Salmonella - patogen tifus dan paratyphoid

Demam kepialu - akut yang teruk penyakit berjangkit dicirikan oleh mabuk umum dalam, bakteremia dan peralatan limfa usus tertentu. Ketoksikan ditunjukkan oleh sakit kepala yang teruk, kekeliruan, kecelakaan (typhus dari typhos Yunani - kabus). Demam kepialu sebagai unit nosological bebas buat pertama kali cuba untuk mengasingkan doktor Federation AG Pyatnitskii kembali pada tahun 1804, tetapi akhirnya tidak pada tahun 1822 R. Breton, yang membezakan penyakit ini dari batuk kering usus dan mencadangkan sifat berjangkit demam kepialu.

Ejen penyebab demam kepialu - Salmonella typhi - telah ditemui pada tahun 1880 oleh K. Ebert, dan terasing dalam budaya tulen pada tahun 1884 oleh K. Gaffki. Patogen tidak lama lagi telah diasingkan dan dikaji paratifoid A dan B - S. Paratyphi A dan S. Paratyphi B. Salmonella genus termasuk kumpulan yang besar bakteria, tetapi hanya tiga daripada mereka - S. Typhi, S. Paratyphi A dan S. Paratyphi B - menyebabkan penyakit pada seseorang dengan gambaran klinikal demam kepialu. Morfologi mereka tidak dapat dibezakan - rod Gram-negatif pendek dengan hujung bulat dan panjang 1-3,5 mikron, diameter 0,5-0,8 mikron; spora dan kapsul tidak terbentuk, mempunyai pergerakan aktif (peritrichi). Kandungan G + C dalam DNA adalah 50-52 mol%.

Agen penyebab taorma dan paratyphoid adalah anaerob fakultatif, suhu optimum untuk pertumbuhan 37 ° C (tetapi boleh berkembang dalam lingkungan 10 hingga 41 ° C), pH 6.8-7.2; tidak menuntut media nutrien. Pertumbuhan pada sup disertai oleh kekeruhan, pada MPA, bulat tender, lancar, koloni tembus dengan diameter 2-4 mm terbentuk. Walau bagaimanapun, koloni S. Typhi yang mempunyai antigen Vi adalah mendung. Colonies S. Paratyphi Lebih kasar, selepas beberapa hari, mereka membentuk penggelek peluru pinggiran mereka. Pada persekitaran Endomo, koloni ketiga-tiga salmonellae tidak berwarna, di bismuth-sulfitagar - hitam. Dalam kes pemisahan pada media yang padat, koloni R-bentuk berkembang. Persekitaran yang terpilih untuk agen penyebab demam kepialu dan paratyphoid adalah hempedal hempedu atau hempedu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Ciri-ciri biokimia patogen tifus dan paratyphoid

Patogen kepialu dan paratifoid memberi tindak balas positif dengan MR, tidak membentuk indole tidak gelatin cecair, mengurangkan nitrat kepada nitrit, tidak membentuk acetoin. S. Typhi tidak tumbuh pada agar lapar dengan sitrat. Perbezaan biokimia utama antara patogen kepialu dan paratifoid membuat kesimpulan bahawa S. Typhi beberapa glukosa menapai dan karbohidrat lain untuk membentuk asid sahaja, S. Paratyphi A, dan S. Paratyphi B - dan untuk membentuk asid dan gas.

S. Typhi mengenai keupayaan untuk menangkap xylose dan arabinose dibahagikan kepada empat jenis biokimia: I, II, III, IV.

Xylose + - + -

Arabinose - - + +

[7], [8], [9], [10],

Struktur antigenik patogen tifoid dan paratyphoid

Salmonellae mempunyai O dan H antigen. Pada O-antigen mereka dibahagikan kepada sebilangan besar serogroups, dan menurut H-antigen - ke dalam serotype (untuk maklumat lanjut mengenai klasifikasi serologi salmonella, lihat bahagian seterusnya). S. Typhi, S. Paratyphi A dan S. Paratyphi B berbeza antara satu sama lain baik dari segi O-antigen (termasuk serogroup yang berbeza) dan antigen-H ..

