Antiretroviral therapy

Keputusan untuk memulakan terapi antiretroviral harus dibuat bersama oleh doktor dan pesakit. Sebelum terapi antiretroviral ditetapkan dalam setiap kes, adalah perlu untuk menjalankan pemeriksaan klinikal dan makmal pesakit, menentukan tanda-tanda klinikal dan kontraindikasi, menilai parameter makmal dan, dengan mengambil kira data yang diperoleh, membangunkan rejimen rawatan yang boleh diterima. Adalah sangat penting untuk menjalankan persediaan psikologi dengan pesakit untuk memastikan pematuhan ketat dengan rejimen yang dipilih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Terapi antiretroviral: petunjuk

Terapi antiretroviral harus dimulakan berdasarkan penemuan makmal, dan perubahan dalam terapi harus berdasarkan pemantauan parameter seperti plasma HIV RNA (beban virus) dan kiraan sel T CD4+ periferal. Ujian ini penting dalam menilai replikasi virus, status imun pesakit, dan risiko perkembangan penyakit. Beban virus pada mulanya ditentukan hanya untuk tujuan prognostik; hari ini, ia juga berfungsi sebagai ujian untuk menilai hasil pesakit. Banyak pemerhatian menunjukkan hasil klinikal yang lebih baik (pengurangan kematian dan perkembangan kepada AIDS) dengan penurunan viral load.

Persatuan AIDS Antarabangsa mengadakan mesyuarat khas di Amerika Syarikat mengenai terapi antiretroviral pada orang dewasa, dengan mengambil kira konsensus Disember 1999. Pertemuan ini, berbanding dengan cadangan 1995, memberikan maklumat yang lebih terperinci mengenai pemantauan semasa rawatan, dengan mengambil kira definisi rintangan.

Di samping itu, kemunculan ubat antiretroviral baru, khususnya efavirenz, abacavir dan amprenavir, telah diambil kira, yang menyediakan alasan untuk menyemak cadangan sebelumnya. Menurut cadangan yang disemak semula, terapi antiretroviral ditunjukkan untuk pesakit:

• dengan tahap RNA HIV melebihi 30,000 salinan/ml,
• Tahap limfosit CD4 350/mL,
• rawatan juga boleh disyorkan untuk pesakit dengan RNA HIV dari 5,000 hingga 30,000 salinan/ml dan paras limfosit CD4 antara 350 dan 500 x 10 ⁶ /l,
• terapi juga boleh dipertimbangkan jika limfosit CD4 melebihi 500 x10'7L dan RNA HIV adalah dari 5000 hingga 30000 salinan/ml, dengan mengambil kira kemungkinan perkembangan penyakit pada pesakit dengan viral load yang tinggi.

Terapi antiretroviral harus dimulakan hanya selepas rawatan jangkitan oportunistik yang serius.

Pada tahun 2002, terapi antiretroviral (APT) telah ditetapkan kepada pesakit dengan jangkitan HIV dengan lebih ketat (Antiretroviral therapy quidelines, International AIDS society JAMA, 2002, V. 288). Selaras dengan cadangan ini, permulaan APT pada pesakit yang tidak dirawat sebelum ini disyorkan untuk:

• jangkitan HIV simptomatik,
• jangkitan HIV tanpa gejala dengan sel CD4 di bawah 200 per ml darah,
• jangkitan HIV tanpa gejala dengan CD4 melebihi 200 dalam kes penurunan pesat atau viral load tinggi, lebih tinggi daripada 50,000-100,000 salinan RNA/ml.

Dalam kes ini, risiko ketoksikan individu, interaksi ubat, dan farmakokinetiknya diambil kira. Kepentingan besar dilampirkan kepada minat pesakit terhadap ubat dan keupayaan untuk mematuhi terapi.

Petunjuk untuk memulakan ART adalah jangkitan HIV akut dan peringkat III AB dan C, petunjuk makmal adalah: penurunan dalam limfosit CD4 di bawah 0.3x109 dengan peningkatan kepekatan RNA HIV dalam darah lebih daripada 60,000 cop/ml. Sekiranya penunjuk ini dikesan buat kali pertama, maka untuk membuat keputusan mengenai ART, kajian berulang diperlukan pada selang masa sekurang-kurangnya 4 minggu, manakala pada peringkat 3 A (2B mengikut klasifikasi 1999) terapi antiretroviral ditetapkan dalam bentuk mono- atau diterapi. Terapi antiretroviral disyorkan untuk CD4 di bawah 0.2x107L (di bawah 200 dalam ml). Dalam IV (peringkat V mengikut klasifikasi 1999) ART tidak ditetapkan.

Pengukuran kuantitatif tahap RNA HIV plasma disyorkan sejurus sebelum memulakan terapi antiretroviral dan selepas 4-8 minggu rawatan untuk menilai keberkesanan awal. Kebanyakan pesakit mengalami penurunan pesat dalam viral load (0.5-0.7 log,0, atau lebih kurang 3-5 kali) pada masa ini, dengan viral load menjadi tidak dapat dikesan (<500 salinan RNA/mL plasma) selepas 12-16 minggu. Kadar penurunan viral load adalah individu dan bergantung kepada banyak faktor, termasuk viral load awal dan bilangan sel CB4H, kehadiran terapi sebelumnya (tempohnya), kehadiran jangkitan oportunistik, dan pematuhan pesakit kepada rejimen yang dipilih.

Pengukuran viral load seterusnya perlu dilakukan setiap 3-4 bulan. Jika selepas 6 bulan rawatan viral load yang diukur dua kali kekal lebih daripada 500 salinan RNA/mL plasma, terapi antiretroviral perlu diubah.

Kaedah yang lebih sensitif untuk menentukan viral load (sehingga 50 salinan RNA/ml) kini telah dibangunkan. Data klinikal mengesahkan bahawa penurunan tahap RNA HIV di bawah 50 salinan/ml dikaitkan dengan penindasan virus yang lebih lengkap dan berpanjangan berbanding dengan penurunan RNA HIV kepada 50 - 500 salinan/ml plasma.

Ia tidak disyorkan untuk mengukur viral load dalam masa 4 minggu selepas selesai rawatan untuk sebarang jangkitan intercurrent, penyakit bergejala, atau selepas imunisasi.

Untuk mendapatkan hasil yang lebih dipercayai, penentuan viral load harus dilakukan di bawah keadaan yang sama kerana perbezaan sedia ada antara ujian komersial.

