Keruntuhan: Punca dan Bantuan Kecemasan

Runtuh adalah keadaan akut di mana tekanan arteri sistemik tiba-tiba menurun dan perfusi organ penting terjejas. Ini dimanifestasikan oleh kelemahan yang teruk, pening, pucat, peluh sejuk, denyutan nadi, dan kadang-kadang kehilangan kesedaran dan rebah seketika. Dalam erti kata klinikal yang luas, "runtuh" sering difahami sebagai laluan biasa terakhir bagi banyak keadaan kecemasan: daripada dehidrasi dan kehilangan darah yang besar kepada anafilaksis, sepsis, dan aritmia yang mengancam nyawa. Oleh itu, "runtuh" bukanlah diagnosis kendiri, tetapi sindrom yang memerlukan penstabilan segera dan mengenal pasti punca. [1]

Garis panduan bahasa Inggeris menggunakan istilah "kehilangan kesedaran sementara" dan algoritma untuk menilai syncope untuk penyatuan. Walaupun pengsan vasovagal adalah bentuk kehilangan kesedaran sementara yang paling biasa dan amnya, ia hanya membentuk sebahagian daripada spektrum: hipotensi ortostatik dan punca jantung (aritmia, penyakit jantung struktur) juga berlaku, yang menyumbang paling banyak kepada kesan buruk. Garis panduan semasa daripada Persatuan Kardiologi Eropah dan Persatuan Amerika membantu menentukan bila ia selamat untuk diperhatikan dan bila reperfusi atau kardioversi segera diperlukan. [2]

Dalam fasa prahospital, langkah-langkah utama ialah: kedudukan mangsa yang betul (terlentang, dengan kaki terangkat jika terdapat tanda-tanda kejutan, atau kedudukan sisi yang stabil jika pernafasan dikekalkan), penilaian kesedaran dan pernafasan, kawalan pendarahan, dan panggilan awal ambulans. Langkah-langkah ini diseragamkan dalam garis panduan Majlis Resusitasi Eropah (2021), yang berdasarkan konsensus antarabangsa mengenai pertolongan cemas. [3]

Pengurusan pesakit dalam adalah berdasarkan proses selari: penstabilan (patensi saluran pernafasan, oksigen, akses vena, infusi, langkah anti-kejutan) dan stratifikasi risiko (anamnesis, pemeriksaan, ECG, oksimetri nadi, ujian makmal asas, ultrasound awal di tempat penjagaan). Beberapa keadaan—anafilaksis, kehilangan darah yang banyak, aritmia dengan hemodinamik yang tidak stabil—memerlukan terapi sasaran segera walaupun sebelum peperiksaan penuh selesai. [4]

Epidemiologi

Sinkope dan penurunan mendadak dalam tekanan darah adalah sebab biasa untuk lawatan ke jabatan kecemasan dan bilik kecemasan. Sehingga 1-2 peratus daripada semua lawatan jabatan kecemasan dikaitkan dengan pengsan; perkadaran lebih tinggi pada orang tua. Kebanyakan episod disebabkan oleh mekanisme refleks, tetapi punca jantung adalah punca utama kematian dan risiko komplikasi awal. [5]

Hipotensi ortostatik adalah komponen penting, "tidak kelihatan" dalam masalah pada orang dewasa yang lebih tua dan pada pesakit dengan hipertensi, diabetes, dan gangguan neurogenik. Definisi klasik ialah penurunan tekanan sistolik 20 mmHg atau tekanan diastolik 10 mmHg dalam masa 3 minit berdiri. Malah hipotensi ortostatik tanpa gejala dikaitkan dengan hasil jangka panjang yang lebih teruk disebabkan oleh keterukan keadaan perubatan yang mendasari. [6]

Beberapa episod "runtuh" dikaitkan dengan malapetaka bukan jantung: anafilaksis, kehilangan darah akut, sepsis. Di peringkat prahospital, anafilaksis sering menyamar sebagai "penurunan mendadak dalam tekanan darah"; kemas kini sistematik daripada masyarakat khusus menekankan bahawa penangguhan pentadbiran adrenalin meningkatkan kematian. [7]

