Anestesia untuk bahagian cesarean

Anestesia untuk pembedahan cesarean mungkin berbeza-beza. Pakar anestesi harus mengingati dan memaklumkan pakar obstetrik dan neonatologi jika lebih daripada 8 minit berlalu dari hirisan kulit ke pengekstrakan janin dan lebih daripada 3 minit dari hirisan rahim ke pengekstrakan. Terlepas dari tekniknya, terdapat risiko tinggi untuk mengembangkan hipoksia intrauterin dan asidosis pada janin/bayi baru lahir.

Kelebihan RAA:

• risiko minimum aspirasi kandungan gastrik ke dalam trakea;
• risiko kegagalan semasa intubasi trakea muncul hanya apabila komplikasi berkembang;
• kehadiran semasa bersalin, hubungan awal dengan kanak-kanak itu;
• tiada risiko keluar yang tidak dijangka daripada keadaan anestesia.

Kelemahan RAA:

• ketiadaan lengkap atau kesan yang tidak mencukupi adalah mungkin;
• blok tinggi atau lengkap yang tidak dijangka;
• sakit kepala selepas tusukan tulang belakang;
• komplikasi neurologi;
• ketoksikan anestetik tempatan apabila diberikan secara epidural.

Kelebihan anestesia endotrakeal untuk pembedahan cesarean:

• kemajuan pesat;
• menyediakan akses cepat ke semua bahagian badan untuk campur tangan pembedahan dan anestetik;
• membolehkan anda mengawal pertukaran gas dan hemodinamik;
• cepat melegakan kekejangan.

Kelemahan anestesia endotrakeal untuk pembedahan cesarean:

• risiko intubasi trakea yang tidak berjaya;
• risiko aspirasi kandungan perut ke dalam trakea;
• risiko pemulihan kesedaran intraoperatif;
• risiko kemurungan CNS pada bayi baru lahir;
• perkembangan tindak balas yang tidak normal terhadap ubat yang digunakan adalah mungkin.

Wanita hamil itu diletakkan di atas meja dengan kusyen di bawah punggung kanan/kiri. Risiko mengembangkan hipotensi arteri apabila menggunakan kaedah serantau adalah lebih tinggi daripada apabila menggunakannya untuk analgesia semasa bersalin. Apabila memilih kaedah ini, adalah perlu untuk mentadbir secara pencegahan 1200-1500 ml kristaloid dan/atau kanji dan menyediakan penyelesaian efedrin:

Hydroxyethyl starch, larutan 6%, intravena

500 ml,

+

Crystalloids intravena 800 ml, atau Crystalloids intravena 1200-1500 ml.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anestesia epidural untuk pembedahan cesarean

Dalam kes pembedahan caesar yang dirancang ia adalah kaedah pilihan. Ia digunakan:

Bupivacaine, larutan 0.5%, epidural 15-25 ml, atau Lidocaine, larutan 1.5-2%, epidural 15-25 ml. Jika dos ujian tidak mendedahkan kedudukan kateter yang salah, MA diberikan secara pecahan, 5 ml pada satu masa, sehingga jumlah dos 15-25 ml. Pada wanita hamil dengan sympathicotonia, menambah klonidin ke dalam larutan MA memperdalam dan memanjangkan anestesia semasa pembedahan cesarean tanpa menjejaskan janin dan bayi baru lahir:

Clonidine secara epidural 100-200 mcg, seperti yang ditunjukkan (biasanya dalam dos dibahagikan). Jika sakit berlaku, MA ditadbir sekali lagi dalam dos terbahagi 5 ml sehingga kesannya dicapai. Pemberian morfin epidural pada penghujung pembedahan memberikan kelegaan sakit pasca operasi yang mencukupi selama 24 jam. Satu alternatif ialah infusi epidural berterusan fentanyl atau sufentanil:

Morfin secara epidural 3-5 mg, atau Sufentanil secara epidural 10-20 mcg/j, tempoh pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinikal, atau Fentanyl secara epidural 50-75 mcg/j, kekerapan pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinikal.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anestesia tulang belakang untuk pembedahan cesarean