Terapi antiretroviral lini pertama: terapi harus dijalankan dengan gabungan ubat-ubatan dengan aktiviti antivirus yang tinggi dan toleransi yang baik. Rejimen pertama harus meninggalkan pilihan strategik untuk masa depan, iaitu termasuk ubat-ubatan yang memberikan rintangan silang paling sedikit.

Skim yang disyorkan: AZT+3TC+IDV, AZT+3TC+EFV. Nelson mengesyorkan DDKD4T dan bukannya AZT+3TC.

Pada masa ini, peralihan kepada konsep baharu APT dirancang, berdasarkan pelbagai ubat untuk mencipta rejimen rawatan yang lebih mudah, termasuk yang boleh diambil ubat sekali sehari. Rejimen yang disyorkan: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Penggunaan rejimen yang mudah dan berkesan untuk terapi lini pertama boleh memanjangkan tempoh keberkesanannya, iaitu mengurangkan keperluan untuk HAART baris kedua.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Terapi antiretroviral pada pesakit dengan jangkitan HIV tanpa gejala

Sehingga kini, terdapat bukti yang meyakinkan bahawa terapi antiretroviral berjaya dan ditunjukkan untuk semua pesakit dengan jangkitan HIV bergejala, tanpa mengira beban virus dan kiraan sel T CD4+, tetapi bagi individu dengan jangkitan HIV tanpa gejala dengan kiraan sel T CD4+ > 500/ml, kita hanya boleh bercakap tentang kejayaan teori penggunaan agen antiretroviral yang tidak mencukupi kerana kekurangan data jangka panjang.

Gabungan agen antiretroviral yang digunakan pada masa ini mempunyai kesan antivirus yang jelas, bagaimanapun, semuanya boleh menyebabkan kesan sampingan, komplikasi dan berinteraksi dengan ubat lain, oleh itu keputusan untuk menetapkan rawatan kepada pesakit dengan jangkitan HIV tanpa gejala kronik harus berdasarkan perbandingan beberapa faktor yang menentukan risiko dan faedah rawatan.

Hujah serius yang mempengaruhi keputusan untuk memulakan terapi adalah: peluang sebenar atau berpotensi untuk mencapai penindasan maksimum replikasi virus; pemeliharaan fungsi imun; peningkatan kualiti hidup dan pemanjangan hayat; pengurangan risiko rintangan dadah akibat penindasan awal replikasi virus; kesan toksik yang minimum dan interaksi dadah.

Faktor negatif untuk pentadbiran awal rawatan seperti terapi antiretroviral mungkin termasuk: potensi kesan ubat yang buruk; potensi risiko membangunkan rintangan dadah awal; had potensi pilihan terapi masa depan, dsb.

Apabila membuat keputusan mengenai terapi untuk pesakit tanpa gejala, keinginan pesakit untuk memulakan terapi, tahap kekurangan imuniti sedia ada yang ditentukan oleh bilangan sel T CD4+, risiko perkembangan HIV ditentukan oleh tahap RNA HIV dalam plasma, potensi manfaat dan risiko terapi awal, dan kemungkinan pematuhan pesakit kepada rejimen yang ditetapkan harus diambil kira.

Sekiranya terapi ditetapkan, perlu menggunakan kombinasi yang kuat untuk mencapai pengurangan beban virus ke tahap yang tidak dapat dikesan. Secara umum, terapi antiretroviral ditunjukkan untuk semua pesakit dengan kiraan CD4+ T-sel <500/mm3 atau tahap viral load >10,000 KonHU(bDNA), atau >20,000 salinan RNA (RT-PCR) dalam 1 ml plasma.

Walau bagaimanapun, bagi pesakit dengan jangkitan HIV tanpa gejala, terapi antiretroviral pada masa ini mempunyai dua pendekatan untuk pentadbiran: yang pertama adalah pendekatan terapeutik yang lebih agresif, apabila kebanyakan pesakit harus dirawat pada peringkat awal penyakit, memandangkan jangkitan HIV hampir selalu progresif; yang kedua ialah pendekatan terapeutik yang lebih berhati-hati, membenarkan permulaan terapi antiretroviral kemudian, dengan mengambil kira tahap risiko dan faedah yang dijangkakan.

Pendekatan pertama adalah berdasarkan prinsip permulaan terapi awal sebelum imunosupresi yang ketara berkembang dan viral load yang tidak dapat dikesan dicapai. Oleh itu, semua pesakit dengan CD4+ T-sel kiraan kurang daripada 500/ml, begitu juga pesakit dengan CD4+ T-sel kiraan lebih daripada 500/ml tetapi viral load lebih daripada 10,000 salinan (bDNA) atau 20,000 salinan (RT-PCR) dalam 1 ml plasma, harus memulakan terapi antiretroviral. Terapi antiretroviral awal boleh membantu memelihara sel imunokompeten dan membangunkan tindak balas imun yang mencukupi, jadi disyorkan bahawa semua pesakit dengan jangkitan primer diberi terapi antiretroviral jika boleh.

Dalam pendekatan yang lebih konservatif, pesakit dengan viral load yang rendah dan berisiko rendah mendapat penyakit HIV dengan kiraan CD4+ T-sel kurang daripada 500/ml tidak ditetapkan terapi antiretroviral. Dalam kes sedemikian, pemantauan dan pemerhatian pesakit diteruskan.

Jika terapi antiretroviral dimulakan pada pesakit yang tidak pernah mengambil ubat antiretroviral sebelum ini, ia harus bermula dengan rejimen yang melibatkan pengurangan viral load ke tahap yang tidak dapat dikesan.

Berdasarkan pengalaman dengan agen antiretroviral, terapi antiretroviral dengan dua perencat RT nukleosida dan satu perencat protease kuat (PI) disyorkan. Rejimen alternatif lain adalah mungkin. Ia termasuk dua PI, seperti ritonavir dan saquinavir (dengan satu atau dua NRTI) atau nevirapine dan bukannya PI. Terapi dwi PI-antiretroviral dengan ritonavir dan saquinavir tanpa NRTI menyekat viremia di bawah had pengesanan dan mudah untuk dos dua kali sehari; walau bagaimanapun, kebolehpercayaan gabungan ini tidak kukuh, jadi disyorkan untuk menambah sekurang-kurangnya satu NRTI jika terapi antiretroviral dimulakan dengan dua PI.