Perkadaran punca individu bergantung pada umur dan konteks: pada remaja, episod refleks mendominasi, pada individu pertengahan umur, mekanisme campuran, dan pada orang tua, hipotensi ortostatik dan punca jantung (aritmia, stenosis aorta, penyakit jantung iskemik). "Penghijrahan" berkaitan usia ini mempengaruhi pilihan peperiksaan dan laluan. [8]

Jadual 1. Mekanisme "runtuh" yang paling biasa mengikut umur (diringkaskan)

Umur	Sebab yang paling mungkin
Remaja dan orang muda	Sinkop vasovagal, intoleransi ortostatik
umur pertengahan	Episod refleks, hipotensi ortostatik, kurang kerap aritmia
Warga emas	Hipotensi ortostatik, aritmia, penyakit jantung struktur
Mana-mana umur (bergantung konteks)	Anafilaksis, kehilangan darah, sepsis, dehidrasi

Mengikut garis panduan antarabangsa mengenai pengsan dan pertolongan cemas. [9]

Sebab

Punca "runtuh" mudah dibahagikan kepada tiga kumpulan besar. 1) Refleks: sinkop vasovagal, bentuk situasi (batuk, kencing, buang air besar), hipersensitiviti sinus karotid. 2) Hipotensi ortostatik: klasik (neurogenik/perubatan/hipovolemik), awal dan "jenis tertunda". 3) Jantung: taki- dan bradyarrhythmia, gangguan pengaliran, kecacatan obstruktif, iskemia/infarksi, embolisme pulmonari. Keadaan bukan syncope dengan "runtuh" (anafilaksis, kehilangan darah besar-besaran, kejutan septik) dikelaskan sebagai kumpulan berasingan. [10]

Bentuk refleksif dicetuskan oleh ketidakseimbangan dalam peraturan autonomi: peningkatan aktiviti parasimpatetik dan/atau vasodilasi periferi membawa kepada penurunan dalam output dan tekanan. Lazimnya, terdapat prekursor—loya, menguap, berpeluh kering, dan penglihatan kabur; pencetus termasuk kesesakan, sakit, berdiri lama, dan melihat darah. Prognosis biasanya baik, tetapi kejadiannya tinggi. [11]

Hipotensi ortostatik berlaku apabila beralih kepada kedudukan tegak disebabkan oleh tindak balas vaskular yang tidak mencukupi atau kekurangan volum. Ia dicetuskan oleh dehidrasi, diuretik, penyekat alfa, antidepresan, Parkinsonisme, dan neuropati autonomi diabetik. Subjenis termasuk: awal (15 saat pertama berdiri), klasik (dalam masa 3 minit) dan "jenis tertunda" (selepas lebih daripada 3 minit). [12]

Punca jantung adalah lebih berbahaya: bradikardia atau takikardia yang teruk, blok atrioventrikular, takiaritmia ventrikel, sindrom QT panjang, stenosis aorta teruk, kardiomiopati hipertropik, iskemia akut. Keadaan ini memerlukan terapi yang disasarkan (electrocardioversion, pacing, reperfusion) dan selalunya dimasukkan ke hospital di jabatan khusus. [13]

Faktor risiko

Faktor risiko untuk pengsan refleks berulang termasuk muda, berdiri lama, panas, dehidrasi dan tekanan. Adalah penting untuk mengajar pesakit untuk mengenali gejala prodromal dan menggunakan tindakan balas fizikal (mengecutkan otot kaki/lengan, menyilangkan kaki) untuk mengelakkan terjatuh. [14]

Risiko hipotensi ortostatik meningkat dengan usia yang lebih tua, polifarmasi, diabetes, penyakit Parkinson, dan hipertensi bersamaan (semasa terapi). Walaupun dos sederhana ubat antihipertensi boleh meningkatkan penurunan tekanan darah apabila berdiri, jadi pemilihan rawatan memerlukan pengimbangan dan pemantauan tekanan darah berdiri. [15]

Tanda merah asal jantung termasuk pengsan semasa melakukan senaman atau semasa berbaring, episod mengejut tanpa prodrome, sejarah keluarga kematian mengejut, keabnormalan elektrokardiogram yang ketara dan penyakit jantung struktur yang diketahui. Kehadiran tanda-tanda sedemikian meningkatkan kemungkinan punca berbahaya dan menentukan pemeriksaan diagnostik yang lebih meluas. [16]

