Sindrom Tourette: Rawatan

Pertama sekali, doktor mesti memutuskan sama ada rawatan sindrom Tourette ditunjukkan untuk gejala gejala yang diberikan. Ujian ubat-ubatan dengan sindrom Tourette adalah rumit oleh kursus seperti gelombang dengan ketakutan dan remisi yang tidak semestinya berlaku di bawah pengaruh dadah. Untuk turun naik jangka pendek dalam keterukan gejala, tidak perlu segera bertindak balas terhadap rawatan sindrom Tourette. Matlamat keseluruhan rawatan adalah untuk melegakan sebahagiannya gejala: penindasan dadah lengkap tics tidak mungkin dan dikaitkan dengan berlakunya kesan sampingan.

Program pendidikan khas diperlukan untuk pesakit, keluarganya dan kakitangan sekolah, menyumbang kepada pemahaman ciri-ciri penyakit dan perkembangan toleransi untuk gejala. Gangguan komorbid boleh menjadi penyebab utama ketidakselesaan dan gangguan penyesuaian sosial. Rawatan yang mencukupi untuk DVG komorbid, OCD, kebimbangan dan kemurungan kadang-kadang mengurangkan keterukan tics, mungkin dengan meningkatkan keadaan psikologi pesakit dan melegakan tekanan.

Neuroleptik dan ejen antidopaminergik lain

Selama hampir tiga dekad, antagonis D2-reseptor dopamine, seperti haloperidol dan pimozide, adalah rawatan utama untuk sindrom Tourette. Kira-kira 70% pesakit, ubat-ubatan ini pada mulanya membawa kepada penindasan ketara klinikal. Walau bagaimanapun, pemerhatian yang panjang menunjukkan bahawa hanya segelintir daripadanya mempunyai peningkatan yang berterusan. Dalam haloperidol telah menjadi ubat pilihan bagi bertahun-tahun dengan sindrom Tourette - sebahagiannya disebabkan oleh hakikat bahawa ia adalah ubat yang terbukti berjaya di sindrom Tourette, dan juga kerana ia dianggap selamat daripada pimozide.

Rawatan sindrom Tourette juga dilakukan oleh agen antidopaminergik yang berkesan, termasuk fluphenazine dan sulpiride, risperidone dan tetrabenazine. Dengan penggunaan fluphenazine - siri phenothiazine antipsikotik - terdapat hasil yang menggalakkan dalam kajian label terbuka. Dan dilaporkan kepada keberkesanan dengan kutu sulytirida - antagonis terpilih daripada dopamin D2-petseptorov mempunyai persamaan struktur dengan metoclopramide. Walau bagaimanapun, dengan penggunaan dadah, kesan sampingan yang dikaitkan dengan peningkatan dalam pengeluaran prolaktin boleh menjadi masalah yang besar. Keputusan yang tidak masuk akal diperolehi dalam rawatan kanak-kanak dan remaja dengan sindrom Tourette setiaprid, dekat dengan struktur untuk sulpiride. Tetrabenazine, yang mengalirkan rizab presinaptik monoamin, telah berkesan sederhana dalam sindrom Tourette dalam kajian terbuka. Walau bagaimanapun, apabila digunakan, kesan sampingan yang ketara dicatat: Parkinsonisme dalam 28.5% kes dan kemurungan dalam 15% kes.

Baru-baru ini, satu generasi baru neuroleptik telah diperkenalkan ke dalam amalan merawat penyakit mental. Kumpulan ini termasuk clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprasidone. Rawatan sindrom Tourette dengan clozapine terbukti tidak berkesan, tetapi dengan risperidone dalam beberapa kajian terbuka, hasil menggalakkan telah diperolehi. Kelembapan risperidone untuk reseptor D2 D2 adalah kira-kira 50 kali lebih tinggi daripada clozapine. Kekerapan kesan sampingan extrapyramidal dan dyskinesia tardive dengan risperidone adalah lebih rendah daripada antipsikotik biasa. Walau bagaimanapun, kajian komparatif mengenai keberkesanan risperidone dan antipsikotik lain tidak dijalankan. Oleh itu, pada masa ini, kelebihan utama risperidone adalah keabsahan yang lebih baik dan keselamatan yang lebih baik.

Kajian dua kali buta, plasebo, keberkesanan ditunjukkan untuk sindrom Tourette olanzapine, ipiprasidone. Sehingga kini, tiada kajian keberkesanan quetiapine telah dilakukan dalam sindrom Tourette, walaupun sesetengah doktor melaporkan kegunaannya. Walau bagaimanapun, secara amnya, peranan antipsikotik atipikal dalam rawatan sindrom Tourette masih tidak jelas.

