Sel stem hematopoietik sumsum tulang dan pemindahan tulang sumsum

Transplantasi selular tidak bermula dengan derivatif sel stem embrionik, tetapi dengan pemindahan sel sum-sum tulang. Kajian pertama pada eksperimen pemindahan sum-sum tulang hampir 50 tahun yang lalu bermula dengan analisis survival haiwan dalam jumlah penyinaran mereka diikuti oleh penyerapan sel-sel sum-sum tulang hematopoietic. Di klinik, telah mengkaji keberkesanan syngeneic pemindahan sumsum tulang dalam rawatan leukemia akut refraktori dan radiochemotherapy pertama kali diuji secara besar-besaran, pesakit dengan bentuk akut leukemia yang menjalani pemindahan sumsum tulang daripada penderma berkaitan HLA-sama. Namun begitu, dalam tujuh kes mieloid akut dan enam - leukemia lymphoblastic akut akibat daripada sum-sum tulang allograft mencapai remisi lengkap, yang berterusan selama 4,5 tahun tanpa terapi penyelenggaraan. Enam pesakit leukemia mieloid akut tempoh survival bebas penyakit selepas allograft sumsum tulang melebihi 10 tahun.

Selepas itu, analisis retrospektif hasil penyebaran tulang sumsum dilakukan secara berkala. Dalam satu kajian dari Universiti California Los Angeles berbanding keberkesanan allografting sumsum tulang dan rawatan dengan dos yang tinggi sitosin arabinoside dalam akut Mieloid dalam pengampunan I (umur pesakit antara 15 dan 45 tahun). Selepas allotransplantation sumsum tulang, kadar kambuh yang lebih rendah (40% vs 71%) telah diperhatikan, tetapi tidak ada perbezaan antara kumpulan yang signifikan dalam survival bebas dan penyakit. Ia kemudian mendapati bahawa fasa penyakit pada masa pemindahan tulang sumsum adalah salah satu tanda kritikal yang menentukan survival post-transplantasi. Kajian saintis Kanada telah menunjukkan bahawa sumsum tulang pemindahan semasa fasa kronik memberikan keputusan yang jauh lebih baik daripada dalam tempoh krisis dipercepatkan atau letupan leukemia mieloid kronik.

Dalam bakal, kajian rawak J. Reiffers et al (1989) pertama kelebihan demonstrative tulang sumsum sebelum rawatan hemoblastoses allotransplantation diperolehi hanya dengan ubat-ubatan chemotherapeutic - tridtsatimesyachnaya PFS adalah 4 kali lebih tinggi selepas pesakit pemindahan allogeneic sumsum tulang. Kemudian, data telah dibentangkan pada pengampunan berpanjangan dalam 50% daripada pesakit dengan leukemia mieloid akut akibat daripada sum-sum tulang allotransplantation yang sebelum ini tahan api untuk sekurang-kurangnya 2 rakaat induksi kemoterapi.

Pada masa yang sama, hampir semua kajian tulang sumsum allograft semasa krisis letupan leukemia mieloid kronik adalah negatif. Pesakit-pesakit ini, kelangsungan hidup berulang-percuma selepas sumsum tulang allograft dengan cepat dan secara beransur-ansur menurun, iaitu 100 hari, 1 tahun dan 3 tahun, masing-masing, 43, 18 dan 11%, sedangkan kebarangkalian penyakit berulang dalam tempoh 2 tahun dan mencapai 73%. Walau bagaimanapun, sumsum tulang allotransplantation memberikan pesakit, walaupun kecil, tetapi peluang untuk hidup, manakala walaupun combi nirovannaya kemoterapi agak mampu menyediakan survival berpanjangan pesakit dengan kategori ini. Ia kemudiannya menunjukkan bahawa kadang-kadang oleh kemoterapi dalam leukemia mieloid kronik dalam letupan fasa krisis jenis limfoid boleh mencapai remisi jangka pendek. Jika dalam tempoh ini untuk melakukan pemindahan penyebaran sumsum allogeneik, kebarangkalian survival selepas transplantasi meningkat kepada 44%.