Anestesia yang cepat dan boleh dipercayai untuk pembedahan caesar jika tiada kontraindikasi. Digunakan:

Bupivacaine, larutan 0.5% (larutan hiperbarik), subarachnoid 7-15 mg, atau Lidocaine, larutan 5% (larutan hiperbarik), subarachnoid 60-90 mg. Penggunaan jarum tulang belakang jenis pensil nipis (22 G dan lebih nipis) (Whitacre atau Sprott) mengurangkan risiko sakit kepala selepas tusukan. Walaupun dengan tahap sekatan Th4, wanita hamil mungkin mengalami ketidakselesaan semasa tarikan rahim. Menambah opioid dalam dos kecil kepada MA (fentanyl 10-25 mcg) mengurangkan keamatan sensasi ini tanpa menjejaskan keadaan bayi yang baru lahir. Terdapat data mengenai penggunaan clonidine (50-100 mcg) dalam kombinasi dengan bupivacaine dalam SA.

Anestesia tulang belakang jangka panjang untuk pembedahan cesarean adalah dinasihatkan sekiranya berlaku tusukan yang tidak disengajakan pada dura mater semasa kateterisasi ruang epidural. Kateter dimasukkan 2-2.5 cm ke dalam ruang subarachnoid dan tetap, selepas itu ia boleh digunakan untuk infusi ubat.

Anestesia am untuk pembedahan cesarean

Kaedah pilihan untuk pembedahan cesarean yang dirancang dan kecemasan apabila RAA dikontraindikasikan, kehilangan darah yang ketara dijangka atau telah berlaku (gangguan plasenta dan previa, pecah rahim, dll.). Premedikasi:

Diphenhydramine IM 0.14 mg/kg (dalam situasi kecemasan - IV sebelum induksi) 30-40 minit sebelum operasi yang dirancang

+

Atropin IV 0.01 mg/kg, di atas meja operasi atau Metocinium iodide IV 0.01 mg/kg, di atas meja operasi

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 minit sebelum operasi yang dirancang atau Ketorolac IV 0.5 mg/kg, 30-40 minit sebelum operasi yang dirancang. Dalam situasi yang dirancang, tetapkan: Ranitidine secara lisan 150 mg, 6-12 jam dan 1-3 jam sebelum induksi atau Cimetidine secara lisan 400 mg atau intramuskular 300 mg, 6-12 jam dan 1-3 jam sebelum induksi

+

Metoclopramide IV 10 mg, 1.5 jam sebelum induksi

+

Natrium sitrat, larutan 0.3M, secara lisan 30 ml, 30 minit sebelum induksi. Penggunaan omeprazole yang paling berkesan:

Omeprazole secara lisan 40 mg, pada waktu malam dan pada waktu pagi pada hari pembedahan. Dalam keadaan kecemasan, tetapkan:

Ranitidine IV 50 mg, atau Cimetidine IV 200 mg,

Metoclopramide IV 10 mg,

+

Natrium sitrat, larutan 0.3 M, secara lisan 30 ml, 30 minit sebelum induksi. Alternatifnya ialah pemberian omeprazole:

Omeprazole IV 40 mg.

Tiada konsensus tentang cara mengosongkan perut. Penulis suka kaedah berikut

Jika 3-4 jam telah berlalu sejak makan dan risiko intubasi trakea yang sukar adalah rendah, profilaksis yang disebutkan di atas adalah mencukupi. Sekiranya kurang daripada 3-4 jam telah berlalu sejak makan dan risiko intubasi yang sukar adalah tinggi, adalah perlu untuk membandingkan kepentingan akibat hiperkatekolaminemia dan "cetusan" refleks muntah sebagai tindak balas kepada pengenalan tiub gastrik dengan risiko mengembangkan aspirasi kandungan gastrik ke dalam trakea jika pengenalannya pada wanita hamil ditolak dan kemahiran anda sendiri untuk memasukkannya ke dalam trakea. Kesimpulannya akan mencadangkan penyelesaian yang optimum untuk masalah tersebut. Tiub nasogastrik tidak boleh dipercayai sebagai cara untuk mengeluarkan kandungan gastrik (tetapi jika digunakan, diameternya harus maksimum), kehadirannya di dalam perut semasa induksi meningkatkan risiko regurgitasi, oleh itu adalah lebih baik untuk mengeluarkan tiub sebelum induksi. Ia tidak boleh diandaikan bahawa perut dikosongkan sepenuhnya oleh muntah dan/atau pengenalan tiub, oleh itu profilaksis yang disebutkan di atas hendaklah sentiasa dijalankan.