Menggantikan PI dengan nevirapine atau menggunakan dua NRTI sahaja tidak mengurangkan viral load di bawah ambang pengesanan serta dua NRTI ditambah satu PI, jadi gabungan ini harus digunakan hanya apabila rawatan yang lebih ketat tidak dapat dilakukan. Walau bagaimanapun, sesetengah pakar sedang membincangkan pilihan terapi tiga kali ganda, termasuk sama ada PI atau nevirapine, untuk pesakit yang tidak pernah mengambil agen antiretroviral sebelum ini.

Rejimen lain yang menggunakan dua PI atau PI dan NNRTI sebagai terapi awal kini dalam ujian klinikal. Kajian klinikal dua NNRTI yang diluluskan, disokong oleh ukuran viral load, telah menunjukkan manfaat nevirapine berbanding delavirdine.

Perlu diingat bahawa walaupun 3TS adalah NRTI yang kuat dalam kombinasi dengan NRTI lain, situasi mungkin timbul di mana penindasan virus yang lengkap tidak dicapai dan rintangan virus terhadap 3TS berkembang dengan cepat. Oleh itu, penggunaan optimum ubat ini dalam kombinasi dengan tiga atau lebih agen antiretroviral adalah disyorkan. Rejimen sedemikian juga harus termasuk agen antiretroviral lain, seperti nevirapine dan delavirdine NNRTI, yang rintangannya berkembang dengan cepat.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terapi antiretroviral baru telah dicadangkan. Ini termasuk efavirenz (Sustiva), zidovudine, dan lamivudine (mungkin Combivir), pilihan lain: indinavir, zidovudine, dan lamivudine, serta efavirenz, d4T, ZTC).

Penggunaan agen antiretroviral sebagai monoterapi tidak ditunjukkan kecuali apabila tiada pilihan lain atau pada wanita hamil untuk pencegahan jangkitan peranakan.

Apabila memulakan terapi, semua ubat perlu diambil serentak, pada dos penuh, tetapi apabila menggunakan ritonavir, nevirapine dan gabungan ritonavir dan saquinavir, dos ubat harus diselaraskan. Perhatian khusus harus diberikan kepada interaksi ubat IP dengan ubat lain.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Terapi antiretroviral pada pesakit dengan jangkitan HIV lanjutan

Tahap jangkitan HIV pada pesakit dengan jangkitan oportunistik, sindrom pembaziran, atau keganasan dianggap maju. Semua pesakit dengan jangkitan HIV lanjutan harus menerima terapi antiretroviral, tetapi beberapa pertimbangan khusus harus diambil. Jika pesakit mempunyai jangkitan oportunistik akut atau komplikasi lain jangkitan HIV, keputusan untuk memulakan terapi harus berhati-hati memilih rejimen antiretroviral berdasarkan ketoksikan dadah, kebolehterimaan terapi yang dipilih, interaksi ubat, dan keabnormalan makmal. Terapi antiretroviral awal harus termasuk rejimen yang paling intensif (dua NRTI: satu PI). Terapi antiretroviral yang dimulakan tidak boleh diganggu semasa jangkitan oportunistik akut atau keganasan melainkan ini disebabkan oleh ketoksikan dadah, intoleransi atau interaksi dadah.

Pada pesakit dengan jangkitan HIV yang berkembang menjadi AIDS yang menerima kombinasi kompleks agen antiretroviral, pelbagai interaksi ubat adalah mungkin, jadi pilihan harus dibuat dengan mengambil kira semua potensi interaksi dan ketoksikan silang ubat. Sebagai contoh, penggunaan rifampin untuk rawatan bentuk aktif tuberkulosis adalah bermasalah pada pesakit yang menerima perencat protease, yang memberi kesan negatif terhadap metabolisme rifampin, tetapi pada masa yang sama diperlukan untuk penindasan berkesan replikasi virus pada pesakit dengan jangkitan HIV lanjutan. Sebaliknya, rifampin mengurangkan kepekatan darah PI, yang mungkin menjadikan rejimen yang dipilih tidak optimum. Walau bagaimanapun, walaupun rifampin dikontraindikasikan atau tidak disyorkan untuk penggunaan serentak dengan semua perencat protease, penggunaannya dalam dos yang dikurangkan sedang dibincangkan.

Faktor lain yang merumitkan perjalanan jangkitan HIV lanjutan termasuk sindrom pembaziran dan anoreksia, yang kehadirannya dalam pesakit boleh menjejaskan penyerapan PI tertentu dan mengurangkan keberkesanan rawatan seperti terapi antiretroviral.

Penindasan sumsum tulang yang dikaitkan dengan AZT, serta neutropenia yang disebabkan oleh ddC, d4T, dan ddl, boleh memburukkan lagi kesan langsung HIV, yang boleh menyebabkan intoleransi dadah.

Hepatotoksisiti yang dikaitkan dengan sesetengah PI mungkin mengehadkan penggunaan ubat ini, terutamanya pada pesakit yang mengalami disfungsi hati.

Penyerapan dan separuh hayat sesetengah ubat boleh diubah dengan penggunaan serentak agen antiretroviral, terutamanya PI dan NNRTI, yang metabolismenya melibatkan enzim cytochrome P450: ritonavir, indipavir, saquinavir, nelfinavir dan delavirdine menghalangnya, nevirapine mendorongnya. Perencat cytochrome P450 berpotensi meningkatkan kepekatan beberapa ubat yang mempunyai laluan metabolik yang serupa. Menambah perencat cytochrome P450 kadangkala boleh meningkatkan profil farmakokinetik ejen terpilih (cth menambahkan ritonavir kepada saquinavir) dan kesan antivirusnya, tetapi interaksi ini boleh membawa kepada akibat yang mengancam nyawa, jadi pesakit harus dimaklumkan tentang semua kemungkinan akibat dan keputusan untuk menetapkan kombinasi tersebut harus dipersetujui dengan pesakit.