Satu kajian ke atas faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup dan kekerapan berulang pada pesakit dengan leukemia mieloid kronik selepas pemindahan sumsum tulang allogeneic dalam fasa kronik, membawa kepada kesimpulan bahawa usia pesakit di bawah 30 tahun, pelaksanaan pemindahan sum-sum tulang dalam masa 2 tahun selepas diagnosis, serta wanita jantina pesakit dan penderma dikaitkan dengan hasil yang terbaik. Dengan ciri-ciri tersebut pretransplant 6-8 tahun kadar kelangsungan hidup bebas penyakit mencapai 75-80%, dan kebarangkalian berulangnya penyakit ini tidak melebihi 10-20%. Walau bagaimanapun, dalam hal sumsum tulang allograft semasa fasa pecutan untuk hidup selepas pemindahan pesakit dikurangkan secara mendadak, kerana kedua-dua peningkatan dalam kekerapan berulang, dan dengan peningkatan kadar kematian kerana tidak berulang hemoblastosis.

Projek prospektif rawak yang agak besar akan dijalankan pada tahun 1995 oleh kumpulan EORTC dan GIMEMA. Objek analisis komparatif adalah hasil dari allotransplantation sumsum tulang dan menggabungkan kemoterapi dos tinggi dengan cytosine-arabinoside dan daunorubicin. Sebelum pemindahan sumsum tulang, penyejukan myeloablative dilakukan dalam dua versi: cyclophosphamide + jumlah penyinaran dan busulfan + cyclophosphamide. Ketahanan bebas berulang empat tahun selepas allografting sumsum tulang adalah 55%, selepas autotransplantasi - 48%, selepas kemoterapi dos tinggi - 30%. Risiko kambuhan adalah jauh lebih rendah selepas allotransplantation sumsum tulang - kedua-duanya berhubung dengan autotransplantasi dan berbanding dengan kemoterapi (24, 41 dan 57%, masing-masing). Perbezaan interpersonal yang dapat dipercayai dalam kehidupan secara keseluruhan tidak hadir, kerana dalam kes-kes kambuh selepas rawatan kemoterapi intensif anti-kambuh semula dilakukan, dan apabila remisi II dicapai, autotransplantasi sel sum-sum tulang telah dicapai.

Penambahbaikan kaedah rawatan hemoblastosis diteruskan. Kertas A. Mitus et al (1995) melaporkan keputusan rawatan pesakit dewasa dengan leukemia myelogenous akut yang menjalani induksi pengampunan dan penyatuan dos tinggi sitosin arabinoside, dan kemudian - autotransplantation atau allogeneic sumsum tulang. Terlepas dari jenis pemindahan, kadar survival bebas berulang selama empat tahun adalah 62%. Kekerapan tindak balas adalah lebih tinggi pada pesakit yang menjalani autotransplantasi sumsum tulang.

Secara beransur-ansur berkembang dan kemungkinan rawatan anti-berulang. Penyebaran hasil imunoterapi angkat dengan limfosit penyokong sumsum tulang telah menunjukkan keberkesanannya yang tinggi dalam leukemia myelogenous kronik. Penggunaan imunoterapi angkat terhadap latar belakang berulang Citogenetik membawa kepada melengkapkan pengampunan di 88% daripada pesakit, dan selepas infusi sumsum tulang limfosit penderma terhadap latar belakang sembuh sepenuhnya berulang hematologi telah didorong di 72% pesakit. Kebarangkalian kelangsungan hidup lima tahun dalam kes terapi angkat adalah 79 dan 55%, masing-masing.

Dalam kajian diperluaskan kumpulan pemindahan tulang sumsum di Eropah, dinamika posttransplantasi penyakit oncohematological selepas allo- and autotransplantation sumsum tulang telah dikaji pada 1114 pesakit dewasa. Pada amnya, terdapat kadar kelangsungan hidup bebas yang lebih tinggi dan risiko kambuh semula selepas penyerobotan sumsum tulang. Tambahan lagi, analisis retrospektif mendalam kecekapan auto- dan allotransplantation sel-sel sumsum tulang di hemoblastos telah dijalankan. Bergantung kepada gangguan sitogenetik dalam sel-sel letupan, pesakit dibahagikan kepada kumpulan yang rendah, standard dan berisiko tinggi berulang. Kelangsungan hidup tanpa ulangan pada pesakit kumpulan yang diteliti selepas allotransplantation sumsum tulang masing-masing adalah 67, 57 dan 29%. Selepas autotransplantasi sumsum tulang, yang dilakukan pada pesakit yang mempunyai kumpulan standard dan berisiko tinggi, kelangsungan hidup yang berulang-ulang kurang dari 48 dan 21%. Atas dasar data yang diperoleh, allotransplantation sumsum tulang semasa tempoh remisi saya pada pesakit dengan kumpulan standard dan berisiko tinggi dianggap sesuai. Pada masa yang sama, pada pesakit dengan transplantasi sumsum tulang karyotip yang prognostically menguntungkan, penulis mengesyorkan penangguhan sehingga permulaan kambuh I atau remisi II.

