Multiple Sclerosis - Rawatan dan Prognosis

Sklerosis berbilang dirawat dengan ubat-ubatan dengan kesan anti-radang dan imunosupresif. Matlamat imunoterapi dalam pelbagai sklerosis adalah untuk memperbaiki hasil eksaserbasi, mengurangkan risiko eksaserbasi berulang, dan mencegah atau melambatkan perkembangan penyakit. Glukokortikoid dan ubat hormon adrenokortikotropik mempunyai sejarah penggunaan yang paling lama dan paling banyak digunakan dalam rawatan sklerosis berganda. Pada masa ini, keutamaan diberikan kepada pentadbiran intravena dos tinggi methylprednisolone, yang mempercepatkan pemulihan semasa eksaserbasi dan meningkatkan status fungsi dalam jangka pendek. Walau bagaimanapun, kaedah ini mahupun penggunaan glukokortikoid oral jangka panjang tidak meningkatkan status berfungsi dalam jangka panjang, walaupun sebahagian kecil pesakit mengalami pergantungan steroid, dan percubaan untuk menghentikan glukokortikoid mengakibatkan keterukan pelbagai sklerosis.

• Rawatan eksaserbasi pelbagai sklerosis
• Interferon dan Sklerosis Berbilang
• Rawatan gejala sklerosis berbilang

Kurtzke Status Hilang Upaya Lanjutan Sca1e (EDSS)

• 0 - status neurologi normal
• 1-2.5 - kecacatan minimum pada satu atau lebih sistem berfungsi (cth piramid, batang otak, deria, serebral/mental, cerebellar, usus dan kencing, visual, lain-lain)
• 3-4.5 - kerosakan sederhana atau teruk dalam satu atau lebih sistem berfungsi, tetapi mampu bergerak bebas sekurang-kurangnya dalam jarak 300 m
• 5-5.5 - kecacatan ketara dalam satu atau lebih sistem berfungsi; mampu bergerak tanpa sokongan tambahan dalam sekurang-kurangnya 100 m.
• 6 - sokongan satu sisi diperlukan (cth tongkat atau tongkat untuk berjalan sekurang-kurangnya 100 m)
• 6.5 - memerlukan sokongan dua hala (cth. pejalan kaki, dua tongkat atau dua tongkat untuk berjalan sekurang-kurangnya 20 m)
• 7-7.5 - terhad kepada kerusi roda
• 8-8.5 - terbaring di katil
• 10 - kematian akibat multiple sclerosis

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, agen imunomodulator baru telah muncul untuk rawatan sklerosis berbilang. Ejen bukan selektif termasuk sitokin antivirus INFb. Pada masa ini, dua ubat INFb diluluskan untuk digunakan dalam pelbagai sklerosis - INFb1b dan INFb1a. Pendekatan yang lebih khusus untuk rawatan multiple sclerosis adalah berdasarkan penggunaan glatiramer acetate.

Menentukan keberkesanan ubat dalam pelbagai sklerosis adalah berdasarkan terutamanya pada data pemeriksaan neurologi, disokong oleh penilaian neuroimaging kuantitatif bilangan lesi dan aktivitinya. Kurtzke Functional Status Scale (FSS) dan Kurtzke Extended Disability Status Scale (EDSS), dicipta lebih daripada 30 tahun yang lalu, paling kerap digunakan untuk menilai kemerosotan fungsi. Kedua-dua skala menilai keadaan fungsi neurologi yang paling kerap terjejas oleh pelbagai sklerosis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Masalah rawatan multiple sclerosis

Terapi awal

Pada masa ini, ubat-ubatan ini biasanya ditetapkan kepada pesakit dengan sklerosis berbilang klinikal yang mempunyai tanda-tanda proses aktif. Pada masa yang sama, mereka tidak digunakan dalam kemungkinan sklerosis berganda, apabila pesakit hanya mengalami satu pemburukan. Walau bagaimanapun, tidak ada konsensus mengenai bila untuk memulakan terapi jangka panjang. Satu kajian telah selesai menunjukkan bahawa penggunaan awal INFb1a selepas serangan pertama penyakit demielinasi membolehkan melambatkan perkembangan serangan kedua dan, oleh itu, sklerosis berbilang klinikal yang ketara. Pada masa ini, kos rawatan adalah tinggi (kira-kira $10,000 setahun), tetapi ia berpotensi diimbangi dengan kos rawatan pemburukan atau komplikasi penyakit, serta mengekalkan produktiviti ekonomi pesakit.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Terapi gabungan

Satu lagi isu yang semakin diterokai ialah kemungkinan menggabungkan ubat dengan mekanisme tindakan yang berbeza. Sebagai contoh, kombinasi in vitro glatiramer acetate dan INFbeta1b mempunyai kesan tambahan, mengurangkan percambahan sel OMP-reaktif yang diaktifkan INFγ yang diperoleh daripada sukarelawan yang sihat. Sehingga kini, tiada data mengenai penggunaan gabungan glatiramer asetat dan INFβ dalam tetapan klinikal. Di sesetengah pusat, kaedah rawatan telah dicuba pada pesakit dengan sklerosis berganda progresif yang melibatkan pemberian bolus cyclophosphamide dan methylprednisolone sebagai terapi induksi, diikuti dengan terapi penyelenggaraan dengan INFβ untuk menstabilkan keadaan pesakit. Pada masa ini, sebarang laporan mengenai kesan berfaedah terapi kombinasi harus dianggap sebagai awal, kerana keberkesanan dan keselamatan kaedah tersebut belum dikaji dalam ujian klinikal terkawal yang mencukupi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Strategi baharu untuk merawat pelbagai sklerosis

