Anestesia di bahagian Caesarean

Anestesia dengan bahagian caesar mungkin berbeza. Anesthesiologist harus ingat dan memaklumkan kepada pakar obstetrik dan neonatologi, jika diadakan lebih daripada 8 minit dari hirisan kulit untuk mengeluarkan janin dan lebih dari 3 minit dari pemotongan rahim untuk mengeluarkan ia. Terlepas dari teknik ini, terdapat risiko tinggi hipoksia intrauterin dan asidosis pada janin / bayi baru lahir.

Kelebihan RAA:

• risiko minimum aspirasi kandungan gastrik ke dalam trakea;
• risiko kegagalan dengan intubasi trakea hanya muncul dalam perkembangan komplikasi;
• kehadiran semasa kelahiran, hubungan awal dengan kanak-kanak itu;
• tidak ada risiko keluar dari keadaan anestesia yang tidak dijangka.

Kelemahan RAA:

• mungkin ketiadaan lengkap atau kesan tidak mencukupi;
• blokade yang tidak disangka-sangka;
• sakit kepala selepas tusukan tulang belakang;
• komplikasi saraf;
• toksisiti anestetik tempatan semasa pentadbiran epidural.

Kelebihan anestesia endotrakeal dalam bahagian caesar:

• menyerang dengan cepat;
• membolehkan akses cepat ke semua bahagian badan untuk campur tangan pembedahan dan anestetik;
• membolehkan mengawal pertukaran gas dan hemodinamik;
• cepat sembuh sawan.

Kelemahan anestesia endotrake pada bahagian caesar:

• risiko intubasi trakea yang tidak berjaya;
• risiko aspirasi kandungan perut ke dalam trakea;
• risiko pemulihan intraoperative kesedaran;
• risiko kemurungan SSP pada bayi baru lahir;
• adalah mungkin untuk membangunkan reaksi yang tidak normal kepada ubat-ubatan yang digunakan.

Menyusun hamil di atas meja dilakukan dengan roller di bawah punggung kanan / kiri. Risiko untuk mengembangkan hipotensi arteri dengan penggunaan kaedah serantau adalah lebih tinggi daripada ketika menggunakannya untuk analgesia semasa melahirkan anak. Apabila memilih kaedah ini, perlu memperkenalkan 1200-1500 ml kristal dan / atau kanun secara proaktif dan menyediakan penyelesaian ephedrine:

Kanur hidroksietil, 6% rr, IV

500 ml, 

+

Crystalloids dalam / dalam 800 ml, atau Crystalloids iv dalam 1200-1500 ml.

[1], [2], [3], [4]

Anestesia epidural dalam bahagian caesar

Dengan seksyen cesarean yang dirancang adalah kaedah pilihan. Mereka menggunakan:

Bupivacaine, 0.5% rr, epidural 15-25 ml, atau lidocaine, 1.5-2% rr, epidurally 15-25 ml. Sekiranya pentadbiran dos ujian tidak mendedahkan kedudukan kateter yang salah, 5 ml MA diberikan secara fractionally kepada jumlah dos 15-25 ml. Pada wanita hamil dengan sympathicotonia, penambahan MA clonidine kepada penyelesaian meningkatkan dan memanjangkan anestesia dengan bahagian caesar, tanpa menjejaskan fetus dan bayi yang baru lahir:

Clonidine epidurally 100-200 mkg, mengikut tanda-tanda (sering pecahan). Apabila rasa sakit berlaku, re-injected MA fractional 5 ml sebelum bermulanya kesan. Pentadbiran morfin epidural pada akhir operasi menyediakan analgesia pascaoperasi yang mencukupi dalam masa 24 jam. Alternatif adalah penyerapan epidural fentanyl atau sufentanil:

Morfin 3.5 mg epidurally atau epidurally Sufentanil 10-20 ug / h, tempoh suntikan ditentukan oleh keinginan klinikal atau epidurally Fentanyl 50-75 ug / jam, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kegunaan klinikal.

