Sindrom antiphospholipid: rawatan

Dalam kesusasteraan dunia, arahan utama berikut mengenai rawatan dadah sindrom antiphospholipid dijelaskan:

• Glukokortikoid dalam kombinasi dengan antikoagulan dan agen antiplatelet;
• pentadbiran glukokortikoid bersama asid asetilsalicylic;
• pembetulan sistem hemostatic dengan antikoagulan dan agen antiplatelet;
• monoterapi dengan asid acetylsalicylic;
• monoterapi dengan natrium heparin;
• dos tinggi imunoglobulin intravena.

Menurut beberapa penyelidik, penggunaan prednisolone bersamaan dengan asid acetylsalicylic meningkatkan hasil kehamilan pada pesakit dengan sindrom antiphospholipid. Penulis lain menunjukkan sejumlah besar komplikasi daripada terapi glukokortikoid - ulser steroid, diabetes mellitus gestational, osteoporosis, dan lain-lain. Harus diingat bahawa kesan sampingan di atas diperhatikan dengan penggunaan dos prednisolon yang tinggi - sehingga 60 mg / hari.

Kajian yang dijalankan oleh F. Cowchock (1992) menunjukkan keberkesanan terapi dengan dos yang rendah asid acetylsalicylic dalam kombinasi dengan natrium heparin dalam kumpulan yang sama, dalam kumpulan lain dengan prednisolone (40 mg / hari). Peratusan kanak-kanak yang berdaya maju kira-kira sama - kira-kira 75%, tetapi dalam kumpulan yang mengambil prednisolone, terdapat lebih banyak komplikasi.

Ia telah ditubuhkan bahawa antikoagulan dan antiplatelet terapi dengan (natrium heparin pada dos 10 000 IU / hari + aspirin 75 mg / hari) adalah lebih berkesan daripada monoterapi dengan asid acetylsalicylic, - 71 dan 42% kelahiran anak yang berdaya maju, masing-masing.

Tanpa terapi, kelahiran kanak-kanak yang berdaya maju hanya dapat dilihat dalam 6% kes.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, pengarang asing telah cuba membahagikan pesakit dengan sindrom antiphospholipid ke dalam kumpulan berdasarkan data anamnestic dan seterusnya menetapkan rejimen rawatan.

Oleh itu, wanita dengan sindrom klasik Antiphospholipid dengan trombosis semestinya tugasan heparin awal kehamilan (sejak visualisasi ovum) di bawah kawalan ujian pembekuan, dan juga asid acetylsalicylic (81-100 mg / hari) penyediaan digabungkan mengandungi kalsium dan colcalciferol.

Sekiranya terdapat pra-eklampsia dalam sejarah, sebagai tambahan kepada antikoagulan, terapi anti-terapi, imunoglobulin intravena 400 mg / kg digunakan selama 5 hari setiap bulan (kaedah di negara kita tidak digunakan).

Apabila kehilangan janin tanpa sejarah trombosis vaskular digunakan antikoagulan dan terapi antiplatelet dalam, dos penyelenggaraan yang rendah (acetylsalicylic acid 100 mg / hari, heparin natrium pada dos 10 000 IU / hari, berat molekul yang rendah heparins dalam dos profilaktik).

Peredaran ACL walaupun dalam titres tinggi tanpa trombosis dalam anamnesis dan keguguran tidak memerlukan terapi dadah, hanya pemerhatian yang ditunjukkan.

Skim untuk menguruskan pesakit dengan sindrom antiphospholipid telah dibangunkan dan digunakan.

• Terapi dengan glucocorticoids dalam dos yang rendah - 5-15 mg / hari dari segi prednisolon.
• Pembetulan gangguan hemostasis dengan agen antiplatelet dan antikoagulan.
• Prophylaxis ketidakseimbangan plasenta.
• Pencegahan pengaktifan semula jangkitan virus dalam pembawa virus jenis herpes simplex II dan sitomegalovirus.
• Rawatan ketidakcukupan plasenta.
• Plasmapheresis rawatan mengikut tanda-tanda.

Pada masa ini, penggunaan dos glukokortikoid yang besar (40-60 mg / hari) adalah tidak wajar kerana berisiko tinggi kesan sampingan. Kami menggunakan terapi glukokortikoid dalam dos yang rendah dan sederhana (5-15 mg dari segi prednisolon) sepanjang kehamilan keseluruhan dan 10-15 hari selepas bersalin, diikuti dengan pembatalan secara beransur-ansur.