Kemudian anda perlu:

• masukkan kateter berdiameter besar (1.7 mm) ke dalam vena (periferal dan/atau pusat);
• masukkan kateter ke dalam pundi kencing (pakar obstetrik memutuskan jika tiada tanda langsung);
• menjalankan pemantauan standard;
• baringkan ibu mengandung dan gerakkan rahim ke kiri/kanan dengan meletakkan kusyen di bawah punggung kanan/kiri;
• melakukan praoksigenasi dengan 100% oksigen selama 3 minit (dalam keadaan kecemasan, pengudaraan mekanikal dimulakan hanya selepas intubasi trakea). Sekiranya pakar anestesi sedang bersedia untuk intubasi trakea yang sukar (penilaian kesukaran mengikut SR Mallampati), risiko kegagalan semasa pelaksanaannya dikurangkan dengan ketara: algoritma sedar membolehkan dengan ketara mengurangkan masa untuk mencari penyelesaian, dan ketersediaan (kesediaan) peralatan yang diperlukan - masa untuk pelaksanaannya. Kehidupan wanita yang bersalin mempunyai keutamaan berbanding penghantaran, tetapi seseorang juga harus ingat tanggungjawab yang tinggi untuk kejayaan kelahiran kehidupan baru.

Peralatan yang diperlukan termasuk (senarai harus disemak secara berkala):

• laringoskop kedua;
• set tiub endotrakeal;
• tiub gabungan dengan obturator esofagus;
• set saluran udara mulut; o saluran pernafasan hidung;
• topeng laring (saiz 3 dan 4) untuk mengekalkan pengudaraan yang mencukupi buat sementara waktu dalam keadaan kritikal;
• kit konikotomi;
• Kit trakeostomi dilatasi; o bronkoskop gentian;
• tahap profesional tinggi penggunaan semua perkara di atas mengikut algoritma sedar. Persediaan pra operasi yang diterangkan adalah dinasihatkan untuk semua wanita hamil yang kaedah penghantarannya adalah pembedahan cesarean, kerana sekiranya kegagalan dalam melaksanakan kaedah serantau, alternatifnya adalah anestesia endotrakeal untuk pembedahan cesarean, tetapi tanpa masa untuk penyediaan.

Anestesia teraruh untuk pembedahan cesarean

Ketamin IV 1-1.2 mg/kg, (skim 1) atau Hexobarbital IV 4-5 mg/kg, dos tunggal (skim 2) atau Ketamin IV 0.5-0.6 mg/kg,

+

Hexobarbital IV 2 mg/kg (skim 3) atau Clonidine IV 2-3.5 mcg/kg,

+

Ketamin IV 0.8-1 mg/kg (skim 4) atau Clonidine IV 2-3.5 mcg/kg,

+

Hexobarbital secara intravena 3-3.5 mg/kg, sekali (skim 5).

Sekiranya tiada kontraindikasi, anestesia teraruh untuk pembedahan cesarean dilakukan dengan ketamin intravena atau hexobarbital (atau gabungannya, masing-masing). Dalam kes pendarahan, tidak ada alternatif kepada ketamin, tetapi harus diingat bahawa kadang-kadang pada wanita hamil dengan kejutan hemoragik yang teruk, kegagalan peredaran darah, LS boleh mengurangkan kontraksi miokardium akibat hiperstimulasi simpatetik.

Pada wanita hamil dengan sympathicotonia dan/atau gestosis awal, bergantung pada tahap tekanan darah awal, skim 4 atau 5 digunakan dengan pentadbiran tambahan asid traneksamik, yang juga boleh dimasukkan dalam skema 1-3 jika operasi traumatik dengan kehilangan darah yang ketara dijangkakan:

Asid tranexamic secara intravena 8-9 mg/kg, sekali.