Pencetus untuk anafilaksis termasuk alergen makanan, ubat-ubatan, dan sengatan hymenoptera. Pesakit dengan episod sebelumnya, mereka yang menghidap asma asas, dan mereka yang tidak membawa autoinjector epinefrin berisiko tinggi. Penurunan tekanan darah dan "runtuh" adalah manifestasi tindak balas sistemik. [17]

Patogenesis

Penyebut biasa keruntuhan ialah ketidakpadanan antara nada vaskular, kadar denyutan jantung, dan isipadu strok dan keperluan badan. Dengan mekanisme vasovagal, bradikardia pengantara vagal dan vasodilatasi periferal mengurangkan rintangan vaskular sistemik dan keluaran jantung. Hasilnya ialah hipoperfusi serebrum sementara dan kehilangan kesedaran. [18]

Dalam hipotensi ortostatik, faktor utama adalah peralihan graviti darah ke dalam saluran kaki dan perut dan tindak balas simpatik yang tidak mencukupi. Dalam orang yang sihat, baroreflexes meningkatkan nada arteri dan vena dalam beberapa saat; jika mekanisme terganggu atau jumlah darah tidak mencukupi, tekanan menurun. Rakaman hemodinamik berterusan mengenal pasti empat subjenis, yang penting untuk pemilihan rawatan yang tepat. [19]

Penyebab jantung dikaitkan dengan pengurangan akut dalam keluaran jantung (brady/takiaritmia, halangan saluran ejeksi yang teruk, iskemia miokardium). Lebih cepat hipoperfusi berkembang, lebih pendek prodrom dan lebih tinggi risiko kecederaan akibat terjatuh. Kes-kes ini adalah minoriti tetapi menyumbang secara tidak seimbang kepada kematian. [20]

Dalam anafilaksis, vasodilatasi sistemik, peningkatan kebolehtelapan vaskular, dan kadangkala bronkospasme membawa kepada penurunan mendadak dalam pulangan vena dan tekanan arteri. Satu-satunya ubat yang mampu memecahkan "spiral" patofisiologi dengan cepat ialah adrenalin yang ditadbir secara intramuskular ke dalam paha sisi anterior seawal mungkin. [21]

Simptom

Prodrom keruntuhan termasuk kelemahan secara tiba-tiba, penglihatan kabur, tinnitus, loya, peluh sejuk, pucat, dan rasa kosong di kepala. Dengan mekanisme vasovagal, selalunya mungkin untuk duduk atau berbaring dan mengelakkan kehilangan kesedaran. Dengan sebab-sebab jantung, prodrom pendek atau tiada—orang itu "jatuh seolah-olah dipotong." [22]

Semasa episod, hipotensi, nadi lemah yang cepat, dan kulit sejuk dan lembap diperhatikan; kadang-kadang, jerk mioklonik jangka pendek diperhatikan, yang bukan epilepsi dan menyelesaikan selepas perfusi dipulihkan. Pada akhirnya, mengantuk dan kelemahan berlaku; dalam kes asal jantung, gejala postsyncopal yang berpanjangan adalah mungkin. [23]

Pada orang tua, keruntuhan paling kerap berlaku apabila bangun dari katil, selepas makan, dalam cuaca panas, atau apabila mengambil ubat baru (termasuk antihipertensi). Bagi penghidap alahan, episod ini mungkin disertai dengan sarang, gatal-gatal, bengkak pada bibir/lidah, dan berdehit-ini adalah tanda-tanda anafilaksis, yang memerlukan adrenalin segera. [24]

Akhir sekali, sebarang kecederaan kepala dan patah tulang akibat terjatuh memerlukan penilaian bebas dan tidak "terbalik" sebaik sahaja tekanan darah kembali normal. Ini adalah laluan penjagaan yang berasingan: menolak kecederaan otak traumatik, pendarahan dan imobilisasi jika patah tulang disyaki. [25]

Bentuk dan peringkat

Ia berguna untuk mengklasifikasikan keruntuhan mengikut mekanisme: refleks, ortostatik, jantung, dan "sekunder" (anafilaksis, kehilangan darah, sepsis). Klasifikasi utama ini sudah berada di peringkat peperiksaan membimbing penyiasatan dan rawatan. Selain itu, risiko awal kejadian buruk (penghospitalan, aritmia, kematian) adalah berstrata oleh ciri klinikal dan instrumental. [26]

