Sklerosis Berbilang - Diagnosis

Kepentingan khusus ialah hipotesis berdasarkan data epidemiologi, yang menurutnya sklerosis berganda yang dimanifestasikan secara klinikal hanyalah peringkat akhir proses yang bermula jauh sebelum permulaan dewasa. Selaras dengan hipotesis ini, fasa induksi dibezakan, yang berlaku sebelum umur 15 tahun pada orang yang mempunyai kecenderungan genetik disebabkan oleh pengaruh faktor luaran imunogenik yang tidak diketahui. Ini diikuti dengan tempoh terpendam tanpa gejala, di mana tanda-tanda demielinasi boleh dikesan, tetapi gejala klinikal yang jelas tidak hadir. Debut klinikal ("serangan pertama") penyakit ini boleh berkembang secara akut atau subakut. Selang dari permulaan penyakit hingga manifestasi klinikalnya mungkin berlangsung dari 1 hingga 20 tahun. Kadangkala MRI, dilakukan untuk tujuan lain, mendedahkan gambaran tipikal demielinasi pada pesakit yang tidak mempunyai sebarang manifestasi klinikal penyakit demielinasi. Istilah "sklerosis berbilang terpendam" juga digunakan untuk menggambarkan kes-kes di mana tanda-tanda proses demielinasi dikesan, tetapi yang, bagaimanapun, tidak ditunjukkan secara klinikal.

Sejarah berhati-hati pesakit yang mengalami episod penuh pertama penyakit ini mungkin mendedahkan satu atau lebih episod simptom sementara pada masa lalu, seperti gangguan penglihatan ringan, kebas atau kesemutan, atau ketidakstabilan dalam berjalan, yang mungkin tidak dianggap penting pada masa kejadiannya. Pesakit lain mungkin mempunyai sejarah episod keletihan melampau atau kesukaran menumpukan perhatian sebelumnya.

Episod akut yang mana pesakit mendapatkan rawatan perubatan mungkin tidak dikaitkan dengan sebarang faktor pencetus. Walau bagaimanapun, ramai pesakit melaporkan kaitan sementara dengan jangkitan, tekanan, trauma, atau kehamilan. Dalam sesetengah kes, gejala mungkin memuncak serta-merta apabila menjadi jelas kepada pesakit, seperti apabila terjaga, tetapi kadang-kadang mereka membina dalam tempoh masa, dari minit ke hari. Pesakit sering melaporkan perkembangan simptom secara beransur-ansur, manakala serangan "seperti strok" jarang berlaku.

Permulaan gejala sklerosis berganda akibat proses demyelinasi keradangan dipanggil "serangan", "pemburukan" atau "kambuh". Kursus yang dicirikan oleh serangan berulang dipanggil relapsing atau remitting. Tahap pemulihan (kesempurnaan remisi) selepas serangan sangat berbeza. Pada peringkat awal penyakit, pemulihan bermula sejurus selepas gejala mencapai kemuncaknya, dengan serangan berakhir dengan pemulihan lengkap atau hampir lengkap dalam masa 6-8 minggu. Dalam kes di mana gejala neurologi berkembang secara beransur-ansur, kursus progresif kronik dicatatkan, di mana pemulihan fungsi tidak mungkin, tetapi lebih kurang penstabilan jangka panjang adalah mungkin. Serangan pertama sklerosis berganda mesti dibezakan daripada encephalomyelitis disebarkan akut (ADEM), di mana episod demielinasi tidak berulang.

Dalam kajian terhadap 1096 pesakit, terdapat hubungan antara umur pesakit dan jenis perkembangan penyakit. Keputusan kajian ini menunjukkan bahawa orang yang berumur lebih dari 40 tahun lebih kerap mengalami kursus progresif dengan peningkatan secara beransur-ansur dalam paresis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kriteria diagnostik untuk pelbagai sklerosis