Kelonggaran otot:

Suxamethonium chloride secara intravena 1.5 mg/kg, dos tunggal.

Selepas induksi, anestesia untuk pembedahan cesarean dilakukan dengan suxamethonium klorida (adalah wajar bahawa jumlah dos sebelum pengekstrakan janin tidak melebihi 180-200 mg), intubasi trakea dilakukan menggunakan manuver Sellick, dan pengudaraan buatan ditukar kepada. Satu-satunya ubat yang memberikan kelonggaran otot yang cepat ialah suxamethonium chloride. Suxamethonium chloride kurang larut dalam lemak dan mempunyai tahap pengionan yang tinggi. Disebabkan ini, ia melalui plasenta dalam kuantiti yang sangat kecil. Satu pemberian ubat kepada ibu pada dos 1 mg/kg adalah selamat untuk janin, tetapi dos yang besar atau pemberian berulang pada selang masa yang singkat boleh menjejaskan penghantaran neuromuskular pada bayi yang baru lahir. Di samping itu, jika ibu dan janin adalah homozigot untuk pseudocholinesterase plasma atipikal, maka, walaupun pemberian suxamethonium chloride dos minimum kepada ibu, kepekatannya dalam darah janin mungkin mencukupi untuk menyebabkan kemurungan teruk pengaliran neuromuskular.

Dalam kes induksi anestesia untuk pembedahan cesarean mengikut skema 1, 2 atau 3, anestesia untuk pembedahan cesarean dilakukan menggunakan:

Dinitrogen oksida dengan oksigen melalui penyedutan (1:1 atau 2:1). Selepas janin diekstrak, berikut diberikan:

Fentanyl IV 3-4 mcg/kg (0.2-0.3 mg), dos tunggal, kemudian selepas 15-20 min I IV 1.4 mcg/kg, dos tunggal

+

Diazepam IV 0.14-0.2 mg/kg (10-15 mg), sekali seperti yang ditunjukkan

±

Droperidol secara intravena 0.035-0.07 mg/kg, dos tunggal.

Dalam kes induksi anestesia mengikut skema 4 dan 5, anestesia untuk pembedahan caesar dilakukan menggunakan:

Dinitrogen oksida dengan oksigen melalui penyedutan (1:1 atau 2:1). Selepas janin diekstrak, yang berikut diberikan: Fentanyl secara intravena 1.4-2 mcg/kg, sekali, kemudian selepas 25-30 minit secara intravena 0.7-0.8 mcg/kg, sekali.

+

Diazepam secara intravena 0.07-0.14 mg/kg, dos tunggal.

Pada wanita hamil dengan sympathicotonia awal dan/atau gestosis, bergantung pada tahap tekanan darah awal, skim 4 atau 5 digunakan dengan pentadbiran tambahan asid traneksamik pada peringkat hirisan rahim, yang juga termasuk dalam skema 1-3 jika operasi itu traumatik dan mungkin disertai dengan kehilangan darah yang ketara:

Asid traneksamat secara intravena 5-6 mg/kg, sekali.

Sehingga janin diekstrak, pengudaraan buatan diteruskan dengan dinitrogen oksida dan oksigen dalam nisbah 1:1; kelonggaran otot dikekalkan dengan suxamethonium chloride atau dengan mentadbir relaksan otot bukan depolarisasi bertindak pendek (mivacurium chloride).

Hiperventilasi harus dielakkan kerana kesan negatifnya terhadap aliran darah rahim. Selepas janin diekstrak, antibiotik diberikan (pencegahan jangkitan intraoperatif - bersetuju dengan pakar obstetrik). Selepas pemisahan dan penyingkiran plasenta - methylergometrine (jika tiada kontraindikasi) dan/atau beralih kepada infusi oksitosin (setuju dengan pakar perbidanan): Methylergometrine intravena 1 ml, sekali atau Oxytocin intravena 5-10 U, sekali, kemudian titiskan 5-10 U.