Intoleransi ortostatik dikelaskan kepada hipotensi ortostatik awal, klasik dan "tertunda", serta hipertensi ortostatik sebagai tindak balas "cermin". Setiap borang mempunyai nuansa diagnostik sendiri (masa pengukuran, rakaman tekanan darah berterusan) dan rawatan (dari rejimen bangun tidur hingga ubat). [27]

Bentuk jantung dibahagikan kepada bradyarrhythmic (sindrom sinus sakit, blok atrioventrikular), tachyarrhythmic (takikardia supra dan ventrikel), mekanikal (stenosis aorta, embolisme pulmonari, tamponade), dan iskemia. Tiga yang terakhir dianggap "berisiko tinggi" dan memerlukan terapi sasaran segera. [28]

Bentuk refleks selalunya tidak berbahaya, tetapi dengan kambuh dan kecederaan yang kerap ia memerlukan latihan dalam strategi pencegahan dan, dalam sebilangan kecil pesakit, campur tangan khusus (contohnya, perentak jantung untuk varian perencat jantung pada orang tua dengan jeda yang didokumenkan). Keputusan dibuat di pusat pakar. [29]

Jadual 2. Empat "keluarga" sebab dan garis panduan taktikal

Keluarga	Tip biasa	Langkah pertama
Refleks	Sesak, sakit, ketakutan, prodrome, penurunan perlahan	Baring, angkat kaki, latihan manuver
Ortostatik	Hubungan dengan bangun tidur/makan/pagi, polifarmasi	Mengukur tekanan darah semasa baring dan berdiri, melaraskan ubat/isipadu
Jantung	Semasa senaman/baring, tanpa prodrome, ECG "tidak normal".	Pemantauan, jika perlu - kardioversi/pacing kecemasan
Sekunder (anafilaksis, kehilangan darah, sepsis)	Ruam, bengkak, berdehit; darah; demam	Adrenalin; hemostasis/transfusi; terapi antibakteria / infusi

Sintesis cadangan mengenai pengsan dan pertolongan cemas. [30]

Komplikasi dan akibat

Risiko serta-merta utama adalah kecederaan akibat terjatuh, termasuk kecederaan otak traumatik, patah tulang pinggul di kalangan warga emas, dan kemalangan yang disebabkan oleh pengsan semasa memandu. Episod berulang menjejaskan kualiti hidup, membawa kepada ketakutan untuk meninggalkan rumah, kemurungan dan pengasingan sosial. Penghalaan dan latihan yang betul membantu memecahkan kitaran ini. [31]

Bentuk jantung membawa risiko kematian mengejut dan komplikasi di hospital. Pada pesakit dengan hipotensi ortostatik, prognosis jangka panjang yang tidak menguntungkan sering dikaitkan dengan keterukan keadaan asas (neurodegeneratif, penyakit metabolik). Ini menekankan nilai diagnosis aktif dan rawatan punca asas, dan bukannya "menyelamatkan episod." [32]

Dalam anafilaksis, pemberian epinefrin yang tertangguh adalah peramal utama hasil yang teruk. Oleh itu, adalah disyorkan untuk sentiasa menyediakan penyuntik automatik untuk pesakit berisiko tinggi dan melatih orang di sekeliling mereka dalam penggunaannya. Di hospital, protokol keselamatan dadah dan makanan diperlukan. [33]

Akhirnya, salah tafsiran myoclonus dan obtundasi postsyncopal ringkas sebagai "epilepsi" membawa kepada penganiayaan dan stigma selama bertahun-tahun. Algoritma penilaian syncope membantu mengurangkan overdiagnosis epilepsi dalam episod hipoperfusi sementara. [34]

Diagnostik

Langkah pertama ialah triad sejarah, pemeriksaan, dan elektrokardiogram (ECG). Faktor penting termasuk keadaan (berdiri/duduk/baring, senaman, sakit dada, faktor pencetus), prekursor, ubat-ubatan dan sejarah keluarga kematian mengejut. Pemeriksaan termasuk tekanan darah semasa berbaring dan selepas 1 dan 3 minit berdiri, kadar dan irama jantung, murmur jantung, dan tanda kehilangan darah/alahan/jangkitan. ECG standard dilakukan untuk semua orang. [35]