Walau bagaimanapun, hasil penyebaran allotransplantasi sumsum dalam leukemia myeloblastik akut di luar remisi saya tidak boleh dianggap memuaskan. Kebarangkalian tiga tahun hidup bebas penyakit selepas pemindahan pada latar belakang berulang yang tidak dirawat saya hanya 29-30%, dan II dalam pengampunan - 22-26%. Sejak pengampunan dengan kemoterapi boleh dicapai dalam masa tidak lebih daripada 59% daripada pesakit dengan leukemia mieloid akut, mampu melakukan allograft sumsum tulang di berulang awal saya, kerana langkah ini masih boleh meningkatkan kadar survival. Untuk dapat melaksanakan tulang sumsum allotransplantation pada tanda pertama berulang, anda mesti menjalankan HLA-menaip semua pesakit mencapai remisi dari I. Kurang sumsum tulang allograft digunakan untuk menyatukan pengampunan I dalam leukemia lymphoblastic akut. Walau bagaimanapun, prestasi sumsum tulang allograft untuk pesakit dewasa dengan leukemia lymphoblastic akut dalam hal risiko yang tinggi berulang di latar belakang kemoterapi boleh meningkatkan kadar survival tiga dan lima tahun bebas penyakit sehingga 34 dan 62%.

Walaupun dalam kes seperti hemoblastosis penjelmaan amat buruk sebagai leukemia lymphocytic akut Ph-positif di mana tempoh pengampunan yang disebabkan kurang daripada satu tahun, penggunaan sumsum tulang allografting sebagai pengampunan penyatuan Saya menyumbang dengan ketara meningkatkan hasil rawatan: KEMUNGKINAN tiga tahun hidup bebas penyakit ini meningkat kepada 60% , dan kadar berulang dikurangkan kepada 9%. Oleh itu, pada pesakit dengan leukemia lymphoblastic akut, ciri-ciri tanda-tanda ramalan tidak menguntungkan, melibatkan risiko yang tinggi berulang, adalah dinasihatkan untuk menjalankan allotransplantation sumsum tulang semasa pengampunan I. Lebih buruk adalah hasil daripada satu allograft sumsum tulang pada pesakit dewasa dengan leukemia lymphoblastic akut dalam pengampunan II atau bermula berulang : tiga dan lima tahun kadar kelangsungan hidup bebas penyakit adalah kurang daripada 10%, dan kadar berulang mencapai 65%.

Dengan berulang awal leukemia lymphoblastic akut, berlaku pada latar belakang penyelenggaraan kemoterapi yang berterusan atau sejurus selepas penyingkiran mereka, pesakit perlu segera melaksanakan allotransplantation sumsum tulang, tanpa kemoterapi barisan kedua (untuk mengurangkan pengumpulan darah di cytotoxins). Dalam kes-kes berulang leukemia lymphoblastic akut selepas pengampunan yang lama saya usaha harus ditujukan kepada induksi pengampunan II, yang akan memberi peluang untuk meningkatkan keberkesanan allograft berikutnya.