Terapi antiretroviral yang kuat sering dikaitkan dengan beberapa tahap pemulihan imun. Dalam hal ini, pesakit dengan jangkitan HIV lanjutan dan jangkitan oportunistik subklinikal (mycobacterioses atipikal atau CMV) mungkin mengalami tindak balas imun baharu kepada patogen dan, dengan itu, mungkin mengalami gejala baharu yang berkaitan dengan perubahan dalam tindak balas imun dan/atau keradangan. Fenomena ini tidak boleh dianggap sebagai kegagalan terapi antiretroviral. Dalam kes sedemikian, adalah perlu untuk merawat jangkitan oportunistik selari dengan terapi antiretroviral dan pada masa yang sama memantau viral load.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Terapi antiretroviral untuk jangkitan HIV akut

Dianggarkan bahawa sekurang-kurangnya 50% dan mungkin sebanyak 90% individu dengan jangkitan HIV akut mempunyai sekurang-kurangnya beberapa gejala yang dipanggil "sindrom retroviral akut" dan oleh itu calon untuk terapi awal. Walaupun terdapat bukti kesan rawatan jangka pendek pada viral load dan kiraan sel T CD4+, hasil klinikal jangka panjang terapi antiretroviral untuk jangkitan HIV primer tidak diketahui. Percubaan klinikal yang disiapkan sehingga kini telah dihadkan oleh saiz sampel yang kecil, tempoh susulan yang singkat, dan selalunya oleh rejimen yang pada masa ini dianggap mempunyai aktiviti antiviral yang tidak optimum. Walau bagaimanapun, kajian ini secara amnya menyokong pandangan bahawa terapi antiretroviral diperlukan semasa jangkitan HIV akut. Ujian klinikal yang sedang dijalankan sedang mengkaji keberkesanan klinikal jangka panjang rejimen yang lebih mujarab.

Rasional teori untuk intervensi awal dihujahkan seperti berikut:

• adalah perlu untuk menyekat "letupan" awal replikasi virus dan mengurangkan tahap penyebaran virus dalam badan;
• adalah perlu untuk mengurangkan keterukan fasa akut penyakit;
• Ada kemungkinan terapi antiretroviral akan menjejaskan penyetempatan awal virus, yang akhirnya boleh mengurangkan kadar perkembangan penyakit;
• Ada kemungkinan bahawa rawatan itu akan mengurangkan kadar mutasi virus dengan menekan replikasinya.

Ramai pakar bersetuju dengan rawatan jangkitan HIV akut berdasarkan justifikasi teori, data percubaan klinikal terhad yang memihak kepada mereka, dan pengalaman doktor HIV. Walau bagaimanapun, doktor dan pesakit mesti jelas bahawa rawatan jangkitan HIV primer adalah berdasarkan pertimbangan teori dan potensi manfaat yang dinyatakan di atas mesti ditimbang dengan risiko yang mungkin, termasuk:

• kesan sampingan ke atas kualiti hidup yang berkaitan dengan kesan toksik ubat dan ciri-ciri pentadbirannya;
• kemungkinan membangunkan rintangan dadah jika terapi antiretroviral awal tidak berkesan menyekat replikasi virus, mengehadkan pilihan rawatan masa depan;
• keperluan untuk menjalankan rawatan dalam tempoh yang tidak ditentukan.

Terapi antiretroviral disyorkan untuk semua pesakit dengan bukti makmal jangkitan HIV akut, termasuk kehadiran RNA HIV dalam plasma, seperti yang ditentukan oleh ujian PCR sensitif, atau bDNA, dalam kombinasi dengan serologi HIV (antibodi HIV). Walaupun RNA HIV plasma adalah kaedah diagnostik pilihan, ujian antigen p24 mungkin sesuai jika ini tidak tersedia.

Sebaik sahaja doktor dan pesakit telah memutuskan untuk memulakan terapi antiretroviral untuk jangkitan HIV primer, mereka harus bertujuan untuk menyekat paras RNA HIV plasma di bawah ambang pengesanan. Pengalaman semasa menunjukkan bahawa terapi antiretroviral untuk jangkitan HIV akut harus termasuk gabungan dua NRTI dan satu PI yang kuat. Ubat yang sama digunakan untuk merawat jangkitan HIV yang telah ditetapkan boleh digunakan.

Kerana:

• Matlamat utama terapi adalah untuk menyekat replikasi virus di bawah ambang pengesanan,
• faedah terapi adalah berdasarkan terutamanya kepada pertimbangan teori dan
• Oleh kerana faedah klinikal jangka panjang masih belum ditunjukkan, sebarang rejimen yang tidak dijangka mengakibatkan penindasan maksimum replikasi virus tidak boleh diterima untuk individu yang mempunyai jangkitan HIV akut. Ujian klinikal tambahan diperlukan untuk meneroka lebih lanjut peranan terapi antiretroviral dalam jangkitan primer.

Kiraan sel RNA HIV plasma dan CD4+, serta pemantauan ketoksikan dalam fasa akut jangkitan HIV, perlu dilakukan mengikut garis panduan biasa, iaitu, pada permulaan rawatan, selepas 4 minggu, dan kemudian setiap 3-4 bulan. Sesetengah pakar percaya bahawa tidak perlu mengukur RNA HIV pada minggu ke-4 untuk menilai keberkesanan terapi untuk jangkitan akut, kerana beban virus mungkin berkurangan (berbanding dengan puncak) walaupun tanpa rawatan.

Ramai pakar juga percaya bahawa, sebagai tambahan kepada pesakit dengan jangkitan HIV akut, rawatan juga diperlukan untuk individu yang disahkan seroconversion dalam tempoh 6 bulan sebelumnya. Walaupun "letusan" awal viremia pada orang dewasa yang dijangkiti biasanya diselesaikan dalam masa dua bulan, rawatan pada masa ini dibenarkan oleh fakta bahawa replikasi virus dalam tisu limfoid dalam 6 bulan pertama selepas jangkitan masih belum ditindas secara maksimum oleh sistem imun.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Terapi antiretroviral dan rehat

Kadang-kadang, atas satu sebab atau yang lain (kesan sampingan yang tidak dapat ditanggung, interaksi ubat, kekurangan ubat, dll.), terapi antiretroviral terganggu. Tiada maklumat yang boleh dipercayai tentang berapa hari, minggu, atau bulan satu ubat atau keseluruhan gabungan boleh dihentikan tanpa akibat. Sekiranya terdapat keperluan untuk mengganggu terapi antiretroviral untuk tempoh yang lama, maka secara teorinya adalah lebih baik untuk menghentikan semua ubat daripada meneruskan terapi dengan satu atau dua ubat antiretroviral. Pendekatan ini membolehkan untuk meminimumkan risiko kemunculan strain tahan virus.

Penghentian terapi antivirus juga disyorkan oleh pengarang tempatan. Walau bagaimanapun, rehat hanya boleh dilakukan dengan kawalan ke atas tahap sel CD4 dan viral load.

