Sklerosis Berbilang - Gejala.

Gejala utama multiple sclerosis bergantung pada lokasi lesi

Laluan visual

Keradangan dan demielinasi saraf optik dan kiasma adalah perkara biasa dalam multiple sclerosis. Dalam kira-kira 20% pesakit, gejala neuritis optik adalah manifestasi pertama penyakit ini, dan dalam 70% kes ia berlaku pada beberapa peringkat penyakit. Sebilangan besar pesakit dengan neuritis optik kemudiannya mengalami multiple sclerosis. Dalam kajian prospektif, telah diperhatikan bahawa 74% wanita dan 34% lelaki mengalami gejala klinikal multiple sclerosis dalam tempoh 15 tahun selepas episod pertama neuritis optik mereka. Dalam kajian lain, bahagian pesakit yang kemudiannya mengalami multiple sclerosis adalah 20-30%, tetapi dalam tempoh yang lebih singkat. Dalam kajian ini, risiko mendapat multiple sclerosis selepas neuritis optik juga lebih tinggi pada wanita berbanding lelaki.

Neuritis optik sering disertai dengan gangguan penglihatan akut yang berkembang selama beberapa hari (sehingga 1 minggu). Ketidakselesaan ringan atau sakit dengan pergerakan mata yang terjejas atau di kawasan periorbital adalah perkara biasa, mendahului atau mengiringi kecacatan penglihatan. Selalunya, hanya satu saraf yang terlibat, tetapi dua saraf mungkin terjejas secara serentak atau berurutan. Kehilangan penglihatan biasanya dicirikan oleh penurunan ketajaman penglihatan, persepsi warna terjejas, kadangkala digabungkan dengan medan penglihatan yang terhad atau pelebaran skotoma pusat. Dalam neuritis optik akut, oftalmoskopi langsung boleh mendedahkan pucat atau edema kepala saraf pada mata yang terjejas, bergantung pada kedekatan segmen terjejas dengan kepala saraf. Perubahan lain boleh dikesan melalui pemeriksaan oftalmoskopik tidak langsung yang dilanjutkan. Ini termasuk: pucat di sekitar venula retina periferal (cuffs perivenous), kebocoran cecair setempat pada angiogram pendarfluor, dan kehadiran sel dalam vitreous. Perubahan ini berlaku walaupun ketiadaan gentian bermielin dalam retina, menunjukkan bahawa perubahan dalam kebolehtelapan vaskular mungkin berlaku terutamanya dalam pelbagai sklerosis dan bukan komplikasi demielinasi.

Kajian potensi yang ditimbulkan visual adalah kaedah yang sangat sensitif untuk mendiagnosis neuritis optik dalam peringkat akut, yang juga membolehkan pengesahan episod sebelumnya yang mengakibatkan pemulihan lengkap penglihatan dan tidak meninggalkan atrofi saraf. Nilai potensi yang ditimbulkan visual dalam diagnosis sklerosis berbilang adalah dalam pengesanan kerosakan subklinikal pada laluan visual, yang membolehkan sifat kerosakan multifokal pada sistem saraf pusat ditubuhkan, yang amat penting dalam diagnostik pembezaan dengan penyakit saraf tunjang, serta dalam kes sklerosis berganda yang mungkin atau berkemungkinan.

Gejala berguna sklerosis berbilang yang dikaitkan dengan kerosakan subklinikal pada saraf optik ialah fenomena Uthoff. Walaupun ia menunjukkan dirinya dalam pelbagai cara, ia paling kerap dikaitkan dengan kerosakan demielinasi pada laluan visual. Fenomena Uthoff dicirikan oleh kecacatan penglihatan pada satu atau kedua-dua mata akibat peningkatan suhu, seperti demam, senaman fizikal, cuaca panas, dll. Ia juga boleh nyata dalam situasi lain, seperti pendedahan kepada cahaya terang, tekanan emosi atau keletihan. Jika faktor yang memprovokasi dihapuskan, penglihatan kembali normal.