Mekanisme tindakan

Walaupun ubat-ubatan antipsychotic mempunyai kesan kompleks pada banyak jenis reseptor yang berkaitan dengan pelbagai sistem neurotransmitter, mekanisme utama tindakan mereka dengan sindrom Tourette, mungkin disebabkan oleh sekatan dopamin D2-peuerrropostrong di dalam otak. Keupayaan ini adalah ciri semua neuroleptik, tics yang luar biasa. Pimozide dan fluphenazine, di samping itu, menyekat saluran kalsium - ini mungkin penyebab perubahan ECG yang dilihat dalam rawatan dengan ubat-ubatan ini. Risperidone adalah dua kali pertalian yang lebih rendah untuk dopamin D2-petseptoram, tetapi 500 kali lebih blok serotonin 5-HT2 reseptor daripada haloperidol. Tetrabenazin mengurangkan bekalan dopamin dalam vesikula presynaptic.

Kesan Sampingan

Kesan sampingan sering mengehadkan potensi terapeutik neuroleptik dan merupakan punca pematuhan pesakit yang rendah dan pemberhentian rawatan. Kesan sampingan seperti keletihan, kebodohan intelektual, kehilangan ingatan boleh menjadi punca prestasi buruk dan penurunan prestasi sekolah. Peningkatan berat badan meningkatkan rasa tidak puas hati pesakit dengan penampilannya (sebagai tambahan kepada masalah yang menyebabkan penyakit itu sendiri). Laporan baru-baru ini mengenai pelanggaran fungsi hati pada lelaki muda yang mengambil risperidone, yang berkembang setelah penampilan berat badan berlebihan. Pada pemeriksaan ultrasound, terdapat tanda-tanda penyusupan hati berlemak. Kesan sampingan extrapyramidal, nampaknya dikaitkan dengan sekatan dopamin D2-petseptorov dalam berekor nukleus dan substantia nigra, dan termasuk akatieiyu, Parkinson dan otot dystonia. Dalam kajian pada pesakit dewasa, kesan sampingan extrapyramidal agak jarang, manakala kanak-kanak menunjukkan peningkatan risiko dystopia. Rembesan prolaktin terkawal yg melarang tonik sistem dopaminergic dan semakin hebat apabila menerima blockers dopamine reseptor. Tahap peningkatan prolaktin adalah punca pembengkakan kelenjar susu, galaktorrhea, amenorea, disfungsi seksual. Tahap prolaktin boleh dijadikan panduan berguna untuk rawatan pimozide: ia membolehkan masa untuk menghadkan dos ubat dan mengelakkan kesan sampingan extrapyramidal. Apabila mengambil antipsikotik selama lebih daripada 1 tahun, 10-20% pesakit mengalami disneaemia lewat. Risikonya lebih tinggi pada kanak-kanak, wanita tua, Amerika Afrika, pesakit yang mempunyai gangguan afektif. Diskineia lewat mungkin sukar untuk mengenali latar belakang tics. Kes-kes perkembangan fobia sekolah pada kanak-kanak selepas permulaan terapi neuroleptik diterangkan. Kesan sampingan yang biasa neuroleptics adalah dysphoria, tetapi kemurungan sebenar adalah masalah yang besar hanya dengan tetrabenazine. Apabila mengambil pimozide, perubahan dalam ECG (pemanjangan selang QTc) telah diperhatikan. Ini membawa pakar-pakar untuk mengesyorkan pemantauan ECG secara tetap dan menghadkan dos harian dadah, yang tidak melebihi 10 mg. Di samping itu, apabila mengambil pimozide pada dos melebihi 20 mg / hari, risiko kejang epileptik meningkat.