Terdapat banyak perbincangan mengenai rehat rawatan. Sesetengah penulis mencadangkan terapi terputus-putus, yang lain menganggap ia dinasihatkan untuk berehat dalam rawatan. Terapi antiretroviral berselang-seli disyorkan untuk pesakit yang RNA HIVnya menurun di bawah 500 salinan setiap ml, rehat dianggap mungkin dari 3 hingga 6 bulan. Ia adalah paling menjanjikan untuk mengambil rehat ini bagi pesakit yang viral loadnya di bawah 50 salinan setiap ml, dan CD4 melebihi 300 setiap mm3. Dybul M et al., 2001 mengesyorkan rejimen terapi terputus-putus berikut: zerit dan lamivudine, indinavir selama 7 hari, 7 hari rehat, dan rawatan ini berterusan selama setahun. Penulis melaporkan hasil positif menggunakan rejimen ini. Menurut Faussi, 2001, pesakit yang menjalani terapi terputus-putus mempunyai sindrom lipodistrofi yang kurang jelas, dan penurunan jumlah trigliserida dan kolesterol diperhatikan.

Selepas itu, Dybul et al. menganalisis keputusan rawatan 70 pesakit yang menerima rawatan selama 8 minggu dan 4 minggu tanpa rawatan (intermittent antiretroviral therapy). Semasa setiap penarikan dadah, tahap viral load meningkat kira-kira 20%. Bilangan sel CD4 menurun, tetapi tidak ketara. Tahap lipid dalam darah juga menurun. Menurut cadangan terkini, dengan viral load melebihi 30-50 salinan RNA per ml dan sel CD4 di bawah 400, terapi antiretroviral disyorkan untuk masa yang lama, bagaimanapun, gangguan mungkin, tetapi hanya dalam keadaan di mana terdapat penindasan stabil replikasi virus dan peningkatan ketara dalam parameter imunologi. Pesakit yang mempunyai sejarah CD4 di bawah 200 dan telah mendaftar jangkitan oportunistik harus secara sistematik menggunakan terapi ubat tanpa sebarang gangguan.

Kajian khas Swiss-Sepanyol telah menunjukkan bahawa terapi antiretroviral sekejap pada pesakit dengan tahap RNA HIV di bawah 400 salinan per ml dan CD4 melebihi 300 per mm ³, yang menerima terapi antiretroviral yang sangat aktif dalam empat kitaran rawatan 8 minggu dan rehat 2 minggu, berjaya. Rawatan dihentikan selepas 40 minggu dan pesakit tidak menerima terapi sehingga dan termasuk 52 minggu, bagaimanapun, terapi antiretroviral ditetapkan jika tahap RNA HIV plasma meningkat melebihi 5000 salinan setiap ml.

Kajian berbilang pusat yang dijalankan oleh C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) di bandar-bandar Itali dan Amerika Syarikat menunjukkan kemungkinan dan prospek rehat dalam terapi antiretroviral. Penggunaan kompleks 3-4 agen antivirus boleh memberikan kesan sementara dalam HAART pada pesakit kronik dengan jangkitan HIV, tetapi boleh disertai dengan peningkatan semula dalam viral load dan penurunan dalam limfosit CD4. Memandangkan ini, adalah dicadangkan untuk menggunakan ubat-ubatan yang meningkatkan imun selular sel T Th1 khusus HIV dan tahap interferon gamma semasa rehat dalam rawatan.

Oleh itu, terapi antiretroviral dengan gangguan adalah wajar dan dinasihatkan. Pada masa yang sama, mereka memerlukan penentuan kawalan CD4 dan viral load sekurang-kurangnya setiap bulan atau lebih baik selepas 2 minggu selepas pemberhentian HAART.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Mengubah suai rejimen terapi antiretroviral yang tidak berkesan

Terapi antiretroviral mungkin tidak berkesan. Ia berlaku disebabkan oleh banyak keadaan, seperti rintangan virus awal kepada satu atau lebih agen, penyerapan atau metabolisme ubat yang diubah, kesan buruk farmakokinetik ubat pada tahap agen terapeutik, dsb.

Parameter utama dalam menilai hasil terapeutik ialah viral load. Komplikasi klinikal dan perubahan dalam bilangan sel T CD4+ boleh melengkapkan ujian viral load dalam menilai tindak balas terhadap terapi.

Dalam kes kegagalan terapeutik, kriteria untuk menukar terapi antiretroviral adalah:

• pengurangan RNA HIV dalam plasma selepas 4-8 minggu dari permulaan rawatan kurang daripada 0.5-0.7 log|n;
• ketidakupayaan untuk mengurangkan beban virus ke tahap yang tidak dapat dikesan dalam masa 4-6 bulan dari permulaan terapi;
• penyambungan semula pengesanan virus dalam plasma selepas penindasan awal ke tahap yang tidak dapat dikesan, mengesahkan perkembangan rintangan;
• peningkatan tiga kali ganda atau lebih dalam RNA HIV dalam plasma;
• viremia yang tidak dapat dikesan pada pesakit yang menerima terapi gabungan dwi NRTI (pesakit yang menerima dwi NRTI yang mencapai matlamat viral load tidak dapat dikesan mempunyai pilihan untuk meneruskan rejimen tersebut atau menukar kepada rejimen keutamaan yang lebih tinggi. Pengalaman terdahulu menunjukkan bahawa lebih ramai pesakit yang kekal pada terapi dwi NRTI akhirnya mengalami kegagalan virologi berbanding pesakit yang menggunakan rejimen keutamaan yang lebih tinggi);
• penurunan berterusan dalam kiraan sel T CD4+ disahkan oleh sekurang-kurangnya dua kajian berasingan;
• kemerosotan klinikal.

Terapi antiretroviral perlu diubah dalam tiga kategori pesakit:

• individu yang mengambil satu atau dua NRTI dengan viral load yang boleh dikesan atau tidak dapat dikesan:
• orang yang menggunakan terapi kombinasi yang kuat, termasuk IP, dengan neuremia berulang selepas penindasan awal ke tahap yang tidak dapat dikesan;
• orang yang menggunakan terapi gabungan yang berkuasa, termasuk AI, yang viral loadnya tidak pernah turun ke tahap yang tidak dapat dikesan.

Rejimen yang diubah suai untuk semua pesakit harus menyekat aktiviti virus sebanyak mungkin; namun, untuk kategori orang pertama, pilihan kombinasi baharu adalah lebih luas, kerana mereka tidak mengambil IP.

Perbincangan rejimen alternatif harus mengambil kira kekuatan rejimen penggantian, toleransi ubat, dan pematuhan pesakit terhadap rejimen.