Beberapa skim klasifikasi untuk sklerosis berbilang telah dicadangkan, tetapi semuanya memberikan definisi yang sama bagi sklerosis berbilang klinikal, yang menurutnya, menurut anamnesis atau pemeriksaan, mesti ada sekurang-kurangnya dua eksaserbasi dengan lesi bahan putih sistem saraf pusat, dipisahkan mengikut masa dan lokasi. Oleh itu, diagnosis pelbagai sklerosis memerlukan penubuhan penyebaran temporal dan spatial foci. Lebih-lebih lagi, episod mesti dipisahkan antara satu sama lain dengan selang masa sekurang-kurangnya 1 bulan, di mana tidak ada kemerosotan yang berterusan dalam keadaan, dan gejala tidak dapat dijelaskan dengan kehadiran lesi anatomi tunggal paksi saraf (seperti, sebagai contoh, dalam kes apabila gejala okular digabungkan dengan kerosakan motor kontralateral unilateral pada anggota badan atau kepekaan isollateral dan boleh berpunca daripada berkurangan. lesi fokus batang otak). Walau bagaimanapun, definisi sedemikian tidak membenarkan kita mempertimbangkan neuritis optik berulang dalam mata yang sama sebagai episod sklerosis berganda yang berasingan.

Kriteria diagnostik untuk multiple sclerosis "boleh dipercayai secara klinikal" menurut Schumacher (menurut AE Mi11er, 1990)

• Umur bermula dari 10 hingga 50 tahun
• Semasa peperiksaan, gejala neurologi objektif didedahkan.
• Gejala neurologi menunjukkan kerosakan bahan putih pada sistem saraf pusat
• Penyebaran dalam masa:
  • dua atau lebih eksaserbasi (berlangsung sekurang-kurangnya 24 jam) dengan selang masa sekurang-kurangnya 1 bulan (eksaserbasi ditakrifkan sebagai kemunculan gejala baru atau peningkatan yang sedia ada sebelumnya) atau
  • peningkatan gejala dalam tempoh sekurang-kurangnya 6 bulan
• Kecelaruan ruang: dua atau lebih kawasan anatomi yang terpencil antara satu sama lain terjejas
• Tiada penjelasan klinikal alternatif.

Untuk mengambil kira bentuk sklerosis berganda yang progresif, kriteria memerlukan disfungsi neurologi progresif dalam tempoh sekurang-kurangnya 6 bulan, jika tiada sebab lain yang boleh menjelaskan gejala. Memandangkan tiada ujian khusus tunggal yang boleh mendiagnosis pelbagai sklerosis dengan tepat, diagnosis dibuat dengan gabungan manifestasi klinikal, pengimejan neuro, dan data makmal. Istilah "kemungkinan" dan "kemungkinan" multiple sclerosis telah diperkenalkan ke dalam klasifikasi untuk menunjukkan kes di mana hanya terdapat satu serangan atau satu lesi, atau apabila serangan tidak dapat disahkan oleh data peperiksaan objektif.

Sejak penerbitan klasifikasi ini, beberapa ujian diagnostik telah meningkatkan sensitiviti dan kekhususan diagnosis sklerosis berbilang. Nilai diagnostik MRI dan potensi yang ditimbulkan telah dibincangkan. Perubahan yang paling ciri dalam CSF termasuk kehadiran imunoglobulin yang dihasilkan secara intratekal. Ini biasanya dikesan menggunakan indeks yang ditakrifkan sebagai nisbah paras IgG dalam CSF kepada paras dalam serum, diperbetulkan untuk paras imunoglobulin. Penunjuk kualitatif ialah kehadiran antibodi oligoklonal dalam spektrum globulin gamma, dikesan oleh imunofiksasi atau pemfokusan isoelektrik. Keputusan ujian dianggap positif apabila dua atau lebih jenis antibodi oligoklonal dikesan dalam CSF yang tiada dalam serum. Ujian ini dan lain-lain dimasukkan dalam kriteria diagnostik untuk multiple sclerosis yang dibangunkan oleh Poser et al. (1983). Menurut kriteria Poser, data paraklinikal boleh diambil kira apabila mewujudkan penyebaran ruang lesi yang diperlukan untuk membuat diagnosis sklerosis berganda. Selain itu, istilah sklerosis berganda boleh dipercayai "yang disahkan oleh makmal" telah diperkenalkan, yang digunakan dalam kes di mana kriteria untuk sklerosis berbilang "boleh dipercayai secara klinikal" tidak dipenuhi, tetapi tahap peningkatan IgG atau antibodi oligoklonal dikesan dalam cecair serebrospinal.