Pada tahun 1934, A. Felix dan R. Pitt menegaskan bahawa S. Typhi, sebagai tambahan kepada antigen O dan H, mempunyai antigen permukaan yang lain, yang dikenali sebagai antigen virulen (antigen Vi). Mengikut sifat kimia bagi Vi-antigen adalah berbeza dari O dan H antigen terdiri daripada tiga pecahan yang berbeza, tetapi dasarnya adalah N-polimer asid atsetilgalaktozaminouronovaya kompleks dengan m. M. 10 MD. Vi-antigen biasanya dikesan dalam budaya baru terpencil, tetapi ia mudah hilang di bawah pengaruh pelbagai faktor (khususnya, apabila ditanam pada suhu melebihi 40 ° C dan ke bawah 20 ° C, dalam media yang mengandungi asid karbol dan m. N.) pada penyimpanan lama budaya, dimusnahkan pada suhu 100 ° C selama 10 minit. Kerana ia terletak lebih cetek daripada O-antigen, kehadirannya menghalang budaya agglutination S. Typhi O khusus serum, jadi budaya yang semestinya diperiksa dalam agglutination dengan Vi-serum. Sebaliknya, kehilangan antigen Vi menyebabkan pelepasan O-antigen dan pemulihan O-aglutinasi, tetapi Vi-aglutinasi hilang. Kandungan kuantitatif Vi-antigen dalam S. Typhi boleh sangat berbeza, oleh itu F. Kauffmann mencadangkan untuk mengklasifikasikan S. Typhi mengikut kandungan Vi-antigen kepada tiga kumpulan:

• v-bentuk tulen (viel Jerman - banyak);
• bentuk-bentuk murni (wenig Jerman - sedikit);
• bentuk-bentuk perantaraan.

Tiga mutan khas S. Typhi didapati: Vi-I-R-bentuk, sel-sel tidak mempunyai H- dan O-antigen, tetapi mereka terus mengekalkan antigen Vi; O-901 - tanpa H- dan Vi-antigen; H-901 - mengandungi antigen O- dan H, tetapi tidak mempunyai antigen Vi. Ketiga antigen: O-, H- dan Vi- telah menyatakan sifat imunogenik. Kehadiran Vi-antigen membolehkan budaya S. Typhi menjadi ditaip phage. Terdapat 2 jenis phage yang hanya mengandung kebudayaan-kebudayaan yang mengandungi antigen Vi: Vi-I adalah phage universal, lyses kebanyakan Vi-mengandung budaya S. Typhi; dan satu set Vi-II phage yang menyebarkan budaya S. Typhi secara selektif. Ini pertama kali ditunjukkan pada tahun 1938 oleh J. Craig dan K. Ian. Dengan bantuan Vi-phages jenis II, mereka membahagi S. Typhi ke 11 jenis phage. Menjelang 1987, 106 jenis Vi-phage jenis typhi telah dikenalpasti. Kepekaan mereka terhadap phages yang sepadan adalah tanda stabil, oleh itu phagotyping mempunyai kepentingan epidemiologi yang penting.

Skema phagotyping S. Paratyphi A dan S. Paratyphi B juga telah dibangunkan, mengikut mana ia dibahagikan kepada berpuluh-puluh phagotypes. Adalah penting bahawa phagotypes salmonella tidak boleh berbeza dari satu sama lain dengan cara lain.

[11], [12], [13], [14],

Ketahanan patogen tifoid dan paratip

Agen penyebab tipus dan paratipo dalam persekitaran luar (air, tanah, debu) berterusan, bergantung kepada keadaan, dari beberapa hari hingga beberapa bulan. Air yang mengalir boleh bertahan sehingga 10 hari, kongestif - sehingga 4 minggu pada sayur-sayuran dan buah-buahan -. 5-10 hari pada hidangan - sehingga 2 minggu, dalam mentega, keju -. 3 bulan, di atas ais - sehingga 3 bulan . Dan banyak lagi; Pemanasan pada suhu 60 ° C membunuh dalam 30 minit, dan mendidih - serta-merta. Pembasmian kuman kimia konvensional membunuh mereka dalam beberapa minit. Kandungan klorin aktif dalam air paip dengan dos 0.5-1.0 mg / l atau ozonisasi air memastikan pembasmian kuman yang boleh dipercayai dari Salmonella dan bakteria usus patogen lain.

Faktor patogenik patogen tifoid dan paratip

Ciri biologi yang paling penting bagi agen penyebab demam kepialu dan paratyphoid A dan B adalah keupayaan mereka untuk menahan fagositosis dan membiak dalam sel-sel sistem limfoid. Mereka tidak membentuk exotoxin. Faktor utama patogenisinya, sebagai tambahan kepada Vi-antigen, adalah endotoksin, yang dicirikan oleh ketoksikan yang luar biasa tinggi. Faktor kepatogenan seperti fibrinolizin, plazmokoagulaza, hyaluronidase dan Lecithinase t. N., Adakah dijumpai di dalam patogen kepialu dan paratifoid sangat jarang berlaku. Kekerapan tertinggi didapati dalam DNA-ase (75-85% daripada kesusasteraan S. Typhi dan S. Paratyphi B). Telah ditubuhkan bahawa strain S. Typhi yang mempunyai plasmid dengan 6 mM lebih ganas. Oleh itu, persoalan faktor patogenik salmonella ini masih perlu dikaji.