Cadangan untuk pengubahsuaian terapi (Garis Panduan untuk Rawatan Jangkitan HIV dalam Dewasa dan Remaja, Jabatan Kesihatan AS, Mei 1999).

Cadangan untuk perubahan dalam terapi berbeza-beza mengikut petunjuk untuk perubahan. Sekiranya pengurangan viral load yang diingini telah dicapai tetapi pesakit mengalami ketoksikan atau intoleransi, agen yang menyinggung perasaan harus digantikan oleh agen lain daripada kelas agen yang sama dengan profil ketoksikan dan toleransi yang berbeza. Pada Simposium Eropah Ketujuh mengenai Terapi HIV "Seumur Hidup", Budapest, 1-3 Februari 2002, isu-isu berikut dalam terapi HIV adalah relevan: apa yang perlu dilakukan selepas kegagalan pertama, bagaimana memilih terapi baris kedua, cuba mencari rejimen yang boleh menekan RNA HIV kepada <50 salinan sebanyak mungkin. Dalam kes ini, disyorkan untuk melakukan:

• Analisis sejarah perubatan - pemilihan ubat antiretroviral berdasarkan pendapat pakar dan pertimbangan standard penjagaan
• Analisis rintangan: genotip dan/atau fenotip, rintangan silang.
• Penilaian yang teliti terhadap toleransi/toksikiti.
• Apabila menentukan kepekatan ubat dalam badan, perkara berikut harus diambil kira:
  • pematuhan kepada rawatan;
  • interaksi dadah - IP, dalam kombinasi dengan peningkatan mereka oleh ritonavir, dengan mengambil kira ketoksikan dan, khususnya, hipertoksik mitokondria;
  • memantau kepekatan dadah;
  • farmakokinetik ubat.

Jika pengurangan viral load yang diingini telah dicapai tetapi pesakit telah menerima rejimen bukan keutamaan (dua NRTI atau monoterapi), terapi yang dimulakan boleh diteruskan di bawah pemantauan teliti tahap viral load, atau ubat lain boleh ditambah kepada rejimen semasa mengikut rejimen terapeutik intensif. Kebanyakan pakar percaya bahawa penggunaan rejimen tidak intensif berakhir dengan kegagalan dan mengesyorkan rejimen keutamaan. Terdapat bukti yang mengesahkan kegagalan rejimen terapeutik yang berkesan termasuk PI disebabkan oleh perkembangan strain HIV yang tahan silang, terutamanya jika replikasi virus belum ditindas sepenuhnya. Fenomena sedemikian adalah ciri kelas PI. Jelas sekali bahawa strain virus yang telah menjadi tahan terhadap salah satu PI menjadi kurang sensitif kepada kebanyakan atau semua PI. Oleh itu, kejayaan gabungan PI + dua NNRTI mungkin terhad, walaupun semua komponen berbeza daripada rejimen sebelumnya, dalam hal ini perubahan kepada dua PI adalah mungkin. Kemungkinan gabungan dua PI sedang dalam kajian aktif.

Menukar rejimen kerana kegagalan terapeutik sepatutnya melibatkan penggantian semua komponen dengan ubat yang tidak digunakan oleh pesakit sebelum ini. Biasanya, dua NRTI baharu dan satu PI baharu, dua PI dengan satu atau dua NRTI baharu, atau PI dalam kombinasi dengan NNRTI digunakan. Pelarasan dos mungkin diperlukan disebabkan oleh interaksi ubat apabila perencat protease atau PIs+NNRTI digunakan.

Rejimen terapi antiviral yang berbeza dibuktikan. Terapi antiretroviral - monoterapi dengan ubat domestik - timazid 0.2x3 kali, fosfazid 0.4x3 kali sehari disyorkan pada peringkat awal jangkitan HIV dengan kiraan CD4 di bawah 500 dan/atau dengan viral load 20,000 hingga 100,000 salinan RNA HIV. Terapi bi-antiretroviral menggunakan perencat transkripase terbalik ditunjukkan dengan kehadiran manifestasi klinikal dan dalam ketidakberkesanan monoterapi, dengan mengambil kira kiraan sel CD4 dan tahap beban virus. Walau bagaimanapun, penulis menganggap mungkin untuk menetapkan terapi gabungan hanya mengikut tanda-tanda klinikal jika tiada data makmal.

Saintis terkemuka dalam isu ini B. Gazzard (1999) melukis gambaran pesimis tentang terapi jangkitan HIV masa depan. Terapi antiretroviral standard yang sangat aktif, termasuk 2 NRTI dalam kombinasi dengan perencat protease atau NNRTI, mengurangkan beban virus ke tahap yang tidak dapat dikesan oleh kaedah yang paling sensitif. Terapi antiretroviral sedemikian adalah standard untuk merawat pesakit yang tidak pernah menerima terapi antiretroviral sebelum ini.

Walau bagaimanapun, pertama, kajian klinikal jangka panjang, 3 tahun menimbulkan keraguan tentang keberkesanan rawatan. Kedua, kos terapi kombinasi selama setahun agak mahal. Ketiga, kajian termasuk kemudahan, ketoksikan, interaksi farmakologi, rintangan dan kekurangan kesan memerlukan idea baharu untuk terapi antiretroviral.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Pematuhan dengan rejimen rawatan HIV

Terapi antiretroviral yang sangat aktif memerlukan pematuhan kepada rejimen rawatan untuk mencapai hasil yang baik. Akibat ketidakpatuhan kepada rejimen rawatan yang ditetapkan adalah risiko bahawa ubat tidak akan memberi kesan. Bahaya utama ialah dos ubat antiretroviral yang tidak mencukupi kerana ketidakpatuhan kepada rejimen rawatan boleh membawa kepada peningkatan jumlah DNA dalam plasma, perkembangan rintangan dadah dan akibat negatif dari segi perkembangan penyakit dan kematian. Faktor-faktor yang mempengaruhi ketepatan pengambilan ubat oleh pesakit ialah:

• peringkat penyakit, pesakit mesti sedar tentang bahaya yang ditimbulkan oleh penyakit itu dan percaya bahawa pematuhan dengan rejimen rawatan akan mengurangkan bahaya ini;
• rejimen rawatan mesti membayangkan bahawa pesakit memahami kerumitan, tempoh, keselamatan dan kos rejimen rawatan yang dicadangkan kepadanya;
• hubungan antara pesakit dan profesional penjagaan kesihatan, doktor mesti memantau keperluan untuk mematuhi kursus rawatan yang ditetapkan secara konsisten memandangkan manfaat kepada pesakit dan perjalanan penyakit.