Ujian asas termasuk glukosa, kiraan darah lengkap, elektrolit, kreatinin, dan penanda nekrosis miokardium seperti yang ditunjukkan. Pada orang tua dan pesakit yang menjalani terapi antihipertensi, adalah berguna untuk mendokumentasikan penurunan ortostatik dalam tekanan darah. Jika kehilangan darah disyaki, hemoglobin dan ujian pembekuan harus dinilai; dalam anafilaksis, diagnosis klinikal dibuat; penanda makmal adalah sekunder. [36]

Kaedah instrumental termasuk: Pemantauan Holter/perakam peristiwa untuk episod yang jarang berlaku; echocardiography jika patologi struktur disyaki; ujian jadual kecondongan - jika terdapat keraguan antara asal refleks dan ortostatik; rakaman tekanan darah berterusan membantu mengklasifikasikan gangguan ortostatik. Pilihan ujian ditentukan oleh kebarangkalian klinikal. [37]

Risiko tinggi (sinkop dengan sakit dada/bertenaga, bradikardia/takikardia yang teruk, perubahan ECG yang ketara, ketepuan oksigen yang rendah, tanda kehilangan darah/anafilaksis) adalah sebab untuk dimasukkan ke hospital dan pemantauan. Risiko rendah dalam pengsan vasovagal biasa membolehkan pengurusan pesakit luar dengan latihan. [38]

Jadual 3. Ujian ortostatik: cara mengukur dengan betul

pentas	apa nak buat	Apa yang perlu dilihat
Berbaring	5 minit rehat	Tekanan dan kekerapan garis dasar
Bangun	Pengukuran segera dan pada minit ke-1 dan ke-3	Penurunan tekanan sistolik ≥20 mmHg atau tekanan diastolik ≥10 mmHg adalah bentuk "klasik"
Fasa awal (15 saat)	Rakaman berterusan jika boleh	"Lubang" jangka pendek yang mendalam - bentuk awal
Fasa lewat (>3 min)	Berdiri untuk jangka masa yang lama jika selamat	Penurunan beransur-ansur selepas 3-10 minit adalah jenis "tertunda".

Jadual 4. "Bendera merah" genesis jantung

Tanda	Mengapa ia berbahaya?
Pengsan semasa melakukan senaman atau semasa berbaring	Aritmia/sekatan malignan mungkin
Tiada prodrom (penurunan tajam)	Kebarangkalian aritmia yang tinggi
Kematian mengejut dalam keluarga	Penyakit elektrik keturunan jantung
Perubahan ECG yang ketara	Gangguan pengaliran, iskemia, pemanjangan QT
Penyakit jantung struktur yang diketahui	Risiko komplikasi yang lebih tinggi

Diagnosis pembezaan

Sinkop mesti dibezakan daripada episod bukan sinkopal. Sawan epilepsi berlarutan lebih lama dan selalunya disertai dengan gigitan lidah sisi, sianosis, dan kekeliruan postistik yang berpanjangan; dengan pengsan, kedutan adalah pendek dan cetek, dengan pemulihan yang cepat. Walau bagaimanapun, dalam kes yang meragukan, perundingan pakar neurologi dan, kadangkala, EEG diperlukan. [39]

Hipoglisemia boleh meniru "keruntuhan": berpeluh, menggeletar, kekeliruan, kadangkala kehilangan kesedaran—ukur glukosa anda dengan segera. Krisis hiperventilasi semasa kebimbangan menyebabkan pening dan kelemahan, tetapi tekanan darah biasanya normal, dan ketepuan oksigen adalah normal; bernafas "perlahan dan dalam" membantu. [40]

Serangan iskemia sementara (TIA) jarang menyebabkan kejatuhan secara tiba-tiba tanpa gejala fokus; dengan TIA, biasanya terdapat gangguan pertuturan, kelemahan anggota badan, dan asimetri muka. Pada orang tua, "mekanikal" jatuh tanpa kehilangan kesedaran adalah perkara biasa—periksa sama ada terdapat "penutupan" dan sama ada terdapat amnesia untuk episod tersebut. [41]

Akhir sekali, adalah penting untuk mengingati "topeng" keruntuhan: anafilaksis (ruam, berdehit, edema), kehilangan darah ghaib (najis hitam, muntah "kopi", sakit perut), sepsis (demam, kekeliruan, tachypnea). Kes-kes ini didiagnosis secara klinikal dan memerlukan tindakan yang disasarkan segera. [42]

