Pil sakit otot dan sendi: yang mana membantu dan cara memilihnya

Kesakitan muskuloskeletal adalah heterogen dalam punca dan mekanismenya, jadi pilihan tablet sistemik sentiasa menengah kepada langkah bukan ubat dan agen topikal. Dalam keadaan akut yang melibatkan kerosakan tisu lembut dan osteoarthritis, ubat anti-radang bukan steroid topikal ialah rawatan pertama, dengan tablet ditambah apabila bentuk topikal tidak mencukupi atau tidak tersedia. Dalam semua kes, dos berkesan minimum dan kursus rawatan yang singkat dikenakan. [1]

Dalam osteoarthritis pada orang dewasa, garis panduan semasa mengesyorkan berhati-hati dengan analgesik sistemik: parasetamol tidak ditetapkan secara rutin kerana analgesia yang lemah, opioid lemah hanya dibenarkan sekali-sekala apabila pilihan lain tidak berkesan, dan apabila menetapkan ubat anti-radang bukan steroid oral, risiko gastrousus, kardiovaskular dan buah pinggang mesti diambil kira. [2]

Untuk kecederaan anggota badan bukan sawan akut pada orang dewasa, disyorkan untuk mengutamakan ubat anti-radang bukan steroid topikal dan mengelakkan opioid; jika tablet diperlukan, kursus pendek ubat anti-radang bukan steroid atau parasetamol memberikan kesan ketara secara klinikal dengan profil keselamatan yang lebih baik. [3]

Apabila pil tidak menyelesaikan masalah: "Bendera merah"

Penjagaan segera diperlukan untuk sendi panas akut, merah dan bengkak, demam tinggi atau gejala sistemik yang teruk, kerana sehingga arthritis septik diketepikan, sebarang ubat penahan sakit akan menutup gambar dan menangguhkan rawatan yang betul. [4]

Kecacatan sendi secara tiba-tiba, kehilangan sokongan, peningkatan gejala neurologi, trauma yang ketara, pembengkakan yang meningkat dengan cepat, dan, pada kanak-kanak, sebarang pembengkakan sendi akut yang dikaitkan dengan demam juga memerlukan pemeriksaan segera. [5]

Jadual 1. Bendera merah yang mana pil bukan penyelesaiannya

Situasi	Mengapa ia berbahaya?	apa nak buat
Panas, merah, bengkak sendi, sakit teruk	Risiko tinggi arthritis septik	Dapatkan rawatan perubatan segera dan tolak jangkitan sebelum mengambil analgesik sistemik.
Ubah bentuk akut, ketidakupayaan untuk menyokong	Patah, terkehel, pecah ligamen	Jangan letakkan sebarang beban pada anggota badan, visualisasi segera
Defisit neurologi, kelemahan, kawalan kencing terjejas	Mampatan struktur saraf, sindrom cauda equina	Penilaian segera oleh pakar
Demam teruk, menggigil	Jangkitan sistemik atau keradangan	Diagnostik segera
Kanak-kanak mengalami bengkak sendi akut dan demam.	kecemasan ortopedik	Jumpa doktor dengan segera

Berdasarkan garis panduan klinikal semasa untuk sendi panas dan situasi kecemasan dalam reumatologi dan amalan am. [6]

Baris pertama terapi sistemik

Paracetamol. Selamat untuk kegunaan jangka pendek pada dos standard, tetapi memberikan kelegaan kesakitan yang terhad untuk osteoarthritis dan pelbagai keadaan sakit muskuloskeletal, jadi ia tidak dianggap sebagai monoterapi rutin. Dos harian maksimum untuk orang dewasa yang sihat ialah 4,000 mg daripada semua sumber, tetapi dengan penggunaan jangka panjang, sasaran yang lebih selamat ialah 3,000 mg sehari, dan untuk penyakit hati, 2,000 mg. [7]

Ubat anti-radang bukan steroid oral. Ibuprofen, naproxen, diclofenac, dan perencat siklooksigenase-2 terpilih adalah berkesan untuk komponen keradangan kesakitan. Risiko termasuk pendarahan gastrousus, kejadian kardiovaskular, dan kemerosotan akibat dadah dalam fungsi buah pinggang. Tetapkan dos minimum untuk tempoh yang singkat; pada pesakit dengan risiko gastrousus yang tinggi, tambahkan perencat pam proton; dan pada pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik dan penyakit kardiovaskular, berhati-hati menilai nisbah manfaat-risiko. [8]