Meningkatkan keberkesanan transplantasi sumsum tulang allogeneik dengan mengoptimumkan teknik penghawa dingin. I. Demidova dan co-authors (2003), dalam penyediaan pemindahan pemindahan tulang sumsum pada pesakit dengan leukemia, pengkondisian berdasarkan pemakaian busulfan berturut-turut dalam dosis 8 mg / kg, yang menyebabkan penyembuhan myelosuppression yang cukup dalam. Data yang diperoleh oleh pengarang menunjukkan bahawa penggunaan busulfan memastikan kejayaan penyulingan sumsum tulang penderma dalam majoriti pesakit dengan hemoblastosis. Ketiadaan engraftment diperhatikan hanya dalam dua kes. Pada permulaannya, ketidakselarasan pemindahan itu dikaitkan dengan sebilangan kecil sel progenitor hematopoietik yang dilupuskan (1.2 x 108 / kg). Dalam kes kedua, antibodi anti-HLA dikesan dalam titer yang tinggi. Dalam semua pesakit, dinamika penukaran pergerakan bergantung, pertama sekali, pada jumlah awal jisim tumor. Penolakan secara beransur-ansur pemindahan itu diperhatikan dalam kes tersebut apabila lebih daripada 20% sel letupan dikesan di sumsum tulang penerima.

Kemunculan ubat-ubatan baru yang mempunyai keupayaan untuk immunosuppression teruk tanpa kemurungan hujan yang hematopoiesis (mis fludarabine) dengan ketara boleh meningkatkan keberkesanan terapeutik allogeneic pemindahan sumsum tulang dengan mengurangkan lethality awal, yang sering digunakan kerana ketoksikan tinggi rejim latihan pretransplant.

Ia perlu ditekankan bahawa keberkesanan sumsum tulang allografting ada terhad pembangunan berulang leukemia, terutamanya pada pesakit dengan penyakit maju (pengampunan kedua dan seterusnya leukemia akut, fasa dipercepatkan leukemia mieloid kronik). Dalam hal ini, perhatian yang besar dibayar untuk mencari rawatan yang paling berkesan untuk bedah pemindahan berulang. Langkah pertama dalam rawatan awal penyakit yang berulang dalam penerima sumsum tulang allogeneic jika tiada tindak balas yang teruk "rasuah berbanding tuan rumah" - pemberhentian mendadak terapi imunosupresif dengan menghapuskan cyclosporine A. Dalam sesetengah pesakit dengan leukemia mieloid kronik dan hematologi akut keganasan immunosuppression pembatalan boleh meningkatkan perjalanan penyakit, seperti membangun yang reaksi "rasuah berbanding tuan rumah" berhenti perkembangan leukemia. Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes berulang memerlukan gambaran yang menyeluruh terapi cytostatic terdekat. Satu lagi faktor penting dalam menentukan keputusan kemoterapi, adalah tempoh di antara BMT dan hemoblastosis berulang bermula.

Percubaan yang paling intensif dalam pembasmian klon tumor adalah pemindahan tulang sumsum kedua yang dilakukan untuk berulangnya leukemia. Walau bagaimanapun, dalam kes ini, kejayaan rawatan adalah sangat bergantung kepada selang masa di antara pemindahan sumsum tulang yang pertama dan kemunculan tanda-tanda penyakit berulang. Di samping itu, keamatan kemoterapi sebelumnya, fasa penyakit dan keadaan umum pesakit sangat penting. Pada transplantasi sumsum tulang kedua, dilakukan kurang dari satu tahun selepas yang pertama, terdapat lethality yang tinggi, secara langsung berkaitan dengan pemindahan. Dalam kes ini, kadar survival bebas berulang selama tiga tahun tidak melebihi 20%. Pesakit dengan kambuh selepas syngeneic atau autologous pemindahan sumsum tulang kadang-kadang berjaya dipindahkan kedua allogeneic pemindahan sumsum tulang daripada adik-beradik HLA-sama, tetapi dalam kes-kes ini terdapat komplikasi toksik teruk yang dikaitkan dengan regimen dingin itu.