Jadual 5. Sinkope vs. keadaan lain

negeri	Perbezaan utama
Sinkop vasovagal/ortostatik	Prodrome, provokator, pemulihan pesat
Sinkop jantung	Tiada prodrome, semasa melakukan senaman/semasa tidur, ECG "tidak normal".
Epilepsi	Lebih lama, gigitan lidah (sisi), fasa postictal yang berpanjangan
Hipoglisemia	Glukosa rendah, berpeluh, gegar, kesan penarikan glukosa
Episod psikogenik	Jangka panjang, tanpa kecederaan, prestasi normal

Rawatan

Peringkat prahospital dan pertolongan cemas. Jika orang itu "jatuh" atau mengadu kelemahan secara tiba-tiba, baringkan mereka di belakang mereka, angkat kaki mereka, longgarkan pakaian yang ketat, dan berikan aliran udara. Jika muntah atau kesedaran dikekalkan dengan risiko aspirasi, letakkannya dalam kedudukan sisi yang stabil. Menilai pernafasan dan nadi; jika tiada, segera mulakan resusitasi kardiopulmonari. Jika tanda-tanda anafilaksis muncul, segera berikan adrenalin secara intramuskular dan hubungi ambulans. [43]

Bentuk refleksif. Latihan dalam mengelakkan pencetus (panas, kesesakan, berdiri), penghidratan dan garam yang mencukupi (kecuali dikontraindikasikan), pergerakan balas fizikal semasa prodrom (bersilang kaki, ketegangan otot isometrik), peningkatan beransur-ansur. Dalam kes kambuh yang kerap, program latihan klinikal disyorkan; jika ditunjukkan, kaedah jangka panjang, berulang (cth, latihan condong) disyorkan. Peranan ubat adalah terhad; dalam pesakit tua terpilih dengan jeda yang didokumenkan, perentak jantung boleh dipertimbangkan. [44]

Hipotensi ortostatik. Bukan ubat: perlahan-lahan beralih ke kedudukan tegak, stoking elastik/seluar ketat mampatan, menaikkan kepala katil pada waktu malam, pelarasan ubat (mengurangkan dos penyekat alfa, diuretik, dan antihipertensi malam). Ubat-ubatan seperti yang ditunjukkan: fludrocortisone (pengembangan volum), midodrine atau drooxidopa (kesan vasopressor), dan, untuk hipotensi selepas makan, makanan kecil dan kafein. Matlamatnya adalah untuk mengurangkan gejala dan mencegah jatuh. [45]

Punca jantung. Strategi ditentukan oleh mekanisme: dalam tachyarrhythmia yang tidak stabil - kardioversi segerak kecemasan; dalam bradikardia/blok yang teruk - rangsangan sementara diikuti dengan implantasi perentak jantung kekal; dalam iskemia - reperfusi awal; dalam embolisme pulmonari berisiko tinggi - trombolisis sistemik atau terapi kateter; dalam tamponade - pericardiocentesis. Semua senario ini dianggap "segera" dan sepadan dengan algoritma antarabangsa. [46]

Anafilaksis. Berikan adrenalin intramuskular secepat mungkin (0.3-0.5 miligram untuk orang dewasa), ulangi selepas 5-15 minit jika tidak berkesan. Selain itu, berikan oksigen, cecair intravena, penentududukan, agonis beta yang disedut untuk bronkospasme, dan antihistamin dan glukokortikoid sebagai ubat barisan kedua. Pesakit berisiko tinggi harus dilepaskan dengan autoinjector, pelan tindakan bertulis, dan pendidikan. [47]

Jadual 6. “Apa yang perlu dilakukan sekarang” sekiranya berlaku keruntuhan (helaian tipuan)

Situasi	Langkah pertama
Pengsan/turun tekanan darah tanpa kecederaan	Kedudukan baring, angkat kaki, pantau pernafasan dan nadi, ECG
Disyaki asal jantung	Pemantauan, akses vena, kesediaan untuk kardioversi/pacing
Anafilaksis	Adrenalin secara intramuskular, hubungi ambulans, oksigen/infus
Disyaki kehilangan darah	Pembalut tekanan/tourniquet seperti yang ditunjukkan, penghantaran segera ke hospital
Sepsis/demam, kekeliruan	Terapi antibiotik awal mengikut protokol tempatan selepas pengumpulan

