinikal dan perubahan patologi dalam bidang ulser kepada doktor yang berkenaan tugas yang berbeza. Hasil rawatan adalah penyembuhan berterusan kecacatan ulseratif; penutupan sementara dengan risiko berulang; pengurangan saiz; melegakan fenomena keradangan akut di kawasan ulser; pembersihan luka daripada nekrosis; pemberhentian perkembangan lesi ulserat dan pembentukan ulser baru. Dalam beberapa kes, penghapusan ulser tidak mempunyai prospek dan, lebih-lebih lagi, ia mungkin bukan sahaja untuk menyelamatkan ulser, tetapi juga pengagihan dengan pembangunan pelbagai komplikasi. Keadaan ini berlaku dalam penyakit dengan keputusan miskin (ulser malignan, kecacatan ulser dalam penyakit tisu perantara tertentu, leukemia, kecederaan radiasi dan al.), Atau di bawah tidak menguntungkan semasa penyakit yang mendasari (arteri dan luka-luka bercampur-campur pada kemustahilan vaskular pembinaan semula, yang banyak "nyanyuk" ulser, dan sebagainya).

Semua ulser kulit dijangkiti. Peranan faktor berjangkit dalam patogenesis daripada ulser tidak sepenuhnya ditakrifkan, tetapi mendapati bahawa mikroflora ulcerogenesis boleh menyokong, dan dalam beberapa kes menyebabkan pembangunan jangkitan invasif dan komplikasi lain (api luka, selulitis, limfangiita et al.). Yang paling kerap diasingkan daripada ulser Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa. Dalam kes anggota badan iskemia, dengan dekubitalnyh, diabetes ulser kecacatan dengan kesabaran tinggi mengesan flora anaerobik. Rawatan antibiotik ulser trofik ditadbir kehadiran ulser dengan tanda-tanda klinikal jangkitan luka, diikuti oleh tempatan (bernanah yang banyak atau sero-bernanah pelepasan, nekrosis, keradangan perifocal) dan perubahan keradangan sistemik, dan dalam kes komplikasi berjangkit periultseroznyh (selulitis, api luka, phlegmon) . Keberkesanan terapi antibiotik dalam keadaan ini telah terbukti secara klinikal. Sebagai empirikal antibiotik terapi ditetapkan cephalosporins fluoroquinolones 3-4 generasi. Dalam kehadiran faktor predisposing kepada pembangunan jangkitan anaerobik, rawatan ulser trofik termasuk ejen anti-anaerobik (metronidazole, lincosamides dilindungi penisilin et al.). Jika tanda-tanda klinikal jangkitan Pseudomonas dianggap ubat pilihan ceftazidime, sulperazon, amikacin, carbapenems (Meropenem dan thienyl), ciprofloxacin. Rawatan pembetulan dijalankan selepas mendapat data bakteriologi daripada definisi mikroflora sensitiviti keputusan kepada antibiotik. Membatalkan mungkin selepas terapi antibiotik relief tahan tanda-tanda tempatan dan sistemik keradangan jangkitan dan kudis dalam peralihan langkah II penyembuhan luka. Pelantikan rawatan antibakteria ulser vena pada pesakit dengan bentuk tidak rumit dalam kebanyakan kes, adalah tidak wajar, kerana ia tidak mengurangkan masa penyembuhan ulser, tetapi ia membawa kepada perubahan dalam komposisi strain mikrob dan pembangunan pembiakan tahan paling antimikrobial.

Salah satu tugas utama dalam rawatan ulser trophic adalah peningkatan peredaran mikro, yang dicapai melalui farmakoterapi. Bagi tujuan ini, menggunakan dadah aktif hemorheological bertindak kepada pelbagai faktor pembekuan darah, mencegah lekatan platelet dan leukosit dan kesan merosakkan mereka pada fabrik. Kajian klinikal telah mengesahkan destinasi keberkesanan analog sintetik prostaglandin E2 (Alprostadil) dan pentoxifylline (pada dos 1200 mg) dengan gangguan peredaran mikro. Ini rawatan ulser vena adalah standard masa ini diiktiraf dalam rawatan ulser arteri dan ulser yang timbul terhadap latar belakang penyakit sistemik tisu penghubung, dan ulser vena, tidak bersetuju dengan terapi konvensional dengan flebotonikov dan terapi mampatan.