Fenomena Marcus Gunn, yang merupakan pelebaran kedua-dua murid apabila sumber cahaya dialihkan dari mata yang sihat ke mata yang terjejas, mungkin juga merupakan tanda neuritis optik akut, kronik atau subklinikal. Kehadiran fenomena menunjukkan kerosakan unilateral pada bahagian aferen arka pupillary, baik secara langsung dan konsensual. Ia paling baik dikesan di dalam bilik yang gelap apabila memindahkan sumber cahaya dari satu mata ke mata yang lain. Apabila sumber cahaya digunakan pada mata yang tidak terjejas, anak mata akan mengecut, kedua-duanya pada bahagian rangsangan (disebabkan oleh tindak balas langsung) dan pada bahagian kontralateral (disebabkan oleh tindak balas konsensual). Apabila sumber cahaya dibawa ke mata yang terjejas, penyempitan murid akan berubah kepada pelebaran akibat kerosakan pada bahagian aferen arka kedua-dua tindak balas langsung dan konsensual. Seperti perubahan dalam potensi yang ditimbulkan visual, fenomena Marcus Gunn mungkin berterusan selepas episod neuritis optik walaupun dengan pemulihan lengkap penglihatan atau mungkin dikesan dalam kerosakan saraf optik subklinikal.

Neuritis optik mungkin bukan sahaja idiopatik atau dikaitkan dengan penyakit demielinasi, tetapi mungkin juga disebabkan oleh jangkitan (sifilis, penyakit Lyme, batuk kering, sinusitis, pelbagai jangkitan virus, beberapa daripadanya dikaitkan dengan AIDS) atau penyakit radang sistemik lain (sarcoidosis, penyakit Behcet, lupus erythematosus sistemik). Kehilangan penglihatan dua hala yang teruk akibat kerosakan serentak atau berurutan pada saraf optik berlaku dalam neuropati optik keturunan Leber, penyakit mitokondria yang kebanyakannya memberi kesan kepada lelaki. Menariknya, ciri mutasi DNA mitokondria penyakit Leber telah ditemui dalam sekumpulan kecil pesakit dengan manifestasi klinikal tipikal sklerosis berbilang dan kehilangan penglihatan yang teruk, tetapi ia tidak menjejaskan perkembangan sklerosis berbilang.

Selepas episod awal neuritis optik, prognosis untuk pemulihan secara amnya adalah baik. Pemulihan biasanya berlaku dalam masa 4-6 minggu. Dalam kes yang agak ringan, pemulihan lengkap penglihatan dalam tempoh 6 bulan diperhatikan dalam 70% pesakit. Hasil ini nampaknya tidak terjejas oleh rawatan dengan kortikotropin atau glukokortikoid. Walau bagaimanapun, kemungkinan pemulihan penglihatan dalam kes sederhana hingga teruk terjejas dengan ketara oleh terapi kortikosteroid. Keberkesanan rawatan ini mungkin bergantung pada ketepatan masanya - terapi awal lebih berkesan daripada terapi tertunda.

Saraf tunjang

Penglibatan saraf tunjang adalah perkara biasa dalam pelbagai sklerosis dan mungkin akut atau perlahan-lahan progresif. Gejala seperti penurunan sensitiviti, paresthesia, dan lumpuh, terutamanya jika dua hala, mungkin dikaitkan dengan penglibatan saraf tunjang. Ketidakstabilan semasa berjalan, disfungsi kencing dan usus, disfungsi seksual dan kesakitan juga mungkin dikaitkan dengan penglibatan saraf tunjang. Dystonia dan myoclonus telah dilaporkan dalam penglibatan saraf tunjang, tetapi lebih biasa dalam lesi batang otak.