Terapi antiretroviral awal harus dipilih dengan teliti dengan mengambil kira kehendak dan gaya hidup pesakit. Penglibatan ahli farmakologi yang mempunyai ciri-ciri farmakologi terperinci ubat adalah amat penting. Ahli farmasi harus berbincang dengan pesakit tentang bilangan tablet yang perlu diambil setiap hari, kemungkinan memilih pilihan rawatan yang mudah, keperluan memerhatikan selang antara dos, keperluan diet dan sekatan diet. Ia amat penting untuk mempertimbangkan reaksi buruk, serta kemungkinan interaksi ubat (lihat lampiran). Ia juga perlu mengambil kira batasan keadaan penyimpanan ubat. Sesetengah ubat disimpan dalam keadaan khas, yang harus diambil kira bagi mereka yang mengambil dadah di luar rumah. Sesetengah pesakit mengalami kesukaran menelan, yang mana ubat dalam bentuk cecair harus dipilih.

Salah satu aspek yang paling penting ialah pakatan antara pesakit dan profesional penjagaan kesihatan, berdasarkan penghormatan kepada pihak-pihak dan pertukaran maklumat yang jujur (pemahaman - "pematuhan"). Untuk meningkatkan pematuhan kepada rejimen rawatan, adalah perlu untuk mengambil kira keperluan individu setiap pesakit tertentu, menerangkan arahan yang ditetapkan dan memberi peringatan tentang pematuhan kepada rejimen dan jadual rawatan. Adalah dinasihatkan untuk memeriksa apa yang pesakit ingat selepas setiap perundingan. Semasa pemerhatian seterusnya, adalah dinasihatkan untuk mempunyai hubungan rapat dengan pesakit, kemungkinan melawat atau memanggil pesakit untuk menjelaskan kesukaran dalam mengambil ubat dan mematuhi rejimen rawatan. Ia adalah perlu untuk mengikuti peraturan: menyediakan ubat terbaik untuk pesakit tertentu, dengan mengambil kira gaya hidupnya. Seorang ahli farmasi, berbincang dengan pesakit semua isu yang berkaitan dengan ubat yang diambil, boleh memainkan peranan penting dan membantu orang yang dijangkiti HIV mencapai hasil rawatan terbaik.

Sebab pematuhan rendah kepada APT:

• masalah kecukupan psikologi pesakit (kemurungan, ketagihan dadah, kesan sampingan psikotropik dadah),
• sebilangan besar tablet untuk diambil setiap hari (kadang-kadang kira-kira 40),
• berbilang dos ubat setiap hari,
• keadaan sukar untuk mengambil ubat yang berkaitan dengan:
  • masa hari,
  • kehadiran, sifat dan masa pengambilan makanan,
  • mengambil ubat lain,
  • kekhususan pentadbiran (contohnya, indinavir mesti dibasuh dengan sekurang-kurangnya 1.5 liter cecair, yang, dengan 3 dos, adalah 4.5 liter setiap hari),
  • saiz tablet dan kapsul yang besar,
  • rasa ubat yang tidak menyenangkan (ritonavir, contohnya, rasa seperti campuran alkohol dan minyak kastor),
  • tindak balas buruk yang teruk (terutamanya dari sistem saraf pusat, lygudystrophy, hiperglikemia, asidosis laktik, hiperlipidemia, pendarahan, osteoporosis, ruam, dll.),
  • penggunaan dadah berterusan.

Pematuhan rendah terhadap terapi membawa kepada:

• peningkatan beban virus, kemerosotan keadaan dan peningkatan kematian,
• perkembangan rintangan,
• penurunan mendadak dalam keberkesanannya.

Pematuhan yang tidak mencukupi kepada rawatan adalah sebab utama penurunan keberkesanan ART. Sebab yang paling biasa untuk pematuhan yang lemah adalah: pesakit sangat sibuk atau pelupa (52%), berada jauh dari rumah (46%), perubahan gaya hidup (45%), kemurungan (27%), kekurangan ubat (20%), dll. Iaitu, kelaziman pelanggaran rejimen rawatan yang ditetapkan berkisar antara 23% hingga 50%. Cara sebenar untuk meningkatkan pematuhan adalah dengan menggunakan rejimen ubat yang lebih mudah, sebaik-baiknya dengan pentadbiran sekali sehari, contohnya, ddl (videx) 400 mg, lamivudine (epivir) 300 mg, zerit (stavudine) 1.0 sehari, dsb.

Regimen sekali sehari, seperti yang ditunjukkan oleh N. Nelson (2002), adalah berkesan dan diterima dengan baik. Mengurangkan bilangan tablet memudahkan pentadbiran, meningkatkan pematuhan dan oleh itu mempunyai potensi kejayaan terapeutik.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Terapi antiretroviral: kesan sampingan

Mengikut klasifikasi (Antiretroviral quidelines, 2002), kesan sampingan khusus kelas (ciri untuk kelas ubat) dan ciri untuk ubat khusus dalam kelas dibezakan.

Kesan sampingan kelas khusus NRTI: hiperlaktatemia dengan kemungkinan steatosis hati, dalam kes yang jarang berlaku - lipodistrofi (Lenzon, 1997).

Kesan sampingan kelas khusus IP termasuk gangguan gastrousus, hiperlipidemia, lipodistrofi, dan penurunan sensitiviti tisu periferi kepada insulin. Gangguan metabolik yang disebabkan oleh IP berkait rapat dengan tempoh penggunaannya. Gangguan metabolisme lipid mungkin menjadi faktor risiko dalam perkembangan penyakit kardiovaskular.

Pendekatan untuk mengurangkan kesan sampingan APT: pemilihan gabungan ubat dengan kesan sampingan yang minimum, pengoptimuman dos ubat (penggunaan pemantauan), kemungkinan pemberhentian rawatan, permulaan terapi kemudian atau pentadbiran bergantian rejimen yang berbeza, penggunaan ubat baru, kurang toksik atau bentuk dos yang kurang toksik.

Penggunaan perencat protease telah membawa kepada perkembangan sindrom lipodystrophy, yang dicirikan oleh pengagihan semula deposit lemak: kehilangan tisu lemak di muka dan pemendapan lemak di perut dan leher (Buffalo hump) dengan pembesaran payudara, serta diabetes dan risiko penyakit kardiovaskular. Inhibitor transkripase songsang kurang terlibat dalam sindrom ini. Penulis memberikan penerangan tentang sindrom ini dengan mengambil kira data literatur lain. Gangguan fizikal dan metabolik dalam sindrom lipodistrofi

A. Satu atau lebih daripada simptom berikut semasa mengambil perencat protease.

1. Pengurangan atau kehilangan lemak pada muka, lengan, kaki.
2. Pengumpulan lemak pada perut, belakang leher (“Buffalo bonggol”), dan dada pada wanita.
3. Kulit dan bibir kering.