Dalam hal ini, kaedah sedang dibangunkan untuk memerangi gegap hemoblastosis berdasarkan penggunaan imunoterapi angkat. Menurut kajian klinikal H. Kolb et al (1990), pada pesakit dengan penyakit yang berulang hematologi leukemia mieloid kronik, dibangunkan selepas sumsum tulang allografting, lengkap Citogenetik pengampunan transfused limfosit boleh menyebabkan tulang sumsum penderma tanpa menggunakan chemo- atau radioterapi. Kesan "koles versus leukemia" selepas transfusi limfosit penyokong sumsum tulang digambarkan dalam leukemia akut.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Faktor-faktor yang mempengaruhi pemindahan tulang sumsum

Antara faktor-faktor ramalan negatif yang mempengaruhi keputusan tulang sumsum allograft pada pesakit dengan leukemia mieloid akut, ia harus diperhatikan umur pesakit, leukocytosis tinggi pada diagnosis penyakit ini, kehadiran M4-M6 (untuk penjelmaan FAB-klasifikasi), tempoh masa yang panjang penyakit sebelum tulang sumsum pemindahan, serta ketiadaan pengampunan yang berpanjangan. Menurut kebanyakan pakar-pakar, kaedah yang paling menjanjikan untuk rawatan selepas pemindahan berulang adalah imunoterapi angkat menggunakan sumsum tulang limfosit penderma, terutamanya dalam kes leukemia berulang pada tahun pertama selepas pemindahan sum-sum tulang, kerana terma kemoterapi intensif diikuti dengan kadar kematian yang sangat tinggi.

Pada pesakit yang berulang-ulang yang berlaku lebih lewat daripada setahun selepas pemindahan tulang sumsum, pengulangan yang berulang dapat diinduksi lebih kerap. Walau bagaimanapun, hasil rawatan ini tidak boleh dianggap memuaskan kerana jangka pendek yang dicapai remisi. Kajian retrospektif mengenai kumpulan pemindahan tulang sumsum di Eropah menunjukkan bahawa kemoterapi standard membolehkan mencapai remisi pada 40% pesakit dengan leukemia akut, tetapi tempohnya tidak melebihi 8-14 bulan. Secara keseluruhan, 3% pesakit mempunyai tempoh remisi lebih daripada 2 tahun.

Apabila selepas pemindahan berulang pada pesakit dengan leukemia dan keputusan akut merosot imunoterapi angkat - hanya 29% daripada pesakit dengan leukemia myeloblastic akut dan hanya 5% daripada pesakit dengan leukemia lymphoblastic akut mungkin untuk mendorong pengampunan oleh pemindahan limfosit penderma. Kebarangkalian survival lima tahun pesakit leukemia mieloid akut adalah 15%, dan di kalangan pesakit dengan leukemia lymphoblastic akut, kadar penyembuhan Leukemia tidak melebihi 2 tahun. Terutamanya keras untuk mencapai pengampunan dalam kes berulang leukemia dalam tempoh 100 hari selepas pemindahan sum-sum tulang, yang selalu disertai dengan kadar kematian yang sangat tinggi kerana kemoterapi pada pesakit-pesakit ini menyebabkan komplikasi toksik teruk akibat pra-pemindahan udara, serta kepekaan yang tinggi yang baru dipindahkan sumsum tulang kepada dadah cytostatic.

Pada dasarnya, rawatan strategi keganasan hematologi perlu memberi tumpuan kepada penghapusan klon yang tidak normal, yang, malangnya, tidak semestinya dilaksanakan. Khususnya, untuk rawatan leukemia kronik mieloid dalam masa ini digunakan tiga pendekatan taktikal yang berbeza: kemoterapi, terapi interferon atau Gleevec dan sumsum allograft tulang. Kemoterapi hanya boleh mengurangkan jumlah tumor. Interferon rekombinan dan imatinib ketara boleh menghadkan jumlah klon leukemia (peningkatan Citogenetik diperhatikan dalam 25-50% daripada pesakit) dan juga menghapuskan klon yang tidak normal 5-15%, dan menurut beberapa sumber - 30% daripada pesakit, yang disahkan oleh kedua-dua Citogenetik supaya dan kajian molekul-biologi. Allograft tulang sumsum dalam rawatan pesakit dengan leukemia mieloid kronik pertama kali digunakan dalam 70-ies abad XX. Pada tahun 1979, A. Fefer dan rakan-rakan melaporkan keputusan syngeneic pemindahan sumsum tulang di 4 pesakit dalam fasa kronik leukemia mieloid kronik. Klon leukemia berjaya disingkirkan dalam semua pesakit. Pada tahun 1982, A. Fefer menyediakan data mengenai hasil syngeneic pemindahan sumsum tulang sudah dalam 22 pesakit, yang mana 12 pesakit pemindahan dilakukan dalam fasa kronik penyakit. Lima daripada mereka tinggal selepas pemindahan sum-sum tulang tanpa berulang leukemia mieloid kronik dari 17 hingga 21 tahun (dengan laporan kematian mereka dalam kesusasteraan saintifik masih tidak muncul). Satu pesakit bebas penyakit survival mencapai 17.5 tahun selepas yang pertama dan 8 tahun lagi selepas kedua, yang dibuat oleh berulangnya penyakit, pemindahan sumsum tulang.