Perhatian khusus perlu dibayar untuk pembetulan hemostasis vaskular-platelet, gangguan mikro perencatan. Dengan hiperfungsi platelet yang paling patogenetik adalah penggunaan dipyridamole (75-150 mg setiap hari). Ubat ini meningkatkan aliran darah utero-plasenta dan fetoplacental, gangguan fungsi morfofungsi rekursif dalam plasenta. Di samping itu, dipyridamole adalah salah satu daripada beberapa agen antiplatelet yang boleh digunakan pada peringkat awal kehamilan. Kawalan petunjuk haemostasis dilakukan sekali dalam 2 minggu, semasa pemilihan terapi - mengikut petunjuk.

Sebagai alternatif, penggunaan asid acetylsalicylic (81-100 mg / hari) boleh diterima.

Dalam kes-kes di mana aktiviti platelet patologi digabungkan dengan hypercoagulation dalam plasma dan pautan penampilan penanda pembekuan intravaskular pathogenetically wajar permohonan awal dos rendah heparin natrium (5000 IU 2-3 kali subcutaneously hari). Tempoh terapi heparin menentukan keparahan gangguan hemostasis. Pentadbiran asid acetylsalicylic kecil (81-100 mg / hari) mempromosikan potentiation tindakan heparin, mencegah perkembangan hypercoagulation. Penggunaan heparin berat molekul rendah kekal sebagai salah satu kaedah utama rawatan patogenetik sindrom antiphospholipid.

Dalam menggunakan LMWH yang kurang berkemungkinan untuk mendapat komplikasi yang serius seperti thrombocytopenia heparin yang disebabkan dikaitkan dengan tindak balas imun kepada pembentukan antigeparinovy faktor heparin-platelet kompleks.

Heparin berat molekul rendah kurang menyumbang kepada osteoporosis, walaupun dengan penggunaan yang berpanjangan, yang membuat penggunaannya lebih selamat dan wajar semasa mengandung.

Untuk mengelakkan osteoporosis melantik persiapan kalsium - 1500 mg / hari kalsium karbonat dalam kombinasi dengan colokaltsiferolom.

Heparin berat molekul rendah kurang berkemungkinan menyebabkan komplikasi hemoragik daripada natrium heparin, dan komplikasi ini kurang berbahaya. Penyusupan dan kesakitan, hematomas yang biasa dengan suntikan heparin natrium, lebih kurang ketara apabila menggunakan heparin berat molekul rendah, jadi pesakit memindahkan mereka dengan lebih mudah, yang memungkinkan penggunaan ubat-ubatan jangka panjang.

Tidak seperti heparin natrium konvensional, berat badan yang rendah heparins molekul, biasanya tidak merangsang atau meningkatkan pengagregatan platelet, sebaliknya, melemahkan, yang menjadikan penggunaannya lebih baik untuk tujuan pencegahan trombosis.

Heparin berat molekul rendah mengekalkan kualiti positif natrium heparin. Adalah sangat penting bahawa mereka tidak menembusi halangan plasenta dan mereka boleh digunakan untuk pencegahan dan rawatan pada wanita hamil tanpa apa-apa akibat negatif bagi janin dan bayi baru lahir.

Ubat utama yang digunakan dalam amalan obstetrik adalah natrium enoxaparin, natrium dalteparin, kalsium supraparin. Untuk tujuan terapeutik, penggunaan ubat 2 kali sehari adalah wajar, kerana separuh hayat ubat-ubatan ini adalah sehingga 4 jam, tetapi kesan dadah berterusan sehingga satu hari. Penggunaan heparin berat molekul rendah pada dos yang rendah tidak memerlukan kawalan hemostasis yang ketat seperti dengan heparin natrium. Dos ubat:

• enoxaparin natrium - dos prophylactic sebanyak 20-40 mg sekali sehari, terapeutik - 1 mg / kg jisim (pengedaran dos harian untuk 1 atau 2 suntikan subkutaneus);
• dalteparin natrium - 2500-5000 IU 1-2 kali sehari atau 50 IU / kg berat;
• nadroparin kalsium - daripada 0,3-0,6 ml (2850-5700 ME) 1-2 kali vsutki, dos terapeutik - 0.01 ml (95 IU) / kg, 2 kali terapi kompleks sutki.Odnako dengan glucocorticoids, imunoglobulin, anticoagulants dan ejen antiplatelet tidak selalu membawa kepada hasil yang diingini kerana kemungkinan penyerapan intoleransi ubat, keberkesanan dos yang tidak mencukupi yang digunakan, dan juga akibat berlakunya kesan sampingan. Di samping itu, terdapat kategori pesakit yang tahan terhadap terapi dadah.