Kaedah kesan fizikal digunakan secara meluas dalam rawatan ulser trophik. Pada masa ini, satu senjata besar prosedur fisioterapeutik moden boleh didapati yang mempunyai kesan yang baik terhadap proses penyembuhan ulser tropik pelbagai genesis. Rawatan fisioterapeutik meningkatkan peredaran mikro dalam tisu, menyumbang kepada rangsangan proses reparatif, mempunyai tindakan anti-radang, anti-edema dan beberapa kesan lain. Pada masa yang sama, kebanyakan teknik fisioterapi tidak mempunyai asas bukti berdasarkan percubaan klinikal rawak, dan tujuannya adalah empirikal.

Dalam rawatan ulser trofik menggunakan banyak kaedah dan cara-cara yang berbeza, termasuk oksigen hiperbarik, ultraungu penyinaran, laser penyinaran darah, hirudotherapy, plasmapheresis, lymphosorption dan lain-lain kaedah detoksifikasi, immunomodulators dan kaedah lain yang belum menjadi amalan klinikal yang baik. Dari sudut pandangan ubat berasaskan bukti, mereka tidak boleh digunakan sebagai kaedah rawatan standard.

Rawatan tempatan ulser tropik adalah salah satu bidang terapi yang paling penting. Luka dari mana-mana asal bersatu dalam undang-undang penyembuhan biologi mereka, yang ditentukan secara genetik. Dalam hal ini, prinsip-prinsip umum adalah sama untuk rawatan luka mana-mana etiologi dan kesan tempatan strategi terapeutik bergantung kepada fasa proses luka dan ciri-ciri untuk pesakit tertentu. Adalah jelas bahawa tidak ada pakaian universal. Hanya pendekatan yang berbeza dan kesan arah kepada proses luka di pelbagai peringkat rawatan ulser, dengan mengambil kira ciri-ciri individu aliran mereka boleh mencapai matlamat utama - untuk menghilangkan ulser pesakit, kadang-kadang yang sedia ada untuk beberapa bulan atau setahun. Seni perubatan, berurusan dengan rawatan ulser vena, adalah pemahaman yang mendalam tentang proses yang berlaku dalam luka di semua peringkat penyembuhan dan keupayaan untuk bertindak balas terhadap perubahan yang berlaku dalam tempoh pembetulan yang mencukupi proses penyembuhan luka taktik perubatan.

Pilihan yang optimum dari pakaian yang digunakan untuk mengubati penyakit bisul, tetap menjadi salah satu isu yang paling penting yang sebahagian besarnya menentukan hasil positif penyakit ini. Dengan perkembangan luka-luka kulit ulseratif, pakaian itu harus melakukan beberapa fungsi penting, tanpa memerhatikan penyembuhan cacat ulseratif yang sukar atau mustahil:

• melindungi luka dari pencemaran oleh mikroflora;
• menekan pendaraban mikroorganisma di kawasan yang terjejas;
• mengekalkan asas ulser di dalam keadaan basah, mencegah pengeringannya;
• mempunyai kesan penyerap sederhana, keluarkan luka berlebihan yang boleh dilepaskan, yang sebaliknya membawa kepada pengerasan kulit dan pengaktifan mikroflora luka, sementara tidak mengeringkan luka;
• memastikan pertukaran gas optimum luka;
• untuk dibuang tanpa rasa sakit, tanpa trauma tisu.