Persoalan masa penyusutan allotransplantation sumsum tulang dalam leukemia myelogenous kronik kekal hingga ke hari ini bukan sahaja relevan tetapi juga kontroversi. Ini sebahagiannya disebabkan oleh fakta bahawa kajian rawak untuk menilai keberkesanan transplantasi sumsum tulang berbanding dengan kemoterapi atau terapi dengan interferon dan gliveks tidak dijalankan. L. Mendeleeva (2003) menyatakan bahawa kemoterapi memberikan kelangsungan hidup yang selesa untuk hampir semua pesakit dalam tempoh 2-4 tahun. Rawatan dengan interferon dan glyvek (panjang dan mahal), disertai dengan ketidakselesaan tertentu (sindrom seperti selesema, kemurungan, dan sebagainya). Di samping itu, sehingga kini belum ditentukan sama ada pembatalan ubat lengkap mungkin dilakukan selepas kesan sitogenetik telah dicapai. Allograft sumsum tulang juga rawatan mahal, dan juga disertai dengan beberapa komplikasi serius. Walau bagaimanapun, pemindahan tulang sumsum allogeneik adalah satu-satunya kaedah untuk merawat leukemia myelogenous kronik, * yang mana dapat mencapai penawar biologi dengan menghapuskan klon sel-sel patologi.

Dalam beberapa kajian, analisis perbandingan keberkesanan allograft sum-sum tulang, kemoterapi dan pemindahan sumsum tulang autologous. Dalam kebanyakan kajian yang rawak untuk pemindahan sum-sum tulang telah ditentukan oleh kehadiran penderma HLA-sama. Dalam ketiadaan pesakit itu menerima kemoterapi atau autotransplantation sumsum tulang. Dalam satu kajian prospektif keputusan rawatan menyeluruh leukemia lymphoblastic akut dalam pengampunan Saya kemungkinan lima survival bebas penyakit selepas sumsum tulang allografting tidak berbeza daripada parameter dalam pesakit yang menerima kemoterapi atau pemindahan sumsum tulang autologous. Walau bagaimanapun, analisis diskriminan hasil rawatan berdasarkan faktor-faktor ramalan (Rh-positif leukemia lymphoblastic akut, umur lebih daripada 35 tahun, tahap leukocytosis di diagnosis dan masa yang diperlukan untuk mencapai pengampunan), menunjukkan perbezaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup lima tahun dalam pesakit yang dirawat dengan transplantasi allogeneic (44% ) atau autologous (20%) daripada sum-sum tulang, dan pesakit yang menjalani kemoterapi (20%).

Dalam N. Chao et al (1991) kriteria untuk allotransplantation sumsum tulang daripada pesakit leukemia lymphoblastic akut dalam pengampunan Saya juga leukocytosis dan vnekostno otak luka-luka dalam bermulanya penyakit - t (9, 22), t (4, 11 ), t (8,14), umur lebih daripada 30 tahun dan, di samping itu, ketiadaan pengampunan selepas fasa pertama induksi kemoterapi. Kebanyakan pesakit tulang sumsum allotransplantation dilakukan dalam 4 bulan pertama selepas pengampunan. Apabila hampir devyatiletiem median survival susulan percuma selepas pemindahan adalah 61% dengan 10% daripada berulang.

Oleh itu, pemindahan tulang sumsum allogeneik adalah kaedah yang agak berkesan untuk merawat penyakit tumor sistem darah. Menurut penulis yang berbeza, jangka panjang survival pesakit dengan keganasan hematologi, tulang sumsum pemindahan, bergantung kepada kumpulan risiko 29 hingga 67%. Terapi seperti ini bukan sahaja mempunyai cytostatic (radiomimetic) kesan yang kuat ke atas sel-sel tumor, tetapi juga menyebabkan kemajuan reaksi "rasuah berbanding leukemia", yang berdasarkan bukan mekanisme imunologi sangat jelas anjakan sisa klon tumor. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, fenomena ini telah diberi peranan utama dalam menyediakan kesan antitumor dalam pemindahan tulang sumsum.