B. Gangguan metabolik

Hiperlipidemia adalah kesan khusus PI. Tempoh rawatan PI adalah faktor risiko penting untuk perkembangan gangguan metabolik. Hiperkolesterolemia berkembang dalam 26% pesakit yang mengambil PI selama 1 tahun, dalam 51% selepas 2 tahun, dan dalam 83% selepas 3 tahun. Lipodistrofi berkembang di lebih daripada 60% pesakit yang mengambil PI (Saag M.. 2002). Pesakit sedemikian mempunyai peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Gejala bukan sebab untuk menghentikan perencat protease. Ia adalah perlu untuk membuat keputusan untuk beralih kepada naefavirenz atau menetapkan atazanavir perencat protease, yang tidak menyebabkan lipopolydystrophy dan bahkan dapat membetulkan sindrom.

Ubat untuk rawatan dislipidemia:

• Statin - menyekat sintesis kolesterol.

Fibrates - merangsang aktiviti LP-lipase. Resin penyerap hempedu - meningkatkan penyingkiran kolesterol dan lipid dari badan.

Lipostat (natrium pravastatin). Setiap tablet mengandungi 10 atau 20 mg natrium pravastatin. Eksipien: laktosa, povidon, selulosa mikrokristalin, natrium karboksimetilselulosa dan magnesium stearat.

Lipostat tergolong dalam kelas perencat reduktase HMG-CoA, agen hipolipidemik baharu yang mengurangkan biosintesis kolesterol. Ejen ini adalah perencat kompetitif 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase, enzim yang memangkinkan peringkat awal biosintesis kolesterol, iaitu penukaran HMG-CoAM kepada mevalonate, yang menentukan kadar proses secara keseluruhan.

Rawatan dengan Lipostat harus dipertimbangkan sebagai satu komponen intervensi untuk menangani pelbagai faktor risiko pada individu yang berisiko tinggi untuk penyakit vaskular aterosklerotik akibat hiperkolesterolemia.

Lipostat harus digunakan sebagai tambahan kepada diet yang dihadkan dalam lemak tepu dan kolesterol dalam kes di mana tindak balas terhadap diet dan rawatan bukan ubat lain tidak mencukupi.

Kaedah pentadbiran dan dos. Sebelum memulakan rawatan dengan lipostat, pesakit harus ditetapkan diet standard untuk menurunkan kolesterol. Semasa rawatan dengan ubat, pesakit harus terus mengikuti diet ini. Dos lipostat yang disyorkan ialah 10 hingga 40 mg, sekali sehari sebelum tidur. Dos awal biasa ialah 10-20 mg. Jika kepekatan kolesterol serum meningkat dengan ketara (contohnya, jumlah kolesterol lebih daripada 300 mg / dL), dos awal boleh ditingkatkan kepada 40 mg sehari. Lipostat boleh diambil tanpa mengira waktu makan, dan dos harian boleh dibahagikan kepada beberapa dos. Memandangkan kesan maksimum dos yang ditetapkan ditunjukkan dalam tempoh empat minggu, paras lipid harus ditentukan secara tetap dalam tempoh ini dan dos harus diselaraskan dengan sewajarnya, dengan mengambil kira tindak balas pesakit terhadap ubat dan peraturan rawatan yang ditetapkan.

Komplikasi serius termasuk osteopenia, osteoporosis dan osteoneurosis. Pesakit yang mengalami sakit tulang atau sendi disyorkan untuk menjalani pemeriksaan X-ray. Rawatan dijalankan menggunakan persediaan kalsium-fosforus dan vitamin. Rawatan pembedahan ditunjukkan untuk osteonekrosis dan patah tulang patologi.

Garis panduan untuk penggunaan bersepadu dadah

1. Jangkakan penyimpangan daripada rejimen rawatan. Sentiasa menganggap bahawa rejimen rawatan tidak akan diikuti.
2. Pertimbangkan rawatan dari perspektif pesakit. Penyedia penjagaan kesihatan harus memahami situasi setiap pesakit individu. Doktor harus mengetahui jangkaan, matlamat, perasaan, dan pandangan pesakit mengenai penyakit dan rawatan.
3. Membangunkan perkongsian antara pesakit dan doktor. Tanggungjawab terhadap keputusan yang dibuat hendaklah dikongsi sama rata antara pesakit dan doktor. Ini bermakna pesakit harus menerima maklumat yang boleh diakses dan difahami untuk dapat membuat keputusan yang mencukupi mengenai terapi.
4. Ambil kedudukan berorientasikan pesakit. Kepuasan pesakit adalah kriteria utama. Soalan, kehendak dan perasaan pesakit harus membentuk titik permulaan terapi. Sebarang penyelewengan hendaklah dibincangkan.
5. Perlakuan secara individu. Semua aspek terapi, semua bantuan yang diperlukan untuk terapi harus dibincangkan secara individu. Penyelesaian universal harus dielakkan.
6. Libatkan keluarga dalam kerja bersama. Keluarga dan kawan rapat harus terlibat dalam proses rawatan untuk mendapatkan sokongan. Pesakit harus dibantu untuk tidak meninggalkan persekitaran sosial semasa melawan penyakit.
7. Pastikan tempoh dan ketersediaan. Pesakit mesti benar-benar yakin tentang tempoh dan ketersediaan terapi.
8. Pertimbangkan perkhidmatan profesional sosial dan kesihatan yang lain. Seorang doktor hanya boleh memberikan satu bahagian daripada bantuan profesional dalam memerangi penyakit ini. Pakar lain mesti terlibat.
9. Ulang semua. Usaha untuk mencapai kerjasama dalam hubungan terapeutik mesti dilakukan secara berterusan sepanjang rawatan.
10. Jangan berputus asa. Isu pematuhan adalah sangat kompleks dan pelbagai aspek. Sikap terhadap penyakit dan kematian adalah tema asas dalam kehidupan, terutamanya dalam hubungan antara doktor dan pesakit. Hanya dengan kerjasama yang erat dan berterusan doktor dan pesakit boleh mencapai kejayaan.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]