Dalam fasa pertama proses luka, rawatan tempatan ulser tropik direka untuk menyelesaikan masalah berikut:

• penindasan jangkitan pada luka;
• proses pengaktifan penolakan tisu yang tidak sukar dilakukan;
• pemindahan bahan luka dengan penyerapan produk kerosakan mikroba dan tisu.

Pembersihan lengkap ulser tisu necrotic, mengurangkan jumlah dan ciri-ciri pelepasan, penghapusan keradangan perifocal, mengurangkan mikroflora luka obsemenonnosti di bawah paras kritikal (kurang daripada 105 CFU / ml), kemunculan berkata granulations peralihan luka dalam fasa II, di mana perlu:

• menyediakan keadaan optimum untuk pertumbuhan tisu granulasi dan penghijrahan sel epitelium;
• merangsang proses reparatif;
• melindungi kecacatan kulit daripada jangkitan sekunder.

Keadaan fizikokimia di mana penyembuhan berlaku mempunyai kesan yang ketara ke atas proses pembaikan biasa. Kerja-kerja beberapa penyelidik telah menunjukkan pentingnya persekitaran yang lembap untuk pembersihan diri luka, percambahan dan penghijrahan sel epitelium. Telah ditubuhkan bahawa dengan jumlah air yang mencukupi dalam matriks ekstraselular, bentuk tisu berserabut yang lemah dengan pembentukan berikutnya parut yang kurang kasar tetapi lebih kekal.

Salah satu yang paling mudah dan pada masa yang sama klasifikasi mudah ulser (luka kronik) dianggap sebagai pemisahan mereka mengikut warna. Membezakan luka "hitam", "kuning" (seperti jenisnya - "kelabu" atau "hijau" dalam kes jangkitan Pseudomonas), "merah" dan "putih" ("merah jambu"). Penampilan luka, yang diterangkan oleh skala warna, cukup menentukan dengan pasti tahap proses luka, membolehkan untuk menilai dinamika, untuk membangunkan program rawatan luka tempatan. Jadi, luka "hitam" dan "kuning" sepadan dengan peringkat pertama proses luka, tetapi dalam kes pertama nekrosis kering dan iskemia tisu biasanya dicatatkan, dan di kedua - basah. Kehadiran luka "merah" menunjukkan peralihan proses luka ke tahap kedua. Luka "putih" menunjukkan epithelisasi kecacatan luka, yang sepadan dengan fasa III.

Dalam rawatan ulser tropik dari mana-mana asal, pembungkus interaktif yang tidak mengandungi bahan kimia aktif, bahan tambahan sitotoksik, dan membolehkan penciptaan persekitaran lembap pada luka telah terbukti berkesan. Keberkesanan kebanyakan bungkusan interaktif agak tinggi dan mempunyai asas bukti kukuh untuk kebanyakan bungkusan yang digunakan saat ini.

Pada tahap eksudasi, tugas utama adalah untuk mengeluarkan exudate dan membersihkan ulser dari massa purba nekrotik. Sekiranya mungkin, tandas permukaan ulser diadakan beberapa kali sehari. Untuk tujuan ini, span dicuci dengan larutan sabun garam di bawah air yang mengalir, selepas itu ulser ditapis dengan larutan antiseptik dan disalirkan. Untuk mengelakkan dehidrasi kulit mengelilingi ulser, ia digunakan krim pelembab (krim bayi, selepas mencukur krim dengan vitamin F, dan sebagainya). Dalam kes pemulihan kulit, salep, losyen atau bolt yang mengandungi salisilat (diprosalic, kapur, zink oksida, dan lain-lain) digunakan pada mereka.

Dengan kehadiran ulser trophik, yang kering, ketat yang teruk (luka "hitam"), rawatan harus dimulakan dengan penggunaan pakaian hidrogel. Perban ini dapat dengan cepat mencapai pemecahan lengkap nekrosis, menghidupkan semula ketagih padat dengan penolakannya dari tempat tidur luka. Selepas ini, mudah untuk membuat penyingkiran mekanikal tisu nekrotik. Penggunaan pakaian eksklusif atau semi-occlusive meningkatkan kesan penyembuhan dan mempromosikan penyerapan nekrosis lebih cepat. Penggunaan hidrogel dikontraindikasikan dengan kehadiran iskemia tisu disebabkan oleh risiko pengaktifan jangkitan luka.