Inhibitor cyclooxygenase-2 selektif mengurangkan risiko komplikasi gastrousus berbanding ubat bukan selektif, tetapi mengekalkan risiko kardiovaskular. Ubat terpilih sesuai untuk risiko gastrousus yang tinggi dan risiko kardiovaskular yang rendah, manakala dos minimum dan rawatan yang singkat kekal wajib. [9]

Jadual 2. Dos permulaan dan had untuk tablet biasa

Persediaan	Dos permulaan biasa	Maksimum setiap hari	Nota Utama
Paracetamol	500-1000 mg setiap 6-8 jam	4,000 mg, sebaiknya ≤ 3,000 mg untuk kegunaan kerap	Dalam kes penyakit hati, hadkan kepada 2,000 mg; risiko terlebih dos apabila digabungkan dengan ubat gabungan
Ibuprofen	200-400 mg setiap 6-8 jam	1,200 mg tanpa preskripsi; dos yang lebih tinggi boleh digunakan untuk tempoh yang singkat jika ditetapkan	Pertimbangkan risiko gastrousus, kardiovaskular dan buah pinggang
Naproxen	250-500 mg dua kali sehari	1,000 mg	Mungkin mempunyai profil risiko trombogenik yang lebih neutral, tetapi masih mematuhi prinsip kursus pendek
Diklofenak	50 mg dua hingga tiga kali sehari	150 mg	Menilai risiko kardiovaskular, gunakan dos minimum
Celecoxib	100 mg dua kali sehari atau 200 mg sekali sehari	400 mg	Diutamakan untuk risiko gastrousus yang tinggi dan risiko kardiovaskular yang rendah

Dos dan sekatan diringkaskan daripada peraturan keselamatan semasa dan garis panduan klinikal. [10]

Pemilihan tablet untuk situasi klinikal biasa

Osteoartritis sendi lutut dan pinggul. Asasnya tetap pendidikan, terapi fizikal, dan kawalan berat badan. Sekiranya tablet sistemik diperlukan, ubat anti-radang nonsteroid jangka pendek dengan gastroprotection dipilih dalam kumpulan berisiko; paracetamol tidak digunakan secara rutin; duloxetine boleh ditambah untuk kesakitan yang berterusan. [11]

Kecederaan tisu lembut akut. Pada mulanya, ubat anti-radang bukan steroid topikal (NSAIDs) digunakan. Jika terapi sistemik diperlukan, kursus pendek NSAID oral atau parasetamol boleh membantu mengurangkan kesakitan dan mempercepatkan kembali aktiviti; opioid tidak disyorkan. [12]

Sakit pinggang tidak spesifik. Rawatan bukan farmakologi adalah pilihan pertama; jika perlu, kursus pendek ubat anti-radang bukan steroid boleh diterima. Relaks otot rangka boleh mengurangkan kesakitan dalam beberapa hari pertama, tetapi ia menawarkan sedikit peningkatan dalam fungsi dan selalunya menyebabkan kesan sampingan, jadi penggunaannya harus selektif dan ringkas. [13]

Kesakitan meluas kronik dan fibromyalgia. Ubat anti-radang nonsteroid sistemik biasanya tidak berkesan; pertimbangkan duloxetine atau antidepresan trisiklik sebagai sebahagian daripada pendekatan multimodal, dengan keutamaan diberikan kepada kaedah bukan farmakologi. [14]

Jadual 3. Pemilihan pantas mengikut situasi

Situasi	Apa yang didahulukan?	Bila hendak menambah tablet	Apa yang perlu dipilih
Osteoartritis	Latihan, senaman, kawalan berat badan	Kesakitan mengganggu aktiviti	Ubat anti-radang bukan steroid (NSAIDs) secara ringkas; jika terdapat risiko komplikasi gastrousus, tambah perencat pam proton; duloxetine untuk kesakitan yang berterusan
Kecederaan tisu lembut akut	Ubat anti-radang nonsteroid tempatan, rehat, pemuatan beransur-ansur	Tidak cukup kesan	Satu kursus pendek ubat anti-radang bukan steroid oral atau parasetamol
Sakit pinggang bawah	Aktiviti, rawatan haba, latihan	Farmakoterapi jangka pendek	Ubat anti-radang bukan steroid; secara ringkas pelemas otot pada pesakit terpilih
Fibromyalgia	Aktiviti fizikal, kaedah kognitif-tingkah laku	Sekiranya kesakitan teruk	Duloxetine atau antidepresan trisiklik, pemilihan individu