Dipiawaikan mengikut garis panduan ERC dan masyarakat khusus. [48]

Jadual 7. Teknik bukan ubat yang mengurangkan relaps

Masalah	Apa yang membantu?	Komen
Episod Vasovagal	Penghidratan, garam, gerakan fizikal, mengelakkan pencetus	Latihan adalah kunci kejayaan
Intoleransi ortostatik	Berdiri perlahan, mampatan, ketinggian kepala katil, pelarasan ubat	Tambah midodrine/fludrocortisone seperti yang ditunjukkan
Hipotensi ortostatik selepas makan	Makanan pecahan, kafein sederhana	Pantau ubat antihipertensi malam anda
Jatuh dalam kehidupan seharian	Menghapuskan bahaya di rumah dan mengekalkan kekuatan kaki	Fisioterapi, latihan keseimbangan

Pencegahan

Pencegahan utama termasuk pengambilan cecair yang mencukupi, terutamanya dalam cuaca panas dan semasa jangkitan, mengelakkan berdiri lama, meningkat secara beransur-ansur pada waktu pagi, dan aktiviti fizikal yang kerap untuk "melatih" pam vena di kaki. Bagi mereka yang telah mengalami episod refleks, gerakan balas fizikal dan latihan dalam pengecaman prodrom adalah membantu. [49]

Pencegahan sekunder adalah tertumpu kepada punca: mengkaji terapi ubat untuk hipotensi ortostatik, memilih strategi antiarrhythmic/elektrofisiologi untuk punca jantung, membawa autoinjector epinefrin, dan membangunkan pelan tindak balas anafilaksis. Bagi semua kumpulan, menghapuskan faktor dehidrasi (alkohol, haba), mengekalkan pengambilan cecair yang mencukupi, dan memantau tekanan darah semasa berdiri adalah penting. [50]

Ramalan

Prognosis untuk episod refleks dan kebanyakan ortostatik adalah baik dari segi kelangsungan hidup, tetapi boleh menjadi "menyusahkan" disebabkan oleh kekerapan berulang dan risiko kecederaan. Pendidikan, strategi bukan farmakologi dan sokongan farmakologi yang disasarkan dengan ketara mengurangkan beban simptom dan meningkatkan kualiti hidup. [51]

Penyebab jantung dan bentuk "sekunder" (anafilaksis, kehilangan darah, sepsis) menentukan kematian awal. Di sini, hasilnya bergantung pada kelajuan pengecaman dan keagresifan terapi yang disasarkan—reperfusi, kardioversi/pacing, epinefrin, kawalan sumber pendarahan dan terapi antibiotik. Dengan penghalaan dan kerja berpasukan yang betul, prognosis bertambah baik dengan ketara. [52]

Soalan Lazim

• Adakah pasti pengsan jika ada kedutan?

Kedutan singkat yang disertai dengan penurunan tekanan darah adalah perkara biasa dengan pengsan dan tidak dianggap epilepsi. Pertimbangkan tempoh episod, menggigit lidah, dan kekeliruan yang berpanjangan; jika ragu-ragu, dapatkan rawatan perubatan. [53]

• Bagaimana untuk mengukur tekanan darah dengan betul untuk mengesan penurunan "ortostatik"?

Ukur selepas 5 minit baring, kemudian sejurus selepas berdiri, pada minit pertama dan ke-3. Penurunan tekanan sistolik ≥20 mmHg atau tekanan diastolik ≥10 mmHg dalam masa 3 minit adalah kriteria diagnostik. [54]

• Bilakah anda perlu pergi ke hospital?

Jika episod berlaku semasa senaman/tidur, tanpa tanda amaran; jika terdapat sakit dada, sesak nafas yang teruk, elektrokardiogram yang tidak normal, kecederaan kepala, ruam, dan berdehit selepas bersentuhan dengan alergen—ini adalah tanda merah. Jangan berlengah-lengah menghubungi ambulans. [55]

• Bolehkah berulangnya dicegah?

Ya: Minum banyak cecair, elakkan berdiri untuk tempoh yang lama, amalkan gerakan balas tekanan, dan bangun perlahan-lahan. Jika hipotensi ortostatik berlaku, bincangkan semakan ubat, pemampatan, dan (jika perlu) ubat penambah nada vaskular dengan doktor anda. [56]