Sekatan paravertebral toraks.

Blok paravertebral toraks adalah teknik yang melibatkan suntikan anestetik tempatan ke dalam kawasan saraf tulang belakang toraks yang muncul dari foramen intervertebral dengan saraf somatik dan simpatetik ipsilateral. Anestesia atau analgesia yang terhasil adalah serupa dengan anestesia epidural "sepihak". Tahap blok dipilih untuk mencapai blok bersegmen unilateral, seperti jalur, pada tahap yang dikehendaki tanpa perubahan hemodinamik yang ketara. Blok paravertebral adalah antara yang paling mudah dan paling berkesan masa daripada semua teknik blok, tetapi juga yang paling sukar untuk dipelajari kerana ia memerlukan gerakan spatial yang kompleks semasa kemajuan jarum. Mereka memerlukan pemikiran "mekanikal" atau metrik. Blok paravertebral paling kerap digunakan dalam payudara (mastektomi, pembedahan kosmetik) dan pembedahan toraks.

Petunjuk

Blok paravertebral ditunjukkan untuk pembedahan payudara, melegakan kesakitan selepas pembedahan toraks atau patah tulang rusuk.

Mercu tanda

• Proses spinous pada tahap dermatom toraks yang sepadan
• Sisipan jarum: 2.5 cm sisi ke garis tengah.
• Matlamat akhir adalah untuk memasukkan jarum 1 cm lebih dalam daripada proses melintang.
• Anestetik tempatan: 3-5 ml setiap tahap.

Anatomi

Ruang paravertebral toraks adalah kawasan berbentuk baji yang terletak di kedua-dua belah tulang belakang. Dindingnya dibentuk oleh pleura parietal secara anterolateral, badan vertebra, cakera intervertebral, dan foramen intervertebral secara medial, dan proses costotransverse superior di bahagian belakang. Dalam ruang paravertebral, saraf tulang belakang disusun menjadi berkas kecil yang tertanam dalam tisu lemak. Pada tahap ini, mereka tidak mempunyai sarung fascial yang tebal, jadi mereka agak mudah disekat oleh pentadbiran anestetik tempatan.

Ruang paravertebral toraks berkomunikasi dengan ruang intercostal secara lateral, dengan ruang epidural secara medial, dan dengan ruang paravertebral di sebelah bertentangan melalui fascia prevertebral. Mekanisme tindakan blok paravertebral adalah penembusan langsung anestetik tempatan ke dalam saraf tulang belakang, pengedarannya secara lateral sepanjang saraf intercostal, dan secara medial melalui foramen intervertebral.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zon anestesia

Blok paravertebral toraks disertai dengan anestesia ipsilateral dermatom yang sepadan. Gambaran akhir pengedaran dermatom anestesia adalah fungsi tahap blok dan jumlah anestetik tempatan yang diberikan.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kedudukan pesakit

Blok paravertebral dilakukan dengan pesakit dalam kedudukan tertentu. Pesakit diletakkan dalam kedudukan duduk atau baring sisi, disokong oleh pembantu pakar bius. Bahagian belakang melengkung ke hadapan (kyphosis), sama dengan kedudukan yang diperlukan untuk anestesia neuraxial. Kaki pesakit diletakkan di atas bangku untuk mewujudkan kedudukan yang lebih selesa dan tahap kyphosis yang lebih tinggi. Ini meningkatkan jarak antara proses melintang bersebelahan dan memudahkan kemajuan jarum tanpa sentuhan dengan struktur tulang.

Peralatan untuk sekatan paravertebral termasuk:

• satu set lampin steril dan serbet kain kasa;
• 20 ml picagari dengan anestetik tempatan;
• sarung tangan steril, penanda dan elektrod permukaan,
• jarum pakai buang dengan diameter 25 tolok untuk penyusupan kulit, jarum tulang belakang - panjang 10 cm dan diameter 22 tolok, jenis Quincke atau Tuohy.

Garis paramedian terletak 2.5 cm di sisi garis tengah.