[15], [16], [17],

Imuniti postinfectious

Penyakit tifoid dan paratyphoid yang tahan lama, berpanjangan, berulang, jarang berlaku. Kekebalan disebabkan oleh penampilan antibodi untuk Vi-, O- dan H-antigen, sel memori imun dan peningkatan aktiviti fagosit. Imuniti Postvaccinal, tidak seperti postinfeksi selepas lahir, adalah jangka pendek (kira-kira 12 bulan).

Epidemiologi terhadap kepialu dan paratip

Sumber demam kepialu dan paratyphoid A hanya seorang, sakit atau pembawa. Sumber paratyphoid B, selain manusia, boleh menjadi haiwan, termasuk burung. Mekanisme jangkitan adalah fecal-oral. Dosis infeksi S. Typhi sebanyak 105 sel (menyebabkan penyakit 50% sukarelawan), menjangkiti dos salmonella paratyphoid A dan B lebih tinggi. Jangkitan berlaku terutamanya akibat hubungan langsung atau tidak langsung, serta melalui air atau makanan, terutama susu. Wabak terbesar menyebabkan jangkitan dengan patogen (epidemik air).

[18], [19], [20], [21], [22],

Gejala tifus dan paratyphoid

Tempoh inkubasi untuk demam kepialu adalah 15 hari, tetapi boleh berubah dari 7 hingga 25 hari. Ia bergantung kepada dos yang menjangkiti, kemusnahan patogen dan status imun pesakit. Patogenesis dan gambar klinikal demam kepialu dan paratyphoid A dan B sangat serupa. Dalam perkembangan penyakit, peringkat berikut jelas dinyatakan:

• peringkat pencerobohan. Ejen penyebab menembusi mulut ke dalam usus kecil;
• melalui cara-cara limfa Salmonella memasuki formasi limfoid submucosa kecil usus (tompok Peyer dan folikel bersendirian) dan penghasilan semula mereka, menyebabkan lymphangitis dan lymphadenitis (asal granul perut-kepialu);
• bakteria - keluar dari patogen dalam kuantiti yang banyak ke dalam darah. Tahap bakteria bermula pada akhir tempoh inkubasi dan dapat (tanpa rawatan yang efektif) terus sepanjang seluruh penyakit;
• tahap mabuk berlaku disebabkan oleh pembusukan bakteria di bawah tindakan sifat bakterisinya darah dan pembebasan endotoxin;
• peringkat penyebaran parenkymal. Dari darah, salmonella diserap oleh makrofag sumsum tulang, limpa, nodus limfa, hati dan organ lain. Dalam sebilangan besar kes, agen penyebab demam kepialu berkumpul di saluran hempedu hati dan pundi hempedu, di mana ia mendapati keadaan yang baik untuk pembiakannya dan di mana sifat-sifat bakterisida darah dilemahkan oleh pengaruh empedu;
• peringkat excretory-alergi. Sebagai pembentukan imuniti memulakan proses pembebasan dari patogen. Proses ini dilakukan oleh semua kelenjar: saliva, usus, peluh, tenusu (semasa makan bayi), sistem kencing dan terutama aktif - pundi kencing hati dan hempedu. Salmonella yang dilepaskan dari pundi hempedu sekali lagi memasuki usus kecil, dari mana sebahagiannya dikumuhkan dengan najis, dan ada yang menyerang lagi ke dalam nodus limfa. Pengenalan sekunder ke dalam nod yang sudah sensitif menyebabkan tindak balas hyperergik di dalamnya, yang menunjukkan dirinya dalam bentuk nekrosis dan pembentukan ulser. Tahap ini berbahaya dengan kemungkinan penembusan dinding usus (ulser), perdarahan internal dan perkembangan peritonitis;
• peringkat pemulihan. Penyembuhan ulser berlaku tanpa munculnya bekas luka di atas tanah, membersihkan serbuan nekrotik.