[5], [6], [7], [8]

Anestesia tulang belakang untuk bahagian caesar

Anestesia yang cepat dan boleh dipercayai dengan bahagian caesar jika tiada kontraindikasi. Mereka menggunakan:

Bupivacaine 0.5% rr (rr hiperaktif) subarahnoidalno 7-15 mg, atau lidocaine, 5% p-p (rr hiperbarik) subarahnoidalno 60-90 mg. Penggunaan nipis (22 G dan lebih nipis) jarum tulang belakang jenis pensil (Whitacre dan Sprott) mengurangkan risiko PDPH. Malah pada tahap sekatan Th4, seorang wanita hamil mungkin mengalami ketidakselesaan semasa daya tarikan rahim. Menambah kepada opioid MA dalam dos yang kecil (10-25 mg fentanyl) mengurangkan keamatan sensasi ini tanpa mengenakan pengaruh yang buruk kepada keadaan bayi yang baru lahir. Terdapat data mengenai penggunaan clonidine (50-100 .mu.g) dalam kombinasi dengan sekurang-Bu pivakainom SA.

Anestesia tulang belakang yang panjang dengan bahagian pembedahan caesar adalah sesuai untuk tusukan dura mater yang tidak disengajakan semasa catheterization ruang epidural. Catheter diadakan pada 2-2.5 cm dalam ruang subarachnoid dan tetap, selepas itu ia boleh digunakan untuk penyerapan dadah.

Anestesia am untuk bahagian caesar

Kaedah pilihan untuk seksyen cesarean yang dirancang dan kecemasan, apabila RAA dikontraindikasikan, dijangkakan atau telah berlaku kehilangan darah yang signifikan (gangguan plasenta dan pembentangan, pecah rahim, dan sebagainya). Perintis:

Diphenhydramine dalam / m 0.14 mg / kg (dalam kecemasan - dalam / sebelum induksi) selama 30-40 minit sebelum operasi yang dijadualkan

+

Atropine IV / 0.01 mg / kg, di meja operasi atau iodida iodida pada 0.01 mg / kg, di meja operasi

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 minit sebelum operasi yang dijadualkan, atau Ketorolac IV 0.5 mg / kg, 30-40 minit sebelum operasi yang dijadualkan. Dalam keadaan yang dirancang dilantik: Ranitidine dalam 150 mg, 6-12 jam dan 1 hingga 3 jam sebelum induksi, atau cimetidine dalam 400 mg atau IM 300 mg, selama 6-12 jam dan 1 hingga 3 jam sebelum induksi

+

Metoclopramide iv 10 mg, 1.5 jam sebelum induksi

+

Sodium citrate, 0, 3M p-p, 30 ml ke dalam, 30 minit sebelum induksi. Penggunaan omeprazole yang paling berkesan:

Omeprazole dalam 40 mg, pada waktu malam dan pada waktu pagi pada hari pembedahan. Dalam keadaan kecemasan, melantik:

Ranitidin dalam / dalam 50 mg, atau Cimetidine dalam / dalam 200 mg,

Metoclopramide iv 10 mg,

+

Sodium sitrat, 0.3 M rp, ke dalam 30 ml, 30 minit sebelum induksi. Satu alternatif adalah pelantikan omeprazole:

Omeprazole dalam / dalam 40 mg.

Tiada konsensus mengenai pengosongan perut. Penulis terkesan dengan prosedur berikut

Jika pada masa makan mengambil 3-4 jam dan risiko intubasi sukar tidak cukup tinggi di atas pencegahan. Jika pada masa makan adalah kurang daripada 4.3 jam, dan risiko intubasi sukar adalah tinggi, ia adalah perlu untuk membandingkan kepentingan dan implikasi hypercatecholaminemia "bermula" refleks yg menyebabkan muntah sebagai tindak balas kepada gavage risiko aspirasi kandungan perut ke dalam trakea di keengganan kemahiran dan pentadbirannya sendiri intubasi trakea pada wanita hamil. Kesimpulannya akan mencadangkan penyelesaian optimum untuk masalah ini. Sebagai satu cara untuk penyingkiran kandungan perut nasogastric tidak boleh dipercayai (tetapi, jika digunakan, harus diameter maksimum), kehadirannya di perut semasa induksi meningkatkan risiko memuntahkan berkaitan dengan apa yang lebih baik sebelum induksi siasatan dikeluarkan. Ia tidak seharusnya dianggap bahawa perut sepenuhnya dikosongkan dengan muntah dan / atau pengenalan siasatan, jadi pencegahan di atas hendaklah sentiasa dijalankan.