Plasmapheresis mempunyai beberapa kesan khusus. Ia menyumbang kepada detoksifikasi, pembetulan sifat-sifat rheologi darah, ketahanan immunocorrection, peningkatan kepekaan kepada bahan endogen dan ubat-ubatan. Ini mewujudkan prasyarat untuk digunakan pada pesakit dengan sindrom antiphospholipid.

Penggunaan plasmapheresis adalah kehamilan mengurangkan aktiviti proses autoimun, menormalkan gangguan hemostatic sebelum tempoh matang, kerana kehamilan menjadi kritikal kepada aliran sindrom Antiphospholipid berkaitan dengan perkembangan ini pesakit hypercoagulable.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Petunjuk untuk plasmapheresis semasa kehamilan

• aktiviti tinggi proses autoimun;
• hypercoagulability sebagai manifestasi sindrom kronik penyebaran intravaskular yang disebarkan, tidak sepadan dengan tempoh kehamilan dan tidak dapat diterima oleh pembetulan oleh ejen ubat;
• tindak balas alahan terhadap pentadbiran antikoagulan dan antiagregat;
• pengaktifan jangkitan bakteria-virus (chorioamnionitis) semasa hamil sebagai tindak balas kepada glukokortikoid yang digunakan;
• pemburukan gastritis kronik dan / atau ulser peptik perut, ulser duodenal, yang memerlukan pengurangan dos glukokortikoid atau pemberhentian terapi imunosupresif.

Prosedur untuk menjalankan plasmapheresis melibatkan pengeluaran 30% daripada jumlah plasma yang beredar dalam satu sesi, iaitu 600-900 ml. Penggantian plasma dilakukan oleh penyelesaian koloid dan kristaloid. Nisbah jumlah plasma yang dikeluarkan dan jumlah larutan plasma yang menggantikan adalah di luar kehamilan 1: 1, dan selama kehamilan 1: 1, menggunakan larutan 10% albumin dalam jumlah 100 ml. Plasmapheresis telah menjadi satu kaedah yang berkesan untuk merawat pesakit dengan sindrom antiphospholipid dan boleh digunakan bersamaan dengan ubat-ubatan lain.

Dalam beberapa kes, terutamanya dalam pembawa virus, penggunaan glucocorticoid jangka panjang boleh menyebabkan chorioamnionitis, yang menjejaskan perjalanan kehamilan dan membawa kepada jangkitan janin. Untuk mengelakkan pengaktifan jangkitan kronik menggunakan titisan intravena immunoglobulin manusia biasa pada dos 25 ml tiga kali sehari pada setiap trimester kehamilan, atau penyelesaian 10% daripada immunoglobulin (γ-globulin) pada dos 5 g pada selang 1-2 hari, kursus pentadbiran 2 .

Penyediaan pemeriksaan dan pengobatan pesakit dengan sindrom antiphospholipid perlu dilakukan sebelum permulaan kehamilan. Kaji selidik itu bermula dengan anamnesis, memberi perhatian kepada kehilangan kehamilan di pelbagai peringkat kehamilan, pembangunan preeclampsia, kekurangan zat makanan janin, kekurangan plasenta, thromboses pelbagai penyetempatan. Langkah seterusnya adalah untuk menentukan kehadiran antikoagulan lupus, ACL dan kawalan hemostasis. Dengan sampel positif untuk antikoagulan lupus dan kehadiran ACL, kajian itu perlu diulang pada selang 6-8 minggu. Pada masa ini, perlu melakukan tinjauan dan rawatan jangkitan seksual, serta pemeriksaan komprehensif, termasuk profil hormon, GHA, ultrasound, kaunseling genetik. Dengan ujian berulang positif untuk antikoagulan lupus dan kehadiran perubahan dalam parameter hemostasiogram, rawatan harus dimulakan di luar kehamilan. Terapi dipilih secara individu bergantung kepada aktiviti proses autoimun, dan termasuk agen antiplatelet, antikoagulan, glucocorticoid, jika perlu, plasmapheresis terapeutik di luar kehamilan.