Contraindications

Neuroleptik dikontraindikasikan dalam penyakit Parkinson, kemurungan SSP dan hipersensitiviti kepada ubat-ubatan. Memohon antipsikotik semasa mengandung dan tempoh penyusuan tidak digalakkan - dalam keadaan ini, ubat-ubatan hanya boleh digunakan dalam tics sangat teruk, apabila manfaat menekan mereka mungkin melebihi risiko kepada kanak-kanak. Pimozide dan, mungkin, fluphenazine boleh menyebabkan fungsi kardiovaskular terjejas akibat sekatan saluran kalsium. Pimozide dikontraindikasikan dalam sindrom kongenital pemanjangan QT, gangguan irama jantung. Ia tidak boleh digabungkan dengan antibiotik-makrolida (clarithromycin, eritromisin, azithromisin, dirithromycin) atau ubat lain yang memanjangkan selang QT

Kesan toksik

Dengan overdosis antipsikotik, serangan epilepsi, gangguan irama jantung dan keadaan mengancam nyawa yang lain mungkin. Sindrom neuroleptik malignan jarang berlaku, tetapi ia adalah bahaya yang serius dan boleh berkembang walaupun mengambil ubat terapeutik konvensional. Terdapat juga penurunan tekanan darah, sedasi dan komplikasi extrapyramidal yang teruk seperti dystonia akut dan kekakuan. Kes kematian mendadak pesakit dengan skizofrenia dilaporkan apabila mengambil pimoide dalam dos yang tinggi (80 mg / hari).

[1], [2]

Agonist alpha2-adrenoreceptor

Clonidine dan guanfacine terutamanya digunakan sebagai agen antihipertensi. Walau bagaimanapun, klonidin telah digunakan untuk beberapa tahun untuk merawat tics dan DVG. Banyak doktor clonidine dianggap sebagai pilihan pertama bermakna, kerana ia tidak menyebabkan komplikasi neurologi yang teruk, seperti sindrom extrapyramidal awal atau dyskinesia dyskinesia. Walau bagaimanapun, sebagai kajian yang dikendalikan plasebo telah menunjukkan, dalam sesetengah pesakit ia tidak berkesan atau hanya mempunyai kesan separa. Pengaruh klonidin terbesar mempunyai pada motorik. Kesan clonidine sering ditangguhkan dan menunjukkan dirinya hanya selepas 3-6 minggu. Tetapi faedah utama permohonan clonidine adalah untuk meningkatkan kecelaruan tingkah laku yang berkaitan seperti hiperaktif, peningkatan kelemahan, gangguan tidur, pencerobohan, yang sering berlaku pada pesakit dengan sindrom dan DBH Tourette. Walau bagaimanapun, ramai pesakit tidak boleh bertolak ansur dengan clonidine kerana penenang dan hipotensi ortostatik. Kebimbangan tertentu adalah kemungkinan gejala yang teruk apabila pemberhentian secara tiba-tiba dadah (contohnya, disebabkan pematuhan pesakit yang rendah) dan juga laporan baru-baru ini kes-kes kematian mengejut kanak-kanak mengambil clonidine.

Baru-baru ini, telah terbukti bahawa rawatan dengan sindrom Tourette dan DVG dengan guanfacin boleh menjadi lebih berkesan, dan menyebabkan kesan sampingan yang lebih sedikit daripada klonidin. Keupayaan guanfacin untuk mengurangkan dan mengiringi kelakuan tingkah laku dibuktikan bukan sahaja terbuka, tetapi juga dalam kajian terkawal placebo.

Mekanisme tindakan

Dalam dos yang rendah, clonidine mempunyai kesan merangsang pada reseptor alpha2-adrenergik presynaptic, yang berfungsi sebagai autoreceptor. Dalam dos yang lebih tinggi, ia juga merangsang reseptor postsynaptic. Mekanisme tindakan ubat ini dikaitkan dengan keupayaan untuk menghalang pembebasan norepinephrine. Selain mempengaruhi sistem noradrenergik, ia mungkin mempunyai kesan tidak langsung terhadap aktiviti sistem dopaminergik, seperti yang dibuktikan oleh kajian paras asid homonik - GMC.

Kesan Sampingan

Kesan sampingan utama clonidine adalah mengantuk, pening, bradikardia, sembelit, mulut kering dan peningkatan berat badan. Kadang-kadang tidak lama selepas permulaan rawatan, kanak-kanak mengalami kerengsaan dan kegelapan. Terdapat kes-kes penampilan atau kemurungan kemurungan. Dengan pemberhentian secara tiba-tiba clonidine boleh berlaku peningkatan pemulihan dalam tekanan darah, tachycardia, hasutan, sakit otot, berpeluh, air liur, dan negeri mungkin maniakalnopodobnoe. Kes-kes pengukuhan tajam terhadap tics dengan penghapusan clonidine, yang berterusan untuk jangka masa yang lama, walaupun pentadbiran clonidine berulang, diterangkan. Terdapat beberapa kes kematian mendadak di kalangan kanak-kanak dengan atau tanpa klonidin. Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes ini, faktor lain dapat menyumbang kepada kematian, sementara peranan clonidine tetap tidak jelas.