Kemudian anda perlukan:

• masukkan kateter diameter besar (1,7 mm) ke dalam urat (periferal dan / atau pusat);
• menubuhkan kateter dalam pundi kencing (obstetrik memutuskan jika tidak ada petunjuk langsung);
• menjalankan pemantauan standard;
• letakkan wanita hamil di belakangnya dan gerakkan rahim ke kiri / kanan dengan meletakkan roller di bawah punggung kanan / kiri;
• Pre-oksigen 100% oksigen selama 3 minit (dalam keadaan kecemasan, pengudaraan hanya bermula selepas intubasi trakea). Jika pakar bius sedang bersedia untuk intubasi sukar (Kedudukan kesukaran SR Mallampati), risiko kegagalan dalam operasinya dikurangkan: algoritma sedar boleh mengurangkan masa untuk mencari penyelesaian dan ketersediaan (kesediaan) peralatan yang diperlukan - masa untuk membawa mereka keluar. Kehidupan seorang wanita dalam melahirkan anak lebih utama dari penyampaian, tetapi seseorang juga harus ingat tanggungjawab yang tinggi untuk kelahiran hidup yang baru.

Peralatan yang diperlukan termasuk (senarai harus selalu dikaji semula):

• laryngoskop kedua;
• satu set tiub endotrakeal;
• tiub gabungan dengan obturator esofagus;
• satu set saluran mulut; o saluran udara hidung;
• Bekas laryngeal (saiz 3 dan 4) untuk penyelenggaraan sementara pengalihudaraan yang mencukupi dalam keadaan kritikal;
• ditetapkan untuk konikotomi;
• ditetapkan untuk trakeostomi dilatational; mengenai fibrobronhoskop;
• Tahap profesional penerapan semua yang disenaraikan pada algoritma sedar. Penyediaan preoperative yang digambarkan adalah sesuai untuk semua wanita hamil, yang kaedah penyampaiannya adalah bahagian cesarean, Sekiranya kegagalan dalam pelaksanaan kaedah serantau, alternatif akan menjadi anestesia endotrakeal dalam bahagian caesar, tetapi tanpa masa persiapan.

Anestesia induksi dengan bahagian caesar

Ketamine iv 1 - 1.2 mg / kg, (Skim 1) atau gecobarbital iv 4-5 mg / kg, sekali (Skim 2) atau Ketamine IV 0.5-0.6 mg / kg,

+

Heckobarbital iv / 2 mg / kg, (Skim 3) atau Clonidine IV pada 2-3.5 μg / kg, 

+

Ketamin IV 0.8-1 mg / kg, (Skim 4) atau Clonidine IV pada 2-3.5 μg / kg,

+

Heckobarbital iv 3-3.5 mg / kg, sekali (Skim 5).

Jika tidak ada kontra anestesia teraruh pada pembedahan caesarean dijalankan / atau ketamin geksobarbitalom (atau kombinasi daripadanya, masing-masing). Apabila pendarahan ada alternatif kepada ketamin, tetapi kita harus ingat bahawa kadang-kadang di kalangan wanita hamil dengan kejutan berdarah yang teruk, ubat-ubatan kegagalan peredaran darah boleh mengurangkan contractility miokardium kerana berlebihan bersimpati.

Di kalangan wanita hamil dengan sumber sympathicotonia dan / atau gestosis, bergantung kepada tahap tekanan darah bermula, memohon skim ini 4 atau 5 dengan pentadbiran tambahan asid Tranexamic, yang boleh dimasukkan dalam skim 1-3, jika diandaikan operasi trauma dengan kehilangan darah yang besar:

Asid tranexamic iv 8-9 mg / kg, sekali.