Hasil beberapa kajian mencadangkan penambahbaikan yang boleh dicapai dengan menggunakan sumsum tulang allograft walaupun dalam kes-kes apabila ia adalah mustahil untuk mendorong pengampunan oleh kemoterapi. Khususnya, A Zander et al (1988) laporan mengenai keputusan positif rawatan di tiga daripada sembilan pesakit dengan leukemia mieloid akut, sumsum tulang allotransplantation yang dilakukan selepas pengampunan induksi berjaya. Ia harus diperhatikan bahawa dalam beberapa tahun kebelakangan ini berkaitan dengan sumsum tulang allografting dalam akut Mieloid ketara berubah. Kaedah rawatan, sebelum ini hanya digunakan pada pesakit dengan leukemia refraktori, berpindah ke kawasan penyatuan sengit remisi lengkap leukemia mieloid akut. Sejak awal 80-an dalam semua kajian klinikal yang diterbitkan menunjukkan bahawa sumsum tulang allotransplantation adalah terapi yang paling berkesan untuk pesakit leukemia mieloid akut dalam pengampunan I (tertakluk pada ketersediaan penderma berkaitan HLA-sama dan jika tiada kontra untuk pemindahan sum-sum tulang). Menurut penulis yang berbeza, hidup bebas penyakit penerima diperhatikan selepas sumsum tulang allografting lebih daripada lima tahun adalah 46-62%, kadar survival keseluruhan melebihi 50%, dan kadar berulang mencapai 18%.

Satu lagi isu yang bermasalah ialah penggunaan sumsum tulang allograft untuk tempoh yang dibangunkan gambar klinikal leukemia. Analisis multivariat bertujuan untuk mencari peramal sumsum tulang allografting dalam fasa pecutan, termasuk umur pesakit, tempoh penyakit, sifat sebelum kehadiran kemoterapi leukocytosis dalam serangan penyakit, saiz limpa dalam diagnosis dan sebelum tulang sumsum pemindahan, separuh daripada penderma dan penerima, rejimen udara, serta kehadiran Ph-kromosom dan keabnormalan Citogenetik lain. Ia telah mendapati bahawa faktor-faktor yang menyumbang kepada survival yang meningkat dan mengurangkan kadar kematian tidak berulang-, adalah usia muda penerima (sehingga 37 tahun) dan ketiadaan ciri untuk fasa pecutan perubahan hematologi (dalam kes ini diagnosis itu dibuat atas dasar perubahan Citogenetik tambahan).

Pengalaman terkumpul dalam rawatan pelbagai bentuk leukemia, anemia aplastik dan beberapa penyakit serius lain dalam sistem darah melalui pemindahan tulang sumsum membuktikan bahawa pemindahan tulang sumsum allogeneik dalam banyak kes membolehkan penyembuhan radikal. Pada masa yang sama, dalam transplantologi klinikal terdapat masalah yang rumit untuk memilih penderma sumsum tulang yang serupa dengan HLA. Imunoterapi yang mengamalkan suap leukemia juga mempunyai batasannya, yang ditunjukkan oleh keberkesanan yang berbeza dari pemindahan limfosit donor sumsum tulang, bergantung kepada ciri sel leukemia.

Di samping itu, sel-sel leukemia mempunyai kepekaan yang berbeza terhadap kesan sitotoksik sitokin seperti faktor tumor nekrosis, interferon dan IL-12. Di samping itu, dalam pemindahan vivo pengekod gen untuk sintesis sitokin kini dianggap secara teoritis. Dalam rawatan hemoblastosis tsitokinovogennoy kekal isu-isu bermasalah penentangan terhadap degradasi gen, dan pakej, membolehkan untuk mencapai terpilih sel-sel sasaran dan mengintegrasikan ke dalam genom untuk menyatakan produk protein, di samping memastikan keselamatan untuk sel-sel lain. Pada masa ini, kaedah yang sedang dibangunkan ungkapan terkawal gen terapeutik, khususnya, diuji penghantaran gen melalui ligan kepada reseptor unik tertentu di permukaan sel-sel sasaran, serta vektor perlindungan khusus daripada inactivation dalam plasma manusia. Pembinaan vektor retroviral dicipta, stabil dalam darah, khusus tisu dan selektif membahagikan sel membahagikan atau tidak membahagikan.