Jadual ringkasan cadangan semasa. [15]

Ubat tambahan: apabila sesuai

Duloxetine mampu mengurangkan sakit nociceptive kronik dan bercampur dalam osteoarthritis dan sakit pinggang kronik, terutamanya dengan kemurungan bersamaan atau hiperalgesia; ia digunakan sebagai tambahan kepada terapi asas. [16]

Antidepresan trisiklik dan perencat pengambilan semula serotonin-norepinephrine mempunyai bukti keberkesanan dalam pelbagai sindrom kesakitan kronik, tetapi memerlukan penilaian toleransi dan risiko interaksi ubat. [17]

Ubat sakit neuropatik sesuai untuk mereka yang mempunyai komponen neuropatik yang jelas dan bukannya sakit muskuloskeletal nociceptive semata-mata; rujuk kepada garis panduan khusus untuk sakit neuropatik. [18]

Jadual 4. Tablet adjuvant dan nota utama

Kelas	Bila perlu dipertimbangkan	Nota
Duloxetine	Osteoartritis dengan kesakitan yang berterusan, sakit pinggang kronik	Boleh mengurangkan kesakitan dan meningkatkan fungsi, menilai toleransi
Amitriptyline dan trisiklik lain	Sindrom sakit kronik dengan gangguan tidur	Meningkatkan risiko kesan sampingan, titrasi dos
Ubat untuk sakit neuropatik	Komponen neuropatik	Ikuti panduan khusus mengenai sakit neuropatik

Generalisasi daripada sumber moden. [19]

Keselamatan: Risiko dan Interaksi Sering Diabaikan

Semua ubat anti-radang bukan steroid oral meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular, mungkin dalam beberapa minggu pertama penggunaan; risiko lebih tinggi pada pesakit dengan penyakit kardiovaskular sedia ada. Gunakan dos minimum untuk tempoh yang singkat dan nilai risiko individu anda. [20]

Risiko buah pinggang meningkat dengan gabungan perencat enzim penukar angiotensin atau penyekat reseptor angiotensin ditambah diuretik serta ubat anti-radang bukan steroid—kombinasi yang diketahui dengan risiko kecederaan buah pinggang akut yang tinggi. Elakkan gabungan tiga kali ganda ini, terutamanya semasa minggu pertama terapi, dan pantau kreatinin dan kalium dalam pesakit yang mudah terdedah. [21]

Ibuprofen boleh mengurangkan kesan antitrombotik aspirin dos rendah jika diambil pada masa yang salah; jika pentadbiran serentak diperlukan, kekalkan selang waktu untuk mengekalkan perlindungan kardio aspirin.[22]

Inhibitor pengambilan semula serotonin terpilih dan ubat anti-radang bukan steroid (NSAIDs) bersama-sama meningkatkan risiko pendarahan gastrousus; dalam pesakit sedemikian, ambang untuk menetapkan perencat pam proton hendaklah rendah.[23]

Paracetamol secara amnya selamat, tetapi melebihi jumlah dos harian dan menggabungkannya dengan alkohol atau penyakit hati kronik meningkatkan risiko hepatotoksisiti; teliti mengira jumlah dos semua ubat.[24]

Jadual 5. Gabungan berbahaya dan perkara yang perlu dilakukan

Gabungan	Apakah risikonya?	Bagaimana untuk mengurangkan risiko
Perencat enzim penukar angiotensin atau penyekat reseptor angiotensin + ubat anti-radang diuretik + bukan steroid	Kecederaan buah pinggang akut, hiperkalemia	Elakkan; jika perlu, pantau kreatinin dan kalium, kekalkan penghidratan
Ubat anti-radang bukan steroid + perencat pengambilan semula serotonin terpilih	Pendarahan gastrousus	Tambah perencat pam proton, pertimbangkan alternatif
Ibuprofen dengan aspirin dos rendah tanpa selang waktu	Kehilangan kardioproteksi aspirin	Bahagikan dos mengikut cadangan.
Ubat anti-radang bukan steroid pada pesakit dengan aterosklerosis	Kejadian kardiovaskular	Dos minimum, kursus pendek, penilaian risiko individu
Paracetamol dalam jumlah dos yang tinggi	Hepatotoksisiti	Ketat mengira jumlah dos, had pada pesakit dengan penyakit hati