Myorelaxation:

Suxamethonium chloride IV iv 1.5 mg / kg, sekali.

Selepas induksi bius untuk pembedahan Caesarean dijalankan suxamethonium klorida (adalah wajar bahawa jumlah dos untuk pengekstrakan janin tidak melebihi 180-200 mg) dilakukan dengan menggunakan intubasi tracheal Sellick menerima dan menyampaikan bantuan pernafasan tersebut. Satu-satunya ubat yang menyediakan kelonggaran otot pesat adalah suxamethonium chloride. Klorida Suxamethonium adalah sedikit larut dalam lemak, mempunyai ijazah tinggi pengionan. Dalam hal ini, ia melalui plasenta dalam kuantiti yang sangat kecil. A suntikan sahaja dadah melahirkan anak dalam dos 1 mg / kg dengan selamat kepada janin, tetapi dos yang besar atau pentadbiran berulang selang yang singkat boleh menjejaskan penghantaran saraf bayi yang baru lahir. Tambahan pula, jika ibu baru dan homozigot janin untuk atipikal pseudocholinesterase plasma, walaupun pengenalan ibu dos minimum suxamethonium klorida, kepekatan dalam darah janin mungkin tidak mencukupi untuk menyebabkan perencatan teruk Neuromuscular pengaliran.

Dalam hal induksi anestesia dalam bahagian caesar menurut skema 1, 2 atau 3, anestesia dengan bahagian caesar akan dilakukan dengan menggunakan:

Dinitrogen oksida dengan penyedutan oksigen (1: 1 atau 2: 1). Selepas pengekstrakan janin, masukkan:

Fentanyl iv 3-4 mcg / kg (0.2-0.3 mg) sekali, kemudian selepas 15-20 minit I IV iv 1.4 g / kg, dos tunggal

+

Diazepam iv dalam 0.14-0.2 mg / kg (10-15 mg), sekali mengikut tanda-tanda

±

Droperidol dalam / dalam 0.035-0.07 mg / kg, sekali.

Dalam hal induksi anestesia mengikut Skim 4 dan 5, anestesia dengan bahagian caesar pula dilakukan dengan menggunakan:

Dinitrogen oksida dengan penyedutan oksigen (1: 1 atau 2: 1). Selepas pengekstrakan janin, Fentanyl diberikan iv 1.4-2 mg / kg, sekali, kemudian 25-30 min / v / 0.7-0.8 mcg / kg, sekali

+

Diazepam iv dalam 0.07-0,14 mg / kg, sekali.

Di kalangan wanita hamil dengan sumber sympathicotonia dan / atau preeclampsia bergantung kepada tahap tekanan darah bermula digunakan skim 4 atau 5 dengan pentadbiran tambahan pada langkah rahim pemotongan asid Tranexamic, yang termasuk dalam skim 1-3, jika operasi adalah trauma dan mungkin disertai oleh kehilangan besar darah:

Asid tranexamic iv 5-6 mg / kg, sekali.

Sebelum mengeluarkan janin terus ventilator dinitrogenom monoksida dan oksigen dalam nisbah 1: 1, dikekalkan miorelaxation suxamethonium klorida atau pentadbiran bukan depolarizing penenang otot bertindak pendek (mivacurium chloride).

Ia perlu mengelakkan hiperventilasi kerana kesan negatifnya pada aliran darah rahim. Selepas mengekstrak janin ditadbir antibiotik (pencegahan jangkitan intra-operative - selaras dengan obstetrik itu). Selepas pemisahan dan penyingkiran plasenta - metilergometrin (tanpa kehadiran kontra), dan / atau dipindahkan kepada penyerapan oxytocin (untuk bersetuju dengan obstetrik yang): metilergometrina / dalam 1 ml dos tunggal atau dalam Oxytocin / 5-10 IU, sekali, kemudian kapelno 5-10 ED.