Di peringkat luka "kuning", pilihan rawatan tempatan ulser tropika lebih luas. Dalam fasa ini digunakan terutamanya penyaliran penjerap yang mengandungi enzim proteolitik, "Tender-doktor haiwan 24", Hidrogel, salap larut air asas, alginates dan lain-lain. Pemilihan berpakaian bermakna pada peringkat ini dalam penyembuhan luka bergantung kepada tahap exudation luka, tisu necrotic besar-besaran dan fibrinous pertindihan, aktiviti jangkitan. Dengan terapi antibiotik tempatan dan bersistematik yang mencukupi proses keradangan dengan cepat dibenarkan penolakan mengaktifkan nekrosis kering dan basah, tebal filem fibrin muncul granulation.

Semasa fasa percambahan, jumlah pembilasan dikurangkan menjadi 1-3 seminggu untuk mencegah traumaisasi tisu granulasi tender dan epitelium yang muncul. Dalam langkah ini bagi permukaan pemulihan ulser contraindicated penggunaan antiseptik agresif (hidrogen peroksida, dan lain-lain), Keutamaan diberikan kepada mencuci luka dengan larutan natrium klorida isotonik.

Apabila mencapai peringkat "merah" luka memutuskan sama ada untuk membuat penutupan plastik ulser. Selepas pembatalan rawatan plasty kulit perlu diteruskan di bawah pembalut, yang mampu untuk mengekalkan persekitaran yang lembab perlu bagi perjalanan biasa proses-proses pembaikan, serta melindungi dari trauma dan granulation pada masa yang sama menghalang pengaktifan jangkitan luka. Untuk tujuan ini, ubat-ubatan dari kumpulan Hidrogel dan Hydrocolloids, alginates, kuah luka biodegradable berdasarkan kolagen dan lain-lain. Persekitaran lembap dicipta oleh ejen-ejen ini menyumbang kepada penghijrahan lancar sel-sel epitelium yang akhirnya membawa kepada epithelialization ulser.

Prinsip rawatan pembedahan ulser trophik

Dalam apa-apa jenis campur tangan untuk ulser pada bahagian bawah kaki, kaedah serantau anestesia harus diutamakan, menggunakan anestesia tulang belakang, epidural atau konduktif. Dalam keadaan kawalan yang memadai terhadap hemodinamik pusat, kaedah anestesia ini mewujudkan peluang yang optimum untuk campur tangan apa-apa tempoh dan kerumitan dengan bilangan komplikasi minimum berbanding dengan anestesia umum.

Ulser yang mengandungi usus besar nekrosis, di atas semua, mesti dirawat dengan pembedahan, di mana penyingkiran mekanikal substrat yang tidak berdaya maju dilakukan. Petunjuk untuk rawatan pembedahan fokus nekrotik purulen dalam ulser trophik:

• kehadiran nekrosis yang mendalam tisu-tisu yang tersisa dalam luka walaupun rawatan antibakteria dan topikal yang mencukupi untuk ulser trophik;
• perkembangan komplikasi purulen akut yang memerlukan campur tangan segera pembedahan (selulitis nekrotik, fasciitis, tendovaginitis, artritis purulen, dan lain-lain);
• keperluan untuk membuang tisu nekrotik tempatan, biasanya tahan terhadap terapi tempatan (dengan tendonitis nekrotik, fasciitis, osteomielitis kontak, dan sebagainya);
• kehadiran kecacatan ulseratif yang luas, memerlukan analgesia dan sanitasi yang mencukupi.