Kaedah penyelidikan yang mungkin berguna dalam diagnosis dan pemilihan rawatan pada pesakit dengan multiple sclerosis

• Kaedah penyelidikan

1. Penjelasan MRI otak dan/atau saraf tunjang
2. T1, T2, ketumpatan proton, FLAIR, imej dipertingkatkan gadolinium

• Pemeriksaan cecair serebrospinal

1. Sitosis, tahap protein, glukosa, ujian sifilis, neuroborreliosis, indeks IgG, antibodi oligoklonal

• Membangkitkan potensi

1. Potensi visual, pendengaran batang otak, somatosensori
2. Penyelidikan neuropsikologi

• Kajian Urodinamik
• Kajian serologi

1. Ujian untuk antibodi antinuklear dengan antigen nuklear yang diekstrak (rho, 1a, mр), antibodi kepada cardiolipin, antibodi antiborreliosis, enzim penukar angiotensin dan paras vitamin B12

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kepentingan diagnostik kaedah penyelidikan tambahan

Lebih daripada 90% pesakit dengan sklerosis berbilang klinikal mempunyai penemuan MRI yang tidak normal, dan lebih daripada dua pertiga pesakit telah meningkatkan paras gamma globulin CSF atau antibodi oligoklonal. Walaupun penemuan MRI tidak diperlukan untuk mengesahkan diagnosis sklerosis berbilang klinikal, pengimejan neuro adalah kaedah yang lebih sensitif daripada CSF atau menimbulkan kajian berpotensi dalam memeriksa pesakit yang disyaki menghidap multiple sclerosis. Kriteria MRI untuk mendiagnosis pelbagai sklerosis termasuk:

• kehadiran tiga atau empat zon keamatan isyarat yang diubah pada ketumpatan proton atau imej berwajaran T2;
• tumpuan di kawasan periventrikular;
• lesi lebih besar daripada 5 mm;
• fokus infratentorial.

Dalam kajian yang menilai data MRI dalam 1500 pesakit dengan manifestasi klinikal multiple sclerosis, kekhususan kriteria ini adalah 96% dan kepekaan adalah 81%. Perubahan MRI lain yang menjadi ciri sklerosis berbilang termasuk lesi elips bersebelahan dengan ventrikel sisi dan berorientasikan serenjang dengan paksi anterior-posterior otak, yang sepadan dengan jari Dawson, dan lesi pada corpus callosum bersebelahan dengan kontur inferiornya.

Penunjuk CSF dalam pelbagai sklerosis

Jumlah kandungan protein

• Normal dalam 60% pesakit dengan multiple sclerosis
• > 110 mg/dL - sangat jarang berlaku

Sitosis

• Normal dalam 66%
• > 5 limfosit dalam 1 ml dalam 33%
• Berubah-ubah berkorelasi dengan pemburukan

Subjenis limfosit

• > 80% CD3+
• Nisbah CD4+/CD8+ 2:1
• 16-18% B-limfosit
• Sel plasma jarang dikesan.

Kandungan glukosa

• Biasalah

Imunoglobulin (IgG)

• Kandungan meningkat
• Peningkatan indeks IgG (> 0.7)
• Kadar peningkatan sintesis IgG (> 3.3 mg/hari)
• Antibodi IgG oligoklonal
• Nisbah rantai ringan kappa/lambda meningkat
• Rantai ringan kappa percuma

Penanda fabrik

• Peningkatan kandungan bahan seperti OBM dalam fasa aktif

Kriteria diagnostik untuk pelbagai sklerosis

• Sklerosis berganda yang terbukti secara klinikal
  • Dua eksaserbasi dan manifestasi klinikal dua lesi berasingan
  • Dua eksaserbasi: manifestasi klinikal satu fokus dan tanda paraklinikal (CG, MRI, EP) fokus lain
  • Makmal mengesahkan multiple sclerosis
• Pengesahan makmal - pengesanan antibodi oligoklonal (OA) dalam cecair serebrospinal atau peningkatan sintesis IgG (dalam serum, struktur antibodi dan tahap IgG sepatutnya normal). Penyebab lain perubahan dalam cecair serebrospinal harus dikecualikan: sifilis, panencephalitis sclerosing subakut, sarcoidosis, penyakit tisu penghubung meresap dan gangguan serupa
  • Dua eksaserbasi, tanda klinikal atau paraklinikal satu lesi dan pengesanan OA atau tahap IgG yang tinggi dalam cecair serebrospinal
  • Satu pemburukan, tanda klinikal dua fokus berasingan dan pengesanan OA atau tahap IgG yang tinggi dalam cecair serebrospinal
  • Satu pemburukan, tanda klinikal satu fokus, tanda paraklinikal fokus lain dan pengesanan OA atau tahap IgG yang tinggi dalam cecair serebrospinal
• Sklerosis berbilang kemungkinan klinikal
  • Dua eksaserbasi dan tanda klinikal satu lesi
  • Satu pemburukan dan tanda klinikal dua fokus yang berasingan
  • Satu pemburukan, tanda klinikal satu fokus dan tanda paraklinikal fokus lain
  • Makmal mengesahkan kemungkinan sklerosis berganda
  • Dua pemburukan dan pengesanan OA atau tahap IgG yang tinggi dalam cecair serebrospinal