Diringkaskan daripada amaran peraturan dan ringkasan interaksi. [25]

Kumpulan khas: di mana langkah berjaga-jaga tambahan diperlukan

Kehamilan. Ubat anti-radang bukan steroid dikontraindikasikan pada separuh kedua kehamilan kerana risiko oligohidramnios dan kerosakan buah pinggang janin; paracetamol kekal sebagai ubat pilihan untuk kegunaan jangka pendek untuk sakit dan demam selepas berunding dengan doktor. [26]

Penyakit buah pinggang kronik. Garis panduan semasa mengesyorkan mengelakkan ubat anti-radang nonsteroid sistemik atau menggunakannya dengan sangat berhati-hati dan ringkas, dengan pemantauan fungsi buah pinggang, kerana ia boleh memburukkan perkembangan dan menyebabkan kecederaan akut. [27]

Penyakit kardiovaskular. Mana-mana ubat anti-radang nonsteroid sistemik meningkatkan risiko relatif kejadian kardiovaskular, jadi pilihan dibuat memihak kepada dos minimum untuk tempoh paling singkat selepas menilai profil risiko. [28]

Penyakit hati dan pengambilan alkohol. Paracetamol dihadkan kepada dos harian, dengan berhati-hati mempertimbangkan semua sumber, dan dalam kes disfungsi hati yang teruk, pelan pengurusan kesakitan individu dipilih. [29]

Jadual 6. Kumpulan khas dan garis panduan praktikal

Situasi	Apa yang perlu dipertimbangkan	Penyelesaian praktikal
Kehamilan	Risiko ubat anti-radang bukan steroid dari minggu ke-20	Paracetamol lebih disukai, secara ringkas berdasarkan petunjuk
Penyakit buah pinggang kronik	Risiko kemerosotan fungsi buah pinggang	Elakkan ubat anti-radang nonsteroid atau gunakannya untuk tempoh yang singkat dengan pemantauan
Penyakit kardiovaskular	Peningkatan risiko serangan jantung dan strok	Dos minimum, kursus pendek, penilaian alternatif
Penyakit hati	Risiko hepatotoksisiti paracetamol	Hadkan pengambilan harian, pertimbangkan semua sumber

Mengikut garis panduan klinikal semasa dan amaran peraturan. [30]

Cara pengambilan pil dengan betul

Mulakan dengan dos berkesan yang paling rendah dan menilai kesannya pada selang masa yang kerap, mengurangkan kekerapan apabila peningkatan berlaku. Elakkan penggunaan serentak dua ubat anti-radang bukan steroid dan hitung dengan teliti jumlah dos parasetamol daripada semua ubat. Jika anda mempunyai faktor risiko pendarahan gastrousus, lindungi perut anda dengan perencat pam proton dan elakkan menggabungkan dengan alkohol. [31]

Jika NSAID mesti digunakan bersama aspirin dos rendah, kekalkan selang masa untuk mengelakkan menjejaskan kesan kardioprotektif aspirin. Apabila menetapkan terapi kepada pesakit dengan keadaan kronik, pantau profil keselamatan dan elakkan kombinasi berisiko tinggi, termasuk "triple whammy" untuk kerosakan buah pinggang. [32]

Algoritma pemilihan ringkas

1. Hapuskan "bendera merah." 2) Memaksimumkan langkah bukan farmakologi dan bentuk topikal. 3) Untuk terapi sistemik, mulakan dengan kursus pendek ubat anti-radang bukan steroid jika terdapat komponen keradangan, atau paracetamol jika dikontraindikasikan. 4) Untuk kesakitan yang kronik dan berterusan, pertimbangkan duloxetine atau antidepresan trisiklik sebagai pembantu. 5) Sentiasa menilai risiko dan interaksi, termasuk profil kardiovaskular dan buah pinggang. [33]