Perlu diingat bahawa menandakan kedudukan setiap proses melintang pada tahap yang akan disekat adalah yang terbaik anggaran kasar. Dari sudut pandangan praktikal, adalah lebih baik untuk menandakan garis tengah dan lukis garisan 2.5 cm di sisinya. Semua titik pemasukan jarum terletak pada baris ini. Setelah dua proses melintang pertama dikenal pasti, yang lain akan mengikuti pada jarak yang sama.

Bagaimanakah blok paravertebral dilakukan?

Penyusupan kulit dan tisu subkutan. Selepas merawat kulit dengan larutan antiseptik, 6-8 ml larutan anestetik tempatan yang dicairkan disuntik secara subkutan di sepanjang garis paramedian yang ditetapkan. Penyelesaian disuntik perlahan-lahan untuk mengelakkan kesakitan semasa suntikan. Jarum hendaklah dimasukkan semula ke dalam kawasan kulit yang telah dibius. Pemberian tambahan vasopressor membantu mencegah kebocoran ichor di tapak suntikan. Apabila melakukan blok paravertebral lebih daripada 5-6 tahap (contohnya, dengan blok dua hala), adalah lebih baik untuk menggunakan kloroprokain atau lidocaine untuk penyusupan kulit untuk mengurangkan jumlah dos anestetik tempatan bertindak lama.

Memasukkan jarum. Jarum dimasukkan secara berserenjang dengan kulit. Perhatian mesti diberikan kepada kedalaman dan orientasi medial-lateral pada setiap masa. Penjagaan khusus mesti diambil untuk mengelakkan arah medial (risiko suntikan epidural atau intratekal). Selepas bersentuhan dengan proses melintang, ia ditarik ke arah kulit dan dihalakan ke atas atau ke bawah untuk mengelakkannya.

Matlamat utama adalah untuk melepasi jarum 1 cm di bawah paras proses melintang. Sesetengah "jatuh" mungkin dirasai apabila ligamen costotransverse dilalui, tetapi ini boleh diambil kira sebagai tanda anatomi. Prosedur ini pada dasarnya terdiri daripada tiga gerakan:

1. Buat sentuhan dengan proses melintang vertebra yang diberikan dan perhatikan kedalaman di mana sentuhan ini diperoleh (biasanya 2-4 cm).
2. Tarik jarum ke paras kulit dan ke kanan 10 darjah secara kaudal atau cephalad. 3). Lewati proses melintang, masukkan jarum 1 cm lebih dalam dan suntikan 4-5 ml anestetik tempatan.

Jarum harus diarahkan untuk "mengelilingi" proses melintang sama ada secara superior atau inferior. Pada tahap Th7 dan ke bawah, disyorkan untuk "mengikut proses melintang" untuk mengurangkan risiko kemasukan jarum intrapleural. Blok paravertebral dan pemasukan jarum yang betul adalah penting untuk ketepatan dan keselamatan. Sebaik sahaja sentuhan dibuat dengan proses melintang, jarum dicengkam supaya jari-jari yang memegangnya membenarkan kemasukan dihadkan kepada 1 cm dari kedudukan semasa jarum.

Garis tengah yang menghubungkan proses spinous, garis paravertebral terletak 2.5 cm sisi ke garis tengah, sudut bawah skapula - sepadan dengan tahap Th7.

Sesetengah pengarang mencadangkan menggunakan teknik berdasarkan kehilangan rintangan untuk mengenal pasti ruang paravertebral, tetapi perubahan rintangan sedemikian adalah sangat halus dan tidak pasti. Atas sebab ini, adalah lebih baik untuk tidak berhenti memberi perhatian kepada kehilangan rintangan, tetapi berhati-hati mengukur jarak dari kulit ke proses melintang dan hanya memajukan jarum 1 cm lebih dalam.