Dalam kes hipotensi rahim, persediaan kalsium juga diberikan:

Kalsium glukonat, larutan 10%, intravena 5-10 ml, sekali atau Kalsium klorida, larutan 10%, intravena 5-10 ml, sekali.

Selepas mengapit tali pusat, teruskan pengudaraan buatan dengan dinitrogen oksida dan oksigen dalam nisbah 1:1 atau 2:1 dan tukar kepada NLA atau ataralgesia. Fentanyl dan diazepam atau midazolam diberikan dalam dos yang setara.

Perlu diingat bahawa diazepam mempunyai kitaran enterohepatik, yang menimbulkan permulaan resedasi, bertepatan dengan masa dengan penampilan metabolit aktif. Dalam beberapa jam, fenomena lantunan seperti itu boleh menyebabkan bukan sahaja resedasi, tetapi juga kegagalan pernafasan. Fentanyl ditadbir semula selepas 15-20 minit pada dos -1.4 mcg/kg (0.1 mg), menghentikan pentadbiran 30-40 minit sebelum tamat operasi (sebelum rendaman rahim ke dalam rongga perut). Droperidol digunakan jika ditunjukkan. Bagi wanita hamil dengan sympathicotonia dan/atau gestosis awal (lihat algoritma), disyorkan untuk memasukkan agonis alpha-adrenergik pusat (clonidine dan analognya - dexamethasone, dll.) dan/atau perencat protease (asid traneksamik) dalam rejimen anestesia. Anestesia untuk bahagian cesarean dilakukan menggunakan clonidine (skim 4 dan 5) yang sama dengan yang di atas. Clonidine diberikan sejurus selepas wanita hamil dimasukkan ke bilik operasi (penilaian menyeluruh tentang status volemik diperlukan, dan pembetulan jika perlu; ubat dalam keadaan ini hanya mempunyai kesan antihipertensi, sambil mengekalkan autoregulasi aliran darah sistemik).

Dalam masa 5 minit, tekanan darah, kadar denyutan jantung, dan tahap kesedaran dinilai, dan berdasarkan data kadar denyutan jantung, dos atropin (methocinium iodide) yang diperlukan ditentukan dan diberikan. Disebabkan oleh sifat analgesik, sedatif, dan penstabilan vegetatif clonidine, kepekaan badan terhadap anestetik, anxiolytics, analgesik, neuroleptik dan relaksan otot meningkat, dosnya dikurangkan sebanyak 1/3 berbanding dengan dos standard. Induksi dilakukan dengan ketamin atau heksenal.

Selepas janin diekstrak, fentanyl dan diazepam (atau midazolam) diberikan. Fentanyl ditadbir semula selepas 25-30 minit, bergantung kepada trauma dan tempoh operasi.

Berbanding dengan anestesia standard, bahagian cesarean menyediakan parameter hemodinamik yang lebih stabil pada peringkat intra dan selepas operasi: selepas kesedaran dipulihkan, tiada rasa sakit, gegaran otot, atau gangguan peredaran mikro.

Anestesia untuk pembedahan cesarean menggunakan asid traneksamik adalah sama dengan yang di atas. Sebagai tambahan kepada pilihan di atas, terdapat satu lagi pilihan untuk menggunakan asid traneksamik - 7-8 mg / kg sebelum induksi dan dalam dos yang sama secara intravena dengan titisan setiap jam pembedahan. Penggunaan asid tranexamic membolehkan anda mengurangkan dos analgesik narkotik, anxiolytics dan relaxants otot, dan oleh itu kekerapan kesan sampingan dan komplikasi, disertai dengan kurang pendarahan dan kehilangan darah (sebanyak 20-30%).

Sekiranya tiada kontraindikasi pada wanita hamil dengan sympathicotonia yang jelas dan gestosis yang teruk semasa pembedahan caesar, penggunaan gabungan (endotrakeal dan serantau) anestesia ditunjukkan semasa pembedahan cesarean, di mana analgesia dan NVT diwakili terutamanya oleh kaedah serantau, dan komponen yang selebihnya adalah endotrakeal, yang bersama-sama dipanggil peringkat subkomponen dan keseimbangan subkomponen.