Disfungsi saraf tunjang boleh berkembang secara akut (seperti dalam mielitis melintang), secara subakut, atau secara beransur-ansur. Tulang belakang serviks terjejas dalam 2/3 kes, manakala tulang belakang toraks kurang terjejas. Kehilangan deria akibat myelitis melintang yang tidak lengkap berlaku pada hampir separuh daripada pesakit sebagai simptom pertama penyakit ini. Kehilangan deria biasanya bermula di bahagian hujung distal dan kemudian merebak secara proksimal. Ia memuncak dalam beberapa hari atau 1-2 minggu dan mundur dalam tempoh yang lebih kurang sama dalam urutan terbalik di mana ia muncul. Sensasi kesemutan dan kebas merebak dari bahagian hujung bawah distal ke atas batang atau melibatkan lengan dan kaki pada bahagian badan yang sama. Kehilangan deria jarang lengkap dan biasanya dimanifestasikan oleh perubahan objektif sederhana semasa peperiksaan. Paresthesia diperhatikan dalam hampir semua kes. Sesetengah pesakit mengadu tentang keinginan untuk membuang air kecil atau kesukaran untuk membuang air kecil; refleks dalam mungkin pantas, normal, atau, kurang biasa, berkurangan. Tanda Babinski mungkin ada atau mungkin tidak ada. Kehilangan refleks perut cetek (tidak berkaitan dengan kelemahan dinding perut, seperti akibat pembedahan perut) juga mencadangkan kerosakan saraf tunjang.

Pesakit mungkin mengadu sakit yang tajam atau parestesia yang memancar dari leher ke belakang ke lengan atau kaki apabila menggerakkan kepala mereka. Ini dikenali sebagai tanda Lhermitte, yang menunjukkan kerosakan pada saraf tunjang serviks. Gejala ini disebabkan oleh kerengsaan saraf tunjang akibat regangan sedikit apabila kepala senget. Walaupun tanda Lhermitte mungkin menunjukkan multiple sclerosis, ia bukan patognomonik untuknya dan boleh berlaku dengan penyakit lain, termasuk kecederaan saraf tunjang, kekurangan vitamin B12, myelopati radiasi, jangkitan herpes zoster, atau mampatan saraf tunjang.

Manifestasi lain sklerosis berganda termasuk monoparesis spastik, paraparesis atau hemiparesis akut atau beransur-ansur, yang, seperti gangguan deria, jarang lengkap pada mulanya. Sebagai peraturan, terdapat gabungan gangguan motor dengan gangguan deria, terutamanya gangguan getaran dan deria sendi-otot. Tanda piramid selalunya dua hala, walaupun paresis terhad kepada hanya satu anggota badan.

MRI adalah kaedah pilihan untuk mengkaji lesi saraf tunjang. Ia membolehkan mendiagnosis proses intramedullary, kecacatan vaskular, anomali perkembangan, dan mampatan extramedullary pada saraf tunjang. Fokus demielinasi biasanya divisualisasikan dengan baik pada imej sagital yang diperoleh dalam mod T2 atau mod ketumpatan proton sebagai zon hiperintense terhad yang berorientasikan selari dengan paksi panjang saraf tunjang. Zon sedemikian mungkin melibatkan satu atau lebih segmen bersebelahan saraf tunjang, tetapi kadangkala beberapa fokus dicatatkan dalam segmen yang berbeza. Imej paksi mungkin mendedahkan fokus di zon tengah saraf tunjang, melibatkan kedua-dua jirim kelabu dan putih atau funikulus posterior, anterior atau lateral. Pada bahagian melintang saraf tunjang, fokus selalunya mempunyai struktur heterogen atau mozek. Dalam fasa akut, fokus mungkin berbeza dengan gadolinium dan menyebabkan edema ringan saraf tunjang, yang boleh menjadi sebab untuk diagnosis tumor yang salah dalam kes fokus tunggal. Atrofi saraf tunjang, mungkin disebabkan oleh degenerasi aksonal dalam fokus demielinasi, berkorelasi dengan keterukan keseluruhan kecacatan neurologi. Seperti neuritis optik atau sindrom batang otak, risiko perkembangan kepada perkembangan gambaran klinikal menyeluruh sklerosis berganda selepas kerosakan saraf tunjang terpencil meningkat dengan mendadak apabila terdapat lesi pada bahagian putih otak.