Data MRI juga mempunyai nilai prognostik pada individu yang berisiko mengalami multiple sclerosis yang secara klinikal mengalami satu serangan dengan gejala ciri penyakit demielinasi. Dalam kes ini, kedua-dua kehadiran lesi dalam bahan putih otak dan bilangannya mempunyai nilai prognostik.

Walaupun data neuroimaging otak dan tulang belakang adalah tambahan penting kepada diagnosis klinikal sklerosis berbilang, diagnosis tidak boleh bergantung semata-mata kepada mereka. Tafsiran salah mereka boleh menyebabkan salah diagnosis, kerana beberapa keadaan lain mempunyai penampilan MRI yang serupa. Selain itu, pada individu yang berumur lebih dari 40 tahun, hiperintensiti pada imej berwajaran T2 lebih berkemungkinan dikesan.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Beberapa aspek diagnosis pembezaan sklerosis berbilang

Varian klinikal dan patomorfologi penting penyakit demielinasi sistem saraf pusat termasuk ADEM dan neuromyelitis optica Devic, yang berbeza daripada pelbagai sklerosis dalam prognosis dan rawatan.

Encephalomyelitis tersebar akut. Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) secara klinikal dan patologi tidak dapat dibezakan daripada permulaan multiple sclerosis. Pembezaan adalah mungkin apabila episod demielinasi yang diasingkan secara klinikal berlaku selepas penyakit berjangkit akut atau vaksinasi. Walau bagaimanapun, ADEM juga mungkin berlaku tanpa adanya faktor provokasi yang jelas. Penyakit ini paling kerap dicetuskan oleh jangkitan campak, kurang kerap ia berlaku berikutan cacar air, rubella, beguk, demam merah atau batuk kokol. ADEM paling kerap berlaku pada zaman kanak-kanak dan dewasa muda. Neuritis optik akut, yang berlaku dalam rangka ADEM, selalunya dua hala. Perubahan keradangan yang lebih ketara biasanya dikesan dalam cecair serebrospinal, termasuk sitosis yang lebih tinggi, kadang-kadang dengan dominasi neutrofil, dan kandungan protein yang lebih tinggi. Antibodi oligoklonal dalam cecair serebrospinal dalam ADEM biasanya tidak dikesan atau ia muncul untuk masa yang singkat dalam fasa akut.

Walaupun ADEM biasanya merupakan gangguan monophasic yang bertindak balas kepada glucocorticoids atau terapi hormon adrenocorticotropic, kes ADEM multiphasic atau berulang telah dilaporkan. ADEM berbilang fasa dicirikan oleh satu atau lebih serangan berbeza secara klinikal yang mengikuti episod akut awal. ADEM yang berulang dicirikan oleh episod seterusnya yang secara klinikal sama dengan episod awal.

Dalam ADEM dan variannya, MRI mendedahkan perubahan hiperintens multifokal kecil dalam mod T2, tetapi lesi volumetrik lobar besar yang melibatkan bahan kelabu juga mungkin. Pada masa yang sama, dalam ADEM, sebagai peraturan, lesi dalam bahan putih periventrikular atau ciri korpus callosum pelbagai sklerosis tidak hadir.