Terdapat beberapa imunoterapi berpotensi lain yang mungkin mempunyai kesan yang baik dalam MS. Julat ini mungkin akan berkembang pada masa hadapan apabila pemahaman kita tentang imunopathogenesis penyakit meningkat. Beberapa ejen telah memasuki ujian klinikal awal (cth, transformed growth factor β, vaksin sel T, antibodi integrin anti-α4, perencat fosfodiesterase, antibodi anti-CD4, peptida antagonis sel T). Kadang-kadang hasil kajian ini bertentangan dengan jangkaan, mencerminkan pemahaman kami yang tidak lengkap tentang patogenesis MS. Sebagai contoh, rawatan dengan antibodi anti-TNF dalam dua pesakit dengan MS yang progresif cepat tidak mempunyai kesan ke atas status klinikal tetapi menyebabkan peningkatan sementara dalam bilangan lesi yang aktif dan meningkatkan kontras pada MRI.

Prognosis Sklerosis Berbilang

Dalam satu kajian terhadap 1099 pesakit, telah diperhatikan bahawa 51% daripada mereka mengekalkan keupayaan untuk bergerak secara bebas. Dalam kajian ini, 66% pesakit mempunyai kursus remit pada permulaan penyakit, manakala 34% mempunyai kecenderungan untuk berkembang. Kekerapan transformasi kursus remit kepada kursus progresif menengah dalam 5 tahun pertama selepas diagnosis adalah 12%. Dalam tempoh 10 tahun, transformasi sedemikian telah dicatatkan dalam 41% pesakit, dalam tempoh 25 tahun - dalam 66% pesakit.

Kajian lain telah mencatatkan kecenderungan ke arah kemajuan yang stabil, walaupun perlahan, dengan perkadaran pesakit dengan penyakit ringan berkurangan dari semasa ke semasa. Dalam kajian oleh Weinshenker et al. (1989), diperhatikan bahawa secara purata 15 tahun berlalu dari masa diagnosis ke masa apabila pergerakan pesakit menjadi mustahil tanpa bantuan, tetapi pada pesakit dengan kursus progresif tempoh ini purata 4.5 tahun. Data yang sama diperolehi dalam susulan 25 tahun daripada 308 pesakit dengan penyakit remitting. Kedua-dua kajian menyatakan bahawa jantina wanita dan permulaan awal penyakit ini adalah tanda prognostik yang menggalakkan, serta permulaan penyakit dengan gangguan deria (termasuk neuritis optik) diikuti dengan pemulihan lengkap, jarang eksaserbasi pada tahun-tahun pertama penyakit, dan had minimum fungsi selepas 5 tahun pertama penyakit.

Faktor biologi yang menentukan kebolehubahan umur permulaan penyakit dan transformasi kursus remitan menjadi progresif adalah tumpuan penyelidikan saintifik. Pengenalan mereka akan membolehkan perancangan rawatan yang lebih rasional untuk pesakit tertentu.

Kajian MRI. Kajian MRI dinamik memberikan gambaran tentang patogenesis pelbagai sklerosis dan perjalanan penyakit. Walaupun hubungan antara jumlah lesi yang diukur oleh MRI dan tahap kemerosotan fungsi adalah berubah-ubah dalam kajian keratan rentas, dalam kajian prospektif peningkatan dalam jumlah tisu terjejas disertai dengan peningkatan kecacatan fungsi. Di samping itu, hubungan telah ditubuhkan antara aktiviti klinikal penyakit dan penampilan lesi aktif baru, yang dikesan oleh kontras gadolinium pada imej berwajaran T1. Saiz lesi biasanya meningkat selama 2-4 minggu dan kemudian berkurangan selama 6 minggu. Lesi yang hiperintense serentak pada imej berwajaran T2 dan hipointens pada imej berwajaran T1 adalah mempunyai kepentingan klinikal. Lesi ini sepadan dengan kawasan gliosis, demielinasi yang lebih teruk, atau degenerasi aksonal yang lebih ketara.

Kajian MRI dinamik pada pesakit dengan kursus remitmen mendedahkan fokus aktif baru dari bulan ke bulan dan peningkatan jumlah isipadu bahan putih yang terjejas dari masa ke masa, walaupun tanpa tanda-tanda klinikal perkembangan. Diandaikan bahawa transformasi remit kursus kepada progresif sekunder dikaitkan dengan pengumpulan fokus demielinasi sedemikian.

Satu lagi penunjuk penting ialah tahap penglibatan saraf tunjang. Pada pesakit yang mengalami kerosakan saraf tunjang, tahap kecacatan berfungsi lebih tinggi. Dalam kajian MRI dinamik, pesakit dengan remitting dan penyakit progresif sekunder menunjukkan kadar peningkatan yang setanding dalam jumlah kerosakan. Pada masa yang sama, dengan penyakit progresif terutamanya, jumlah kerosakan tisu otak biasanya lebih rendah daripada penyakit progresif sekunder, dan lesi kurang kontras dengan gadolinium.