Dalam kes di mana mielitis melintang tidak lengkap dan oleh itu tidak menyebabkan paraplegia, kebarangkalian untuk mengalami multiple sclerosis adalah lebih tinggi daripada kecederaan saraf tunjang melintang lengkap. Kehadiran antibodi oligoklonal dalam cecair serebrospinal akan membezakan permulaan sklerosis berganda daripada mielitis selepas berjangkit. Mielitis virus disertai oleh sitosis dan tahap protein yang lebih tinggi dalam cecair serebrospinal daripada penyakit demielinasi. Dalam kes di mana multiple sclerosis secara selektif melibatkan saraf tunjang, penyakit ini lebih kerap progresif daripada meremitkan. Diagnosis sklerosis berbilang boleh menjadi sukar dalam kes di mana MRI otak tidak mendedahkan perubahan atau mendedahkan perubahan tidak spesifik dalam jirim putih, mengingatkan sifat yang sering diperhatikan pada individu tua.

Batang otak dan otak kecil

Berbanding dengan fokus penyetempatan lain, fokus demielinasi dalam struktur fossa tengkorak posterior (batang otak atau otak kecil) sering menyebabkan kecacatan neurologi yang teruk, yang sering tidak sepadan dengan saiz atau nombor mereka sendiri. Kerosakan pada penyetempatan ini menyebabkan triad Charcot klasik: nystagmus, gegaran niat, pertuturan yang diimbas. Menurut kajian patomorfologi Ikuta dan Zimmerman (1976), perubahan dalam struktur fossa tengkorak posterior tidak dikesan agak kerap: dalam 16% kes mereka tidak hadir di otak tengah, dalam 13% kes - di cerebellum, dalam 12% kes - di medulla oblongata, dalam 7% kes - pons. Sebagai perbandingan, perubahan tidak terdapat pada saraf optik, hemisfera serebrum dan saraf tunjang dalam 1, 3 dan 1% kes, masing-masing. Walaupun kerosakan pada batang otak memanifestasikan dirinya dengan simptom yang sama seperti kerosakan pada bahagian otak yang lain (contohnya, hemiparesis, paraparesis, atau gangguan deria), lebih banyak gejala ciri sklerosis berganda mungkin, dikaitkan dengan gangguan fungsi tertentu batang otak - termasuk gangguan pergerakan mata konjugat, artikulasi, menelan dan pernafasan. Lesi pada bahagian subkortikal cerebellum dan saluran cerebellar boleh menyebabkan ataksia pada anggota badan dan batang, nystagmus, pening, dan ucapan yang diimbas. Sesetengah pesakit yang mempunyai kekuatan otot yang terpelihara adalah sangat kurang upaya disebabkan oleh ataksia yang teruk pada batang dan anggota badan.

Gangguan okulomotor

Walaupun tiada gangguan oculomotor patognomonik ciri sklerosis berbilang, sesetengah daripada mereka sering diperhatikan dalam penyakit ini. Tanda yang paling ciri adalah gangguan koordinasi pergerakan mata dalam penculikan sisi akibat oftalmoplegia internuklear. Sindrom ini boleh menjadi satu sisi atau dua hala, lengkap atau tidak lengkap. Ia berlaku kerana kerosakan pada medial longitudinal fasciculus (MLF), saluran yang menghubungkan nukleus saraf kranial ketiga (mengawal adduksi mata ipsilateral) dengan nukleus saraf kranial keenam di sebelah bertentangan (mengawal penculikan mata ipsilateral). Apabila melihat sisi kontralateral ke lesi, pesakit tidak boleh menambah mata di sisi lesi, atau perlahan-lahan membawanya ke kedudukan tengah, manakala mata kontralateral sepenuhnya diculik, tetapi pada masa yang sama, disebabkan oleh hipermetria, nistagmus monokular mendatar kasar mungkin berlaku di dalamnya. Gangguan okulomotor terpencil jarang berlaku dan paling kerap dikaitkan dengan kerosakan pada saraf kranial ketiga atau keenam.