Jangan sekali-kali mengarahkan jarum secara medial kerana risiko memasukkannya ke dalam foramen intervertebral dan mencederakan saraf tunjang. Gunakan akal fikiran semasa memajukan jarum. Kedalaman di mana hubungan dengan proses melintang ditentukan bergantung pada jenis badan pesakit dan tahap blok paravertebral. Sentuhan paling dalam dengan proses melintang adalah pada paras toraks tinggi (T1-T2) dan lumbar rendah (L1-L5), di mana ia adalah 6 cm dalam pada pesakit yang bertubuh sederhana. Sentuhan paling dekat dengan kulit adalah pada paras pertengahan toraks (T5-T10), kira-kira 2-4 cm. Jangan sekali-kali memutuskan sambungan jarum dari tiub picagari anestetik tempatan semasa keseluruhan prosedur. Sebaliknya, gunakan stopcock tiga kedudukan untuk beralih dari satu picagari ke picagari yang lain.

Memilih Anestetik Tempatan

Sekatan paravertebral menggunakan ubat dengan tindakan yang panjang.

Sekiranya anestesia segmen lumbar bawah tidak dirancang, blok paravertebral tidak disertai dengan blok motor anggota badan dan tidak menjejaskan keupayaan pesakit untuk berjalan dan menjaga dirinya sendiri.

Di samping itu, jumlah yang agak kecil yang disuntik pada pelbagai peringkat tidak menimbulkan ancaman kepada tindakan resorptif am anestetik tempatan. Pada pesakit yang menjalani blok paravertebral yang meluas pada pelbagai peringkat, kloroprokain beralkali mungkin lebih disukai untuk penyusupan kulit untuk mengurangkan jumlah dos anestetik tempatan yang lebih toksik dan bertindak lama.

[ 10 ], [ 11 ]

Dinamik blok paravertebral

Blok paravertebral dikaitkan dengan ketidakselesaan sederhana untuk pesakit. Sedasi yang mencukupi (midazolam 2-4 mg) sentiasa diperlukan untuk memudahkan blok. Untuk analgesia prosedur - fentanyl 50-150 mcg. Sedasi yang berlebihan harus dielakkan, kerana blok paravertebral menjadi sukar jika pesakit tidak dapat mengekalkan keseimbangan dalam posisi duduk. Penyebaran blok paravertebral bergantung pada pengedaran anestetik di dalam ruang dan mencapai akar saraf pada tahap suntikan. Semakin tinggi kepekatan dan isipadu anestetik tempatan yang digunakan, semakin cepat jangkaan permulaan bius.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikasi dan langkah-langkah untuk mencegahnya

Jangkitan. Pematuhan ketat kepada peraturan aseptik adalah perlu.

Hematoma - Elakkan kemasukan jarum berganda pada pesakit yang menerima antikoagulan.

Tindakan resorptif am - agak jarang berlaku dalam prosedur seperti blok paravertebral. Berhati-hati harus dilakukan apabila memberikan sejumlah besar anestetik jangka panjang kepada pesakit tua; untuk penyusupan kulit, gunakan larutan kloroprokain untuk mengurangkan jumlah dos anestetik bertindak panjang.

Kerosakan saraf - jangan sekali-kali menyuntik penyelesaian anestetik jika pesakit mengadu sakit teruk atau menunjukkan reaksi pertahanan semasa suntikan.

Anestesia tulang belakang menyeluruh - elakkan arah medial jarum untuk mengelakkan kemasukan epidural atau intratekal melalui foramen intervertebral, sentiasa aspirasikan darah atau cecair serebrospinal sebelum dimasukkan.

Kelemahan otot paha depan paha - mungkin berlaku jika tahap blok paravertebral tidak ditentukan atau blok itu dilakukan di bawah L1 (saraf femoral L2-L4).

Sakit otot yang serupa dengan kekejangan otot kadangkala diperhatikan (lebih kerap pada lelaki muda dengan otot yang berkembang dengan baik) apabila menggunakan jarum jenis Tuohy yang tebal. Langkah-langkah pencegahan termasuk pengenalan anestetik tempatan ke dalam otot sebelum prosedur, dan penggunaan jarum berdiameter lebih kecil (22 gauge) atau jarum jenis Quincke.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]