Sebaliknya, dalam gambaran klinikal penyakit ini, tempoh berikut dibezakan:

• Saya tahap awal - peningkatan stadium (minggu pertama): kenaikan suhu secara beransur-ansur hingga 40-42 ° C, peningkatan dalam mabuk dan manifestasi penyakit lain.
• II - peringkat perkembangan maksimum semua gejala - stadium acme (2-3 minggu penyakit): suhu disimpan pada tahap yang tinggi;
• III - peringkat kemelesetan penyakit - penurunan keempat (minggu ke 4 penyakit): penurunan secara beransur-ansur dalam suhu dan penurunan dalam manifestasi gejala lain;
• IV - peringkat pemulihan.

Pada hari ke 8 hingga 9, dan kadang kala, banyak pesakit mengalami ruam berkilau pada kulit perut, dada dan belakang. Ruam (bintik merah kecil) adalah akibat daripada proses produktif dan keradangan tempatan alam alahan pada lapisan permukaan kulit di sekitar saluran limfa, yang mengandungi patogen banyak. Pemulihan klinikal tidak selalunya bertepatan dengan bakteriologi. Kira-kira 5% pesakit menjadi pembawa kronik salmonella typhus atau paratyphoid. Sebab-sebab yang mendasari jangka panjang (lebih daripada 3 bulan, dan kadang-kadang bertahun-tahun) pengangkutan salmonella masih tidak jelas. Nilai dikenali dalam carrier pembentukan dimainkan oleh keradangan tempatan dalam hempedu (kadang-kadang kencing) saluran yang sering timbul berkaitan dengan kepialu, jangkitan paratifoid atau diburukkan lagi akibat jangkitan ini. Walau bagaimanapun, transformasi L memainkan peranan yang sama penting dalam pembentukan pembawa salmonella jangka panjang demam kepialu dan paratyphoid A dan B. L-berbentuk Salmonella kehilangan H-, dan sebahagiannya 0-Vi-antigen biasanya terletak, intracellularly (dalam makrofaj sumsum tulang), dan oleh itu tidak boleh didapati dengan memuat kemoterapi atau untuk antibodi, dan mungkin juga dalam orang sakit lama menjadi badan. Kembali ke bentuk asal dan pulih sepenuhnya struktur salmonella antigen sekali lagi menjadi getir lagi menembusi ke dalam salur hempedu, memburukkan lagi proses bakteria, dikumuhkan dengan najis dan sebagainya carrier menjadi sumber jangkitan kepada orang lain. Ia juga mungkin bahawa pembentukan pengangkutan bakteria bergantung kepada beberapa defisit sistem imun.

Diagnosis makmal terhadap kepialu dan paratyphoid

Cara paling awal dan asas untuk mendiagnosis tifoid dan paratyphoid adalah bakteriologi - mendapatkan budaya darah atau myeloculture. Untuk tujuan ini, memeriksa darah atau menumbangkan sumsum tulang. Darah yang lebih baik menyemai pada Rapoport sederhana (sup cholic ditambah dengan penunjuk glukosa dan terapung kaca) dalam nisbah 01:10 (10 ml medium 1 mL darah). Penanaman perlu diinkubasi pada 37 C sekurang-kurangnya 8 hari, dan mengambil kira kemungkinan wujud bentuk L - sehingga 3-4 minggu. Untuk mengenal pasti Salmonella budaya terpencil digunakan (berdasarkan ciri biokimia mereka) diagnostik terjerap sera mengandungi antibodi untuk antigen 02 (S. Paratyphi A), 04 (S. Paratyphi B) dan 09 (S. Typhi). Sekiranya budaya terpencil S. Typhi tidak terkumpul dengan serum 09, ia mesti diperiksa dengan Vi-serum.

Untuk mengasingkan S. Typhi, ia boleh menggunakan exudate, yang diperolehi dengan memperjelas rosemol - tumbuh kembang tumbuh-tumbuhan.

Pemeriksaan bakteriologi kotoran, air kencing dan hempedu dilakukan untuk mengesahkan diagnosis, kawalan pemulihan bakteriologi semasa pembuangan pulih dan untuk diagnosis pengangkutan bakteria. Dalam kes ini, bahan yang sebelum ini diletakkan sebagai pilihan dalam media pengayaan (media yang mengandungi bahan kimia seperti selenite, yang menghalang pertumbuhan E. Coli dan wakil-wakil lain flora usus, tetapi tidak menghalang pertumbuhan Salmonella) dan kemudian dengan medium yang berharga - untuk medium diagnostik pengkamiran ( Endo, bismuth sulfitagar) untuk mengasingkan jajahan terpencil dan dapatkan dari mereka budaya tulen yang dikenal pasti oleh skema di atas. Untuk mengesan O- dan Vi-antigen dalam serum dan najis pesakit boleh digunakan DGC TPHA dengan diagnosticum antibodi, koagglyutinatsii reaksi unit-haemagglutination, IFM. Untuk pengenalan dipercepatkan dari S. Typhi, ia menjanjikan untuk digunakan sebagai penyelidikan suatu serpihan DNA yang membawa gen Vi-antigen (waktu pengenalan 3-4 h).