Lawan untuk rawatan pembedahan ulser trofik menyajikan tisu iskemia yang diperhatikan pada pesakit dengan arteri dan kecacatan ulser campuran pada latar belakang penyakit kronik menghapuskan arteri anggota badan yang lebih rendah, kencing manis, pada pesakit dengan kegagalan jantung kongestif dan lain-lain. Menjalankan campur tangan dalam kumpulan ini pesakit membayangkan untuk perkembangan tempatan perubahan iskemia dan membawa kepada pengembangan ulser. Kemungkinan necrectomy mungkin hanya selepas kebenaran iskemia berterusan, yang disahkan secara klinikal atau instrumentally (transcutaneous ketegangan oksigen> 25-30 mm Hg). Ia tidak perlu mengambil jalan keluar dengan necrectomy dan dalam kes-kes di mana kecacatan ulser hanya mula mengambil bentuk dan aliran mengikut jenis pendidikan nekrosis basah. Gangguan itu di bawah gangguan peredaran mikro tempatan yang teruk bukan sahaja memudahkan ulser pembersihan awal dari nekrosis, tetapi juga sering membawa kepada pengaktifan proses merosakkan dan lanjutan fasa pertama penyembuhan luka. Dalam keadaan ini, ia adalah dinasihatkan untuk menjalankan kursus terapi konservatif dan anti-vaskular dan hanya selepas penandaan nekrosis dan edema gangguan iskemia hasil tempatan tisu nonviable pemotongan.

Kajian rawak membandingkan keberkesanan necrectomy (debridmenta) dan konservatif pembersihan luka autolytic, tidak ketara mendedahkan keunggulan satu atau kaedah lain. Kebanyakan penyelidik asing lebih suka rawatan konservatif ini pembalut luka untuk pelbagai jenis tidak kira bila mencapai keputusan. Sementara itu, beberapa pakar percaya bahawa debridement ulser necrotic, dilaksanakan kepada keterangan dan dalam masa yang ditetapkan, banyak mempercepatkan proses pembersihan kecacatan luka, cepat melegakan gejala tindak balas keradangan sistemik dan tempatan, mengurangkan rasa sakit dan ekonomi lebih menguntungkan daripada jangka panjang, dan dalam beberapa kes-kes kegagalan rawatan ulser trophik tempatan.

Rawatan pembedahan untuk ulser kaki yang lebih rendah umumnya terdiri dalam mengeluarkan semua tisu necrotic tanpa mengira jumlah, kawasan dan jenis tisu berpenyakit. Dalam bidang kapsul sendi, berkas neurovascular, rongga serous necrectomy jumlah perlu lebih berhati-hati untuk mengelakkan daripada merosakkan mereka. Menjalankan hemostasis menyeluruh oleh pembekuan kapal atau huruf kembar jahitan, yang 2-3 hari untuk dikeluarkan. Permukaan luka dirawat dengan penyelesaian antiseptik. Sanitasi yang paling berkesan untuk ulser diperhatikan apabila memohon kaedah lain luka rawatan menggunakan antiseptik denyut vakum jet, peronggaan ultrasonik, rawatan permukaan peptik CO2 laser rasuk. Operasi berakhir bertindih pada kain kasa luka impregnated dengan 1% yodopiron penyelesaian atau povidone-iodin, yang adalah wajar untuk meletakkan di atas liputan luka Atraumatic mesh ( «Jelonet», «Branolind», «Inadine», «Parapran" et al.), Yang membolehkan melalui sifat-sifat ini membuat kuah pertama berpakaian selepas pembedahan adalah hampir tidak menyakitkan.