Dengan hipotensi rahim tambahan disuntik dengan persediaan kalsium:

Kalsium glukonat, 10% rr, IV 5-10 ml, tunggal atau Kalsium klorida, 10% rr, iv 5-10 ml, sekali.

Selepas mengepit tali pusat dilanjutkan dengan pengudaraan mekanikal dengan dinitrogen oksida dan oksigen dalam nisbah 1: 1 atau 2: 1 dan pergi ke NLA atau ataralgesia. Masukkan fentanyl dan diazepam atau midazolam dalam dos yang bersamaan.

Perlu diingat mengenai kehadiran kitaran diazepam enteropechenochnogo, memprovokasi serangan resedatsii, serentak dengan kemunculan metabolit aktif. Dalam masa beberapa jam satu fenomena pemulihan boleh menyebabkan bukan sahaja resedatsiyu tetapi kegagalan pernafasan. Fentanyl ditadbir berulang kali selepas 15-20 minit pada dos 1,4 mg / kg (0.1 mg) berhenti pentadbiran selama 30-40 minit sebelum akhir pembedahan (sebelum rendam rahim ke dalam rongga abdomen). Sekiranya terdapat tanda-tanda, gunakan droperidol. Sympathicotonia mengandung awal dan / atau preeclampsia (Cm algoritma.) yang dipaparkan suis litar bius ubat alpha pusat adrenostimuliruyuschee (clonidine dan yang serupa -. Deksamedetomidin dan lain-lain) dan / atau perencat protease (asid Tranexamic). Anestesia untuk pembedahan caesarean dijalankan dengan menggunakan clonidine (Skim 4 dan 5) adalah sama dengan di atas. Clonidine ditadbir dengan serta-merta selepas penerimaan beroperasi hamil (memerlukan penilaian yang teliti status jumlah, jika perlu - pembetulan; PM dalam keadaan ini hanya mempunyai tindakan antihipertensi, di mana darah sistemik aliran autoregulation penahan).

Dalam masa 5 minit, menilai parameter tekanan darah, kadar jantung, tahap kesedaran, berdasarkan data HR menentukan dan masukkan dos atropin yang diperlukan (metokinium iodida). Oleh kerana analgesik, dan sifat-sifat sedatif vegetostabiliziruyuschego clonidine meningkatkan sensitiviti kepada anestetik, anxiolytics, analgesik, antipsikotik dan penenang otot, dos yang mengurangkan 1/3 berbanding dengan standard. Induksi dijalankan dengan ketamin atau hexenal.

Selepas pengekstrakan janin, fentanyl dan diazepam (atau midazalam) ditadbir. Fentanyl digunakan berulang kali selepas 25-30 minit, bergantung kepada traumatisme dan tempoh operasi.

Sebagai perbandingan dengan anestesia piawai dengan bahagian caesarean menyediakan parameter hemodinamik yang lebih stabil pada peringkat intra dan pasca operasi: selepas pemulihan kesedaran, tidak ada sensasi rasa sakit, gangguan otot, gangguan mikrokirculasi.

Anestesia dengan bahagian caesar menggunakan asid tranexamic adalah sama dengan yang di atas. Selain daripada yang dicadangkan di atas penjelmaan terdapat satu lagi varian permohonan asid Tranexamic - 7-8 mg / kg sebelum induksi dan dos yang sama / menitis setiap operasi jam. Penggunaan asid Tranexamic untuk mengurangkan dos analgesik narkotik, penenang otot dan anxiolytics, dan dengan itu kejadian kesan sampingan dan komplikasi yang dikaitkan dengan kehilangan kurang darah dan pendarahan (20-30%).

Melainkan contraindicated di kalangan wanita hamil dengan sympathicotonia teruk dan preeclampsia teruk dalam pembedahan caesarean menunjukkan permohonan digabungkan (endotracheal dan serantau) anestesia untuk pembedahan caesarean, di mana analgesia dan HBT dibentangkan prosedur terutamanya serantau, manakala komponen baki - endotracheal yang secara kolektif dipanggil berbilang seimbang pada tahap subkomponen dan cara pengenalan mereka dengan anestesia.