Petunjuk untuk perundingan pakar lain

Pesakit dengan Obstetrik trombosis membawa bersama-sama dengan pembedahan vaskular. Sekiranya trombosis vena dalam soalan selepas bersalin menggantikan antikoagulan langsung (natrium heparin) tidak langsung (vitamin K antagonis - warfarin) dan tempoh rawatan antithrombotic membuat keputusan bersama-sama dengan seorang pakar bedah vaskular. Dalam kes trombosis kapal serebrum, kegagalan hati (hepatik urat trombosis - Budd-Chiari sindrom), trombosis pembuluh mesenterik (nekrosis usus, peritonitis), sindrom nefrotik, kegagalan buah pinggang, arteri pakar neurologi retina urat trombosis perlu dirujuk, hepatologist, pakar nefrologi, pakar bedah, pakar reumatologi , pakar mata, dan lain-lain.

Rawatan pembedahan terhadap sindrom antiphospholipid

Keperluan rawatan pembedahan berlaku dengan trombosis semasa mengandung dan dalam tempoh selepas bersalin. Persoalan keperluan untuk rawatan pembedahan, termasuk penubuhan penapis cava untuk pencegahan embolisme paru, diselesaikan bersama-sama dengan pakar bedah vaskular.

Pengurusan kehamilan

• Sejak kehamilan awal dipantau untuk aktiviti proses autoimun yang terdiri daripada penentuan antikoagulan lupus, antibodi Antiphospholipid, antibodi cardiolipin kawalan hemostasiological dengan pilihan individu dos antikoagulan, antiplatelet dan glukokortikoid dadah.
• Apabila menjalankan pencegahan penggumpalan darah dalam 3 minggu pertama diperlukan darah mingguan mengira dengan platelet mengira diagnosis yang tepat pada masanya thrombocytopenia, selepas ini - tidak kurang daripada 1 kali dalam 2 minggu.
• Fetometri ultrasonik dilakukan untuk mengawal kadar pertumbuhan dan perkembangan janin, dari 16 minggu kehamilan, fetometri dilakukan pada selang 3-4 minggu untuk mengawal kadar pertumbuhan janin dan jumlah cecair amniotik.
• Pada trimester kehamilan kedua, pemeriksaan dan rawatan jangkitan menular seksual dilakukan, dan keadaan serviks dipantau.
• Dalam II dan III trimester diperiksa hati dan fungsi buah pinggang Skor kehadiran proteinuria, kreatinin, urea, enzim - aminotransferase alanine, aminotransferase aspartik.
• Dopplerometry ultrasound digunakan untuk diagnosis dan rawatan yang tepat pada masa yang mencukupi, dan juga untuk menilai keberkesanan terapi.
• CTG dari kehamilan minggu ke-33 ke-34 berfungsi untuk menilai keadaan janin dan masa dan kaedah penghantaran.
• Ketika lahir kardiomonitorny memerlukan pemantauan yang teliti kerana hipoksia janin kronik yang berbeza-beza darjah keterukan, dan kemungkinan hipoksia sbb akut pada latar belakang beliau, tetapi juga kerana peningkatan risiko mendadak placentae.
• Memantau keadaan puerpera, kerana ia adalah dalam tempoh selepas bersalin bahawa risiko komplikasi thromboembolic meningkat. Terapi glukokortikoid diteruskan selama 2 minggu selepas bersalin dengan pengeluaran beransur-ansur.
• Kawalan sistem hemostasis dijalankan sebaik sahaja sebelum bersalin, semasa bersalin dan pada hari 3-5 selepas bersalin. Dengan hypercoagulation yang teruk, diperlukan untuk menetapkan natrium heparin 10-15000 unit / hari selama 10 hari, asid acetylsalicylic hingga 100 mg / hari selama 1 bulan. Dalam pesakit yang menerima antiagregat dan antikoagulan, laktasi ditindas. Dengan perubahan jangka pendek dalam sistem hemostasis, boleh diterima dengan terapi dadah, penyusuan susu boleh ditangguhkan selama tempoh rawatan sambil mengekalkan laktasi.

Latihan pelajar

Sekiranya pesakit didiagnosis dengan sindrom antiphospholipid, dia harus dimaklumkan mengenai keperluan rawatan semasa kehamilan dan pemantauan janin. Apabila ada tanda-tanda trombosis vena dari kaki kaki - kemerahan, bengkak, kelembutan di sepanjang urat - sangat penting untuk berjumpa doktor.

Pengurusan lanjut pesakit

Pesakit dengan sindrom antiphosphipipid dengan trombosis vaskular memerlukan kawalan hemostasis dan pemerhatian pakar bedah vaskular dan rheumatologi dan selepas penamatan kehamilan. Persoalan kesesuaian dan tempoh terapi dengan antikoagulan dan agen antiplatelet (termasuk asid acetylsalicylic dan warfarin) diputuskan secara individu.