Neuromyelitis optika. Neuromyelitis optica, juga dikenali sebagai penyakit Devic, adalah varian sklerosis berbilang dengan perubahan klinikal dan patologi yang unik. Gambar klinikal termasuk manifestasi neuritis optik akut atau subakut dan myelitis melintang yang teruk. Selang antara kehilangan penglihatan dan penglibatan saraf tunjang biasanya tidak lebih daripada 2 tahun, tetapi mungkin lebih lama. Perubahan patologi terhad kepada demielinasi dalam saraf optik dan nekrosis teruk, yang mungkin melibatkan sebahagian besar saraf tunjang. Tiada perubahan dalam otak (kecuali saraf optik dan chiasm). Pemeriksaan cecair serebrospinal mendedahkan tekanan normal, pleositosis berubah-ubah sehingga beberapa ratus leukosit dengan dominasi neutrofil dan tahap protein yang tinggi. Antibodi oligoklonal dan tanda-tanda peningkatan sintesis IgG dalam cecair serebrospinal biasanya tidak hadir. Penyakit ini boleh menjadi monophasic atau multiphasic. Terdapat laporan bahawa neuromyelitis optica juga mungkin berlaku dalam konteks ADEM, serta dalam lupus erythematosus sistemik, penyakit tisu penghubung campuran, dan batuk kering. Penyakit Devic lebih kerap diperhatikan di Jepun dan nampaknya mempunyai ciri imunogenetik yang unik. Prognosis untuk pemulihan fungsi neurologi adalah buruk. Percubaan telah dibuat untuk merawat dengan pelbagai agen (agen pengalkilasi, termasuk siklofosfamid, kortikotropin, glukokortikoid, plasmapheresis) - dengan kejayaan yang berbeza-beza.

Walaupun beberapa penyakit keradangan sistemik mungkin melibatkan bahan putih, gejala neurologi jarang merupakan satu-satunya manifestasi awal. Keadaan sedemikian biasanya diiktiraf oleh kehadiran gejala somatik. Penglibatan CNS dalam sistemik lupus erythematosus mungkin termasuk infarksi atau pendarahan akibat trombosis atau vaskulitis. Gangguan psikotik, sawan, kekeliruan, atau mengantuk mungkin berlaku terutamanya atau sebagai komplikasi jangkitan atau kegagalan organ lain. Mielitis, kadangkala dengan penglibatan saraf optik serentak (menyerupai sindrom Devic), mungkin juga dikaitkan dengan lupus eritematosus sistemik, seperti juga kehadiran antibodi oligoklonal dalam cecair serebrospinal. Antibodi oligoklonal dalam cecair serebrospinal juga terdapat dalam sarcoidosis dan penyakit Behcet. Sebaliknya, antibodi antinuklear, ciri sistemik lupus erythematosus, ditemui pada kira-kira satu pertiga daripada pesakit dengan multiple sclerosis.

Neuroborreliosis. Neuroborreliosis adalah gangguan sistem saraf yang disebabkan oleh penyakit Lyme, yang disebabkan oleh Borrelia burgdorferi. Neuroborreliosis boleh hadir dengan meningitis, encephalomyelitis, dan neuropati periferal. Encephalomyelitis adalah komplikasi jarang penyakit Lyme, berlaku dalam kurang daripada 0.1% pesakit. Di kawasan di mana penyakit Lyme adalah endemik, pesakit dengan manifestasi klinikal dan makmal tipikal sklerosis berganda tetapi tiada bukti objektif penglibatan CNS oleh Borrelia kadangkala tersilap dirawat dengan antibiotik yang lama. Encephalomyelitis Borrelia biasanya disertai dengan gangguan ingatan dan fungsi kognitif lain, walaupun kes penglibatan multifokal, terutamanya melibatkan bahan putih CNS, telah dilaporkan. Antibodi oligoklonal boleh dikesan dalam cecair serebrospinal. Tanda objektif neuroborreliosis termasuk pengeluaran antibodi spesifik intratekal, hasil kultur CSF positif, dan pengesanan DNA B. burgdorferi menggunakan tindak balas rantai polimerase.

Paraparesis spastik tropika (TSP) dan myelopati berkaitan HIV (HAM) ialah istilah untuk gangguan keradangan penyahmielinan kronik saraf tunjang yang disebabkan oleh retrovirus, virus limfotropik sel T manusia (HTLV-I). Virus ini endemik di bahagian Jepun, Hindia Barat, dan Amerika Selatan. TSP dan HAM menyerupai pelbagai sklerosis dalam beberapa cara, termasuk kehadiran antibodi oligoklonal dan tahap IgG yang tinggi dalam cecair serebrospinal, perubahan bahan putih pada MRI otak, dan tindak balas (biasanya separa) kepada imunoterapi. Walau bagaimanapun, TSP dan VAM boleh dibezakan daripada pelbagai sklerosis dengan kehadiran antibodi kepada HTLV-I atau dengan pengesanan DNA HTLV-I menggunakan tindak balas rantai polimerase, serta kerosakan saraf periferal, kehadiran antibodi oligoklonal dalam serum, kehadiran limfosit multinukleus dalam cecair serebrospinal dan darah, sindrom kering serabut limfositik atau limfositik positif. alveolitis.