Sejak akhir minggu pertama penyakit ini, antibodi muncul dalam serum pesakit, oleh itu, untuk mendiagnosis demam kepialu pada tahun 1896, F. Vidal mencadangkan tindak balas aglutinasi tabung yang diperluas. Dinamika antibodi untuk S. Typhi adalah unik: antibodi kepada O-antigen muncul pertama sekali, tetapi titer mereka berkurang dengan cepat selepas pemulihan; H-antibodi muncul kemudian, tetapi mereka berterusan selepas penyakit dan vaksinasi selama bertahun-tahun. Dengan ini dalam fikiran, tindak balas diletakkan Vidal serentak memisahkan O- dan N-diagnosticums (dan juga paratifoid diagnosticums A dan B) untuk mengelakkan kesilapan yang mungkin disebabkan oleh imunisasi sebelum dipindahkan atau penyakit. Walau bagaimanapun, kekhususan Widal tindak balas tidak cukup tinggi, jadi permohonan pilihan TPHA bertukar, di mana diagnosticum eritrosit yang sensitif atau O- (O-pengesanan antibodi), atau Vi-antigen (untuk mengesan Vi-antibodi). Yang paling boleh dipercayai dan spesifik adalah tindak balas yang terakhir (Vi-hemagglutination).

Diagnosis bawaan bakteria dan paratyphoid

Satu-satunya bukti adalah pengasingan bakteria dari medium budaya S. Typhi, S. Paratyphi A, S. Paratyphi C. Bahan untuk kajian ini adalah kandungan duodenum, najis dan air kencing. Kompleksiti masalah terletak pada hakikat bahawa pembawa tidak selalu mengeluarkan dengan substrat ini, ada jeda, dan agak lama. Sebagai kaedah subsidiari yang membolehkan pelbagai sempit individu yang dikaji penggunaan ujian serologi (pengesanan serentak O-, H-, vi- atau O, Vi-antibodi menunjukkan kemungkinan kehadiran patogen dalam badan) dan ujian alergi kulit dengan Vi-Tifina River. Yang kedua mengandungi Vi-antigen, yang ketika berinteraksi dengan Vi-antibodi memberikan reaksi alergi lokal dalam bentuk kemerahan dan pembengkakan selama 20-30 menit. Reaksi positif dengan Vi-typhin menunjukkan kehadiran Vi-antibodi dalam tubuh dan kehadiran S. Typhi yang mungkin. Untuk mengenal pasti bentuk L-typhi S., antibodi immunofluorescent khas dicadangkan (kepada bentuk L antigen patogen). V.Murom menawarkan kaedah asal untuk mengesan pembawa bakteria. Ia terdiri dalam kajian tampon, serentak dibuang ke dalam pembetung pembetung seluruh rangkaian pembetungan penyelesaian.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Rawatan tifus dan paratyphoid

Rawatan demam kepialu adalah berdasarkan kepada penggunaan pelbagai antibiotik, yang patogen menunjukkan kepekaan yang tinggi (levomycetin, ampicillin, tetracyclines, dan sebagainya). Antibiotik mengurangkan keterukan penyakit dan memendekkan tempohnya. Walau bagaimanapun, pemindahan R-plasmids kepada salmonella dari E. Coli atau enterobakteria lain boleh membawa kepada kemunculan klon wabak berbahaya di kalangan mereka.

Profilaksis tertentu bagi kepialu dan paratyphoid

Daripada tujuh jenis vaksin tifoid yang berbeza, yang digunakan sebelum ini, sejak 1978, hanya satu yang dihasilkan di negara kita - sejenis monovalent perut abdomen kimia. Walau bagaimanapun, disebabkan oleh hakikat bahawa wabak kepialu penyakit ini berpindah ke dalam kategori sekali-sekala (dan ini telah dilakukan terutamanya terima kasih kepada air yang lebih baik dan sistem sanitasi dan meningkatkan budaya kebersihan daripada penduduk), keperluan untuk imunisasi besar-besaran terhadap dia hilang. Oleh itu, inokulasi demam kepialu dilakukan hanya dalam hal tanda-tanda wabak.