Namun masalah utama penyebaran sumsum tulang allogene adalah kekurangan penyumbang HLA yang serasi. Walaupun pada hakikatnya bahawa di Eropah, Amerika dan Asia telah lama wujud daftar penderma sel hematopoietic, dengan lebih daripada 7 juta potensi penderma sumsum tulang untuk tahun 2002 dan batang darah tali bimbit untuk HLA-dipadankan sel permintaan hematopoietic walaupun untuk kanak-kanak dengan penyakit sistem darah dipenuhi hanya dengan 30-60%. Di samping itu, jika penderma itu boleh didapati di daftar Amerika atau Eropah, kos mencari dan menyampaikan sumsum tulang donor ke pusat pemindahan akan antara $ 25,000 dan $ 50,000.

Pemindahan sumsum tulang selepas hemo- dan imunosuppression intensiti yang berkurang (penghadaman denyut rendah) digunakan secara meluas di seluruh dunia dalam rawatan pelbagai penyakit, dari hemoblastosis hingga penyakit tisu penyambung sistemik. Walau bagaimanapun, masalah memilih mod penyaman optimum masih belum diselesaikan. Walaupun penggunaan pelbagai kombinasi imunosupresan, kemoterapi dan dos radiasi yang kecil, ia tetap menjadi persoalan terbuka untuk mencapai kesan gabungan ketoksikan yang rendah dan imunosupresi yang mencukupi untuk memastikan penggambaran rasuah.

Oleh itu, sumsum tulang allotransplantation kini - rawatan yang paling berkesan untuk Leukemia, bukan sahaja kerana pendedahan sengit untuk penyaman pretransplantation antineoplastic, tetapi juga kesan imun yang kuat 'rasuah-lawan-leukemia ". Banyak pusat penyelidikan terus mengkaji cara memanjangkan survival bebas berulang dari semua penerima sumsum tulang allogeneik. Masalah pemilihan pesakit, masa pemindahan sum-sum tulang, pemantauan dan rawatan regimen optimum penyakit baki minimum, yang merupakan punca selepas pemindahan berulang leukemia. Pemindahan sumsum tulang telah memasuki amalan merawat banyak penyakit bukan onkologi darah dan beberapa penyakit kongenital, serta kerosakan radiasi akut kepada sumsum tulang. Pemindahan sumsum tulang sering memberi kesan radikal dalam rawatan anemia aplastik dan keadaan mielodepressive lain. Di Eropah dan Amerika, daftar penderma jenis HLA telah diwujudkan, bersedia untuk secara sukarela mengorbankan sumsum tulang mereka untuk rawatan pesakit yang perlu mengganti dan / atau membaiki tisu hemopoietik. Walau bagaimanapun, walaupun bilangan besar potensi penderma sum-sum tulang, penggunaannya adalah terhad kerana kelaziman yang tinggi jangkitan CMV kalangan penderma darah, mencari untuk tempoh yang dikehendaki penderma (purata - 135 hari) dan kos kewangan yang tinggi. Di samping itu, bagi sesetengah etnik minoriti, kebarangkalian memilih penyebaran tulang penyokong HLA-identik hanya 40-60%. Klinik tahunan mendaftar kira-kira 2800 kanak-kanak, yang pertama kali jatuh sakit dengan leukemia akut, dari 30 hingga 60% daripadanya memerlukan pemindahan tulang sumsum. Walau bagaimanapun, hanya satu pertiga daripada pesakit ini dapat mencari penderma yang kompatibel secara imunologi. Masih ada insiden yang tinggi tindak balas yang teruk, "rasuah berbanding tuan rumah" dalam penerima sumsum tulang rodschtvennogo, manakala pemindahan yang tidak berkaitan komplikasi ini berlaku pada 60-90% daripada pesakit.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]