Hemisfera besar

Banyak lesi yang divisualisasikan dalam bahan putih subkortikal disetempat di kawasan "senyap" otak dan, dengan itu, adalah tanpa gejala. Walau bagaimanapun, lesi di hemisfera serebrum kadang-kadang menyebabkan, seperti dalam strok, hemiparesis, hemihypesthesia, buta kortikal, atau afasia. Kemerosotan kognitif dalam multiple sclerosis dikaitkan bukan sahaja dengan jumlah keseluruhan kerosakan, tetapi juga dengan kerosakan tempatan pada corpus callosum. Kemerosotan kognitif dalam multiple sclerosis biasanya dicirikan oleh kelemahan ingatan jangka pendek, kemerosotan pemikiran abstrak dan konseptual, penurunan aktiviti pertuturan, dan gangguan visual-ruang. Sindrom ekstrapiramidal jarang berlaku, tetapi boleh disebabkan oleh lesi yang dilokalkan dalam bahan kelabu subkortikal, contohnya, ganglia basal (nukleus caudate atau nukleus subthalamic).

Gejala lain sklerosis berganda

Neuralgia trigeminal mungkin berlaku pada permulaan penyakit atau semasa perjalanannya. Dalam siri klinikal yang besar, ia dicatatkan dalam 2% pesakit. Dalam sesetengah kes, paresis ringan otot muka diperhatikan, menyerupai neuropati saraf muka. Simptom jarang yang mungkin berlaku dengan multiple sclerosis dan beberapa penyakit lain ialah myokymia muka. Ia dicirikan oleh kedutan fasciculator seperti gelombang pada otot muka. Penglibatan pusat pernafasan batang, yang membawa kepada kegagalan pernafasan, biasanya berlaku pada peringkat akhir penyakit, tetapi juga mungkin dalam fasa akut eksaserbasi.

Kursus dan perkembangan semula jadi pelbagai sklerosis

Beberapa varian berbeza kursus penyakit telah dikenal pasti, mengikut mana penyakit itu diklasifikasikan ke dalam bentuk yang berasingan. Bentuk yang berbeza membentuk sejenis spektrum klinikal, yang, dalam satu tangan, diwakili oleh pemburukan berulang dengan pengampunan lengkap atau hampir lengkap, dan sebaliknya, dengan perkembangan gangguan neurologi yang tidak mereput yang stabil. Kedua-dua borang ini ditetapkan masing-masing sebagai remitting (relapsing-remitting) dan terutamanya progresif. Yang terakhir harus dibezakan daripada bentuk progresif sekunder, yang berkembang pada pesakit dengan kursus remit, serta dari bentuk progresif-berulang, yang dicirikan dari awal lagi dengan perkembangan yang stabil dengan pemburukan yang jarang berlaku. Istilah "sklerosis berbilang jinak" dikecualikan daripada klasifikasi baharu.

Sifat perjalanan sklerosis berganda dipengaruhi oleh usia permulaan penyakit dan sifat manifestasi awalnya. Kursus meremitkan pelbagai sklerosis lebih kerap diperhatikan pada wanita, dengan permulaan penyakit pada usia yang lebih awal dengan sensitiviti terjejas atau neuritis optik. Kursus progresif pelbagai sklerosis lebih kerap diperhatikan pada lelaki, dengan permulaan penyakit yang lewat (dalam dekad ke-5-6 kehidupan) dengan kelumpuhan yang beransur-ansur berkembang.