Contraindications

Pentadbiran clonidin harus dielakkan pada pesakit dengan penyakit miokardium atau jantung (terutamanya dengan pembuangan ventrikel kiri), keadaan sintetik, dan bradikardia. Kontraindikasi relatif adalah penyakit ginjal (disebabkan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular). Sebelum rawatan, pemeriksaan menyeluruh diperlukan untuk mengenal pasti gangguan kardiovaskular, dan semasa rawatan, pemantauan berterusan denyut nadi, tekanan darah dan ECG adalah disyorkan.

Kesan toksik

Kesan sampingan yang serius boleh berlaku dengan pengeluaran secara tiba-tiba atau overdosis clonidine. Pada kanak-kanak, komplikasi yang teruk mungkin berlaku dalam situasi ini. Sindrom penarikan sering terjadi apabila ibu bapa tidak memahami kepentingan pematuhan ketat kepada cadangan doktor, dan anak itu merindui beberapa ubat. Overdosis boleh berlaku kerana tablet clonidine dikelirukan dengan tablet ubat lain, contohnya, metilfenidate, akibatnya kanak-kanak mengambil tiga tablet bukannya satu. Kesan toksik pada kanak-kanak juga boleh mempunyai dos minimum clonidine (contohnya, 0.1 mg). Gejala overdosis termasuk bradikardia, kemurungan SSP, hipertensi, berselang dengan hipotensi, kemurungan pernafasan dan hipotermia.

[3], [4]

Rawatan sindrom Tourette dengan ubat lain

Walaupun antidepresia trisiklik hanya sedikit melemahkan tisu, mereka berguna dalam rawatan pesakit dengan tics ringan, juga mengalami DVG, kemurungan atau kecemasan. Antidepresan tricyclic juga disyorkan dalam kes di mana tics disertai dengan enuresis malam atau gangguan tidur. Apabila ia digunakan, adalah mungkin untuk membangunkan perubahan takikardia dan ECG (peningkatan dalam QRS, PR, selang QTc) dengan potensi risiko kesan kardiotoksik. Oleh itu, pemantauan ECG secara tetap, tahap ubat dalam plasma, penunjuk vital diperlukan. Perlu mengambil kira kemungkinan interaksi antidepresan trisiklik dengan ubat lain. Terdapat tujuh kes kematian mendadak, yang mungkin dikaitkan dengan penggunaan desipramine dan imipramine. Selegiline juga boleh digunakan untuk menggabungkan tics dan DVG.

Dalam kajian terbuka, telah ditunjukkan bahawa nikotin dapat memotivasi tindakan neuroleptik pada motosikal dan vokal dalam sindrom Tourette. Para saintis mencatatkan penurunan ketara dalam tics selepas 24 jam menggunakan patch dengan nikotin. Peningkatan ini bertahan purata 11 hari (jika rawatan sindrom Tourette tidak terganggu). Dalam kajian terbuka yang lain, hasil yang serupa diperoleh dengan penggunaan patch nikotin sebagai monoterapi untuk sindrom Tourette. Adalah diketahui bahawa nikotin mempengaruhi banyak sistem neurotransmitter. Merangsang asetilkolina reseptor nikotinik, ia meningkatkan pengeluaran beta-endorphin, dopamin, serotonin, norepinephrine, asetilkolina dan kortikosteroid. Walau bagaimanapun, mekanisme yang nikotin memotivasi tindakan neuroleptik dalam sindrom Tourette masih tidak jelas. Kesan berpotensi nikotin boleh disekat oleh antagonis reseptor nikotinik dengan meqylamine.

Rawatan sindrom Tourette dengan ubat benzodiazepin adalah paling berkesan apabila menggunakan klonazepam. Clonazepam boleh digunakan:

1. sebagai monoterapi untuk penindasan tics, terutamanya motor;
2. untuk rawatan gangguan kecemasan bersamaan, termasuk serangan panik;
3. sebagai cara meningkatkan kesan neuroleptik.

Dalam kajian terbuka, kesan positif terhadap sindrom Tourette dinyatakan dalam beberapa ubat lain: agen naloxone, antiandrogenik, kalsium, lithium dan antagonis karbamazepin. Dalam pemeriksaan dua kali ganda, kajian plasebo, keberkesanan baclofen sederhana dan agonis reseptor dopamine pergolide diperhatikan. Suntikan toksin botulinum digunakan untuk merawat beberapa kes polisrolat yang teruk.