Dalam peralihan proses luka ke fasa II, keadaan yang baik untuk penggunaan kaedah pembedahan rawatan, yang bertujuan untuk menutup awal kecacatan ulseratif, muncul. Pilihan kaedah campur tangan pembedahan bergantung kepada banyak faktor yang berkaitan dengan keadaan umum pesakit, jenis dan sifat kursus klinikal penyakit mendasar dan kecacatan ulseratif. Faktor-faktor ini sebahagian besarnya menentukan taktik rawatan. Ulser tropik dengan keluasan lebih daripada 50 cm2 mempunyai kecenderungan lemah untuk penyembuhan spontan dan majoriti tertakluk kepada penutupan plastik. Penyetempatan bahkan satu ulser kecil pada permukaan sokongan kaki atau zon berfungsi secara aktif sendi membuat kaedah rawatan pembedahan menjadi keutamaan. Dalam kes ulser arteri pada kaki atau kaki yang lebih rendah, rawatan itu secara praktikal tidak menjanjikan tanpa pembinaan semula vaskular awal. Dalam beberapa kes rawatan ulser kulit hanya dijalankan menggunakan rawatan konservatif (ulser pada pesakit dengan penyakit darah, Vaskulitis sistemik, dalam keadaan psikosomatik teruk pesakit dan lain-lain.).

Rawatan operasi ulser trophik dibahagikan kepada tiga jenis campur tangan pembedahan.

• Rawatan ulser vena, yang bertujuan untuk ulser mekanisme pathogenetic, termasuk operasi, yang membawa kepada penurunan dalam tekanan darah tinggi vena dan menghapuskan patologi refluks Veno-vena (phlebectomy, subfascial ligation urat perforating et al.); pembedahan revascularization (karotid endarterektomi, pelbagai jenis shunting, angioplasti, stent, dll); neyrorafiyu dan campur tangan yang lain dalam sistem saraf pusat dan periferi; osteonecrectomy; pengasingan tumor, dsb.
• Rawatan ulser trophik yang diarahkan langsung ke ulser itu sendiri (kulit licin):
  • autodermoplasti dengan pengasingan atau tanpa penguraian ulser dan tisu parut;
  • penguraian ulser dengan penutupan kecacatan dengan bantuan plastik oleh tisu tempatan menggunakan dermotensi akut atau pembesaran tisu dosis; pelbagai jenis kulit India yang mewah; pulau kecil, gelongsor dan grafit kulit yang terkelupas;
  • ulser plastik menggunakan tisu daripada bahagian-badan pada sementara (dermepenthesis Itali, plastik Filatov stem) atau gagang bunga yang tetap (tisu kompleks pemindahan di mikrovaskular anastomosis);
  • Kaedah gabungan kulit licin.
• Operasi gabungan yang menggabungkan pathogenetically
  • Intervensi dan pembedahan plastik dermal dilakukan pada satu masa atau pada satu masa
  • urutan peribadi.

Akhbar-akhbar asing, khusus untuk rawatan luka kronik, atas pelbagai sebab, dikuasai oleh orientasi konservatif rawatan yang mungkin akan dikaitkan dengan syarikat-syarikat pengaruh penting menghasilkan kuah. Secara logiknya kaedah keperluan gabungan munasabah terapi konservatif dan rawatan pembedahan, tempat dan jenis yang ditentukan secara individu berdasarkan keadaan pesakit, kursus klinikal penyakit yang mendasari dan proses ulser. Rawatan tempatan ulser vena, dan lain-lain kaedah terapi konservatif harus dianggap sebagai langkah penting yang bertujuan untuk menyediakan luka dan sekitar tisu untuk patogenesis pembedahan diarahkan mungkin dengan penutupan kecacatan pada mana-mana kaedah yang diketahui plasty kulit. Kulit cantuman perlu digunakan apabila pengurangan ketara yang dijangka dalam masa rawatan, meningkatkan kualiti hidup pesakit, kosmetik dan keputusan berfungsi. Dalam kes-kes di mana plastik adalah luka atau kecacatan tidak mustahil (kawasan kecacatan kecil mampu diri sembuh dalam masa yang singkat, satu fasa penyembuhan luka, keengganan pesakit operasi, patologi somatik berat et al.), The luka dirawat hanya dengan kaedah konservatif. Dalam keadaan ini, rawatan konservatif, termasuk rawatan setitik ulser tropika tempatan yang terpilih, memainkan peranan utama.