Varian klinikal dan patologi pelbagai sklerosis

Terdapat beberapa varian sklerosis berbilang, berbeza dalam perubahan klinikal dan patomorfologi. Sklerosis mielinoklastik meresap Schilder dicirikan oleh kehadiran zon simetri dua hala yang luas demielinasi di pusat semiovale (kawasan bahan putih yang terletak di atas ventrikel sisi), disertai dengan fokus terpencil yang lebih kecil atau tanpa mereka. Kes sedemikian lebih kerap diperhatikan pada kanak-kanak. Secara klinikal, penyakit ini ditunjukkan oleh demensia dan gangguan mental yang lain, kehadiran pemburukan dan remisi, peningkatan tekanan intrakranial, meniru gambaran klinikal tumor otak (kursus pseudotumor). Secara histologi, zon demielinasi yang ditandakan dengan jelas dengan gliosis fibrillary, astrocytes multinucleated gergasi atau edematous, penyusupan perivaskular dan kerosakan akson dikesan.

Penyakit Marburg ialah bentuk fulminan akut pelbagai sklerosis yang dicirikan oleh lesi hemisfera yang besar, penglibatan batang otak, pleositosis, dan antibodi oligoklonal dalam cecair serebrospinal. Edema jelas pada awalnya, dan pemusnahan mielin yang meluas dan penurunan mendadak dalam bilangan akson juga dicatatkan.

Sklerosis sepusat Balo ialah satu lagi varian bagi kursus monophasic fulminan bagi sklerosis berbilang, di mana lesi terbentuk yang terdiri daripada lapisan tisu demielin dan bermielin yang terletak secara konsentrik.

Dua lagi varian penyakit demielinasi, acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) dan neuromyelitis optica (Devic's disease), adalah lebih biasa dan dibincangkan dengan lebih terperinci di bawah.

Encephalomyelitis alergi eksperimental

Walaupun mamalia lain tidak mempunyai penyakit yang serupa dengan sklerosis berbilang manusia, penyakit demielinasi, ensefalitis alahan eksperimen (EAE), boleh disebabkan secara buatan di dalamnya. Penciptaan model eksperimen adalah penting bukan sahaja untuk memahami patogenesis proses imun dalam pelbagai sklerosis, tetapi juga untuk mencari dan menilai keberkesanan ubat yang berpotensi. Perubahan patomorfologi dalam EAE adalah serupa dengan MS dan dicirikan oleh penyusupan keradangan perivenous dan demielinasi berubah-ubah. EAE disebabkan oleh imunisasi dengan persediaan yang mengandungi antigen mielin, termasuk homogenat otak dan saraf tunjang yang tidak dirawat, protein mielin atau serpihannya dengan atau tanpa penambahan toksin adjuvant dan pertusis. Penyakit ini juga boleh dipindahkan secara pasif di antara garis tetikus syngeneic menggunakan limfosit T yang sensitif kepada antigen myelin. Dalam kes ini, pentadbiran tambahan antibodi kepada myelin diperlukan untuk membangunkan demielinasi yang lebih ketara. Biasanya, EAE adalah penyakit monophasic dengan pemulihan lengkap atau hampir lengkap. Walau bagaimanapun, EAE berulang boleh diinduksi dalam babi guinea dan mormoset. EAE juga telah dikaji pada tikus dengan reseptor sel T transgenik kepada urutan asid amino tertentu protein asas myelin. Walaupun EAE bukanlah analog mutlak pelbagai sklerosis dan tidak sempurna sebagai model, data yang diperolehi dalam kajiannya telah membolehkan kami memahami dengan lebih baik biologi reseptor sel T dan MHC, autoantigen dan autoantibodi yang mungkin terlibat dalam pelbagai sklerosis, pengawalan tindak balas imun, dan genetik demielinasi CNS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]